P 1 1 maand na ontslag (Huisbezoek) Extra benodigdheden: - Horloge - Pen - Leeg A4 vel - MMSE formulier 1
Uw ervaringen zijn waardevol In dit interview gaan we het hebben over uw dagelijkse bezigheden en hoe u zich momenteel voelt. Uw ervaringen zijn waardevol en zullen worden gebruikt in onderzoek naar verbetering van de nazorg na ziekenhuisopname voor ouderen. Uw antwoorden op de vragen zullen anoniem worden verwerkt en uw gegevens worden niet verder verspreid. Het beantwoorden van de vragen heeft geen invloed op de zorg die u ontvangt. Datum van invullen - - (dd/mm/jjjj) Geboortedatum 1. Geboortedatum: - - (dd/mm/jjjj) Woonsituatie 2. Wat is uw huidige woonsituatie? Zelfstandig alleen Zelfstandig, met anderen (partner, kinderen enzovoorts) Verzorgingshuis/ woonzorgcentrum sinds - - Verpleeghuis sinds - - Wijkziekenboeg Transferafdeling Serviceflat/aanleunwoning 2
Cognitief functioneren Ik ga u nu enkele vragen stellen en geef u enkele problemen om op te lossen. Deze vragen hebben te maken met nadenken en onthouden. Er zitten enkele zeer gemakkelijke vragen bij, maar ook enkele moeilijk, aangezien het een standaardlijst is. Wilt u alstublieft uw best doen om zo goed mogelijk de antwoorden te geven. 3. A. Welk jaar is het? B. Welk seizoen is het? C. Welke maand van het jaar is het? D. Wat is de datum van vandaag? E. Welke dag van de week is het nu? (0-5) 4. A. In welke provincie zijn we nu? B. In welke plaats zijn we nu? C. In welke straat zijn we nu? D. In welke kamer zijn we nu? E. Op welke verdieping zijn we nu? (0-5) 5. Ik noem nu drie voorwerpen. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? Onthoud ze want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te nomen. (Noem appel, stuiver, tafel, neem 1 seconde per woord). (één punt voor elk goed antwoord, herhaal maximaal 5 keer tot de patiënt de drie woorden weet) (0-3) 6. Wilt u van de 100 zeven aftrekken en van wat er overblijft weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (herhaal eventueel 3 maal als de persoon stopt, herhaal dezelfde instructie, geef maximaal 1 minuut de tijd) noteer hier het antwoord OF Wilt u het woord worst achterstevoren spellen? Noteer hier het antwoord (0-5) 7. Noemt u nogmaals de drie voorwerpen van zojuist. (0-3) 3
8. Wat is dit? En wat is dat? (wijs een pen en een horloge aan. Eén punt voor elk goed antwoord) (0-2) 9. Wilt u de volgende zin herhalen: Nu eens dit en dan weer dat (0-1) 10. Wilt u deze woorden lezen en dan doen wat er staat? (papier met daarop in grote letters: sluit de ogen ) (0-1) 11. Wilt u dit papiertje pakken met uw rechterhand, het dubbelvouwen en het op uw schoot leggen? (één punt voor iedere goede handeling) (0-3) 12. Wilt u voor mij een volledige zin opschrijven op dit stuk papier? (één punt wanneer de zin een onderwerp en een gezegde en een betekenis heeft) (0-1) 13. Wilt u deze figuur natekenen? (Figuur op de volgende pagina. Een punt als de figuur correct is nagetekend. Er moet een vierhoek te zien zijn tussen de twee vijfhoeken). (0-1) Totale score MMSE (0-30) 4
5
Fysiek functioneren Dagelijks functioneren (Gemodificeerde Katz ADL index) De volgende vragen gaan opnieuw over hoe u functioneert in het dagelijks leven. Beantwoordt de vraag met ja of nee voor de situatie zoals deze op dit moment is. 14. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het baden of douchen? 15. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het aankleden? 16. Heeft u op dit moment hulp nodig met het naar de toilet gaan? 17. Maakt u op dit moment gebruik van incontinentiemateriaal? 18. Heeft u op dit moment hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 19. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het eten? 20. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het gebruiken van de telefoon? 21. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het boodschappen doen? 22. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het bereiden van een maaltijd? 23. Heeft u op dit moment hulp nodig bij huishoudelijk werk? 6
24. Heeft u op dit moment hulp nodig bij reizen? 25. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het innemen van medicijnen? 26. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het omgaan met geld? 27. Heeft u op dit moment hulp nodig bij kammen van de haren of scheren? 28. Heeft u op dit moment hulp nodig bij het lopen? (0) Ja (1), welk hulpmiddel: + Totaal score Katz-15 Mobiliteit 29. Kan u op dit moment vijf minuten buiten lopen (er mag gebruik worden gemaakt van een hulpmiddel)? Zonder moeite Met enige moeite Met veel moeite Enkel met hulp van iemand anders Niet mogelijk 30. Hoe vaak doet u op dit moment aan lichamelijke inspanning? (bijv. ½ uur wandelen, fietsen of zwemmen?) Dagelijks 3 keer per week Wekelijks Maandelijks (Vrijwel) nooit 7
