Arenberggebouw Arenbergstraat 5 1000 Brussel Tel: 02 209 47 21 Fax: 02 209 47 15 Incidentie, risicofactoren en preventie van loopgerelateerde letsels bij lange afstandslopers: een systematische review. AUTEUR(S) TONOLI C., CUMPS E., AERTS I., VERHAGEN E., MEEUSEN R. REDACTEUR VERBEIREN K. INSTITUUT Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie ABSTRACT Daar er tot op heden nog geen systematische review bestaat over de epidemiologie, risicofactoren en preventieve maatregelen omtrent letsels bij langeafstandslopers, werd een systematische review ontwikkeld met behulp van drie elektronische databases. Data werden gepooled om zo eenduidige resultaten weer te kunnen geven op de verschillende loopniveaus. Letselincidenties variëren tussen 0,1% en 2,6% letsels per week, waarbij beginnende langeafstandslopers de hoogste letselincidentie vertonen en veldlopers de laagste. De meest voorkomende letsels bij langeafstandslopers zijn achillespeestendinopathieën, Iliotibiaal Band Frictie Syndroom (ITBS) en Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS). De meest voorkomende risicofactoren om een letsel op te lopen als langeafstandsloper zijn leeftijd, geslacht, loopervaring en letselgeschiedenis. Slechts één preventieve maatregel werd significant bevonden: het gebruik van steunzolen ter preventie van stressfracturen en MTSS. De meeste vooropgestelde preventieve maatregelen missen evidence based bewijsmateriaal van (non-)gerandomiseerde klinische trials. Sleutelwoorden lopen, letsels, epidemiologie Datum 01/01/2013 Extra bronnen Contactadres zie bronnenlijst katelijne.verbeiren@vub.ac.be Disclaimer: Het hierna bijgevoegde product mag enkel voor persoonlijk gebruik worden gedupliceerd. Indien men dit wenst te dupliceren of te gebruiken in eigen werk, moet de bovenvermelde contactpersoon steeds verwittigd worden. Verder is een correcte bronvermelding altijd verplicht.
Incidentie, risicofactoren en preventie van loopgerelateerde letsels bij lange afstandslopers: een systematische review. TONOLI C., CUMPS E., AERTS I., VERHAGEN E., MEEUSEN R. Vrije Universiteit Brussel Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie INLEIDING Lopen is één van de populairste sporten ter wereld en wint nog steeds aan populariteit. Ondanks alle gezondheidsbevorderende effecten die toegeschreven worden aan langeafstandslopen, mogen we ook de negatieve effecten zoals loopblessures niet ontkennen. Een loopgerelateerd letsel (LGL) gaat gepaard met hoge socio-economische kosten en kan ervoor zorgen dat de atleet een hele tijd moet stoppen met lopen. Daar komt nog bij dat de negatieve ervaringen die een LGL veroorzaakt een grote invloed kunnen hebben op het latere fysiek actieve gedrag van de loper. Dit gaat zelfs zo ver dat een opeenstapeling van letsels tijdens een trainingsprogramma voor beginnende lopers dikwijls geassocieerd wordt met het mislukken van het opbouwen van een fysiek actieve levensstijl 1. Zowel de prevalentie 1 als de incidentie 2 van LGL tonen aan dat preventie een significant effect kan hebben. Er is dus duidelijk nood aan preventieve inspanningen om LGL te voorkomen. Toch merken we dat het implementeren van preventie bijzonder traag vordert 2. Verder lijkt onderzoek erop te wijzen dat er binnen een grote populatie meerdere subgroepen zijn met verschillende risico s op of gevoeligheid voor letsels. Verschillende studies rapporteerden al over incidentie, lokalisatie, -type en mogelijke risicofactoren voor LGL. Deze data werden echter nog nooit geklasseerd volgens loopniveau. Er bestaat ook geen systematisch overzicht wat LGL betreft. Het doel van deze studie is dan ook om alle bestaande data over het voorkomen, de