ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema s

INFOBROCHURE ANTIBIOTICABELEID Empirische behandelingsschema s Mensen zorgen voor mensen

2 Empirische behandelingsschema s antibiotica samengesteld op basis van The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy - 2008-2009 Antibiotica 2009 van de UZ Leuven Empirische behandelingsschema s HH Roeselare IDAB guidelines 2002, 2003, 2004 Nelson s Pediatric Antimicrobial Therapy - 2003 www.swab.nl - 2010 www.uptodate.com - 2010

Inhoud 3 Woord vooraf... 5 Afkortingen... 6 Algemene principes... 7 IV -> PO switch... 12 Sepsis... 14 (Broncho)pneumonie... 15 Urineweginfecties... 17 Weke weefselinfecties... 20 Meningitis... 22 Abdominale infecties... 23 Gynaecologische infecties... 24 ORL infecties... 26 Orthopedie: prothese-infecties... 28 Oncologische patiënt... 31 Antibioticaprofylaxe in de chirurgie... 32 Chirurgie: richtlijnen per discipline... 33 Antifungale middelen... 36 Antivirale middelen... 38 Reserveantibiotica in empirisch gebruik... 39 Lijst en kostprijs van producten... 40

4 De leden van het ABTBG Dr. Kristof Bafort, Voorzitter Apr. Rita Kwanten, Secretaris Dr. Kurt Vandeurzen Dr. Jan Matheï Apr. Patrick Peeters Dr. Dirk Van Lier Dr. Helma Lammers Dr. Griet Vander Velpen Mevrouw Chris Swaelen Vroegere leden Dr. Louis Ide Dr Otto Soepenberg Dr. Jean Meekers Editie 2010

Woord vooraf 5 Dit is de eerste editie van het boekje Empirische behandelingsschema s antibiotica in het Mariaziekenhuis. Het is de vrucht van intensief samenwerken tussen alle artsen, ook met de collega s van het Revalidatie en MS centrum. De fundamenten kwamen tot stand dankzij de leden van de antibioticatherapiebeleidsgroep (ABTBG) die te rade gingen bij The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy, Antibioticagids van de UZ Leuven, Nelson s Pediatric Antimicrobial Therapy, de IDAB guidelines, SWAB en Uptodate. Eens de fundamenten waren uitgetekend, werden alle diensten betrokken in dit schema. Het schema is in overleg tot stand gekomen en zal daardoor hopelijk veel gebruikt worden. Het zal mogelijks leiden tot minder antibioticaresistentie in het Mariaziekenhuis, waardoor er meer succes zal zijn bij de behandeling. Een goed antibioticabeleid is niet de enige voorwaarde tot slagen. Relevante medische microbiologie en ziekenhuishygiëne zijn ook noodzakelijke voorwaarden tot slagen. Het antibioticacomité van het Mariaziekenhuis en het Revalidatie en MS centrum hoopt dat dit boekje bruikbaar is voor haar specialisten en inviteert hen om al hun commentaren en suggesties door te geven voor een continue verbetering van de kwaliteit van ons antibioticabeleid. Tot slot wensen wij enerzijds de vorige voorzitter, dr. Louis Ide, die de aanzet gaf voor dit boekje, en anderzijds de secretaris van het ABTBG, Rita Kwanten, te bedanken voor hun inzet. Dr. Kristof Bafort, voorzitter

Lijst van de meest gebruikte afkortingen 6 ABTBG: AntiBioticaTherapieBeleidsGroep CDAD Clostridium Difficile Associated Diarrheae MRSA Methicilline Resistente Staphylococcus Aureus IM Intramusculair IV Intraveneus PO Per Os spp. species ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase PID Pelvic Inflammatory Disease PCR Polymerase Chain Reaction

