Fysiotherapeutische screening in de CVA-nazorg

Fysiotherapeutische screening in de CVA-nazorg De stand van zaken Anja Kuperus De CVA-nazorg in Nederland is enorm in ontwikkeling nadat in 2004, naar aanleiding van het Doorbraakproject CVA-ketenzorg, geconstateerd is dat deze tekortschoot. De fysiotherapeut speelt in de CVA-nazorg niet automatisch een rol terwijl uit onderzoek blijkt dat een grote groep CVA-patiënten in deze fase op het gebied van motorische vaardigheden achteruit gaat. De achteruitgang van motorische vaardigheden is alleen objectief vast te stellen in de nazorgfase als in het hele hersteltraject klinimetrische gegevens zijn verzameld en vastgelegd. Er is voldoende onderzoek gedaan naar betrouwbare, bruikbare en valide meetinstrumenten om aan de slag te gaan met screening in de nazorgfase. Deze screening zou periodiek, op verwijzing of via DTF kunnen plaatsvinden. Na het vergelijken van de gegevens in de nazorgfase met die uit het hersteltraject, kan de fysiotherapeut die geschoold is in de neurorevalidatie waarschijnlijk het best bepalen of en welke interventie zinvol is. Door fysiotherapeutische behandeling op maat blijft de CVA-patiënt waarschijnlijk langer op een optimaal niveau functioneren. Tevens ontstaat meer inzicht in de beïnvloedbaarheid van vaardigheden en problemen in het nazorgtraject en kunnen de screeningsgegevens wellicht bijdragen aan het vergroten van het inzicht in het herstelproces en de gevolgen voor de CVA-patiënt op langere termijn. Anja Kuperus is als fysiotherapeut werkzaam bij het Expertise- en Behandelcentrum van Regio Horst-Venray, locatie Elzenhorst, onderdeel van De Zorggroep. Geriatriefysiotherapeut i.o., afronding in 2010.Docent Neurorevalidatie bij CNA bij Frans van der Brugge. Correspondentie: elzenhorst.fysiotherapie@dezorggroep.nl Inleiding De Richtlijn Beroerte van het KNGF beschrijft de fysiotherapeutische zorgverlening bij patiënten met een CVA. De fase van immobilisatie en vooral de fase van mobilisatie worden hierin uitgebreid beschreven (1). Over een nazorgfase wordt echter niet gesproken en daarmee is het onduidelijk welke rol de fysiotherapeut speelt na de vaak intensieve rol tijdens de mobilisatiefase. In de dagelijkse praktijk in het verpleeghuis en vanuit het verpleeghuis in de eerste lijn, signaleer ik regelmatig situaties waarbij fysiotherapeutische nazorg een meerwaarde voor de patiënt gehad zou hebben. Als patiënten wel fysiotherapeutisch behandeld worden gebeurt dit in de eerste lijn niet altijd door fysiotherapeuten met specifieke kennis en ervaring op het gebied van CVA. Hierdoor is de fysiotherapeutische behandeling in de CVA-nazorg regelmatig een zwakke schakel. Dit gegeven en het geheel of gedeeltelijk ontbreken van klinimetrische gegevens uit het hersteltraject, zijn voor mij aanleiding geweest om dit artikel te schrijven. Om inzicht te krijgen in de organisatie van de CVA-nazorg in Nederland en de mogelijke rol van de vakblad NVFG, december 2009 41

fysiotherapeut hierin, geeft dit artikel een beeld van de huidige stand van zaken en formuleert een nieuw product binnen de nazorg van de CVA-ketenzorg. CVA-nazorg in Nederland Doorbraakproject Dat nazorg van CVA-patiënten in de thuissituatie na ontslag uit een intramurale setting een knelpunt is in Nederland, was een van de conclusies van het Doorbraakproject CVA-ketenzorg van het CBO dat in 2004 werd afgesloten (2). In totaal hebben 23 CVA-ketens en Stroke Services aan dit project deelgenomen. Het doel was om verbeteringen aan te brengen in CVA-zorgtrajecten door bestaande kennis toe te passen op het gebied van betere kwaliteit van zorg, betere logistiek en grotere patiënt- en medewerkerssatisfactie. Elke regio ging aan de slag met zijn eigen knelpunten. De resultaten zijn daardoor per regio verschillend, maar de veranderingen zijn duidelijk aanwezig: De gemiddelde ligduur is fors verkort en het aantal verkeerde beddagen is gedaald. Er worden toenemend meer trombolyses uitgevoerd. De informatieoverdracht is verbeterd. De nazorg is verbeterd door