Evidence based richtlijnontwikkeling (EBRO) training voor patiënten Margriet Moret - Hartman, methodoloog
Inhoud 1. Evidence Based Richtlijnontwikkeling 2. Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek 3. Kritische beoordeling van onderzoek 4. Van bewijs naar aanbevelingen
Evidence Based 1. concrete vraagstelling opstellen (PICO) 2. zoeken naar relevant onderzoek 3. kritisch beoordelen onderzoek 4. uitkomsten wegen met expertise professionals en voorkeuren patiënt
Inhoud 1. Evidence Based Richtlijnontwikkeling 2. Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek 3. Kritische beoordeling van onderzoek 4. Van bewijs naar aanbevelingen
Casus Wat is het effect van pijnstillers (NSAIDs) op klachten bij mensen met lage rugpijn?
Effect Waargenomen effect (WE) 0% 100%
Effect Waargenomen effect (WE) SIE NB EF MF 0% 100% Natuurlijk beloop (NB) Externe factoren (EF) (verstorende variabelen / placebo) Meetfouten (MF) Specifiek interventie effect (SIE) controlegroep Randomisatie Blindering Bijv: alcohol, sport, roken
Randomised Controlled Trial (RCT) Mensen met rugklachten Voormeting (pijn, kwaliteit van leven) Experimentele Interventie (pijnstillers) Nameting (pijn, kwaliteit Van leven ) Basis populatie Onderzoekspopulatie Inclusie en exclusie < 3 maanden klachten Voormeting Controle interventie Nameting TIJD
Causaliteit Onderzoekdesigns 1. Experimenteel onderzoek (RCT) 2. Cohortonderzoek (retrospectief of prospectief) (bijv. volgen van groep rokers en groep niet-rokers en wachten op uitkomst longkanker j/n) 3. Patiënt-controle onderzoek (bijv. groep met en groep zonder longkanker, navragen rookgedrag) 4. Transversaal (dwarsdoorsnede/cross-sectioneel) (bijv. vragen naar zoutgebruik en gelijktijdig meten van bloeddruk)
Voorbeeld van resultaten Het gemiddelde verschil in lage rugpijn voor de groep behandeld met NSAIDs i.v.m. met de controlegroep is: 2,2 (95% BI 1,3 3,2), p < 0,05. Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikers t.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 2,9), p = 0,01.
Resultaten
Relatieve risico RR = 1 RR > 1 RR < 1 : geen verband : verhoogd risico : beschermend effect
NNT number needed to treat Effect behandeling met antibiotica
Inhoud 1. Evidence Based Richtlijnontwikkeling 2. Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek 3. Kritische beoordeling van onderzoek 4. Van bewijs naar aanbevelingen
Kritische beoordeling Validiteit Onzekerheid Relevantie
Bronnen van vertekening (bias) 1. Selectie 2. Herinnering Bijv. man/vrouw; of milde ziekte 3. Verstorende variabelen Wat maakt dat resultaten niet (helemaal) kloppen? Design hangt nauw samen met de kans op vertekening!
Hiërarchie van het bewijs Gradering A1 A2 B C D Systematische reviews / meta-analyses Randomised controlled trials (RCT) Vergelijkend onderzoek (o.a. cohort onderzoek) Niet-vergelijkend onderzoek Mening van de werkgroep
Voorbeeld van resultaten Het gemiddelde verschil in lage rugpijn voor de groep behandeld met NSAIDs i.v.m. met de controlegroep is: 2,2 (95% BI 1,3 3,2), p < 0,05. Grootte van het effect Onzekerheid Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikerst.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 2,9), p = 0,01.