7 Algemene principes Empirisch = op proefondervindelijke ervaring gebaseerd. Door de oprichting van antibioticacommissies en comités ziekenhuishygiëne, met uitgeschreven uniforme procedures, proberen we het voorkomen en het verspreiden van multiresistente kiemen te beperken en dit op een gestandaardiseerde methode. Ziekenhuishygiëne wil en de verspreiding van deze kiemen tegengaan in de ziekenhuispopulatie en daarbuiten. Zo probeert men te voorkomen dat (toekomstige) patiënten gekoloniseerd of geïnfecteerd worden met moeilijker te behandelen kiemen. Een gericht antibioticabeleid kan de druk op de normale niet pathogene flora verminderen zodat multiresistente kiemen niet kunnen overgroeien. Beide zijn dus volledig complementair. In onze schema's gaan we ervan uit dat men, bij de start van een anti-infectieuze empirische therapie, vaak nog niet met zekerheid weet of het inderdaad om een infectie gaat, of die van bacteriële oorsprong is en waar de focus ligt. Toch wordt er in onze empirische therapie een onderverdeling gemaakt in klinische entiteiten of orgaansystemen. Stop het empirisch schema van zodra focus en/of kiem bekend zijn Small is beautiful Van zodra iets meer over de infectie geweten is - en dat kan de focus zijn of een microbiologische documentatie - kunnen we meestal overschakelen op een meer gerichte therapie, die bovendien veelal een monotherapie zal zijn. Smalspectrummonotherapie is gebruiksvriendelijker en is ecologisch vriendelijker ten opzichte van de normale flora die ons koloniseert en beschermt. Breedspectrum starten en aanhouden betekent een grote kans op overgroei door gisten, gevaar voor clostridium difficile geassocieerde diarree (CDAD) en op kolonisatie en invasie door de ziekenhuis-kiemen zoals MRSA en multiresistente gramnegatieven. Ook een initieel gestart aminoglycoside (daling bacteriële lading) kan vrij snel afgebouwd worden zodra de meest acute fase voorbij is.

8 Nieuw en duurder zijn geen synoniemen voor beter De recentere en duurdere geneesmiddelen zijn niet noodzakelijk beter dan de oude: een methicilline gevoelige stafylokok beantwoordt beter en met minder kans op recidieven aan een antistafylokokkenpenicilline (flucloxacilline) dan aan vancomycine. Restrictie van ons antibioticagebruik Reserveantibiotica houden wij in reserve; zoniet krijgen wij gegarandeerd problemen: ceftazidime dient ter behandeling van Pseudomonas infecties; vancomycine dient om ernstige MRSA-infecties en betalactamresistente enterokokken aan te pakken; meropenem dient ter behandeling van zware menginfecties, vanuit de darm (kak in de buik). Man scheiβt nur einmal im Bauch. Chirurgische profylaxe: kort en eenvoudig Een infectie die volgt op een chirurgische profylaxe is niet meer te behandelen met het profylacticum. Thou shall not use quinolones in vain De quinolones (ofloxacine, levofloxacine en moxifloxacine) zijn zeer breedspectrum, maar zij vernietigen ook de beschermende normale flora. De oorsprong van de MRSA-epidemie werd mede veroorzaakt door het overvloedig gebruik van quinolones omdat, in 70% van de gevallen, de resistentie voor methicilline gebonden was aan die van quinolones. Quinolones selecteren als het ware de MRSA uit. Voor banale urineweginfecties kan men evengoed de urinaire antiseptica: fosfomycine of nitrofurantoine gebruiken! Infectiebeleid = overleg En dan zijn er de zovele gevallen die niet passen in een empirisch schema en waarvoor de kennis van de onderliggende pathologie, van de mogelijke verwekkers, van hun gevoeligheid binnen ons ziekenhuis en van de farmacokinetische eigenschappen van de mogelijke preparaten onontbeerlijk is voor een optimale therapie. Multidisciplinaire aanpak is ook hier de boodschap.

9 Spaar de antifungische middelen Antifungische preparaten en antivirale middelen worden in deze eerste editie summier besproken. Vaak vinden we overgroei door gisten bij patiënten behandeld met een breedspectrumantibioticum. Hun pathogeniciteit bij patienten met een normaal aantal neutrofielen is echter laag. IV breed IV smal PO smal of IM 1x/24h There are many winning teams De drie stappen in een verstandige antibioticatherapie zien er ongeveer zo uit: de eerste dagen een brede dekking, als de verwekker en/of focus ongekend zijn; meestal geeft men breedspectrum of een combinatietherapie van een β-lactamantibioticum met een aminoglycoside. Daaropvolgend kan men bij positieve evolutie vlug vereenvoudigen: smalspectrum monotherapie of een antibioticum van de combinatie stoppen. Standaard wordt na 2 dagen uitgekeken voor de IV naar PO switch voor producten met betrouwbare farmacokinetiek (als de patiënt kan eten, kan hij ook pillen slikken) of naar een parenteraal product (eventueel IM te geven) met een lang halfleven dat maar één keer per 24 uur dient toegediend te worden. Bepaling van spiegels en aanpassingen van de dosering bij Amikacine en Vancomycine Amikacine Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift. Topspiegel: 1 uur na de start van een gift toegediend over 30 minuten. Interpretatie (algemeen): Topspiegel > 30, maximaal 50 mg/l, mits de dalspiegel < 4 mg/l. Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie: -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 1 dd 15 mg/kg -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1 dd 12 mg/kg -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): 1 dd 8 mg/kg -terminale nierfunctie (<10 ml/min): 1 dd 8 mg/kg -hemodialyse patiënt: 8 mg/kg na elke dialyse

