Periprosthetische infectie (PPI) Protocol MCL 2015

Transcriptie

1 Periprosthetische infectie (PPI) Protocol MCL 2015 Definitie PPI: voldoen aan 1 van de volgende criteria: 1. Abces of fistel die communiceert met het gewricht 2. Positieve aspiratie kweek 3. 2 positieve peri-operatieve kweken van zelfde organisme of 1 positieve kweek met purulent weefsel of abnormale histologie Meest voorkomende micro-organismen: 1. CNS 30-43% 2. S.aureus 12-23% 3. Streptokokken 9-10% 4. Enterokokken 3-7% 5. Gramnegatieve bacteriën 3-6% 6. Anaerobe bacteriën 2-4% 4 typen prothesiologie infecties: 1. Acute postoperatieve infectie 3 maanden 2. Vertraagd of low-grade infectie 3-24 maanden 3. Late infecties (hematogeen) 24 maanden 4. Positieve intra-operatieve kweken zonder klinische aanwijzingen (toevalsbevinding) Symptomen: Persisterende pijn, zwelling, erytheem, lokaal warm of persisterende wondlekkage na plaatsing prothese. Diagnostiek: 1. BSE 2. CRP a. Piek 5-7 dagen postoperatief b. Verhoogd bij inflammatoire condities als bijvoorbeeld RA c. Normaliseert in 3 maanden tot 1 jaar. a. Piek 2-3 dagen postoperatief b. Normaliseert in dagen. 3. Leukocyten en diff 1

2 a. Alleen in combi met bovenstaande 4. Reguliere röntgen opname a. Niet sensitief of specifiek voor diagnose infectie b. Progressieve radiolucentie rondom prothese van 2 mm is vaak geassocieerd met infectie 5. Nucleaire aanvullende diagnostiek a. Tot 1 jaar na implantatie zal botscan hot zijn door bot remodellering. i. Hoge sensitiviteit, echter lage specificiteit ii. Negatieve scan heeft echter hoge specificiteit b. Indien positieve botscan leukocyten scan toevoegen. Verhoogt specificiteit c. FDG-PET: nog niet goed beschikbaar 6. MRI/CT scan a. Geen directe meerwaarde 7. Gewrichtspunctie i. Opsturen voor WBC telling en differentiatie, kweek en kristallen analyse ii. iii. Gramonderzoek niet erg sensitief, wordt wel altijd ingezet Bij voorkeur afgelopen 2 weken geen AB voorgeschreven 2

3 *Indien lage klinische verdenking op infectie kan nuclear imaging positive? vervangen worden door Observe and reevaluate at 3 months. Lichamelijk en aanvullend onderzoek 1. Persisterende wondlekkage postoperatief a. Dag 5 postoperatief: infectie lab (CRP en leuko; BSE is niet zinvol) als uitgangswaarde b. Dag 7 postoperatief: infectie lab herhalen i. Bij sterke stijging indicatie tot debridement c. Dag postoperatief: persisterende lekkage 3