etiologie en de preventie van LGL te verzamelen en er een systematische analyse van te maken. Dit om uiteindelijk te komen tot een duidelijk overzicht en een verbeterde implementatie van letselpreventie bij lopers per loopniveau. MATERIAAL EN METHODES ONDERZOEKSSTRATEGIE. We voerden een systematische review uit en zochten daarvoor in drie verschillende elektronische databanken: Pubmed, ISI Web of Knowledge en Sportdiscus. CRITERIA VOOR IN- EN EXCLUSIE. Het originele onderzoek moest data bevatten over LGL (epidemiologie, etiologie, risicofactoren of preventie). De artikels moesten Nederlands-, Frans- of Engelstalig zijn en gepubliceerd na 1998 tot 30 maart 2010. Er werd geen rekening gehouden met studies naar de behandeling van loopblessures, noch met dierstudies en studies met betrekking op 1 persoon of 1 ongeval. DATAPOOLING EN HETEROGENITEIT. Afhankelijk van de heterogeniteit van de studies werden de data samen genomen. De studies moesten daarvoor vergelijkbaar zijn wat betreft onderzoeksgroep, loopniveau, letsels en studie-opzet. 1 het aantal gekwetsten of letsels in een populatie op een gegeven moment 2 het aantal nieuwe gevallen van een bepaald letsel in een bepaalde tijdsperiode in een bepaalde risicopopulatie
RESULTATEN INCIDENTIE VAN LETSELS INCLUSIE VAN LITERATUUR. De zoektocht in de drie databanken leverde 18 mogelijke originele artikels op en drie reviews. Na het overlopen van de referentielijsten van de drie reviews, werden nog twee papers opgenomen in dit onderzoek. Tenslotte werd ook nog een manuscript in opmaak opgenomen 6. Na de kwaliteitscontrole werden twee studies uitgesloten, waardoor we op een uiteindelijk totaal kwamen van de 19 studies waarop deze review gebaseerd is 1, 6-21. INCIDENTIE VAN LETSELS. Figuur 1 toont de samengenomen LGL incidentiegraad voor verschillende loopniveaus. LGL kwamen het meest voor bij beginnende lopers, het minst bij veldlopers. Daartussen vielen de ander loopdisciplines met een gemiddeld voorkomen van LGL. 1. De meest voorkomende risicofactoren over de verschillende loopniveaus waren leeftijd, loopgeschiedenis en letselgeschiedenis. PREVENTIE INCLUSIE VAN LITERATUUR. In onze zoektocht naar studies over de preventie tegen LGL vonden we 255 studies. Op basis van abstracts en titels weerhielden we slechts negen studies. Uit de referentielijsten van deze studies werden daarbovenop nog zeven originele onderzoeksartikels weerhouden 22-27 die evenwel niet enkel over langeafstandslopen handelden, en één systematische review 28. Één artikel werd nog geschrapt wegens niet kwalitatief genoeg. Figuur 2. Verdeling van de drie meest gerapporteerde letsels lokalisaties per loopniveau. Figuur 1. Voorkomen van letsels per loopniveau. * = significant. LOCALISATIE EN TYPE VAN LETSELS. De plaats waar de meeste letsels voorkwamen en het type letsel varieerde afhankelijk van het loopniveau. Over het algemeen kwamen letsels het meest voor ter hoogte van het onderbeen, de knie en de enkel en voet (figuur 2). Wanneer we naar de diagnoses van LGL kijken, zien we gelijkaardige resultaten: achillestendinopathieën staan op een eerste plaats, gevolgd door iliotibiaal bandfrictiesyndroom (ITBS) en mediaal tibiaal stresssyndroom (MTSS); beter gekend als shin splints of scheenbeenvliesontsteking 1,6-21. PREVENTIE. De enige significante preventiemaatregel was het gebruik van aangepaste schoenzolen in de preventie van MTSS en stress-fracturen. De meeste preventiestrategieën die in de literatuur werden voorgesteld, zijn niet voldoende wetenschappelijk bewezen of onvoldoende onderzocht. Daarom raden we aan om volgende strategieën verder te onderzoeken: - Opwarmingssessies - Verschillende stretchprogramma s, specifiek voor lopers - Core stability oefenprogramma s - Oefenprogramma s op heupabductie om ITBS te voorkomen - Het corrigeren van mogelijke risicofactoren (zie tabel 1) m.b.v. oefenprogramma s RISICOFACTOREN. De intrinsieke en extrinsieke risicofactoren per loopniveau werden opgelijst in tabel