Vallen (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 31. Bent u in de afgelopen maand gevallen? Ja, keer Valangst 32. Hoeveel angst om te vallen heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen angst om te vallen betekent en 10 de ergste angst om te vallen die u zich voor kunt stellen. Geen valangst 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare valangst Lichamelijk functioneren Pijn 33. Hoeveel pijn heeft u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen pijn betekent en 10 de ergste pijn die u zich voor kunt stellen. Geen pijn 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare pijn Vermoeidheid 34. Hoe vermoeid bent u op dit moment op een schaal van 0 tot en met 10, waarbij 0 geen vermoeidheid betekent en 10 de ergste vermoeidheid die u zich voor kunt stellen. Geen vermoeidheid 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ergst denkbare vermoeidheid Impact van vermoeidheid De volgende vijf verklaringen beschrijven mogelijke effecten van vermoeidheid. Geef aan welk antwoord het beste aangeeft wat voor u van toepassing was in de afgelopen 4 weken. Vanwege uw vermoeidheid gedurende de afgelopen vier weken Nooit Zelden Soms Vaak Bijna altijd 35. Bent u minder alert 8
36. Bent u beperkt in uw mogelijkheden om dingen ver van huis te doen 37. Heeft u problemen met fysieke inspanning gedurende een lange periode 38. Bent u minder in staat om taken af te maken die fysieke inspanning vragen 39. Heeft u problemen met concentreren Slaap De volgende vragen betreffen uw gebruikelijke slaapgewoonten gedurende de afgelopen maand. Uw antwoorden moeten de juiste indruk geven van de meerderheid van de dagen en nachten van de afgelopen maand. 40. Hoe zou u uw slaapkwaliteit van de afgelopen maand gemiddeld inschalen? Heel goed Redelijk goed Redelijk slecht Heel slecht 41. Hoe vaak heeft u slaapmedicatie genomen deze maand? (op voorschrift of zelf bij de drogist) Niet gedurende deze maand Minder dan 1 keer per week 1 tot 2 keer per week 3 of meer keren per week Slaperigheid overdag 42. Heeft u op dit moment last van slaperigheid overdag? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja 9
Polynycturie 43. Heeft u op dit moment last van een verhoogde urinelozing in de nacht? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Duizeligheid 44. Heeft u op dit moment last van duizeligheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Kortademigheid 45. Heeft u op dit moment last van kortademigheid? Ja. Beïnvloedt dit uw dagelijks functioneren? Ja Slechthorendheid 46. Kunt u, al dan niet met gehoorapparaat, goed horen? Ja Slechtziendheid 47. Kunt u, al dan niet met bril, goed zien? Ja Voeding (Vaak over te nemen uit medisch dossier) (SNAQ) 48. Bent u onbedoeld afgevallen? (0) Meer dan 6 kg in de afgelopen 6 maanden? (3) Meer dan 3 kg in de afgelopen maand? (2) 49. Had u de afgelopen maand een verminderde eetlust? 10
50. Hebt u de afgelopen maand drinkvoeding of sondevoeding gebruikt? + Totaal score SNAQ Roken en alcoholgebruik (Vaak over te nemen uit medisch dossier) 51. Rookt u? Ja, namelijk sigaretten per dag In het verleden gerookt, gestopt sinds 52. Gebruikt u alcohol? Ja, namelijk EH per dag Polyfarmacie 53. Gebruikt u vijf of meer verschillende soorten medicijnen? Ja, namelijk soorten medicijnen Psychisch functioneren Depressie & apathie Deze lijst bevat vragen waarop u met JA of NEE kunt antwoorden. Het is de bedoeling dat u bedenkt welk antwoord u op de vragen zult geven. U geeft het antwoord dat het beste weergeeft hoe u zich de afgelopen week, met vandaag erbij, heeft gevoeld. 54. Bent u innerlijk tevreden met uw leven? (1) Ja (0) 55. Bent u met veel activiteiten en interesses opgehouden? 56. Hebt u het gevoel dat uw leven leeg is? 11
57. Verveelt u zich vaak? 58. Hebt u meestal een goed humeur? (1) Ja (0) 59. Bent u bang dat u iets naars zal overkomen? 60. Voelt u zich meestal wel gelukkig? (1) Ja (0) 61. Voelt u zich vaak hopeloos? 62. Blijft u liever thuis dan uit te gaan en nieuwe dingen te doen? 63. Hebt u het gevoel dat u meer moeite heeft met het geheugen dan anderen? 64. Vindt u het fijn om te leven? (1) Ja (0) 65. Voelt u zich nogal waardeloos op het ogenblik? 66. Voelt u zich energiek? (1) Ja (0) 67. Hebt u het gevoel dat uw situatie hopeloos is? 12
