WETENSCHAPPELIJKE ONDERBOUW VOOR HET AUDIOMETRISCH ONDERZOEK IN DE CLB VLAAMSE WETENSCHAPPELIJKE VERENIGING VOOR JEUGDGEZONDHEIDSZORG CÉCILE GUÉRIN - KATELIJNE VAN HOECK
1. Inhoud 2. Beginsituatie... 2 Knelpunten en noden in de CLB m.b.t. het gehooronderzoek... 2 Wat horen kinderen ter gelegenheid van het audiometrisch onderzoek in de CLB?... 3 3. Aanbod jonge kleuters (1 e KK)... 5 4. Aanbod 1 ste leerjaar... 8 5. De audiometrie... 11 De te onderzoeken frequenties... 12 De te onderzoeken drempel... 17 De sequens van aan te bieden tonen... 17 6. De testeigenschappen van de audiometrie... 19 Testeigenschappen van het protocol... 19 Tijdsduur van testafname... 19 Pagina 1 van 22
1 Beginsituatie In het kader van het behalen van de graad van Gediplomeerde in de Gespecialiseerde Studies in de Jeugdgezondheidszorg werden diverse eindverhandelingen gewijd aan de gehoorscreening van kleuters in de CLB. De resultaten van deze onderzoeksprojecten hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van de voorliggende aanbeveling. 1.1 Knelpunten en noden in de CLB m.b.t. het gehooronderzoek De huidige werkwijze en haar knelpunten werden grondig onderzocht aan de hand van een kwalitatief onderzoek (1), in een eerste fase, gevolgd door een grootschalige bevraging van CLB-medewerkers die betrokken zijn bij de gehoorscreening (2). De geobserveerde werkwijze bij de uitvoering van de audiometrie, aangevuld met interviews van PMW betrokken bij de screening, legde de basis voor een algemene bevraging van de 72 CLB in Vlaanderen. De voorgestelde resultaten zijn gebaseerd op 16 interviews en 484 verwerkte vragenlijsten: 1. Er is een grote variatie van audiometrie-testafname: Men hanteert een combinatie van screenings- en drempelaudiometrie; Bijna alle kleuters krijgen volgende frequenties aangeboden: 500 1000 2000 4000 Hz. In talrijke CLB wordt deze reeks aangevuld met 250, 3000, 6000 en 8000 Hz; 2. Een onderzoek van kleuters vraagt meer tijd dan van oudere kinderen; 3. Kleuters ondervinden meer moeilijkheden om de frequenties 250, 500, 6000 en 8000 Hz te horen; dit vindt 85 % van de bevraagde PMW; 4. Kleuters zijn moeilijker te onderzoeken: Ze begrijpen de opdracht vaak onvoldoende; Ze kunnen zich onvoldoende lang concentreren; De hoofdtelefoon is niet altijd aangepast aan kleuterhoofdjes; Ze kennen geen onderscheid tussen links en rechts; Dit vindt 84% van de bevraagde PMW. Hilde Desmidt onderzocht de haalbaarheid van een audiometrieprotocol voor de leeftijdsgroep 2e kleuters. De resultaten van haar onderzoek voegen nog enkele bevindingen toe aan de hoger opgesomde resultaten (3): 1. De kans op een testresultaat stijgt met de leeftijd, met een factor 2 à 3 per leeftijdsjaar voor de frequenties 500, 1000 en 4000 Hz; 2. De kans op een testresultaat daalt met de leeftijd met een factor 2 à 3 per leeftijdsjaar voor de frequenties 500 (li), 1000 (li) en 4000 (re) Hz; 3. De kans op een onbetrouwbaar onderzoeksresultaat daalt voor alle frequenties met stijgende leeftijd; 4. Bij het gehanteerde protocol (500, 1000 en 4000 Hz li & re) worden gemiddelde 30 tonen aangeboden met een minimum van 5 en een maximum van 45 tonen. Er werd geen tijdsverloop geregistreerd; 5. Van de oortjes met een testresultaat, werd in 24,44 % van de linker oortjes en in 19,05 % van de Pagina 2 van 22