10 Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling: 1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie : geen spiegelcontrole 2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min): alleen een dalspiegel laten bepalen uiterlijk vóór de vierde gift. Vervolgens 2x per week een dalspiegel laten bepalen zolang de therapie in dezelfde dosering en bij ongewijzigde nierfunctie wordt voortgezet. Na iedere aanpassing van de dosering zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen na de eerstvolgende gewijzigde gift. Interventies: - dalspiegel > 5 mg/l: dosering halveren vanaf de volgende gift en aansluitend top- en dalspiegel laten bepalen. Vervolgens dosis optimaliseren. - dalspiegel < 5 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 3 dagen. 3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens continue niervervangende therapie: zowel een topspiegel als een dalspiegel laten bepalen aansluitend op de eerste gift. 4. Hemodialyse of hemodiafiltratie: de spiegel vlak vóór dialyse afnemen en bij interpretatie rekening houden met concentratiedaling door dialyse. Korte achtergrond: de hoogte van de topspiegels van amikacine zijn gerelateerd aan het antimicrobiële effect, de dalspiegel is een indicatie voor de kans op (nefro)toxiciteit. Tijdens kortdurende therapie met amikacine bij patiënten met een normale nierfunctie, wordt zelden aminoglycoside gerelateerde nefrotoxiciteit waargenomen en is de bepaling van dalspiegels dus van beperkte waarde. Daarnaast wordt bij deze patiënten met een dosering van 1dd 15 mg/kg vrijwel altijd een voldoende therapeutisch effect bereikt met een verwaarloosbare kans op toxiciteit. Bepaling van topspiegels is daarom alleen zinvol om aanvullende informatie over de individuele farmacokinetiek te verkrijgen. Vancomycine Dalspiegel: vlak voor een nieuwe gift. Topspiegel: 1 uur na het einde van de toedieningsduur (de toedieningsduur is afhankelijk van de dosis). Interpretatie: - dalspiegel: 8 15 mg/l; - dialysepatiënten: dalspiegel minimaal 12 mg/l.

Deze richtlijn gaat uit van behandeling met een startdosering afhankelijk van de nierfunctie: Volwassenen: -normale nierfunctie (> 80 ml/min): 2 dd 1 g -matig gestoorde nierfunctie (50-80 ml/min): 1-2 dd 1 g -ernstig gestoorde nierfunctie (10-50 ml/min): eerste gift 1 g, daarna onder geleide van spiegel(s). -terminale nierfunctie (< 10 ml/min): 1e gift 1 g, daarna onder geleide van spiegel(s). -hemodialyse: 500 mg na elke hemodialyse (onderhoud) -hemodiafiltratie: 2x per week 1 g (bij gewicht >50 kg) Voor de controle van bloedspiegels geldt de volgende indeling: 1. Therapie korter dan 3 dagen en een normale nierfunctie: geen spiegelcontrole. 2. Therapie langer dan 3 dagen en een normale nierfunctie (> 80 ml/min): Alleen een dalspiegel laten bepalen 48 uur na de start. Vervolgens 1x per week een dalspiegel laten bepalen bij gelijkblijvende nierfunctie en zolang de therapie in dezelfde dosering wordt voortgezet. Interventies: - dalspiegel > 15 mg/l: keerdosis handhaven, frequentie halveren. - dalspiegel 8-15 mg/l: dosering handhaven en dalspiegel herhalen na 1 week. - dalspiegel < 8 mg/l: dagdosis met 50% verhogen en dalspiegel herhalen na 3 dagen 3. Therapie bij gestoorde nierfunctie (kreatinineklaring < 80 ml/min) of tijdens continue niervervangende therapie: Een dalspiegel laten bepalen na de eerste gift. 11