Tabel 1. Risicofactoren per loopniveau (BMI = body mass index, Y = jaar, WK = week, # = aantal)
BESPREKING Het poolen van de data resulteerde in letselincidenties tussen 0,1 en 2,6%. De letsels die het meest voorkwamen bij langeafstandslopers bleken achillespeestendinopathieën, Iliotibiaal Band Frictie Syndroom (ITBS) en Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS). RECHTVAARDIGING VOOR EXCLUSIE. Voor deze review hebben we enkel gebruik gemaakt van artikels van maximum 10 jaar oud. Hierdoor bestaat de kans dat we kwaliteitsvolle artikels die (iets) ouder zijn uitgesloten hebben. We kunnen deze keuze rechtvaardigen aangezien er de laatste tien jaar enorm veel verandering en vooruitgang is geboekt. Zo zijn bijvoorbeeld de atletiekpistes waarop er gelopen wordt enorm geëvolueerd. Onderzoek 30 wijst uit dat een atletiekpiste met polyurethaan ( tartan-piste ) als bovenlaag beter schokken absorbeert dan een piste met synthetisch rubber als bovenlaag. De laatste jaren werden bijgevolg alle pistes vervangen door tartan atletiekpistes en sinds 2007 is polyurethaan dan ook de standaard bovenlaag voor alle atletiekpistes. Een ander type van piste is de Finse piste, die overgekomen is uit Scandinavië. De bovenlaag van een Finse piste bestaat uit zachte houtsnippers en zorgt voor een dempend effect. Dit soort piste wordt sinds 2000 meer en meer door lopers gebruikt. Aangezien al deze veranderingen een invloed kunnen hebben op de letselincidentie, hebben we artikels die gepubliceerd werden vóór 1998 niet opgenomen in deze studie. DEFINITIE VAN LETSELS. Het vergelijken van de verschillende studies werd vermoeilijkt door de bestaande verschillen in de definities van letsels. Twee artikels gaven zelfs helemaal geen definities weer betreffende een letstel. Bij onderzoek naar letsels is het van groot belang om een goede definitie van de verschillende letsels op te stellen. De uitdaging hier ligt in het definiëren van overbelastingsletsels. Volgens de definitie van Dane ea. 9 vallen kneuzingen, bloeduitstortingen, wonden en fracturen onder de noemer letsels. Deze definitie omvat duidelijk niet elk mogelijk loopgerelateerd letsel (LGL) en het gebruiken van deze definitie kan dus een onderschatting van de letselincidentie tot gevolg hebben. Lun ea. 12 nemen enkel kwetsuren van het onderbeen op in hun definitie. Rauh ea. 15 spreken dan weer enkel van letsels ter hoogte van de rug en het onderste lidmaat. Alle bovenstaande studies geven dus geen volledige weergave van de letselincidentie van LGL en werden uitgesloten van de datapooling. STUDIE-OPZET. Ook verschillende methoden van studieopzet kunnen leiden tot verschillende letselincidenties. Retrospectieve studies hebben bijvoorbeeld een lagere letselincidentie dan prospectieve studies omdat proefpersonen zich niet altijd alles correct herinneren of kleine kwetsuren vergeten te vermelden. Bij prospectieve studies bestaat dan weer het gevaar van overschatting van kleine kwetsuren wat kan leiden tot een hogere letselincidentie. BESCHOUWING VAN DE GEOBSERVEERDE RESULTATEN EN CONTRADICTIES IN DE LITERATUUR LETSELINCIDENTIE. Het aantal kwetsuren dat voorkomt bij competitieve lopers, marathonlopers en veldlopers is significant lager dan dat bij beginnende lopers en recreatieve lopers. Een mogelijke verklaring hiervoor is het healthy runner effect 31, dat zegt dat enkel de