4 Tabel 1. Behandeling (mogelijk) geïnfecteerde gewrichtsprotheses bij onbekende verwekker Probeer bij verdenking op een infectie altijd zoveel mogelijk al materiaal te verkrijgen voor microbiologische diagnostiek vóór starten van antibiotica, bij voorkeur per operatief of per punctie afgenomen. Alleen bij een hemodynamisch instabiele patiënt is in principe acute behandeling geïndiceerd (wel voorafgaande aan toediening antibiotica dan 2 sets bloedkweken afnemen). Bepaal voorafgaande aan de behandeling en OK altijd leukocytenaantal, CRP en nierfunctie (kreatinine, ureum en egfr). Re-OK (onder antibiotica): geef vancomycine profylaxe gedurende 24 uur. Ziektebeeld Niet acuut ziek, low-grade infectie meest waarschijnlijk: licht verhoogd CRP en/of BSE en/of vroege loslating van prothese geen roodheid lokaal geen koorts bij re-ok geen tekenen van acute infectie (niet evident pus) Waarschijnlijke verwekkers Coagulase negatieve stafylokok Propionibacterium Antibioticum Dosis Route profylaxe bij OK (pas geven na afname van kweken): Cefazoline Aansluitend aan OK starten met behandeling: Vancomycine Op geleide van Gram-preparaat of kweek aanpassen 1 x 2000 mg 1 x 1000 mg opladen, daarna vlgs. FROBAZ Meer acuut ziektebeeld roodheid wond of koorts of subfebriel of evident pus bij operatie of klachten ontstaan na een koortsend ziektebeeld (hematogeen) Staphylococcus aureus Streptococcus species Zelden Enterobacteriaceae a Pseudomonas Profylaxe bij OK (pas geven na afname van kweken): Cefazoline Aansluitend aan OK starten met behandeling: Cefuroxim Op geleide van Gram-preparaat of kweek aanpassen 1 x 2000 mg 3 x 1500 mg Sepsis hemodynamisch instabiel of ontwikkeling nierfunctiestoornissen of verminderde diurese Bij een positief Grampreparaat Staphylococcus aureus Streptococcus species Enterobacteriaceae a Pseudomonas Direct starten met behandeling na afname van 2 sets bloedkweken Cefuroxim plus Gentamicine Op geleide van Gram-preparaat of kweek aanpassen Overleg arts-microbioloog 3 x 1500 mg 5 mg/kg opladen, daarna vlgs. FROBAZ Bij een re(re) ok en/of voorbehandelde patiënt Coagulase negatieve stafylokok Gram negatieven Vancomycine plus Gentamicine 1 x 1000 mg opladen, daarna vlgs. FROBAZ 5 mg/kg opladen, daarna vlgs. FROBAZ Bij klaring <50 ml/min geen gentamicine geven maar ceftriaxon 1x 2000 mg : intraveneus a Gangbare Enterobacteriaceae zijn: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia en Morganella spp 4

5 Chirurgische procedure 1. Pre-operatief a. CRP, WBC, nierfunctie b. Bloedkweken bij temperatuur > 38.5 c. Bij kleine kans op infectie of al bewezen infectie: AB profylaxe (kefzol) 2. Peri-operatief a. 3x kweken i. Geen plaats meer voor gram preparaat ii. Kweekstokjes geen toegevoegde waarde!! b. 3x histologie i. 1 histologie voor PA: concentratie inflammatoire cellen (neutrofielen) 5

6 c. Na afname bovenstaande: AB profylaxe geven bij verdenking van infectie en retentie van prothese. Debridement en retentie 1. Alleen bij acute of hematogene infectie 2. Altijd artrotomie 3. Insert wissel bij TKA en kopje bij THA (evt. insert bij ongecementeerde versie) 4. Bij partiële revisie, het oorspronkelijke verwijderen/vervangen 5. (partiële) capsulectomie 6. Zes liter fysiologisch zout spoelen 7. Betadine spoeling (10% Povidon-iodine) 8. Achterlaten gentakralen (septopal ) a. 60 kralen: 270 mg gentamicine b. > 6 weken gereguleerde afgifte (zie figuur 1 in bijlage) c. Na 14 dagen re-interventie (en verwijderen kralen) 9. Bij grote kans op maar 1x spoelen: gentamatjes (Garacol ) a. 10 x 10 cm: 130 mg gentamicine b. Halfwaarde tijd: 2-3 uur bij volwassenen met normale nierfunctie c. Bij implantatie 3 dagen hoge concentratie i. Piek concentratie: weke delen > bot ii. CAVE: nierfunctie stoornissen (en doofheid) 10. Antibiotica postoperatief a. Overleg met MMB ogv de kweken (zie hfdstk AB beleid) b. Minimaal 14 dagen intraveneus afhankelijk van de kliniek en infectie lab i. 2x/week infectie lab en afhankelijk AB aanvullend lab co (zie hfdstk AB beleid) c. AB behandelingsduur bij THA minimaal 3 maanden d. AB behandelingsduur bij TKA minimaal 6 maanden 6