IV -> PO switch Wanneer switchen naar oraal? 12 Patiënt moet hemodynamisch stabiel zijn. Ook moeten de tekenen en verschijnselen van de infectie aan het verbeteren zijn en de temperatuur en een eventuele leukocytose moeten een duidelijke tendens tot normaliseren vertonen. Met het orale regime moeten ter plekke van de infectie voldoende hoge spiegels bereikt worden. Dit betekent dat orale therapie meestal onmogelijk is in geval van: - meningitis, intracraniële abcessen - endocarditis - ernstige weke-delen infecties, zoals bijv. Streptococcus pyogenes infecties - mediastinitis - infecties van/met kunstmateriaal, o.a. lijnsepsis - S. aureus bacteriëmie - Pseudomonas sepsis (in overleg) - Legionella pneumonie - cystic fibrosis - ongedraineerde abcessen en empyeem - bij diepe neutropenie (granulocyten < 500 mm3) verdient intraveneuze therapie de voorkeur. Bij leverabcessen, gedraineerde empyemen, osteomyelitis en artritis kan evt. in overleg na twee weken worden overgegaan op orale medicatie. Patiënt moet in staat zijn medicatie in te nemen, en er mogen geen aanwijzingen zijn voor malabsorptie. - Bij gebruik van Ca of Mg bevattende antacida of sucralfaat, moet bedacht worden dat dit de opname van ciprofloxacine en clindamycine verstoort. - Het gebruik van hoge dosering of sterk werkzame opiaten kan de opname van antibiotica vertragen. Met inachtneming van bovengenoemde is een switch meestal verantwoord na twee tot drie dagen intraveneuze therapie.

13 Welke antibiotica Levofloxacine Moxifloxacine Clarithromycine Clindamycine Linezolid Sulfamethoxazol/Trimethroprim Metronidazol Ornidazol Fluconazol Peni-allergie 1. Uitgestelde reactie zonder aanwijzing voor directe [IgE gemedieerde] reactie en geen Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis: Gebruik niet toegestaan: alle breed-en smalspectrum penicillines en hun combinatiepreparaten (o.a. penicilline G, amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur, flucloxacilline, piperacilline/tazobactam) en de carbapenems ( imipenem, meropenem). Gebruik toegestaan: in overleg: de cefalosporinen (o.a. cefuroxim, ceftriaxon, ceftazidim, cefazolin (1ste generatie cefalosporinen geeft vaker kruisovergevoeligheid), aztreonam en niet ß-lactam antibiotica. 2. Aanwijzingen voor directe of versnelde reactie: Gebruik niet toegestaan: alle β-lactam antibiotica: dit zijn alle penicillinen, cefalosporinen, carbapenems (imipenem, meropenem), behalve aztreonam. NB. bij dwingende reden tot gebruik β-lactam antibiotica: overleg ivm desensitizatie. Gebruik toegestaan: niet- ß-lactam antibiotica, aztreonam (in overleg!). 3. Doorgemaakte Stevens-Johnson-syndroom of exfoliatieve dermatitis: Gebruik niet toegestaan: alle β-lactam antibiotica inclusief aztreonam, sulfonamiden. Gebruik toegestaan: alleen niet-β-lactam antibiotica.

14 Sepsis Van ongekende oorzaak, zonder duidelijke primaire aard Amoxicilline/ clavulaanzuur is een product voor spoedgevallen en kan snel vervangen worden door een meer gerichte therapie => thuis opgelopen: EERST en VOORAL : culturen afnemen! amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV + amikacine 25 mg/kg gedurende 3 dagen 1 dd IV. Amoxicilline/clavulaanzuur heeft een kort halfleven, opletten wel met leverlijders. opmerkingen: te verwachten pathogenen: vooral Escherichia coli maar ook Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Aminoglycosiden worden best kortstondig gebruikt, maximum drie dagen tenzij in specifieke gevallen. Nadien bloedspiegels. cfr p8 Ceftriaxone en amikacine alleen gebruiken bij de patiënt met ernstige infectie die al een tijd gehospitaliseerd is => in het ziekenhuis opgelopen: (begin infectie 48 uur na opname) met aanwezigheid van koorts en positieve hemocultuur. Een belangrijk deel van onze ziekenhuisgebonden sepsisgevallen hebben hun oorsprong in een intraveneuze katheter. Overweeg het verwijderen van de katheter. Correct aanbrengen en verzorgen van intravasculaire katheters is een prioriteit voor het voorkomen van nosocomiale sepsis. ceftriaxone 1 x 2 g/d tot maximaal 2 x 2 g/d IV (cave sludge galblaas) + amikacine 25 mg/kg/dag éénmalig IV op intensieve zorgen en in geval van recente instrumentele manipulatie: piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine in geval van gedocumenteerde Pseudomonas aeruginosa: ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4 g/d in continu infuus, na bolus 2 gram) + amikacine 15 tot 25 mg/ kg/d IV gedocumenteerde MRSA sepsis: vancomycine 2 x 1 g/d IV.