het opzetten van nazorgpoli s, het afleggen van huisbezoeken, extra scholing van thuiszorgverpleegkundigen, ondersteuning van mantelzorgers en screening van cognitieve stoornissen. In het rapport van het doorbraakproject wordt gesteld dat nazorg is gericht op het voorkomen en verminderen van problemen op cognitief, gedragsmatig en emotioneel functioneren van patiënten en hun omgeving. Er wordt niets vermeld over het fysieke functioneren van de patiënt. Organisatie van de CVA-nazorg in Nederland De CVA-nazorg wordt in Nederland voornamelijk georganiseerd vanuit CVA-ketens of Stroke Services. Elke keten of service hanteert een eigen werkwijze en sommigen geven op hun website aan dat zij bezig zijn met de vormgeving van nazorg. Er zijn drie hoofdgroepen te onderscheiden: CVA-nazorgpoli s in ziekenhuizen, CVA-ketens met transmurale zorgtrajectbegeleiders en/ of CVA-verpleegkundigen in de wijk, andere organisatievormen van nazorg. Van de 65 CVA-ketens en Stroke Services die gevonden zijn door alle websites van ziekenhuizen in Nederland te screenen op CVAketenzorg of Stroke Service, wordt bij 33 de nazorg beschreven. Op twaalf nazorgpoli s komt de patiënt terecht bij een CVA-verpleegkundige of een nurse-practitioner die soms ook huisbezoeken doet. Het tijdstip dat de nazorg wordt ingezet varieert van vlak na ontslag tot een jaar daarna; de frequentie varieert van eenmalig tot vier keer per jaar. De nazorgpoli s hebben het opsporen van risicofactoren en het verkleinen van de kans op een recidief en/of het inventariseren van problemen en zo nodig doorverwijzen als doel. Drie poli s verwijzen door naar een multidisciplinair team, één verwijst bij lichamelijke problemen door naar de neuroloog. Het bezoek bestaat meestal uit een gesprek, controles van bloeddruk en medicatie, een min of meer uitgebreid lichamelijk onderzoek en soms uit het invullen van vragenlijsten of het gebruik van meetinstrumenten. Bij zestien CVA-ketens is de zorgtrajectbegeleider (meestal een verpleegkundige) of de CVA-verpleegkundige in de wijk degene die een huisbezoek aflegt, belt of gebeld kan worden. De tijdstippen en frequenties variëren net als bij de nazorgpoli s. Het doel is het evalueren van het dagelijks functioneren en het begeleiden bij eventuele knelpunten. Op drie plekken wordt als patiënten wel fysiotherapeutisch behandeld worden gebeurt dit in de eerste lijn niet altijd door fysiotherapeuten met specifieke kennis en ervaring op het gebied van CVA; hierdoor is de fysiotherapeutische behandeling in de CVA-nazorg regelmatig een zwakke schakel doorverwezen naar andere disciplines. De inhoud van het bezoek of telefoongesprek blijft vaak beperkt tot een gesprek; op twee plaatsen wordt een screeningslijst ingevuld. De vijf andere vormen van nazorg bestaan uit een CVA-café, een hemiplegie-oefengroep door fysio- 42 fysiotherapie & ouderenzorg

therapeuten en een combinatie van telefonisch contact met een vragenlijst per post vanuit een revalidatiecentrum. Deze laatste vorm vindt plaats na vier maanden, de anderen geven geen tijd aan. De fysiotherapeuten hebben duidelijke fysiotherapeutische doelen en het revalidatiecentrum wil de hulpvraag in kaart brengen en organiseert daarna een gerichte terugkomdag met de betreffende disciplines. Inventarisatie van de huidige nazorg op het domein van fysiotherapie Bij het inventariseren van de CVAnazorg in Nederland valt op dat er in de nazorg weinig wordt beschreven over fysiotherapie. In een aantal situaties wordt er wel zo nodig doorverwezen naar een multidisciplinair team. Het is niet duidelijk wat er verder gebeurt op het gebied van de fysiotherapie. Op hun website geven acht CVAketens of Stroke Services aan dat ze doorverwijzen naar andere disciplines of naar een multidisciplinair team. Zij zijn schriftelijk benaderd met de volgende vragen: Is er een protocol om de problemen in kaart te brengen? Wordt er gebruik gemaakt van klinimetrie/vragenlijsten? Op grond waarvan wordt doorverwezen naar andere disciplines, onder andere naar fysiotherapie? Van vier