rechter oortjes een otoscopisch beeld van OME vastgesteld. 1.2 Wat horen kinderen ter gelegenheid van het audiometrisch onderzoek in de CLB? An Deleeck (4) en Marion Neyrinck (5) onderzochten de gebruikte verwijscriteria en de variatie in gehoorscherpte zoals die gemeten werd in enkele CLB. Dit onderzoek was een goede voorbereiding om te komen tot haalbare verwijscriteria. Belangrijke conclusies voor de te ontwikkelen aanbeveling zijn de volgende: 1. Er moet grote zorg worden besteed aan de kwaliteit en de ijking van het materiaal (audiometer en hoofdtelefoon); 2. Er moeten maatregelen worden getroffen om het achtergrondlawaai tot een minimum te beperken; 3. Een criterium waarbij een (2 e ) kleuter wordt verwezen wanneer hij/zij op meer dan 2 frequenties geen 25 db kan horen, levert voor een CLB-context een te hoog verwijspercentage op (27,7% van de kleuters); 4. Er werden referentieprofielen opgesteld onder vorm van proportionele curves. Deze curven geven aan welke proportie (in %) kinderen een bepaalde geluidsterkte op een gegeven frequentie kan horen. Hieronder worden deze proporties voor 20 db in tabelvorm en in grafiek voorgesteld. Tabel 1 Proportie (%) 2 e kleuters die 20 db kunnen horen op de respectieve frequenties Rechter oor Linker oor 500 Hz 45.1% 48,2% 1000 Hz 77,5% 82,0% 2000 Hz 88,6% 89,2% 4000 Hz 85,7% 88,85% 8000 Hz 73,0% 74,6% Pagina 3 van 22
K2 - RE L5 - RE 8000 4000 1000 500 frequentie (Hz) 20 25 30 35 40 8000 4000 1000 500 frequentie (Hz) db: 15 20 25303540 8000 4000 1000 500 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 proportie 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 proportie Figuur 1: Grafische voorstelling van de proportie 2e kleuters die respectievelijk 20, 25, 30, 35 en 40 db kunnen horen in functie van de frequenties 500 tot 8000 Hz aan het RECHTER oor. K2 - LI L5 - LI 8000 4000 1000 500 frequentie (Hz) 20 25 30 35 40 8000 4000 1000 500 frequentie (Hz) db: 15 20 25 303540 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 proportie 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 proportie Figuur 2: Grafische voorstelling van de proportie 2e kleuters die respectievelijk 20, 25, 30, 35 en 40 db kunnen horen in functie van de frequenties 500 tot 8000 Hz aan het LINKER oor. Pagina 4 van 22
2 Aanbod jonge kleuters (1 e KK) Figuur 3: Schematisch overzicht van het aanbod door het CLB aan jonge kleuter Waarom een aanbod voor jonge kleuters? Omdat een vroege detectie van neurosensorieel gehoorverlies een vroege behandeling mogelijk maakt; Omdat niet alle vormen van congenitaal gehoorverlies door de neonatale screening kan worden ontdekt (6) Omdat een tijdige behandeling niet enkel een gunstig effect heeft op de taalontwikkeling maar ook op de ontwikkeling in zijn geheel en op de schoolloopbaan (7-9) Omdat signalen van gehoorverlies, zeker wanneer het gaat om mild en matig en/of unilateraal gehoorverlies eerder subtiel zijn en moeilijk herkenbaar voor ouders en leerkrachten. De signalen die zullen worden opgemerkt zijn eerder laattijdig en gevolg van secundaire ontwikkelingsproblemen; Omdat ook ongekend mild en matig gehoorverlies, uni- en bilateraal gehoorverlies een nadelig gevolg heeft op de ontwikkeling, het gedrag en de schoolprestaties (zie dossier Mild gehoorverlies en schoolprestaties ). Waarom geen veralgemeende screening van jonge kleuters? De belangrijkste reden om geen veralgemeende screening op 1 e kleuterleeftijd te organiseren is de moeilijkheidsgraad van de audiometrie voor de jonge kleuter. Zowel het onderzoek naar de ervaren knelpunten bij CLB-medewerkers betrokken bij de gehoorscreening(1;2), als de resultaten van het haalbaarheidsonderzoek (3) illustreren dit. Uit het internationaal gevoerde debat over het belang van en de werkwijze bij de voorschoolse gehoorscreening, leren we van de Joint Committee on Infant Hearing (10) dat kinderen, die een bijzonder risico lopen op het Pagina 5 van 22