Onzekerheid Het risico op bijwerkingen voor NSAID-gebruikerst.o.v. placebo gebruikers is: RR = 2,4 (95% BI 1,7 2,9), p = 0,01 p = probability (kans) de kans dat het antwoord op toeval berust significant verschil = p < 0,05 (0,05 = 5%) de kans dat het antwoord op toeval berust is kleiner dan 5% 95% betrouwbaarheidsinterval 95% van de waarden valt binnen deze grens
Beoordelen en graderen van bewijs GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Grade up Grade down RCT start high, obs. data start low P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Systematic review Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome High Moderate Low Very low 1. Risk of bias 2. Inconsistency 3. Indirectness 4. Imprecision 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Confounders Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Rate overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using
Kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat lichaamsgewicht Outcome #1 Outcome #2 Outcome #3 Quality: High Quality: Moderate Quality: Low bloeddruk GRADE
Definitie kwaliteit van het bewijs De kwaliteit van bewijs weerspiegelt de mate van zekerheid dat het geschatte effect = het werkelijke effect.
Kwaliteit van het bewijs Quality Symbool Interpretatie Hoog Matig Laag Zeer laag Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van de schatting van het effect. Er is matig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt Er is beperkt vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillend zijn van de schatting van het effect. Er is weinig vertrouwen in de schatting van het effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect
Kwaliteitscriteria Studieontwerp Uitgangskwaliteit van de body of evidence Lager als Hoger als Kwaliteit van de body of evidence RCT Hoog Studiebeperkingen Groot effect Hoog Observationeel onderzoek Laag Inconsistentie Indirectheid Imprecisie Dosis-respons relatie Overige vertekening Matig Laag Publicatie bias Zeer laag Meer hierover in vervolgcursus
Voorbeeld: richtlijn aspecifieke lage rugklachten Uitgangsvraag Wat zijn de gewenste (pijn, beperkingen, terugkeer naar werk) en ongewenste effecten (bijwerkingen) (O) van NSAIDs (I) op de korte termijn (< 3 maanden) bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten (P)?
Conclusie Conclusie Algehele kwaliteit van het bewijs Laag Het netto gunstig effect van NSAIDs is onzeker, met name vanwege methodologische beperkingen van individuele studies en vanwege indirect bewijs. Berry 1982, Birbara 2003, Coats 2004, Katz 2003
Inhoud 1. Evidence Based Richtlijnontwikkeling 2. Voorbeeld van een wetenschappelijk onderzoek 3. Kritische beoordeling van onderzoek 4. Van bewijs naar aanbevelingen
Van conclusie naar aanbeveling Conclusie Factoren Factoren Aanbeveling
Algehele kwaliteit van bewijs laag Factoren Aanvinken 1. Hoge of matige kwaliteit van het bewijs 2. Zekerheid dat de balans van gewenste en ongewenste effecten wijst op een duidelijk netto-gunstig of netto-ongunstig effect 3. Verschillen in waarden en voorkeuren van patiënten afwezig 4. Zeker van relatief lage kosten? 5. Voor alle stakeholders aanvaardbaar? 6. Meeste voorwaarden voor implementatie aanwezig? * Indien één of meerdere antwoorden aangevinkt zijn, neemt de waarschijnlijkheid toe van een sterke aanbeveling voor of tegen de aan te bieden interventie toe. Sterkte van de aanbeveling
GRADE Aanbevelingen (2 categorieën) sterk zwak / conditioneel (opties aangegeven)
Aanbeveling NSAID s kunnen worden overwogen voor pijnverlichting op de korte termijn, maar vanwege de potentiele bijwerkingen dienen alternatieve opties (zoals afwachten) ook besproken te worden met de patiënt. Toelichting op de afweging van de verschillende factoren bij het formuleren van de aanbeveling Door de lage kwaliteit van het bewijs en de onzekerheid over de balans tussen de gewenste en ongewenste effecten is de werkgroep terughoudend met het aanbevelen van NSAIDs bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugklachten. Door de mogelijke bijwerkingen die op kunnen treden ten gevolge van het gebruik van NSAIDs is het van belang dat de (huis)arts de verschillende behandelopties in samenspraak met de patiënt afweegt.
Formuleren aanbeveling relevant, praktisch en houvast in dagelijkse praktijk helder en eenduidig prescriptief, niet descriptief bij gebrek aan consensus: geen aanbeveling maar expliciteer de overwegingen (of de onzekerheid)
Richtlijntekst Uitgangsvraag (PICO) Samenvatting literatuur Conclusies Overige overwegingen Aanbevelingen
Dank voor uw aandacht & succes!