7 Two stage met kort interval tot re-implantatie (2-4 weken) 1. Chronische infectie a. Micro-organismen makkelijk behandelbaar met orale AB 2. Gebruik van AB houdend cement spacer icm gentakralen a. Kralen bij THA: rondom spacer b. Kralen bij TKA: in femur en tibia ii. CAVE: biofilm op spacer, lage afgifte dosis geeft kans op resistentie a. Eventueel na 2 weken spacer wisselen Two stage met lang interval tot re-implantatie (6-8 weken) 1. Chronisch, fisteling, purulent of beschadigd weefsel 2. Moeilijk te behandelen bacteriën a. MRSA b. small-colony varianten van stafylokokken c. Enterokokken d. Quinolone-resistente pseudomonas aeruginosa e. Fungi 3. Na verwijderen implantaat behandelen als een osteomyelitis a. Minimaal 2 weken AB iv ogv kweken en daarna minimaal 4 weken orale AB. 4. Geen cement spacer ivm ontwikkelen biofilm a. Slechts 1 e dagen adequate afgifte AB (zie figuur 2 in bijlage) i. Of iedere 2 weken spacer wissel b. Lage afgifte dosis geeft kans op resistentie 5. Plaatsen van meerdere snoeren gentakralen a. > 6 weken gereguleerde afgifte (zie figuur 1 in bijlage) 6. Na uitbehandelen als osteomyelitis 2 weken staken van AB: Re-implantatie a. afname 3x kweek en 3x histologie 7

8 b. (partiële) capsulectomie c. Zes liter fysiologisch zout spoelen d. Betadine spoeling (10% Povidon-iodine) e. Revisie cement gebruiken (hoge dosering AB) 7. AB continueren tot kweken bekend zijn a. Kweken negatief dan staken AB b. Kweken positief dan: Ab beleid als bij debridement en retentie i. Persisteren van infectie: definitief verwijderen implantaat of suppressie therapie (zie hieronder) Optie bij punt 6: na 2 weken staken AB: eerst afname kweken via artrotomie en afwachten uitslag. Suppressie therapie 1. Bij significante comorbiditeit 2. Operatief ingrijpen contra-indicatie 3. Geen systemische infectie i. Draineert via bijvoorbeeld fistel 4. Patiënt(e) weigert operatie 5. Goede werkzame orale AB is beschikbaar Overige opties 1. Resectie artroplastiek 2. Artrodese 3. amputatie Antibiotica therapie De behandeling met antibiotica gaat altijd in overleg met de medisch microbioloog (MMB). De MMB kan alleen goed advies geven indien er adequate kweken zijn afgenomen. Hieronder wel een voorbeeld van een behandelschema: 8