ketens kwam een reactie terug. Revalidatiecentrum Breda inventariseert de gevolgen op lichamelijk gebied via een checklist, naast de gevolgen op maatschappelijk gebied, psychische gevolgen en de gevolgen voor communicatie. In een multidisciplinair overleg en na telefonisch contact wordt een programma samengesteld voor een terugkomdag in het revalidatiecentrum. Verwijzing naar de fysiotherapeut gebeurt bij de andere ketens op basis van observatie en inschatting van de klachten. Via een oproep op de website van KennisnetwerkCVA kwamen nog vier reacties binnen. Gooi- en Vechtstreek hanteert een handboek waarin een aantal klinimetrische testen is opgenomen Op basis van de meetresultaten wordt verwezen naar de fysiotherapeut. De andere ketens werken op basis van ervaring en met een algemene checklist. Op basis van bovenstaande gegevens kan geconcludeerd worden dat het inventariseren van de problemen van de patiënt in de nazorg vooral plaatsvindt op basis van ervaring en kennis van degene die zich bezighoudt met de nazorg. Er blijkt nauwelijks een gestructureerd vangnet te zijn voor problemen die zich voordoen binnen het fysiotherapeutisch domein. Het bewegend functioneren van CVA-patiënten in de nazorgfase Om er achter te komen welke betekenis fysiotherapie in de nazorg het inventariseren van de problemen van de patiënt in de nazorg vindt vooral plaats op basis van ervaring en kennis van degene die zich bezighoudt met de nazorg; er blijkt nauwelijks een gestructureerd vangnet te zijn voor problemen die zich voordoen binnen het fysiotherapeutisch domein zou kunnen hebben met betrekking tot mobiliteit, moet eerst duidelijk zijn welke problemen zich voordoen en welke invloed de fysiotherapeut op deze problemen kan hebben. In de literatuur is hierover weinig relevante informatie te vinden. Een aantal studies geeft enige aanknopingspunten. FuProstudie-CVA De grootste recente Nederlandse studie naar het functioneren van CVA-patiënten in de nazorgfase is de FuPro(FunctionelePrognose) studie-cva door revalidatiecentrum de Hoogstraat en het Rudolf- Magnus Instituut voor neurowetenschappen, UMC Utrecht. De FuProstudie-CVA is een onderdeel van een groter FuPro-onderzoek bij vier neurologische aandoeningen (MS, ALS, CVA, traumatisch hersenletsel). De FuProstudie-CVA beschrijft de lange termijnprognose van CVA-patiënten tot drie jaar na het CVA (3). Omdat in de westerse wereld CVA een van de belangrijkste oorzaken is van blijvende beperkingen, probeert het onderzoek inzicht te krijgen in risicofactoren waardoor de juiste zorg kan worden gegeven en de patiënt zo goed mogelijk kan vakblad NVFG, december 2009 43

worden voorbereid op zijn toekomst. Er is gekeken naar mobiliteit, lopen, trainingsprogramma s, depressie, vermoeidheid, autonomie, participatie en de onderlinge samenhang tussen deze onderwerpen. Mobiliteit Veel CVA-patiënten hebben problemen op het gebied van loopvaardigheid, wat weer veel invloed heeft op het zelfstandig dagelijks en sociaal functioneren. In het onderzoek worden de voorspellende factoren beschreven die gerelateerd zijn aan mobiliteit. Naast het beschrijven van de patiënt en zijn specifieke CVA-kenmerken worden de Rivermead Mobility Index (RMI), ADL, urine-incontinentie, Lopen Het is belangrijk dat patiënten zelfstandig kunnen lopen in de eigen (woon)omgeving. De mogelijkheid om dit te kunnen wordt verdeeld in vier categorieën: alleen met fysieke ondersteuning of supervisie; tot de auto of brievenbus voor het huis zonder fysieke ondersteuning of supervisie; in de directe omgeving zonder fysieke ondersteuning of supervisie; naar winkels, vrienden of activiteiten zonder fysieke ondersteuning of supervisie. Uit het onderzoek blijkt dat 26% van de patiënten niet of beperkt zelfstandig kan lopen in de (woon) omgeving. De loopsnelheid is hier sterk aan gerelateerd en wordt verstoord door vermindering van er is onderzoek gedaan naar de functionele achteruitgang van de CVApatiënt in de chronische fase, maar er is weinig onderzoek gedaan naar interventies van de