ontwikkelen van NS-gehoorverlies, kunnen worden geïdentificeerd aan de hand van een aantal risicofactoren. Bij deze specifieke doelgroep kan dan aan gerichte screening worden gedaan. Men maakt in de publicatie onderscheid tussen risicofactoren voor congenitaal en niet-congenitaal gehoorverlies: Tabel 2: Lijst van risicofactoren voor congenitaal gehoorverlies bij pasgeborenen (leeftijd tussen 0 en 28 dagen) (10) 1. Ziekte of aandoening die een opname van 48u of langer in een dienst voor neonatale intensieve zorgen heeft genoodzaakt; 2. Kenmerken of andere bevindingen die gepaard gaan met een syndroom waarvan bekend is dat het neurosensorieel en/of geleidingsgehoorverlies kan veroorzaken; 3. Positieve familiale anamnese voor permanent neurosensorieel gehoorverlies op kinderleeftijd; 4. Cranio-faciale misvormingen, inclusief morfologische abnormaliteit van de oorschelp en van de uitwendige gehoorgang; 5. Zwangerschapsinfecties zoals CMV, herpes, rubella, syfilis en toxoplasmose. Tabel 3: Factoren die kunnen wijzen op niet-congenitaal gehoorverlies bij zuigelingen en jonge kinderen (10) 1. Ongeruste ouders i.v.m. gehoor, taal-, spraak- of motorische ontwikkeling; 2. Positieve familiale anamnese voor permanent gehoorverlies op kinderleeftijd; 3. Kenmerken die gepaard gaan met een syndroom waarbij dysfunctie van de buis van Eustachius, neurosensorieel of geleidingsverlies vaker voorkomen; 4. Postnatale infectie geassocieerd aan neurosensorieel gehoorverlies (waaronder bacteriële meningitis); 5. Neonatale indicatoren (ernstige hyperbilirubinemie met wisseltransfusie, persisterende pulmonaire hypertensie, kunstmatige beademing ); 6. Neurodegeneratieve aandoeningen en neuropathie; 7. Recidiverende of persistente otitis media met effusie gedurende 3 maanden of meer. Hoewel onderzoek heeft uitgewezen dat de identificatie van deze risicokinderen geen universele neonatale en voorschoolse screening kan vervangen, wordt er niettemin aanbevolen om deze kinderen aan een verhoogde aandacht en monitoring te onderwerpen (11). Uit de lijst van risicofactoren werd voor de CLB een werkbare lijst samengesteld om kleuters te identificeren die vóór de leeftijd van 5 à 6 jaar (3 e kleuters) een audiometrie verdienen : 1. CMV tijdens de zwangerschap (zie dossier); 2. Bacteriële meningitis in de voorgeschiedenis (zie dossier); 3. Ernstig hoofdtrauma in de voorgeschiedenis; 4. Prematuriteit(zwangerschapsduur 32 weken). Deze risicofactor combineert een aantal neonatale indicatoren (ernstige hyperbilirubinemie met wisseltransfusie, persisterende pulmonaire hypertensie, Pagina 6 van 22
kunstmatige beademing ) evenals de wetenschap dat prematuriteit één van de belangrijke oorzaken is van ernstige bilaterale doofheid en dat 3 à 12% van alle premature zuigelingen een lichte vorm van NSgehoorverlies heeft (12-15) ; 5. Familiaal erfelijk voorkomen van gehoorverlies. Voor wat betreft de kinderen met syndromaal lijden of craniofaciale dysmorfie (gekende diagnose) en kinderen waarvan ouders zich zorgen maken over de ontwikkeling, biedt het CLB zorg op maat (zie hoofdstuk zorg op maat). Omwille van de hoge prevalentie van acute otitis media (AOM) en otitis media met effusie (OME) bij jonge kleuters en door de zelflimiterende aard van deze aandoeningen, werd ervoor gekozen om deze risicofactor niet op te nemen ter selectie van jonge kleuters voor audiometrie (16-21). De detectie van kleuters met langdurige OME vindt plaats naar aanleiding van de screening van leerlingen van het 1 ste leerjaar. Om kinderen die door de mazen van de neonatale screening vielen en kinderen met een risico op gehoorverlies alle ontwikkelingskansen te geven, krijgen ze een audiometrie aangeboden. Omwille van dit bijzonder risico, zal elke afwijking bij audiometrie aanleiding geven tot verwijzing voor controle en eventueel bijkomend onderzoek en behandeling. Voor deze jonge kleuters werd een aangepast audiometrie-protocol uitgewerkt (zie onder). Jonge kleuters die niet aan de hoger genoemde selectiecriteria voldoen, krijgen geen audiometrie aangeboden. Pagina 7 van 22