9 Tabel 2. Behandeling infecties geïnfecteerde gewrichtsprotheses/plaat bij een bekende verwekker De gevoeligheid van het micro-organisme moet bekend zijn vóór start van gerichte behandeling. Bij nog onbekende verwekker zie tabel Behandeling (mogelijke) geïnfecteerd gewrichtsprothese bij onbekende verwekker. Een spacer dient als een vreemd lichaam beschouwd te worden en ook zo behandeld te worden. (bijv; Bij S. aureus dan ook rifampicine toevoegen indien gevoelig) Spacer: Indien het een nieuwe spacer betreft die geplaatst is onder antibiotica dan geen consequenties. Indien positief na 3 dagen dan spacer wisselen. Bij Enterokokken en Pseudomonas GEEN spacer gebruiken. Microorganisme Antibioticum a Dosis b Route Staphylococcus aureus of coagulase-negatieve stafylokokken Flucloxacilline gevoelig Flucloxacilline c plus Rifampicine d gedurende 2 wkn gevolgd door: Moxifloxacine plus Rifampicine d 6 x 2000 mg e 2 x 450 mg 1 x 400 mg 2 x 450 mg of Flucloxacilline resistent Vancomycine plus Rifampicine gedurende 2 wkn gevolgd door: Rifampicine d plus Moxifloxacine 1000 mg opladen, daarna vlgs. FROBAZ 2 x 450 mg 2 x 450 mg 1 x 400 mg of Bij resistentie voor chinolonen: Minocycline of Clindamycine of Co-trimoxazol 2 x 100 mg(eerste gift 200mg) 3 x 600 mg 3 x 960 mg Streptococcus species (behalve Streptococcus agalactiae = hemolytische streptokok groep B) Penicilline G of Ceftriaxon gedurende 4 wkn gevolgd door: Amoxicilline 6 x 2 miljoen E e 1 x 2000 mg 3 x 1000 mg Enterococcus species (amoxicilline gevoelig) en Streptococcus agalactiae = hemolytische streptokok groep B Amoxicilline plus Gentamicine gedurende 4 wkn gevolgd door: Amoxicilline 6 x 2000 mg 1 x 3 mg/kg h 3 x 1000 mg Enterococcus species (amoxicilline resistent) Vancomycine plus OF Teicoplanine plus Gentamicine gedurende 4 wkn gevolgd door: Minocycline of Linezolid 1000 mg opladen, daarna vlgs. FROBAZ 3 x 400 mg (op dag 1 en 2), daarna 400mg 2dd op geleide van spiegels 1 x 3 mg/kg h 2 x 100mg (eerste gift 200mg) 2 x 600mg of IM Enterobacteriaceae f Ceftriaxon gedurende 2 wkn Bij resistentie voor ceftriaxon: Ciprofloxacine gedurende 1-2 wkn Gevolgd door Ciprofloxacine 1 x 2000 mg 3 x 400 mg 2 x 750 mg Nonfermenters (bijv Pseudomonas Ceftazidim 2 wkn, 3 x 2000 mg e 9

10 aeruginosa) gevolgd door: Ciprofloxacine 2 x 750 mg Anaeroben g Clindamycine gedurende 2 wkn, gevolgd door Clindamycine 4 x 600 mg 3 x 600 mg : intraveneus; : per os; IM: intramusculair. a De aangegeven duur voor intraveneuze therapie is de geadviseerde minimale duur. De totale duur van behandeling bij patiënten met retentie van de prothese of met een one-stage revisie is in principe 3 maanden bij een heupprothese en 6 maanden bij een knieprothese. b De opgegeven dosis geldt voor volwassenen met een normale klaring via de nieren en de lever. Bij nierfunctie-stoornissen dient de dosering te worden aangepast (m.u.v. de dosering voor clindamycine, ceftriaxon en rifampicine; bij flucloxacilline alleen bij een klaring <10 ml/min) c Alternatief bij een patiënt met een vertraagde overgevoeligheid voor penicillines: cefazoline 3 x 2000 mg,. Bij patiënten met een ernstige overgevoeligheid (bijv. Quinckes oedeem, anafylaxie): vancomycine 2 x 1000 mg,. d Pas als vastgesteld is dat een stam rifampicine gevoelig is, rifampicine toevoegen als nog vreemd lichaam in situ is. e De totale dagdosis mag ook worden gegeven als continu infuus over 24 uur. f Gangbare Enterobacteriaceae zijn: E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratia en Morganella spp. g Alternatief: bij Gram-positieve anaeroben (bijv. Propionibacterium acnes): penicilline G (benzylpenicilline) 6 x 2 miljoen E of ceftriaxon 1 x 2000 mg ; bij Gram-negatieve anaeroben (bijv. Bacteroides species): metronidazol 3 x 500 mg of. h Gentamicine wordt toegevoegd voor synergisme om bactericide werking te verkrijgen. Alleen dalpiegels hoeven te worden bepaald. NB: meld expliciet op de aanvraag voor de apotheek dat het om synergisme gaat. Tabel 3. Moeilijk te behandelen infecties: Sommige verwekkers zijn gemakkelijk (Hemolytische streptokokken) of goed (rifampicine gevoelige S. aureus) te behandelen. Een aantal andere (zie hieronder) zijn echter moeilijk te behandelen en gaan gepaard met een grote kans op therapiefalen. Bij deze groepen is er sneller een revisie noodzakelijk en wordt bij voorkeur geen spacer gebruikt. Rifampicine resistente S. aureus Enterokokken Pseudomonas species Gistinfecties (Candida species) Schimmels Rifampicine (gebruik bij stafylokokken infectie en retentie prothese) a. Heeft een lage barrière voor resistentie b. Bij blinde start van bijv. floxapen icm rifampicine a. Indien toch CNS: 90% resistent voor floxapen i. Dus op dat moment monotherapie met rifampicine 1. Hoge kans resistentieontwikkeling voor rifampicine c. Pas toevoegen aan behandeling als resistentie patroon bekend is (na enkele dagen) d. Kan zowel iv als oraal gegeven worden 10