fysiotherapeut en de resultaten daarvan conclusies uit dit onderzoek zijn: Krachttraining en conditietraining blijken geen effect te hebben op de loopsnelheid; loopgerelateerde training heeft echter een significant middelmatig effect op de loopsnelheid. Er is sterk bewijs dat conditietraining een gunstige invloed heeft op traplopen. Loopgerelateerde training heeft een positief effect op de functionele mobiliteit, maar er is geen bewijs voor invloed op de IADL en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Loopgerelateerde training is de meest succesvolle manier om de loopvaardigheid na een CVA te verbeteren. Depressie Depressieve symptomen komen drie jaar na het CVA bij 19% van de patiënten voor. Er zijn significante relaties tussen depressie en het type CVA, vermoeidheid, motorisch leren, ADL en IADL. De IADL en vermoeidheid één jaar na het CVA zijn de beste voorspellers voor het hebben van een depressie drie jaar na het CVA. zitbalans, motorische functies en cognitieve functies gemeten. Een afname van twee of meer punten op de RMI werd als achteruitgang geduid. Het bleek dat 21% van de onderzoeksgroep in mobiliteit achteruit ging tussen één en drie jaar na het CVA. De voorspellende factoren hiervoor waren de Instrumentele ADL (IADL), cognitieve problemen, depressie en vermoeidheid. balans, vermindering van uithoudingsvermogen en het gebruik van loophulpmiddelen. Trainingsprogramma s Het effect van trainingsprogramma s op het verbeteren van de loopsnelheid, loopgerelateerde activiteiten en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is onderzocht in een systematische review van 21 RCT s waarvan vijf gericht op krachttraining, twee op conditietraining en veertien op loopgerelateerde training. De belangrijkste Vermoeidheid Met de Fatique Severity Scale (FSS) is de impact van vermoeidheid gemeten. Uit het onderzoek kwam naar voren dat vermoeidheid significant gerelateerd is aan de IADL en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en niet aan de ADL. Autonomie en participatie Het blijkt dat 33% van de CVA-patiënten een onvervulde zorgbehoefte heeft op het gebied van autonomie en participatie. Er is een relatie 44 fysiotherapie & ouderenzorg

gevonden met jonge leeftijd, motorische beperkingen, vermoeidheid en depressie. De belangrijkste conclusie uit de FuProstudie-CVA is dat de zorg op langere termijn onvoldoende is geregeld. Naar mijn mening liggen er op het domein van de fysiotherapeut vele aanknopingspunten om het functioneren van CVA-patiënten te verbeteren. Het nut van fysiotherapie een jaar na een CVA Oostra bespreekt in een artikel de resultaten van een gerandomiseerde studie van Green over het nut van fysiotherapie een jaar na het CVA (4). In die studie worden patiënten gevolgd die ouder zijn dan vijftig jaar en blijvende mobiliteitsproblemen hebben. Blijvende mobiliteitsproblemen worden gekarakteriseerd door het gebruik van een loophulpmiddel, een val in de afgelopen drie maanden, hulpbehoevendheid bij traplopen of het lopen op ongelijke ondergrond en/ of een vertraagde loopsnelheid. Een jaar na het CVA werd gedurende drie maanden drie keer per week aan de therapiegroep oefentherapie gegeven die bestond uit gangreëducatie, functionele oefentherapie en evenwichtstraining. De controlegroep kreeg geen therapie. De evaluatie gebeurde enkelblind (de onderzoeker was niet op de hoogte van de toegewezen groep) drie, zes en negen maanden na de startdatum. De behandelde groep toonde een kleine winst voor mobiliteit en meer winst voor de loopsnelheid. De winst was groter bij degenen met de grootste mobiliteitsproblemen en de meeste valincidenten in de laatste drie maanden. Na zes en negen maanden kon men echter geen significante verschillen meer aantonen tussen de therapiegroep en de controlegroep. Oostra doet de aanbeveling om in de chronische fase oefentherapie te geven vanwege het natuurlijke verloop van de aandoening die gekenmerkt wordt door een continue trage achteruitgang van de mobiliteit. De chronische behandeling zou, volgens dit