15 Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: gramnegatieven (Enterobacter, Pseudomonas, Citrobacter, Serratia, Klebsiella), MRSA. 2. Ook hier gelden dezelfde regels als voor de thuis opgelopen sepsis naar monitoring toe van aminoglycosiden en overschakeling naar smalspectrumantibiotica bij een gekende verwekker. 3. 1 g ceftriaxone kan ook intramusculair toegediend worden; intraveneuze toediening verdient uiteraard de voorkeur in de acute fase. 4. Neutropene patiënt: zie oncologische patiënt. Bronchopneumonie => Thuis opgelopen: CAP I, II : ambulante behandeling CAP III: voorkeur: 4 x 1 g (6x1 g kan overwogen worden) amoxicilline/clavulaanzuur IV of cefuroxime 3 x 1,5 g IV Penicilline is nog bruikbaar bij pneumokokkenpneumonie In geval van lobaire pneumonie en massief grampositieve diplokokken in het sputum: penicilline G 6 x 2 MIU/d IV (ook bij minder gevoelige pneumokokken), maximale dosis 6 x 4 MIU/d IV. In geval van primaire atypische pneumonie of suggestieve Mycoplasma of Chlamydia serologie: clarithromycine 2 X 500 mg/d IV of PO In geval van purulente opstoot bij een COPD patiënt zonder duidelijke bronchopneumonie, is en blijft cotrimoxazole 2 x 1 tablet "forte" /d PO (160/800) een geschikte behandeling (of 2 X 2 amp 80/400 IV).

16 Boven de 60 jaar of bij risicopatiënten: vaccineer om de 5 jaar tegen pneumokokken! Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: de pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is en blijft de belangrijkste pathogeen en moet zeker gedekt worden in een empirisch schema. Andere pathogenen zijn Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (is weinig invasief en enkel belangrijk bij onderliggend lijden), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae, Klebsiella pneumoniae en Staphylococcus aureus (beide laatste bij onderliggende aandoeningen: COPD, alcoholisme, voorafgaande influenza-episode). Legionella blijft een rariteit. 2. slikpneumonieën (neuropatiënten) kunnen behandeld worden met clindamycine 3 x 600 mg/d IV 3. vaccinatie tegen pneumokokken en influenza blijft een belangrijke preventiemaatregel 4. Moxifloxacin wordt in België geprofileerd bij ßlactamovergevoeligheid, intolerantie, falen of bij mogelijkheid tot per orale therapie. CAP IV Clarithromycine 2 x 500 mg IV per dag + ceftriaxone 1x 2 g IV per dag => In het ziekenhuis opgelopen: Ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV, de eerste dagen eventueel gecombineerd met amikacine 15 mg/kg/d - 25 mg/kg/d in één dosis per dag) Ciprofloxacine 2 x 400 mg IV per dag bij pleura aantasting of slechtere nierfunctie in plaats van amikacine. Opmerkingen: Te verwachten pathogenen: enterobacteriaceae (Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Escherichia coli, Proteus spp.) naast Pseudomonas spp., Staphylococcus aureus, enz.