3 Aanbod 1 ste leerjaar Figuur 4: Schematisch overzicht van de systematische screening van kinderen in het 1 ste leerjaar Waarom (nog) een algemene screening in het 1 ste leerjaar (wanneer er een neonatale screening is)? 1. De neonatale gehoorscreening is niet in staat om kinderen te detecteren met een (congenitaal NS-)gehoorverlies van minder dan 30 db; met een (congenitaal) progressief NS-gehoorverlies. Dit betekent dat het gehoorverlies bij geboorte afwezig was of niet meetbaar om in de tijd toe te nemen; met een later verworven gehoorverlies van neurosensoriële (=perceptieve) of conductieve aard; 2. Uit onderzoek blijkt dat slechts de helft van de zuigelingen met aangeboren gehoorverlies een of meer risicofactoren (cf. tabel 3) vertoont. Deze vaststelling maakt dat een verhoogde aandacht voor kinderen met risicofactoren wel verantwoord is, maar dat dit niet volstaat om een tijdige detectie van gehoorverlies bij kinderen te realiseren (22-26); 3. De leeftijd van het 1 ste leerjaar (5 à 7 jaar) sluit aan bij de leeftijdscategorie aanbevolen in de European Consensus Statement on hearing screening for pre-school and school-age children (6), m.n. 4 7 jaar en bij de start van de schoolloopbaan. Tegelijk stellen ze dat deze screening een integraal deel dient uit te maken van een aanbod preventieve gezondheidszorg voor schoolgaande kinderen; 4. De leeftijd 5 à 7 jaar is geschikt, gegeven de epidemiologie van neurosensorieel gehoorverlies en conductief verlies door OME. Men ziet de prevalentie van NS-gehoorverlies progressief stijgen tot de leeftijd van 5 à 6 jaar om Pagina 8 van 22
vervolgens relatief stabiel te blijven (9). Figuur 5: Het aantal dove en gehoorgestoorde kinderen gekend door de onderwijs-overheidsdiensten van Engeland, uitgezet in functie van de leeftijd en met aanduiding van de ernst van het gehoorverlies (zwart= diep, grijs=ernstig, wit=matig) De progressief stijgende prevalentie wordt verklaard door de progressie van aangeboren NS-gehoorverlies en de gevallen die later werden verworven door ziekte of trauma. Vanaf 6 jaar blijft de prevalentie relatief stabiel. De afname van de prevalentie in deze studie is het gevolg van het schoolverlaten. Permanent gehoorverlies bij geboorte kent een incidentie van 1 à 5 per 1000 geboorten. Bij 1 à 2 op 1000 geboorten is er sprake van ernstig bilateraal gehoorverlies. Voor 10 neonatale cases van gehoorverlies, komen er een 5 à 9 nieuwe gevallen bij (27, 28). De prevalentie van OME in de populatie 0 tot 5-jarigen varieert tussen 15 en 40%, met een hoge incidentie tussen 6 maanden en 4 jaar en een piek rond het eerste levensjaar. 90% Van de kinderen maakt ooit een episode van OME door voor ze naar de lagere school gaan. Omdat OME bij 40 à 50% van de kinderen geen klachten veroorzaakt en bovendien spontaan geneest, is screening naar OME als dusdanig niet zinvol. Omdat het niet wenselijk is al deze kinderen te identificeren, ligt het moment van screening bij voorkeur na de hoge incidentieperiode. Waarom selectieve controles bij OME? Er is wel consensus over het feit dat langdurig OME de nodige aandacht vereist en wel omwille van het geassocieerde gehoorverlies (21). Met name 25% van de kinderen die lijden aan OME hebben een gehoordaling van 25 db of meer. Een kortdurende gehoordaling heeft geen gevolgen voor de taal- en spraakontwikkeling van een kind. Na een eventuele vertraging van de taalontwikkeling stelt men in alle gevallen een inhaalbeweging vast. Uitzondering op deze vaststelling is de groep kinderen waarvan de taal- en spraakontwikkeling en de schoolse Pagina 9 van 22