artikel, moeten bestaan uit een taakgerichte en functionele aanpak die is aangepast aan de specifieke behoeften van de individuele patiënt (4). Afname van de mobiliteit in het tweede jaar na het CVA, wie loopt risico? In een onderzoek van Van Wijk over afname van de mobiliteit wordt gesteld dat veel patiënten mobiliteit zien als hun belangrijkste vaardigheid (5). Achteruitgang in de mobiliteit gaat vaak samen met toename in de verzorgingsbehoefte en een afname van de zelfstandigheid. In dit artikel wordt gesteld dat er nog onvoldoende literatuur beschikbaar is over de mate van mobiliteitsverlies en de mogelijke determinanten. Er wordt vermeld dat bij 43% van de klinisch gerevalideerde patiënten de mobiliteit, gemeten met de RMI, in het jaar na ontslag achteruitging. Revalidatieartsen hebben de indruk dat achteruitgang vooral in het tweede jaar na het CVA optreedt. In het onderzoek werden 250 patiënten uit het FuPro-onderzoek gemeten in de twaalfde en de 24e maand na het CVA. De objectieve verandering werd gemeten met de RMI. Als secundaire uitkomstmaten werden de Barthel Index (BI), de Frenchay Activities Index (FAI) en de Sickness Impact Profile (SIP) gebruikt. Uit de drie bovenstaande artikelen kan geconcludeerd worden dat er onderzoek is gedaan naar de functionele achteruitgang van de CVApatiënt in de chronische fase. Er is enige duidelijkheid over de problemen die zich voordoen, maar er is weinig onderzoek gedaan naar interventies van de fysiotherapeut en de resultaten daarvan. Klinimetrie bij CVA-patiënten FAC, BBS en comfortabele loopsnelheid Uit onderzoek van Van Peppen en De Bie blijkt dat systematisch monitoren van de Functional Ambulation Categories (FAC) en de Berg Balance Scale (BBS) om de drie weken relevante informatie het is duidelijk dat screening in de nazorgfase alleen zinvol is als er tijdens het hele traject na het CVA klinimetrie wordt verricht oplevert over loopvaardigheid en balans, waarbij de BBS de FAC kan ondersteunen. Verder lijkt de mate van evenwicht in de eerste drie weken na het CVA een bepalende rol te spelen bij het voor- vakblad NVFG, december 2009 45

BBS-score Patiënt is/kan FAC-score Comfortabele loopsnelheid 0-20 punten rolstoelgebonden FAC 0 0 m/sec. FAC 1 0 m/sec. 21-40 punten lopen onder FAC 2 0 m/sec. begeleiding/toezicht FAC 3 0,19 m/sec. 0,1-0,3 m/sec. 41-56 punten zelfstandig lopen FAC 4 0,53 m/sec. 0,3-1 m/sec. FAC 5 0,97 m/sec. 0,5-4 m/sec. Tabel 1: Categoriale indeling van BBS, FAC en comfortabele loopsnelheid Tabel 1: Categoriale indeling van BBS, FAC en comfortabele loopsnelheid spellen van de loopvaardigheid na een aantal maanden. Echter, de mate van evenwicht is een minder bepalende factor bij hogere loopsnelheid (loopsnelheid boven 0,84 m/sec. is geen bepalende determinant). Ten slotte concluderen zij dat de BBS, FAC en Tien Meter Looptest (TML) betrouwbare, valide en gebruiksvriendelijke meetinstrumenten zijn voor het bepalen van evenwicht en loopvaardigheid. BBS en TML meten kleine veranderingen in evenwicht en loopsnelheid. De FAC is minder responsief voor veranderingen in de mate van zelfstandigheid. Geadviseerd wordt om bij voorkeur om de drie weken te meten (6). Berg et al. vond een samenhang tussen BBS en FAC, met daaraan toegevoegd de comfortabele loopsnelheid. Dit levert een categoriale indeling op (zie tabel 1) (7). De loopsnelheid is dus belangrijk om te meten. De gemiddelde loopsnelheid van een gezonde volwassene is 1,2-1,5 m/sec. en neemt af bij hogere leeftijd (8). Patiënten met een CVA lopen 0,25-0,9 m/ sec. (9,10). Bij een comfortabele loopsnelheid van 0,56 m/sec. of minder is er een verhoogd risico op herhaaldelijk vallen (11). Bovendien is er samenhang met het vervolgtraject waarin een CVA-patiënt terechtkomt tijdens de revalidatie (zie tabel 2). Barthel Index (BI) Uit het proefschrift van Loor blijkt dat één, twee en drie jaar na het CVA respectievelijk 29%, 35% en 33% van de onderzoeksgroep een BI van minder dan 15 had. De hoogste BI werd meestal gevonden in de periode van zes tot negen maanden na het