17 1. Bij een gedocumenteerde of vermoede infectie (risicodiensten) door Pseudomonas spp. wordt gebruik gemaakt van de combinatie ceftazidime 3 x 2 g/d IV (of 4g/d in continu infuus) + amikacine 15-25 mg/kg/d IV. 2. Op diensten van intensieve zorgen of bij een ernstig verloop, wordt met het oog op snelle verspreiding van kiemen resistent tegen de derde generatie cefalosporinen en daarmee samengaand tegen een hele reeks andere antibiotica, en met inachtneming van het gevaar voor een infectie door Pseudomonas aeruginosa, de combinatie gebruikt van piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV + amikacine 15 à 25 mg/kg/d IV onder drugmonitoring. 3. Gedocumenteerde MRSA infectie wordt behandeld met vancomycine 2 x 1 g/d IV onder drugmonitoring. 4. Slikpneumonie, in het ziekenhuis opgelopen: ceftriaxone 1(à 2) x 2 g/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/ d IV (tweede keuze: clindamycine + quinolone). Urineweginfecties Norfloxacine is OK voor een gewone cystitis; de andere quinolones dienen voor de gecompliceerde urineweginfecties Antibiotica + verblijfsonde= resistentie Cystitis: ongecompliceerde cystitis: norfloxacine 2 x 400 mg/d PO gedurende 3 dagen. Of fosfomycine 3 g éénmalig. minuutbehandeling met cotrimoxazole 2 tabletten "forte" in één keer voor de ambulante patiënt mogelijk. opmerkingen: 1. behandeling van een cystitis of bacteriurie bij iemand met een verblijfsonde lukt niet wegens de aanwezigheid van een onaantastbare film van bacteriën op buiten- en binnenwand van de sonde.

18 Afnametechniek en transport van urine zijn cruciaal voor de interpretatie van sediment en kweek 2. Urinestalen afkomstig van iemand met een verbijfsonde worden anders verwerkt en geïnterpreteerd dan gewone geloosde stalen. Afname met spuit en naald via de insteekplaats van de sonde en opsturen in de spuit garandeert én correcte afname én correcte verwerking. Midstreamurine is midstreamurine; ochtendurine is ochtendurine: andere stalen zijn minderwaardig. 3. Asymptomatische bacteriurie wordt alleen behandeld bij zwangerschap en indien persisterend (> 5 dagen) na urologische instrumentatie of na verwijdering van blaassonde. 4. Enterokokken zijn slechts zelden echte verwekkers van urineweginfecties; ze wijzen veeleer op contaminatie door perineale flora, zeker als ze in een mengcultuur geïsoleerd worden. Acute pyelonefritis: Let op voor peesontsteking, ook bij gebruik van levofloxacine! levofloxacine 1 x 500 mg IV + eventueel een aminoglycoside, eventueel gevolgd door een peroraal weefselpenetrerend quinolone indien activiteit tegen de verwekker bewezen is. Duur: minimum 2 weken met nadien controle kweek en sediment. opmerkingen: 1. Als pyelonefritis na instrumentatie optreedt: piperacilline/tazobactam 4 X 4 g/d IV + amikacine 15 mg/kg/d IV (mogelijkheid van Pseudomonas spp. of Acinetobacter spp.). 2. Sinds 1992 zijn de gramnegatieven, verantwoordelijk voor ernstige urineweginfecties (gepaard met sepsis), in toenemende mate resistent aan het worden tegen alle quinolones.

19 Prostatitis: Levofloxacine 1x 500 mg/d PO gedurende min. 3 weken. Acute prostatitis: levofloxacine 2 x 500 mg/ d + aminoglycoside. Opmerkingen: Indien gepaard met urethritis of anamnese van verdacht seksueel contact: doxycycline 2 x 100 mg/d PO al of niet samen met levofloxacine. Verdacht voor gonokokken, neem contact met lab voor staalname. In pediatrie: Lage UWI (cystitis): Cotrimoxazole po 8/40mg/kg/dag in 2 giften PO Amoxicilline/clavulaanzuur 50mg/kg/dag in 3x PO Nitrofurantoine PO 6mg/kg/dag in 4x giften moeilijke compliance,in geval van multiresistentie, wel bv als lange termijn profylaxe: 2mg/kg/d PO. Hoge UWI (pyelonefritis): Cefotaxime IV 100mg/kg/dag in 3 giften Ceftriaxone IV 50 à 100mg/kg/dag in 1 gift.

