Laan van Malkenschoten 20 7333 NP Apeldoorn Postbus 101 7300 AC Apeldoorn averoachmea.nl Wijzigingsformulier Uitvaartverzekering Polisnummer: Naam 1 e verzekeringnemer: Wijzigingsdatum: De wijzigingsdatum kan afwijken van de datum die u vraagt. Wij volgen hierbij de Algemene voorwaarden en/of Productvoorwaarden. Let op! Het is belangrijk dat u de wijziging van uw verzekering bespreekt met uw adviseur! De wijziging van uw verzekering kan grote juridische en fiscale gevolgen hebben. Avéro Achmea werkt uitsluitend met het onafhankelijk intermediair en is er niet op ingericht om uw persoonlijke situatie te beoordelen. Om te bekijken wat voor risico s voor u aan de beëindiging kleven, kunt u contact opnemen met uw adviseur. Wij raden u met klem aan niet zonder begeleiding van een deskundige uw verzekering te wijzigen. Wij informeren uw adviseur over de wijziging van uw verzekering. Mocht u toch besluiten om zonder adviseur uw verzekering te wijzigen dan zijn wij niet verantwoordelijk voor de eventuele nadelige gevolgen. U kunt de wijziging binnen 30 dagen terugdraaien Neem hiervoor contact op met uw adviseur. U kunt ook een brief sturen naar: Avéro Achmea Scanstroom: ALC Postbus 1290 7301 BM Apeldoorn Heeft u vragen over dit wijzigingsformulier? Belt u dan met uw adviseur Heeft u geen adviseur? Gaat u dan naar www.averoachmea.nl. Onder Vind een adviseur vindt u altijd een adviseur bij u in de buurt. 1 U wilt een adreswijziging of een wijziging in uw naam of geboortedatum doorgeven Voor wie geldt de wijziging Verzekeringnemer 1 Verzekeringnemer 2 6812C-14-10 Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Pensioen- en Levensverzekeringen N.V., K.v.K.nr. 08077009 en Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.k.nr. 080503410 ING Bank 874468 Friesland Bank 29.79.70.240 Rabobank 30.00.18.037
2 U wilt het rekeningnummer veranderen Huidig IBAN rekeningnummer: IBAN rekeningnummer: Zorgt u ervoor de dat rekeninghouder dit formulier ondertekent? 3 U wilt de premietermijn veranderen e premietermijn maand kwartaal halfjaar jaar IBAN rekeningnummer: Door ondertekening van dit formulier mag Avéro Achmea premies afschrijven van dit rekeningnummer. Wij wijzigen de betalingstermijn op de eerste polisverjaardag na uw verzoek. Uw adviseur kan u vertellen wanneer dit is. 4 U wilt het verzekeringnemerschap wijzigen 1 e verzekeringnemer 2 e verzekeringnemer Zorgt u ervoor dat de oude verzekeringnemer dit formulier ook ondertekent? Indien de wijziging het gevolg is van een echtscheiding dient u een kopie van het echtscheidingsconvenant mee te sturen.
5 U wilt de uw verzekering premievrij maken Wijzigingsdatum: Premievrij maken is niet altijd mogelijk. Dit hangt af van de waarde die u in de verzekering heeft opgebouwd. Deze waarde moet hoog genoeg zijn om minstens 5.000 te verzekeren. Is de waarde te laag? Dan stopt de verzekering en keren wij de afkoopwaarde aan u uit. 6 U wilt een aanvullende dekking verwijderen Kinderdekking Verzorgerschap Dubbele uitkering bij ongeval Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid/invaliditeit Wij verwijderen deze aanvullende dekking van de verzekering en verlagen uw premie. 7 U wilt het verzekerd bedrag verlagen verzekerd bedrag 8 U wilt de begunstiging wijzigen Wie wilt u in de begunstiging? 1 e begunstigde 2 e begunstigde 3 e begunstigde 4 e begunstigde 5 e begunstigde Wilt u de begunstiging door de 1 e begunstigde laten aanvaarden? Ja Handtekening 1 e begunstigde : Is de begunstigde een rechtspersoon? Vermeld dan ook de statutaire naam en vestigingsplaats. Wij nemen de erfgenamen van de verzekeringnemer automatisch op als laatste begunstigden. Na aanvaarding heeft u toestemming nodig van de 1 e begunstigde als u de verzekering wilt veranderen. Zorgt u ervoor dat de 1 e begunstigde voor de aanvaarding van de begunstiging tekent. Als deze persoon niet heeft getekend kunnen wij uw verzoek niet in behandeling nemen. Op de polis geldt standaard de begunstiging: Verzekeringnemer, echtgeno(o)t(e ) van de verzekeringnemer, kinderen van de verzekeringnemer, erfgenamen van de verzekeringnemer. Wilt u hiervan afwijken, dan kunt u dit hier invullen.
9 U wilt een wijziging doorgeven die u niet op dit formulier ziet staan 10 Let op tekst Het is belangrijk dat u de let op - tekst aan het begin van dit formulier hebt gelezen. Daarom vragen wij u dit hier aan te geven. Ik heb de let op -tekst over het belang van een goed advies gelezen. Wij hebben de let op -tekst over het belang van een goed advies gelezen (bij 2 verzekeringnemers). 1 e verzekeringnemer 2 e verzekeringnemer Rekeninghouder De rekeninghouder hoeft alleen te tekenen voor: Wijziging van het incassonummer Het starten van de premiebetaling via automatisch incasso De pandhouder tekent hier voor de wijziging Is de verzekering verpand (u kunt daarvan een aantekening vinden op uw polisblad)? Voor de wijzigingen 4 tot en met 7 heeft u schriftelijke toestemming nodig van de pandhouder. Pandhouder: M V Naam en voorletters: Plaats: Handtekening: Datum:
De begunstigde die heeft aanvaard tekent hier voor de wijziging Is de begunstiging aanvaard? Dan heeft u voor de wijzigingen 4 tot en met 8 toestemming nodig van de 1 e begunstigde. 1 e begunstigde Wilt u altijd een kopie van een geldig identiteitsbewijs meesturen? Zorg ervoor dat de handtekening goed zichtbaar is. U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar: Avéro Achmea Scanstroom: ALC Postbus 1290 7301 BM Apeldoorn