langeafstandslopers die nooit last gehad hebben van (grote of kleine) letsels, het lopen volhouden. Een tweede mogelijke verklaring is dat deze langeafstandslopers beter naar hun lichaam zouden luisteren. Competitieve langeafstandslopers en marathonlopers hebben over het algemeen meer ervaring met het lopen en zouden daardoor de eerste symptomen van een letsel sneller kunnen herkennen en er sneller op kunnen anticiperen. Een derde mogelijke verklaring is dat het lichaam van een getrainde loper beter aangepast is aan het lopen dan dat van een beginnende of recreatieve loper en daardoor minder snel geblesseerd geraakt. RISICOFACTOREN. Oudere leeftijd (>50j) kwam in verschillende studies naar boven als een beschermende factor eerder dan een risicofactor 7,20,31. Twee van de
mogelijke verklaringen voor het verschil in letselincidentie, kunnen hier ook aangehaald worden: healthy runner effect en luisteren naar het lichaam. We kunnen ook aannemen dat vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar niet langer aan competities deelnemen en dus lagere eisen stellen aan hun lichaam, waardoor de kans op kwetsuren ook daalt. PREVENTIE. Het merendeel van de voorgestelde strategieën is nog onvoldoende wetenschappelijk bewezen. Daar komt nog bij dat verschillende studies gebruik maakten van militaire groepen in de plaats van langeafstandslopers. Dit kan van belang zijn wanneer men deze resultaten wil toepassen op bredere populaties. STRETCHING. Tot nu werd het nut van stretching nog niet eenduidig wetenschappelijk aangetoond. Er is bewijs dat stretching kan zorgen voor een verbeterde flexibiliteit, maar er zijn geen duidelijke resultaten voor wat betreft de invloed van stretching op het voorkomen (preventie) van LGL. Een goede opwarming zou hier belangrijker kunnen zijn dan het uitvoeren van stretchoefeningen voor het lopen 32. HET GEBRUIK VAN ORTHOSES. Overpronatie van de voet is een risicofactor voor overbelastingsletsels zoals MTSS en stressfracturen. Overpronatie kan leiden tot compensatiemechanismen die uiteindelijk een letsel tot gevolg kunnen hebben. Met orthoses kan overpronatie verminderd worden, waardoor ook de compensaties verminderen en uiteindelijk ook het risico op een letsel ter hoogte van enkel, knie, heup en zelfs de lage rug. Het gebruik van orthoses is dus mogelijk een goede preventiestrategie bij het voorkomen van LGL 23,25. CONCLUSIE Dit zijn de eerste beschikbare onderzoeksgegevens die een overzicht geven over de letselincidentie, risicofactoren en preventie op verschillende loopniveaus. De letselincidentie varieert tussen 0,1 en 2,6%. Er is veel bewijs voor mogelijke risicofactoren, maar het wetenschappelijk onderzoek naar het voorkomen van LGL (preventie) is zeer beperkt. Er kunnen zeer veel verschillende oefenprogramma s aangeraden worden die mogelijk verschillende letsels kunnen helpen voorkomen, maar geen van allen zijn proefondervindelijk onderzocht bij lopers. In deze systematische review werden enkel de strategieën opgenomen die berusten op onderzoek naar langeafstandslopers. Verder onderzoek naar de preventiestrategieën voor LGL is aangewezen, vooral bij beginnende lopers en langeafstandslopers. REFERENTIES 1. Buist I, Bredeweg SW, Lemmink KA, Pepping GJ, Zwerver J, van Mechelen W, et al. The GRONORUN study: is a graded training program for novice runners effective in preventing running related injuries? Design of a Randomized Controlled Trial. BMC Musculoskelet Disorders. 2007;8:24. 2. Finch C. A new framework for research leading to sports injury prevention. J Sci Med Sport. 2006 May;9(1-2):3-9; discussion 10. 3. van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M, van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW. Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. British Journal of Sports Medicine. 2007 Aug;41(8):469-80; discussion 80. 4. Genaidy AM, Lemasters GK, Lockey J, Succop P, Deddens J, Sobeih T, et al. A, epidemiological appraisal instrument - a tool for evaluation of epidemiological studies. Ergonomics. 2007;50(6):920-60. 5. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998 Jun;52(6):377-84. 6. Bartholomeeusen K, Cumps E, Meeusen R. Is the Novice Runner at risk? A prospective cohort study of
running injuries during a 10-week supervised training program. 2010 ed; Manuscript in preparation. 7. Buist I, Bredeweg SW, Bessem B, Van Mechelen W, Lemmink KA, Diercks RL. Incidence and risk factors of Running-Related Injuries during preparation for a fourmile recreational running event. Br J Sports Med. 2008 May 16. 8. Buist I, Bredeweg SW, van Mechelen W, Lemmink KA, Pepping GJ, Diercks RL. No effect of a graded training program on the number of running-related injuries in novice runners: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2008 Jan;36(1):33-9. 9. Dane S, Can S, Gursoy R, Ezirmik N. Sport injuries: relations to sex, sport, injured body region. Percept Mot Skills. 2004 Apr;98(2):519-24. 10. Henriksson GB, Schnell C, LindénHirschberg A. Women Endurance Runners with Menstrual Dysfunction Have Prolonged Interruption of Training due to Injury. Gynecol Obstet Invest. 1999;49:41-6. 11. Knobloch K, Yoon U, Vogt PM. Acute and overuse injuries correlated to hours of training in master running athletes. Foot Ankle Int. 2008 Jul;29(7):671-6. 12. Lun V, Meeuwisse WH, Stergiou P, Stefanyshyn D. Relation between running injury and static lower limb alignment in recreational runners. Br J Sports Med. 2004 Oct;38(5):576-80. 13. McKean KA, Manson NA, Stanish WD. Musculoskeletal injury in the masters runners. Clin J Sport Med. 2006 Mar;16(2):14954. school cross-country runners. J Orthop Sports Phys Ther 2007 Dec;37(12):725-33. 17. Ristolainen L, Heinonen A, Turunen H, Mannstrom H, Waller B, Kettunen JA, et al. Type of sport is related to injury profile: A study on cross country skiers, swimmers, long-distance runners and soccer players. A retrospective 12-month study. Scand J Med Sci Sports 2009 Jul 2. 18. Roberts WO. A 12-yr profile of medical injury and illness for the Twin Cities Marathon. Med Sci Sports Exerc. 2000 Sep;32(9):1549-55. 19. Sallis RE, Jones K, Sunshine S, Smith G, Simon L. Comparing sports injuries in men and women. Int J Sports Med 2001 Aug;22(6):420-3. 20. Satterthwaite P, Norton R, Larmer P, Robinson E. Risk factors for injuries and other health problems sustained in a marathon. Br J Sports Med. 1999 Feb;33(1):22-6. 21. Wen DY, Puffer JC, Schmalzried TP. Injuries in runners: a prospective study of alignment. Clin J Sport Med. 1998 Jul;8(3):187-94. 22. Cross KM, Worrell TW. Effects of a Static Stretching Program on the Incidence of Lower Extremity Musculotendinous Strains. J Athl Train. 1999 Jan;34(1):11-4. 23. Finestone A, Giladi M, Elad H, Salmon A, Mendelson S, Eldad A, et al. Prevention of stress fractures using custom biomechanical shoe orthoses. Clin Orthop Relat Res. 1999 Mar(360):182-90. 14. Rauh MJ, Margherita AJ, Rice SG, Koepsell TD, Rivara FP. High school cross country running injuries: a longitudinal study. Clin J Sport Med. 2000 Apr;10(2):110-6. 15. Rauh MJ, Koepsell TD, Rivara FP, Margherita AJ, Rice SG. Epidemiology of musculoskeletal injuries among high school cross-country runners. Am J Epidemiol 2006 Jan 15;163(2):151-9. 16. Rauh MJ, Koepsell TD, Rivara FP, Rice SG, Margherita AJ. Quadriceps angle and risk of injury among high