Weke weefselinfecties 20 Acute erysipelas, cellulitis, lymfangitis: Demarkeer met alcoholstift het roodheidsfront, laat evolutie controleren! Geef flucloxacilline indien Staphylococcus aureus ook tot de mogelijkheden behoort Behandel steeds minstens voor 10d. Switch IV naar PO bij verbetering symptomen (na 3 d). Behandel tot 3 d na het verdwijnen van de acute inflammatie. Penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV gedurende de eerste (3) dagen gevolgd door amoxicilline 4 x 500 mg/d PO (IV-PO switch) Onvoldoende respons: penicilline G 4 à 6 x 2 MU/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV. Peni-allergie: clindamycine 3 x 600 mg/d IV gevolgd door clindamycine 3 x 600 mg/d PO. CAVE: Clostridium difficile diarree! Opmerkingen: 1. Pathogenen: Streptococcus pyogenes >>> Staphylococcus aureus in geval van cellulitis op een geïnfecteerde katheter of erysipelas uitgaande van een geïnfecteerd ulcus: flucloxacilline 4 à 6 x 1-2 g/d IV initieel en achteraf flucloxacilline PO. Opmerking : MRSA risicopatiënt of positieve screening: vancomycine 2 x 1 g IV Polymicrobiële infectie: Kweek afnemen start piperacilline/tazobactam 4 x 4 g/d + Consult: infectioloog of microbioloog Necrotiserende fasciitis (vleesetende bacterie, toxine producerede Streptococcus pyogenes) of Gasgangreen (Clostridium spp.): Penicilline G 4 à 6 x 8 MU/d IV + clindamycine 3 x 600 mg/d IV + Hoogdringend consult chirurgie!!!

21 Chronische erisipelas Consult infectioloog of microbioloog Penicilline G 1.2 MIU IM om de 4 weken Erysipelas van de bovenste ledematen na borstamputatie + immuundepressie : zie oncologische patiënt. Bijtwonde: Vermijd onvolledige tetanusprofylaxe op spoedgevallen Decubituswonden zijn dierentuinen: kweek van deze stalen zijn zelden relevant Na de cultuur: eerst goed reinigen (water en zeep). Amoxicilline/clavulaanzuur 4 x 500 mg/d PO of hogere doses IV, indien ernstige infectie. Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Staphylococcus aureus, anaëroben. 2. Tetanosvaccinatiestatus nagaan (+ eventueel rabiesprofylaxe). 3. Debridering en irrigatie met waterige povidonejoodoplossing zijn essentiëel. Gesurinfecteerde decubitus: Clindamycine 3 x 600 mg/d IV (+ gentamicine 4,5 tot 7 mg/kg/d indien sepsis) zie ook sepsis. Alleen diepe stalen (chirurgie) geven nuttige informatie bij een malum perforans Diabetesvoet: Clindamycine 3 x 600 mg/d IV of 4 x 300 mg/d PO; alleen indien gehospitaliseerde patiënt: + levofloxacine 1 x 500 mg/d IV of PO. Mastitis: (overwegend Staphylococcus aureus) Tijdens het postpartum: flucloxacilline 3 x 1 g/d PO (of IV).

Meningitis 22 Te verwachten pathogenen: 1.bij pasgeborenen: groep B streptokokken (Streptococcus agalactiae), Enterobacteriaceae, Listeria spp.; 2.bij zuigelingen ouder dan één maand en kinderen: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis. Zuigelingen jonger dan 7 dagen 1. geboortegewicht < 2 kg amoxicilline: 150 mg/kg/dosis: 2 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 1 dd IV 2. geboortegewicht > 2 kg amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 3 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 2 dd IV Zuigelingen van 7 dagen tot 3 maanden 1. geboortegewicht < 2 kg amoxicilline 150mg/kg/dosis: 3 dd IV cefotaxime: 100mg/kg/dosis: 2 dd IV 2. geboortegewicht > 2 kg amoxicilline: 150mg/kg/dosis: 4 dd IV cefotaxime: 100 mg/kg/dosis: 3 dd IV Tegendindicatie voor ceftriaxone in hoge dosis: cave sludge van de galblaas: ceftriaxone vervangen door cefotaxime Kinderen van 3 maanden tot 12 jaar ceftriaxone: 100 mg/kg/d: 1 dd IV (tenzij tegenindicatie) cefotaxime: 200mg/kg/d: 4 dd x IV (max 6g/d) Kinderen > 12 jaar: zie schema volwassen ceftriaxone: 2 x 2 g /d IV (tenzij tegenindicatie) Bij immuuncompetente volwassenen: Ceftriaxone 2 x 2 g IV/d (tenzij tegenindicatie) Te verwachten pathogenen: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis.