vorderingen bedreigd zijn, hetzij door aandoeningen die geassocieerd zijn met gehoorverlies, hetzij door aandoeningen die de ontwikkeling van een kind verstoren en waarbij een goed gehoor erg belangrijk is. Bij deze kinderen vergt een diagnose van OME onmiddellijk de nodige aandacht voor het gehoor, de taal- en spraakontwikkeling en een gepaste behandeling. Tabel 4: Risicofactoren voor de ontwikkeling. Het betreft zintuiglijke, fysieke, cognitieve en gedragsfactoren die bij kinderen met OME een risico op ontwikkelingsvertraging of verstoring introduceren (21). Permanent gehoorverlies onafhankelijk van OME; Vermoeden of diagnose van vertraagde/verstoorde taal- en spraakontwikkeling; ASS of andere pervasieve ontwikkelingsstoornis; Syndromen (vb. Down) of craniofaciale aandoeningen van invloed op de cognitieve, taal en spraakontwikkeling; Blindheid of oncorrigeerbare visuele stoornis; Schisis, al dan niet in het kader van syndromen; Ontwikkelingsachterstand. Voor kinderen met langdurige OME wordt gehooronderzoek en onderzoek van de taalontwikkeling aanbevolen. Er blijkt een zekere negatieve invloed uit te gaan van OME met gehoorverlies op het spraakverstaan en de taalproductie in de lagere schooljaren bij kinderen zonder bijzonder ontwikkelingsrisico. Daarom is voor deze groep kinderen bij wie langer dan 3 tot 6 maanden OME werd vastgesteld, surveillance aangewezen (21). Tabel 5: Samenvattend, de argumenten voor een selectief verwijsbeleid bij OME: 1. OME bij een gezond, zich normaal ontwikkelend kind behoeft geen bijzonder beleid door CLB; 2. OME dat langer dan 3 à 6 maanden duurt en geassocieerd is met gehoorverlies, vraagt bijzonder toezicht door de curatieve sector; 3. OME bij een kind met een ontwikkelingsrisico vraagt meteen de nodige aandacht, opvolging en behandeling door de curatieve sector Hoe beperken we het aantal selectieve controles naar aanleiding van de screening in het 1 ste leerjaar? 1. Door kinderen niet te jong te onderzoeken. Met stijgende leeftijd neemt de aandacht en de concentratie toe. Onderzoek toonde aan dat het percentage testresultaten stijgt en het percentage testresultaten en onbetrouwbaar daalt; 2. Door kinderen te onderzoeken op een leeftijd buiten/na de hoog-prevalente periode voor OME; 3. Door kinderen, in behandeling voor OME niet op te nemen voor selectief onderzoek; 4. Door kinderen met een ontwikkelingsrisico of zorg over de ontwikkeling meteen te verwijzen bij gehoordaling; 5. Door minstens 1 van de 2 gehooronderzoeken (het screeningsonderzoek of de selectieve controle) in een eerder zomerse periode uit te voeren. Er is een hoge incidentie en prevalentie van OME in de Pagina 10 van 22
winterperiode (van november-december tot maart). Onderzoek tijdens de maanden april tot oktober zal minder selectieve controles genereren; 6. Door de kinderen met hulp van de kleuterlaarkracht klassikaal voor te bereiden op het onderzoek. 4 De audiometrie Voor de ontwikkeling van het protocol werd gezocht naar een praktijkgerichte en tegelijk wetenschappelijk verantwoorde methode. Hierbij werd aandacht besteed aan de haalbaarheid van het onderzoek bij (jonge) kleuters, de tijdsduur van testafname, het aantal aan te bieden tonen en de logistieke mogelijkheden/beperkingen, in het bijzonder het omgevingslawaai. De protocollen voor 1 e kleuters en 1 ste leerjaar worden in de onderstaande figuren voorgesteld. Figuur 6: Protocol audiometrie voor jonge kleuters Pagina 11 van 22