11 Tabel 4. Bijwerkingen van, contra-indicaties voor en monitoring van veelgebruikte antibiotica. Antibiotica Frequente bijwerkingen Contra-indicaties Monitoring (kliniek) Β-lactams Penicillines Amoxicilline Amoxicilline/clavulaanzuur Flucloxacilline Penicilline G Piperacilline Piperacilline/tazobactam Allergische reactie Diarree Nausea/vomitus Hepatitis (m.n. amox/clav) Bloedbeeldafwijkingen Interstitiele/glomerulonefritis Insulten (hoge doses) Hypokaliemie (hoge doses) Allergie voor penicillines type 1 of andere ernstige allergische reactie op andere ß-lactams 1x/week: NB: bij amox/clavz. LF 2x/week Cefalosporines Cefazoline Ceftazidim Ceftriaxon Cefuroxim Allergische reactie Neutropenie, Coombs+, trombocytose Leverenzymafwijkingen Diarree Galsludge (ceftriaxon) Allergie voor cefalosporines, type 1 of andere ernstige allergische reactie op andere ß-lactams 1x/week: Lincosamines Clindamycine Allergische reactie Diarree Neutropenie Leverenzymafwijkingen clindamycine 1x/week: Glycopeptides Vancomycine Teicoplanin Allergische reactie Leverenzymafwijkingen Neutropenie glycopeptides 1x/week: Fluorochinolonen Ciprofloxacin Moxifloxacin Allergische reactie Diarree Nausea/vomitus Leverenzymafwijkingen Leukopenie Interstitiele nefritis Insulten Hoofdpijn, duizeligheid Tendinitis Verlengde QTc-tijd (moxi) Fotosensibiliteit chinolonen Epilepsie, cerebrale aandoeningen Ernstige leverfunctie st.n. Verlengde QTc (moxi) NB: Opname wordt significant verlaagd bij inname met bismut, Fe-, Ca-, Al- en Mg-houdende medicamenten 1x/week: 2x/week: Voor start moxi: ECG, daarna 1x/week ECG Oxazolidones Linezolid e Diarree/constipatie Nausea/vomitus Rash Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers of SSRI s 2x/week: 11

12 Hoofdpijn Myelosuppressie Leverenzymafwijkingen Perifere neuropathie* N. opticus neuropathie* NB: middel is geregistreerd voor een behandelingsduur van max. 4 weken. *: vrijwel alleen bij toepassing >4 weken NB: ook poliklin. 1x/week BB diff Aminoglycosides Gentamicine Tobramycine Nierfunctiestoornissen Ototoxiciteit aminoglycosides of sulfiet Ernstige nierf. st.n. Myasthenia gravis M. Parkinson 2x/week: - Dal- (+ evt. top-) spiegel, vanaf 2 de gift a Tetracyclines Doxycycline Minocycline Allergische reactie Nausea/vomitus Diarree Leverenzymafwijkingen Fotosensibiliteit Draaiduizeligheid (minocycline, m.n. bij ) tetracyclines. Ernstige leverf. st.n. Ernstige nierf. st.n. (i.v.) NB: Opname wordt significant verlaagd bij inname met bismut, Fe-, Ca-, Al- en Mg-houdende medicamenten 1x/week: Overige Rifampicine Nausea/vomitus Oranje lichaamsvloeistoffen Leverenzymafwijkingen/hepatitis Trombopenie/hemolyse Interstitiele nefritis Rash Immuno-allergische reactie (na 3-6 maanden therapie, m.n. na onderbreking en hervatten van therapie ) Geelzucht of ernstige leverenzymafwijkingen Acute nierinsufficientie Trombocytopenie of hemolytische anemie bij rifampicine NB: Zachte contactlenzen (verkleuren, moeten uit!) 2x/week: Metronidazol Nausea/vomitus Metaalsmaak Hoofdpijn Polyneuropathie (irreversibel) Pancreatitis Alcohol-intolerantie Neutropenie/trombopenie nitro-imidazolderivaten Gelijktijdig alcoholgebruik Organische neurol. aandoeningen 1x/week: - amylase Co-trimoxazol b Allergische reactie (CAVE SJS) Nausea/vomitus Myelosuppressie Leverenzymafwijkingen/ levernecrose Nierfunctiestoornissen./kristalurie Fotosensibiliteit Ernstige levercelbeschadiging. Nierinsufficientie/oligurie Ernstige afwijkingen in het bloedbeeld. sulfonamiden en/of trimethoprim 2x/week: 12