Documenteer zo goed mogelijk de verwekker: ook als antibiotica thuis gestart worden iets wat levensreddend kan zijn is er nog altijd de mogelijkheid om naast lumbaal vocht een keelwisser af te nemen 23 Bij de immuungedeprimeerde (hiertoe behoren ook de diabetici en de alcoholici) of de geriatrische patient: Amoxicilline 6 x 2 g/d IV + ceftriaxone 2 x 2 g/d IV Te verwachte pathogenen: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, enterobacteriën (E. coli), Listeria monocytogenes. Abdominale infecties Cholecystitis; cholangitis: Amoxi/clav is voldoende actief tegen anaëroben; combinatie met een Ornidazol of Metronidazol is niet nodig Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV Opmerkingen: 1. Te verwachten pathogenen: enterobacteriën (vooral Escherichia coli), enterokokken, anaëroben 2. Indien opgetreden na ERCP: piperacilline/ tazobactam 4 x 4 g/d IV 3. Indien tekenen van sepsis: combineren met gentamicine 4,5-7 mg/kg/d IV (Peri)diverticulitis: Amoxicilline/clavulanaat 6 x 1 g/d IV (+ gentamycine eventueel) Peritonitis: Meropenem empirisch alleen bij de levensbedreigende abdominale sepsis Meropenem 3 x 1 à 2 g/d IV (eventueel 2 g om te starten en dan verder 1 g per 8 h in spuitpomp), eventueel ge-combineerd met amikacine 15mg/kg/d 25 mg/kg/d de eerste dagen

Clostridium difficile in het ziekenhuis: een samenspel van antibioticagebruik en onvoldoende handhygiëne 24 Diarree post antibiotica met positieve test voor Clostridium difficile toxine: In milde gevallen is een nitroimidazole voldoende (metronidazol 3 x 500 mg/d PO gedurende 10 dagen) In geval van pseudomembraneuze colitis of levensbedreigende complicaties, dient men vancomycine toe per os (wordt niet geresorbeerd!) in een dosis van 4 x 125 (tot 4 x 500) mg PO, 10 dagen. Saccharomyces boulardii (Per-enterol) bestaat niet: het is gewoon Saccharomyces cerevisiae: je kunt er een iatrogene fungemie mee verwekken bij zwakke patiënten. Vergroot de vancomycinedruk niet: laat de vloeibare stoelgang testen op aanwezigheid van toxine van Clostridium difficile. Gynaecologische infecties Endometritis post-partum: De aanpak van gynaecologische infecties wordt sterk bepaald door de epidemiologie van seksueel overdraagbare aandoeningen: deze zijn een zeldzaamheid in onze populatie Amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV als start behandeling, nadien overschakelen naar 4 x 1 per dag. Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae en anaëroben, groep B streptokokken (Streptococcus agalactiae) en enterokokken. Cervicitis, muco-purulent: Doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 10 dagen Bij allergie tov doxycycline, of bij vaststellen van Chlamy-

25 pelviperitonitis (PID): Ambulant: amoxicilline/clavulaanzuur 4 X 500 mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 14 dagen. Gehospitaliseerd: amoxicilline/clavulaanzuur 6 x 1 g/d IV (nadien 4 x 1 g/d) + doxycycline 2 x 100 mg/d PO gedurende 4 dagen met daarna nog amoxicilline/ clavulaanzuur 4 X 500- mg/125 mg PO + doxycycline 2 x 100 mg/d PO (totale antibiotherapie: 14 dagen) Amikacine( 1x 1g per dag) wordt toegevoegd, als de toestand van de patiënt niet verbetert. Alternatief: Levofloxacine 1 x 500mg /d IV of 1x 500 mg/d PO + metronidazol 1 x 1.5g/d al dan niet met amikacine (1x1000mg/d IV) Te verwachten pathogenen: Enterobacteriaceae, anaëroben, enterokokken. Chlamydia trachomatis en Neisseria Gonorrhea isoleren wij zeer zelden. Alle seksueel overdraagbare aandoeningen zijn trouwens een zeldzaamheid in de populatie die behandeld wordt in ons ziekenhuis. Chlamydiaserologie is onbetrouwbaar bij het onderzoek naar Chlamydia trachomatis; moleculair biologische technieken (PCR) zijn superieur. Bij iedere sectio: Te verwachten kiemen: gramnegatieven, streptokokken, anaëroben. Profylacticum: cefazoline 2 g IV bij inductie