Figuur 7: Protocol afname audiometrie voor de algemene screening van kinderen in het 1 e leerjaar 4.1 De te onderzoeken frequenties Relevante achtergrondinformatie Een normaal gehoorveld 1 ligt tussen de 20 en 20000 Hz en tussen 0 db (de absolute drempel) en 120 db (de pijngrens). De spraak benut slechts een deel van dit brede gehoorveld. De spraak van mannen en vrouwen beschrijft een iets verschillend spectrum van frequenties (mannenstemmen gemiddeld lager dan vrouwenstemmen). De geluidsintensiteit van de spraak verschilt naarmate de spreker zich dichter of verder van het oor bevindt. In onderstaande grafiek wordt het gemiddelde spectrum van de spraak van mannen en vrouwen weergegeven 1 Het normaal gehoorveld verwijst naar de variatie van frequenties en intensiteiten die met een normaal (geh)oor kunnen worden waargenomen. Pagina 12 van 22
Figuur 8: gemiddeld spectrum van de spraak van mannen en vrouwen. De curve met volle lijn geeft de meting weer op 30 cm afstand van de lippen (hogere geluisintensiteit), de gestippelde lijn de meetresultaten op 1m afstand (lagere geluidsintensiteit) Bron: http://www.audiologieboek.nl/htm/hfd10/10-3-1.htm Figuur 9 toont de spraak (uitgedrukt als gemiddelde frequenties en intensiteit van de verschillende spraakklanken) uitgezet op een audiogram. F0 staat voor de grondtoon van de stembanden (bij mannen ± 125 Hz, vrouwen ± 250 hz). De grondtoon speelt geen rol bij het spraakverstaan. Door de keel, de tong, de mondholte, de mond en de tanden te positioneren varieert de klank van het geluid en wordt de spraak gemaakt. F1 tot F4 verwijst naar diverse klinkergroepen die op diverse plaatsen in de mondholte worden geproduceerd en klanken van verschillende toonhoogte produceren. X X Figuur 9: De spraakbanaan : het gebied van frequenties en intensiteiten van de verschillende categorieën spraakklanken, uitgezet in een audiogramkader. Ontleend aan Kapteyn et al (29). Bron: http://www.audiologieboek.nl. De horizontale pijlen geven de diverse frequentiekeuzes aan voor het audiometrieprotocol. Pagina 13 van 22
Niet alle frequenties zijn even belangrijk voor het spraakverstaan. Het wegfilteren van de hoge frequenties is nefaster voor het spraakverstaan dan het verlies van laagfrequente klanken. Het belang van de verschillende frequentiebanden voor het verstaan van de Nederlandse taal werd onderzocht door Taselaar (30). Figuur 10 geeft de verschillende frequentiebanden (van één octaafbreedte) weer in relatie tot de bijdrage (in %) in het spraakverstaan. Deze grafiek geeft aan dat de frequenties rond de 1000 en 2000 Hz méér bijdragen tot de verstaanbaarheid van de gesproken taal dan de respectieve lagere en hogere frequenties. Figuur 10: De bijdrage van verschillende frequentiebanden in betekenisvolle syllaben aan het verstaan. Gegevens ontleend aan Taselaar, 1947. De oppervlakte onder de curve levert 100% spraakverstaan. Frequentiekeuze Waarom wordt 500 Hz niet weerhouden in het protocol? 500 Hz situeert zich voorbij de laag-frequente helft van de spraakbanaan; 500 Hz draagt relatief weinig (± 15%) bij tot het spraakverstaan; Het kunnen horen van 500 Hz stelt hogere logistieke kwaliteitseisen voor wat betreft het omgevingsgeluid en de comfortabele maar stevige aansluiting van de hoofdtelefoon rond de oortjes. Waarom 1000 en 4000 Hz en niet 1000 en 2000 Hz? Hoewel 4000 Hz minder bijdraagt in het spraakverstaan dan 2000 Hz, ging de voorkeur bij kleuters toch uit naar 4000 Hz. De argumenten die hierbij werden weerhouden, zijn de volgende: Bij kleuters ligt de focus (nog) niet zozeer op het spraakverstaan, dan wel op het horen van tonen uit verschillende klankgroepen (klinkers en medeklinkers) van de spraakbanaan. Het vermogen om diverse klanken te kunnen horen is belangrijk voor de taalontwikkeling van jonge kinderen. Het breder bereik bij de keuze 1000 en 4000 Hz dekt beter de spraakbanaan dan de keuze 1000 en 2000 Hz. Bovendien is het zo dat gehoorverlies op 2000 Hz met een normaal gehoor op 1000 en 4000 Hz eerder uitzonderlijk is bij jonge kinderen (cf. audiogram type Cookie bite loss in tabel 6 op volgende pagina). In de meeste gevallen van gehoorverlies bij kinderen is het audiogram van het type flat loss of ski slope Pagina 14 van 22