CVA. Daarna zag men een lichte achteruitgang op alle items (12). Uit onderzoek van Kwakkel blijkt dat als het herstel zonder complicaties verloopt, de volgende vuistregel lijkt te gelden: BI na zes maanden = BI eerste week + acht punten. Iedere zes weken treedt ongeveer 10% van het totale herstel op (13). In de monitor van Kennisnetwerk- CVA.NL wordt aanbevolen om de BI vier dagen en de Modified Rankin Scale (MRS) drie maanden na het CVA te meten om het percentage CVA-patiënten te bepalen dat na drie maanden ADL-onafhankelijk is. Daarnaast wordt de verblijfplaats na drie maanden gescoord om vast te stellen welk percentage van de CVA-patiënten thuis woont (14). Werkgroep CVA Nederland In 2007 heeft de landelijke werkgroep klinimetrie bij CVA, onderdeel van de Werkgroep CVA Nederland (WCN), vastgesteld welke core sets van metingen in welke Comfortabele loopsnelheid Vervolgtraject 0,3 m/sec. verpleeghuis 0,3-0,6 m/sec. revalidatiecentrum > 0,6 m/sec. naar huis; behandeling poliklinisch of thuis > 1,13 m/sec. geen verdere behandeling nodig Tabel 2: Samenhang tussen comfortabele loopsnelheid en het vervolgtraject van revalidatie Tabel 2: Samenhang tussen comfortabele loopsnelheid en het vervolgtraject van revalidatie 46 fysiotherapie & ouderenzorg

fase van revalidatie met welk doel gebruikt zouden moeten worden (15). De doelen van de WCN waren: het realiseren van valide en betrouwbare diagnostiek als basis voor prognostiek en het opstellen en evalueren van behandeldoelen; het verbeteren van zorgbeleid op maat ; het verbeteren van communicatie tussen de betrokken disciplines; het inzichtelijk maken van veranderingen in lichaamsfuncties, activiteiten en participatie; het vergroten van het transdisciplinaire expertiseniveau van de behandelaars. De meetdoelen zijn onderverdeeld in diagnostiek, prognostiek en screening. In de nazorgfase moet worden gemeten om inzicht te krijgen in de ervaren kwaliteit van leven van de CVA-patiënt en zijn sociale omgeving. Hierdoor is een gericht, multidisciplinair behandelaanbod mogelijk. Uiteindelijk kunnen we leren van de gegevens en behandeling en begeleiding in eerdere fases bijstellen. De voordelen voor een behandelteam zijn evident. Door het hanteren van een standaard is er meer eenduidigheid in aanpak, het vergelijken tussen patiënten is mogelijk, het inzicht in herstelprocessen groeit en de overdraagbaarheid neemt toe. Fysiotherapeutische screening in de nazorgfase Het is duidelijk dat screening in de nazorgfase alleen zinvol is als er tijdens het hele traject na het CVA klinimetrie wordt verricht. Alleen dan kan er objectief worden vastgesteld of er veranderingen zijn en op welk gebied. Alle meetgegevens zouden dus moeten worden vastgelegd en beschikbaar moeten zijn, zowel voor behandelaars als voor patiënten. In de nieuwe Richtlijn Beroerte van het CBO dat in 2009 is verschenen, worden hierover de volgende conclusies getrokken: Geïndividualiseerde schriftelijke informatie vergroot de tevredenheid van patiënten en directbetrokkenen over de ontvangen informatie. Het is aannemelijk dat de behoefte aan informatie beter gewaarborgd wordt dan bij standaardinformatie. Er is behoefte aan herhaalde schriftelijke en mondelinge informatie in verschillende fasen van de beroerte, waarbij rekening wordt gehouden met de neuropsychologische beperkingen van de patiënt en tegemoet wordt gekomen aan de individuele informatiebehoefte van de patiënt en de directbetrokkene. De focus ligt op het oplossingsgericht denken. Er zijn aanwijzingen dat eenduidige afspraken tussen alle betrokken hulpverleners over het behandeltraject, de wijze van behandeling en de bijbehorende communicatie, noodzakelijke voorwaarden zijn voor een goede afstemming binnen de CVAketenzorg. Deze conclusies onderstrepen het belang van het vastleggen van gegevens en de noodzaak van het communiceren met de patiënt over deze gegevens (16). Vormen van screening Fysiotherapeutische screening in de nazorgfase en daarop aansluitende behandeling zouden als product kunnen worden aangeboden