68. Denkt u dat de meeste mensen het beter hebben dan u? Angst (STAI-6) Hierna hoort u 6 uitspraken die mensen hebben gebruikt om zichzelf te beschrijven. Geef aan of de uitspraak helemaal niet, een beetje, behoorlijk of heel erg bij uw gevoel van nu past. 1. Ik voel me kalm Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 2. Ik ben gespannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 3. Ik ben in de war Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 4. Ik ben ontspannen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 13
5. Ik voel me tevreden Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg 6. Ik maak me zorgen Helemaal niet Een beetje Behoorlijk Heel erg Algemene competentie Mee Enigszins Noch mee Enigszin Mee oneen mee eens, noch s mee eens (5) s (1) oneens mee eens (4) (2) oneens(3) 69. Wanner ik plannen maak, ben ik er ook van overtuigd dat ik ze met succes zal uitvoeren. 70. Wanneer iets mij de eerste keer mislukt, bijt ik mij er in vast totdat het beter gaat. 71. Wanneer ik iets beslist wil, gaat het meestal fout. 72. Wanneer ik de indruk heb dat iets ingewikkeld is, begin ik er niet aan. 73. Ook bij onplezierige taken houd ik vol totdat ik klaar ben. 74. Ik heb er moeite mee problemen in mijn leven goed op te lossen. 75. Wanneer ik heb besloten iets te doen, dan doe ik het ook. 76. Wanneer ik aan iets nieuws begin, moet ik snel het idee 14
hebben dat ik op de goede weg ben, want anders houd ik er mee op. 77. Onverwachte problemen brengen mij snel uit mijn evenwicht. 78. Wanneer ik een fout maak, ga ik juist extra mijn best doen. 79. Ik begin niet aan het leren van nieuwe dingen wanneer zij mij te moeilijk lijken. 80. Ik twijfel aan mezelf. Totaal score ALCOS-12 + Kwaliteit van leven De volgende vragen gaan over uw kwaliteit van leven. Daarmee wordt bedoeld wat u van uw leven vindt. Bijvoorbeeld of u tevreden met uw leven bent, of u plezier in uw leven hebt en of uw leven u voldoening geeft. Geef aan welk antwoord het beste bij u past. 81. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven? Uitstekend Erg goed Goed Redelijk Slecht 82. Welk rapportcijfer geeft u uw leven op dit moment? Benoem een getal van 1 tot 10. Rapportcijfer: 15
83. Hoe is in het algemeen uw kwaliteit van leven, in vergelijking met een jaar geleden? Veel beter Iets beter Ongeveer hetzelfde Iets slechter Veel slechter Zet bij ieder onderwerp in de lijst hieronder een kruisje in het hokje achter de zin die het best past bij uw eigen gezondheidstoestand op dit moment 84. Ik heb geen problemen met lopen Ik heb enige problemen met lopen Ik ben bedlegerig 85. Ik heb geen problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik heb enige problemen om mijzelf te wassen of aan te kleden Ik ben niet in staat om mijzelf te wassen of aan te kleden 86. Ik heb geen problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik heb enige problemen met mijn dagelijkse activiteiten Ik ben niet in staat mijn dagelijkse activiteiten uit te voeren 87. Ik heb geen pijn of andere klachten Ik heb matige pijn of andere klachten Ik heb zeer ernstige pijn of andere klachten 88. Ik ben niet angstig of somber Ik ben matig angstig of somber Ik ben erg angstig of somber 16
Zorggebruik 89. Bent u in de afgelopen maand opgenomen geweest in een ziekenhuis? Ja, namelijk dagen in totaal Zo ja, in welke ziekenhuizen en wat was de reden van opname? Opname 1 Ziekenhuis: Reden van opname: Opname 2 Ziekenhuis: Reden van opname: Opname 3 Ziekenhuis: Reden van opname: 90. Bent u in de afgelopen maand tijdelijk opgenomen geweest in een verzorgingstehuis of een verpleeghuis? (Bijvoorbeeld omdat u na een ziekenhuisopname nog niet direct naar huis kon?) Ja in een verzorgingstehuis, namelijk weken in totaal Ja in een verpleeghuis, namelijk weken in totaal 91. Heeft u de afgelopen maand voor uzelf een behandeling gehad van uw fysiotherapeut en/of ergotherapeut? Ja, namelijk behandelingen van de fysiotherapeut Ja, namelijk behandelingen van de ergotherapeut 92. Heeft u de afgelopen maand voor uzelf tijdens kantooruren een consult bij uw huisarts in de praktijk gehad? Ja, namelijk keer in totaal 17
93. Heeft u in de afgelopen maand voor uzelf de huisartsenpost bezocht of een visite van een huisarts gehad in avond, nacht of weekend? Ja, namelijk keer in totaal 94. Heeft u thuiszorg? Indien ja, thuiszorg in de verzorging en/of huishoudelijke thuiszorg? Ja verzorgende thuiszorg, namelijk uur per week Ja huishoudelijke thuiszorg, namelijk uur per week 18