Dr. Jan Vandevoorde Februari 2005 Opvolging van de aanbeveling Vaginitis en vaginose 1. Behandeling van Candida-vaginitis Lokale behandeling van Candida-vaginitis met clotrimazole of miconazole is even effectief als een orale behandeling met itraconazole of fluconazole. Eéndaagse therapie verdient de voorkeur (niveau 1) Bij onvoldoende resultaat, bij ernstige klachten of bij een voorgeschiedenis van recidiverende Candida-vaginitis is een langer durende behandeling aan te bevelen (niveau 3). Spence D, 2004(1) Clinical Evidence behandeling van acute vulvovaginale candidiase bij nietzwangere behandeling van recidiverende vulvovaginale candidiase bij nietzwangere geen wijzigingen tov de bestaande aanbeveling.. geen wijzigingen tov de bestaande aanbeveling. 2. Behandeling van bacteriële vaginose (BV) Als referentiebehandeling voor bacteriële vaginose wordt metronidazole aanbevolen 2 x 500 mg per dag gedurende zeven dagen. Alternatieven zijn een lokale behandeling met clindamycine of metronidazolegel, telkens gedurende zeven dagen (niveau 1). Joesoef MR, Schmid GP, 2004(2) Clinical Evidence Behandeling van BV bij symptomatische nietzwangere Sleutelbooschap Bij zwangere vrouwen zonder antecedenten van vroeggeboorte is behandeling alleen aangewezen bij klachten, met metronidazole per os 250 mg drie keer per dag, gedurende zeven dagen. (alternatief: clindamycine per os 300 mg twee keer per dag, gedurende zeven dagen) (niveau 1). Bij antecedenten van vroeggeboorte, wordt bacteriële vaginose actief opgespoord en zo positief behandeld met eenzelfde schema (niveau 2). Behandeling in het begin van het tweede trimester van de zwangerschap is te verkiezen (niveau 3). 1/9
Twee studies tonen effect aan van behandeling maar bij een groep vrouwen met BV en/of abnormale vaginale flora (zonder of met voorgeschiedenis van vroeggeboorte) : Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay P, 2003(4) RCT (bespreking in Minerva (8), opgenomen in Clinical Evidence en Cochrane review), 6120 zwangere vrouwen gescreend, 494 met BV geanalyseerd Invloed van screening en behandeling op het risico op laattijdig miskraam en abnormale vaginale flora en BV (12-22 weken). Behandeling met clindamycine 300mg 2x/d PO, aan het begin van het 2de zwangerschapstrimester, vermindert significant het aantal laattijdige miskramen en spontane vroeggeboorten (NNT=10, NNS (number needed to screen) =120). Lamont RF, Duncan SL, Mandal D et al, 2003(6) RCT (vermeld in de, niet in Clinical Evidence), n=409. van Clindamycine 2% crème 1x/d gedurende 3 tot 7dagen op het voorkomen van asymptomatische abnormale vaginale flora en BV (13-20 weken). Een RCT toonde geen effect meer van behandeling van asymptomatische vrouwen met BV: Guaschino S, Ricci E, Franchi M, et al, 2003(5). RCT (vermeld in de, niet in Clinical Evidence), 1890 zwangere vrouwen gescreend, 112 met BV geanalyseerd. van Clindamycine 2% crème 1x/d gedurende 7dagen op het voorkomen van asymptomatische BV (14-25 weken). Statistisch significante reductie van de incidentie van vroeggeboorte van 10% (placebo) tot 4% (Clindamycine crème). Behandeling had geen effect op het vermijden van vroeggeboorte, maar studie had misschien niet genoeg power door de kleine studiepopulatie. MAAR Clinical Evicende en de besluiten : Joesoef MR, Schmid GP, 2004(2) Clinical Evidence Behandeling van BV bij zwangere Nieuwe studies worden vermeld, maar conclusie blijft dezelfde als in aanbeveling; Mc Donald H, Brocklehurst P, Parsons J, 2005(3) (13 trials met 5300 vrouwen). Behandeling van BV tijdens de zwangerschap. Enkel in de groep met antecedenten van vroeggeboorte, geeft behandeling een vermindering van het risico op pre-terme arbeid en breken van de vliezen. 2/9
Tot slot een opmerkelijke studie: Kiss H, Petricevic L, Husslein P, 2004(7) RCT (gepubliceerd na Clinical Evidence en ), 4429 vrouwen gescreend, 888 vrouwen met vaginale infectie, 447 in de interventiegroep, 441 in de controlegroep. op het voorkomen van laattijdige miskramen en vroeggeboorte van screening en behandeling van alle vaginale infecties bij zwangere vrouwen (15-19.6 weken). Vrouwen met BV werden behandeld met clindamycine 2% crème intra-vaginaal gedurende 6 dagen, Candidavaginitis werd behandeld met clotrimazole intravaginaal gedurende 6 dagen, Trichomoniase met metronidazole intra-vaginaal gedurende 7 dagen (met behandeling van partner). Bij persisterende of recurrente BV werd behandeld met clindamycine 300mg 2x/d per os; bij Candida of Trichomoniase werd de behandeling herhaald. Vroeggeboorte kwam significant minder voor in de behandelde groep: 3.0% vs 5.3% in de controlegroep (NNS=44) 3. Behandeling van Trichomoniase. Bij niet- een Trichomonas-infectie, wordt metronidazole per 2 g in eenmalige dosis gegeven voor de patiënte en de partner(s) (niveau 1). Bij zwangere vrouwen kan men behandeling overwegen bij klachten; men geeft metronidazole per os 2 g éénmalig (niveau 3). Forna F, Gulmezolgu AM, 2005(9) Behandeling van Trichomoniase bij nietzwangere vrouwen Gulmezolgu AM, 2005(10) Behandeling van Trichomoniase bij zwangere vrouwen 3/9