binnen de CVA-keten. Dit zou periodiek kunnen plaatsvinden op verzoek van de patiënt of na verwijzing. In het kader van DTF is de taakgerichte en functionele aanpak, aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt, is misschien wel de meest heldere beschrijving van hoe de behandeling in de nazorgfase zou moeten zijn dit altijd mogelijk. Bij voorkeur zou deze screening moeten worden uitgevoerd door een fysiotherapeut die ruime ervaring en kennis heeft op dit gebied. De gegevens moeten worden toegevoegd aan en vergeleken met de gegevens van het hersteltraject van de patiënt. Deze gegevens zouden moeten staan in het patiëntenvolgsysteem van de CVAketenzorg en voor de patiënt zou een samenvatting met toelichting beschikbaar moeten zijn waarmee het herstel of de veranderingen in het functioneren besproken kunnen worden. Inhoud van de screening Screening in de nazorgfase heeft vakblad NVFG, december 2009 47

Meetinstrument Meet Wanneer Door Trunk Control Test (TCT) rompbalans en bedtransfers 1e week, voor elk MDO fysiotherapeut Tien Meter Looptest (TML) loopsnelheid vanaf FAC 3 elke 3 fysiotherapeut weken, in de nazorg Functional Ambulation loopvaardigheid voor elk MDO, elke 3 fysiotherapeut Categories (FAC) weken, in de nazorg Berg Balance Score (BBS) evenwicht vanaf FAC 3 elke 3 fysiotherapeut weken, in de nazorg Modified Ashworth Score tonus 1 e week, voor elk MDO fysiotherapeut (MAS) Motricity Index (MI) parese arm en been 1 e week, voor elk MDO fysiotherapeut Neutrale-0-methode mobiliteit indien van toepassing fysiotherapeut Medical Research Council spierkracht voor elk MDO fysiotherapeut (MRC)-schaal, vanaf spierkracht 3 Rivermead Mobility Index loopvaardigheid en voor elk MDO, in de fysiotherapeut (RMI) mobiliteitsgerelateerde vaardigheden nazorg Instrumentele ADL (IADL) instrumentele ADL zo nodig, afsluiting fysiotherapeut mobilisatiefase Zes Minuten Looptest (ZML) uithoudingsvermogen indien haalbaar, 2- minutenlooptest ook mogelijk fysiotherapeut Fatique Severity Scale (FSS) vermoeidheid zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg Barthel Index (BI) ADL en ambulantie 4 dagen na CVA, elke 3 weken, voor elk MDO, in de nazorg Frenchay Activities Index (FAI) instrumentele ADL zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg, niet geschikt voor verpleeghuiscliënten Sickness Impact Profile (SIP) kwaliteit van leven zo nodig, afsluiting mobilisatiefase fysiotherapeut, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk, zorgtrajectbegeleider verpleging, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk. fysiotherapeut zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris in de wijk Modified Rankin Scale (MRS) Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) Stichting Afasie Nederland schaal (SAN) functionele gezondheidstoestand stemming communicatieniveau na 3 maanden zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg voor MDO, afsluiting mobilisatiefase, in de nazorg zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, nazorg Life Satisfaction Questionnaire tevredenheid leefsituatie (LSQ) Social Network Score (SNS) sociaal netwerk zo nodig, afsluiting mobilisatiefase, nazorg Caregiver Strain Index (CSI) ervaren belasting door de zo nodig, afsluiting mantelzorger mobilisatiefase, nazorg zorgtrajectbegeleider zorgtrajectbegeleider logopedist, zorgtrajectbegeleider zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris zorgtrajectbegeleider, CVAaandachtsfunctionaris Tabel 3: Lijst met meetinstrumenten op basis van richtlijnen en artikelen Tabel 3: Lijst met meetinstrumenten op basis van richtlijnen en artikelen 48 fysiotherapie & ouderenzorg