13 Daptomycine Hoofdpijn Nausea/vomitus/diarree/constipatie Spierpijn/myositis/verhoogd CPK c Leverenzymafwijkingen Anemie / trombopenie Hyperglykemie daptomycine. Wegens nog beperkte ervaring is voorzichtigheid geboden bij toepassing bij ernstige nierfunctie- en leverfunctiestoornissen Bij aanvang en 1x/week d - CPK Afkortingen: BB: bloedbeeld (Hb, Ht, leukocyten, trombocyten) CPK: creatininefosfokinase Diff: leukocytendifferentiatie NF: kreatinine, ureum, egfr Electr.: natrium, kalium LF: leverenzymen (AF, ALAT, LDH, totaal en direct bilirubine) SJS: Stevens-Johnson Syndrome (ernstig huidbeeld met blaarvorming op de huid en/of van de mucosa) a. Voor TDM gentamicine: zie FROBAZ. b. Combinatiepreparaat van trimethoprim en sulfamethoxazol. c. Bij klachten van spieren met een CPK >5x normaalwaarde wordt geadviseerd de toediening te staken. d. Bij klaring <30 ml/min of bij gelijktijdige toediening van medicatie die eveneens myopathie kunnen geven dient CPK minimaal 2x/week te worden bepaald. e. Bij gevoeligheid voor een ander middel dan linezolid gaat daar de voorkeur naar uit gezien de kosten, bijwerkingen en effectiviteit. Specifieke bijwerkingen AB 1. Flucloxacilline / penicillines a. Trombopenie, leukopenie b. Hypokaliemie 2. Cefalosporines a. Leukopenie, hemolyse 3. Chinolonen a. Verwardheid b. Convulsies c. Tendinitiden (achillespeesruptuur) d. Verlengde QT-tijd (moxifloxacine) i. ECG draaien voordat je start met suppletie Antibiotica profylaxe 1. penicilline waarop anafylactische shock clindamycine 600mg preoperatief en 3 giften in 24 uur postoperatief a. <10% kruisreactie bij cefalosporine 2. Bij MRSA vancomycine profylaxe (overleg met MMB) 3. Reguliere tandheelkundige ingrepen geen AB profylaxe ivm zeer lage bacterial load 13

14 a. De NOV werkgroep adviseert bij het ondergaan van de volgende invasieve ingrepen kortdurende antibiotische profylaxe: - alle invasieve procedures als de patiënt een verminderde weerstand heeft. - tandheelkundige ingrepen in geïnfecteerd gebied; - cystoscopie als de urinekweek positief is bij een symptomatische infectie; - endoscopie(sche ingreep) in geïnfecteerd gebied; - oesofagoscopische ingrepen. De keuze van het middel zou kunnen zijn een eenmalige gift van amoxicilline en clavulaanzuur (Augmentin, twee tabletten van 500/125 mg per os één uur vóór de ingreep). Figuur 1 Cumulative antibiotic release during six weeks (concentrations in µg/ml). Results reported as mean ± standard deviation 14

15 Figure 2 Additional absolute release per day (release in µg). Results reported as mean ± standard deviation 15