4. Vulvovaginitis bij het kind. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A et al., 2005(11) review Beleid bij vulvovaginitis bij kinderen, met bijzondere aandacht voor de microbiologische aspecten. Er bestaan onvoldoende goed uitgevoerde studies over de vaginale microflora bij kinderen, zodat het moeilijk is om uit te maken of de geïsoleerde microorganismen deel uitmaken van de normale vaginale flora of oorzaak zijn van infectie. Toch wordt in deze review aangeraden om vaginale swabs af te nemen, en behandeling met antibiotica pas te starten als er een predominante groei is van een bepaalde pathogeen. Andere geraadpleegde literatuur: (12-16) Besluit Voor de behandeling van Candida-vaginitis en Trichomoniase bij volwassenen, en de aanpak van vulvovaginitis bij kinderen dient de aanbeveling niet gewijzigd te worden. Voor de behandeling van bacteriële vaginose: Recent onderzoek bestudeerde hoofdzakelijk het effect van de behandeling van asymptomatische vrouwen met BV op het voorkomen van vroeggeboorte. De discrepantie tussen de resultaten van de verschillende studies is waarschijnlijk te wijten aan verschillen in de geïncludeerde groep vrouwen (enkel met BV of ook met abnormale vaginale flora), soort en dosis van behandeling, en in het tijdstip van behandeling. De RCT s die wel een reductie van het risico op vroeggeboorte konden aantonen gebruikten metronidazole of clindamycine (zowel per os als lokaal) in voldoende hoge dosis, en startten de behandeling vroegtijdig in het tweede trimester. De conclusies van Clinical Evidence en de wijzigen niets aan de huidige sleutelboodschappen van de aanbeveling. Opvallend is een studie uit 2004(7) die aantoont dat screening en standaardbehandeling voor alle vaginale infecties tijdens de zwangerschap gepaard gaat met een significante reductie van het aantal vroeggeboorten. Vrouwen met BV die een eerstetrimesterabortus moeten ondergaan, kunnen op voorhand worden behandeld met clindamycine-crème gedurende minstens 3 dagen, ter preventie van PID. 4/9
Referenties (1) Spence D. Candidiasis (vulvovaginal). Clinical Evidence 2004, available at http://www.clinicalevidence.com, last visited 18/2/2005. (2) Joesoef MR, Schmid GP. Bacterial vaginosis. Clinical Evidence 2004, available at http://www.clinicalevidence.com, last visited 18/2/2005. (3) McDonald HM, Brocklehurst P, Parsons J. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2005. (4) Ugwumadu A, Manyonda I, Reid F, Hay PE. Effect of early oral clindamycin on late miscarriage and preterm delivery in asymptomatic women with abnormal vaginal flora and bacterial vaginosis: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:983-988. (5) Guaschino S, Ricci E, Franchi M, Del Frate G, Tibaldi C, De Santo D et al. Treatment of asymptomatic bacterial vaginosis to prevent pre-term delivery: a randomised trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 110:149-152. (6) Lamont RF, Duncan SL, Mandal D, Bassett P. Intravaginal Clindamycin to Reduce Preterm Birth in Women With Abnormal Genital Tract Flora. Obstet Gynecol 2003; 101:516-522. (7) Kiss H, Petricevic L, Husslein P. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ 2004; doi:10.1136/bmj.3869.519653.eb (published 4 August 2004). (8) Verstraelen H, Temmerman M. Asymptomatische bacteriële vaginose in de zwangerschap. Minerva 2004; 3(6):96-97. (9) Forna F, Gulmezoglu AM. Interventions for treating trichomoniasis in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 1,2005 (10) Gulmezoglu AM. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1, 2005 (11) Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ 2005; 330:186-188. (12) French L, Horton J, Matousek M. Abnormal vaginal discharge: What does and does not work in treating underlying causes. The Journal of Family Practice 2004; 53(11):890-894. (13) Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:139-147. (14) Leitich H, Brunbauer M, Bodner-Adler B, Kaider A, Egarter C, Husslein P. Antibiotic treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:752-758. (15) Neher JO. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? The Journal of Family Practice 2004; 53(8):650-652. (16) Potter B, Jhorden L, Porter M. Should we screen for bacterial vaginosis in those at risk for preterm labor? The Journal of Family Practice 2004; 53(10):827-831. 5/9