alleen zin als dit in alle voorgaande fases ook is uitgevoerd en vastgelegd. Op basis van de richtlijn van het KNGF, bovenstaande onderzoeken en de core sets van de WCN, zouden onderstaande meetinstrumenten uitgevoerd moeten worden (zie tabel 3). De meetinstrumenten worden gebruikt indien ze van toepassing zijn. Een aantal meetinstrumenten behoort niet tot het domein van de fysiotherapeut; daar wordt bij vermeld wie ze wel zou kunnen toepassen. Na de screening Aangezien er weinig onderzoek is gedaan naar de rol van de fysiotherapeut bij CVA-patiënten in de nazorgfase en naar de resultaten van interventies door de fysiotherapeut in deze fase, kunnen nauwelijks aanbevelingen worden gedaan over de invulling van de fysiotherapeutische behandeling. Uit onderzoeken die eerder in dit artikel zijn beschreven, blijkt het volgende voor CVA-patiënten na de mobilisatiefase: 21% gaat tussen één en drie jaar na het CVA achteruit in mobiliteit; het is niet duidelijk op welke onderdelen precies, maar de voorspellende factoren zijn wel duidelijk. 26 % kan niet of beperkt zelfstandig lopen in de (woon) omgeving; er is een relatie met loopsnelheid. Loopgerelateerde training is de beste manier om loopvaardigheid te verbeteren. Chronische behandeling zou moeten bestaan uit een taakgerichte en functionele aanpak die is aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt. De taakgerichte en functionele aanpak, aangepast aan de specifieke behoeften van de patiënt, is misschien wel de meest heldere beschrijving van hoe de behandeling in de nazorgfase zou moeten zijn. Deze beschrijving geeft aan dat de specifieke behoeften van de patiënt sturend zijn voor de behandeling waarin het trainen van taakgerichte en functionele vaardigheden centraal staat. De diversiteit van het niveau van functioneren en specifieke problemen van elke individuele patiënt, vereisen wellicht een behandeling op maat. Op dit gebied is nog veel onderzoek nodig. Het vastleggen en interpreteren van klinimetrische gegevens gedurende het hersteltraject en daarna, zou een mogelijkheid kunnen zijn om de behandeling op maat in de toekomst te kunnen onderbouwen. Naast de onduidelijkheid over de fysiotherapeutische interventie is het eveneens niet duidelijk aan welke eisen de fysiotherapeut in de nazorgfase moet voldoen. Hierover wordt niets beschreven in richtlijnen of andere studies. Op basis van eigen mening en ervaring zou ik de volgende eisen belangrijk vinden: Kennis van neurorevalidatie door nascholing op dit gebied; door de complexiteit van de problematiek van veel CVA-patiënten is specifieke kennis naar mijn mening noodzakelijk. Het kennen, kunnen toepassen en interpreteren van klinimetrie op het gebied van neurorevalidatie. Voldoende ervaring met de doelgroep; voldoende betekent dat kennis kan worden omgezet in vaardigheden van de fysiotherapeut die nodig zijn om een adequate behandeling te geven. Kennis hebben van de mogelijkheden van andere disciplines en samenwerken met die disciplines als dat nodig is. Ik ben van mening dat de fysiotherapeut met voldoende kennis van en ervaring met CVA-patiënten op basis van screening in de nazorgfase, voldoende gegevens kan verzamelen om een adequaat behandelplan samen te stellen en uit te voeren. Conclusie De laatste schakel van de CVAketenzorg, de nazorg, is in Nederland in ontwikkeling. De fysiotherapeut heeft hier vooralsnog geen duidelijke rol in. Het zou winst zijn als in een herziening van de KNGF-richtlijn Beroerte de nazorg ook wordt beschreven. Richtlijnen worden aangepast als er gegevens beschikbaar zijn en bij voorkeur als er gericht onderzoek naar heeft plaatsgevonden. Het herstel van de CVA-patiënt zal gemeten en vastgelegd moeten worden om in de nazorgfase te kunnen screenen op veranderingen in het functioneren van de patiënt. De gegevens die op deze manier worden verzameld kunnen een basis vormen om onderzoek te gaan doen. In de toekomst wordt dan duidelijk welke rol de fysiotherapeut kan spelen in de CVA-nazorg. Aan de hand van die rol kan worden vastgesteld aan welke eisen de fysiotherapeut in de CVA-nazorg moet voldoen. Literatuurlijst 1) Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. KNGF-richtlijn Beroerte. Amsersfoort, 2004. 2) Kwaliteitsinstituut voor gezondheidszorg CBO. Doorbraakproject CVA-ketenzorg. Utrecht, 2006. 3) Port van de IGL. Nederlandse samenvatting behorende bij het proefschrift: vakblad NVFG, december 2009 49