loss. Deze laatste vormen van gehoorverlies worden opgespoord wanneer de frequenties 1000 en 4000 Hz samen worden getest. Bij adolescenten zal het accent eerder liggen op het spraakverstaan (spraak-in-ruis test) dan op het horen van tonen van verschillende frequenties. Pagina 15 van 22
Tabel 6: Morfologische types audiogram, bijhorend gehoorverlies en uitslag bij CLB-audiometrieprotocol (1000 en 4000 Hz op 30dB). Bron: http://www.hearinglosshelp.com/articles/kindsofhearinglosses.htm) Morfologische types audiogram Uitslag bij CLB-audiometrieprotocol (1000 en 4000 Hz op 30dB) Type van bijhorend gehoorverlies Audiogram type Flat loss : Frequent bij conductief gehoorverlies. Alle frequenties zijn aangetast Audiogram type Ski slope loss : Meest frequente vorm van gehoorverlies bij kinderen Audiogram type Reverse slope loss Gehoorverlies beperkt tot de lage frequenties, bvb. bij secretoire OM (met sterke retractie van het trommelvlies) Audiogram type Cookie bite loss Eerder zeldzame vorm van gehoorverlies (meestal van genetische oorsprong). Audiogram type Notch (noise) loss Typisch voor lawaaigerelateerd gehoorverlies (gehoorverlies beperkter is in de breedte dan bij Cookie bite loss ) Pagina 16 van 22
4.2 De te onderzoeken drempel Diverse internationale aanbevelingen gebruiken een gehoordrempel van 25 db. Afhankelijk van het aantal onderzochte frequenties wordt verwezen wanneer op 2 of meer frequenties geen 25 db wordt gehoord. De betreffende literatuur geeft niet altijd aan in welke testomstandigheden de screening wordt georganiseerd. Omdat slechts een kleine minderheid van de CLB over een geluidsdichte cabine beschikt, spreken we in de voorliggende aanbeveling liever niet van een gehoordrempel maar eerder van een waarnemingsdrempel. Deze term houdt rekening met minder ideale testomstandigheden en de invloed van contextfactoren zoals het omgevingsgeluid op de waarneming van de aangeboden tonen. Gegeven dat een zacht stemgeluid een geluidsintensiteit van 30-35 db produceert wordt de cut-off waarde voor een aanvaardbare waarnemingsdrempel bij leerlingen van het 1 ste leerjaar op 30 db vastgelegd. Omdat een audiometrie bij jonge kleuters een grotere inspanning vraagt op het vlak van aandacht en concentratie, wordt de cut-off waarde voor deze jonge leeftijd op 35 db gelegd. De keuze van een iets hogere drempel voor verwijzing, in vergelijking met diverse internationale aanbevelingen, en daardoor de iets mindere gevoeligheid om gehoorproblemen te detecteren, wordt enigszins gecompenseerd door het criterium waarbij op slechts 1 frequentie aanleiding geeft tot een aangepast beleid (verwijzing of selectief onderzoek). Uit het gegevensbestand van Neyrinck (5) (audiogram van 922 kleuters van de 2 e kleuterklas) werd berekend dat 11,5% van de kinderen faalt op 30 db voor één of beide oren. Tabel 7: Proportie (%) 2 e kleuters die geen 30 db kunnen horen op 1000 of 4000 Hz (fail op 30 db) Rechter oor Linker oor Rechter en/of linker oor 7,5% 7,9% 11,5% 4.3 De sequens van aan te bieden tonen Het oorspronkelijk protocol, gebruikt voor het haalbaarheidsonderzoek bij 2 e kleuters (3), combineerde het principe van drempel en screeningsaudiometrie. De Hughson-Westlake methode werd gebruikt, niet om de werkelijke gehoordrempel van een kind te bepalen, maar wel om na te gaan of een kind de tonen op 1000, 4000 en 500 Hz (links en rechts afzonderlijk) met een intensiteit van 30 db of lager kan horen. De groene pijlen geven het parcours aan wanneer de aangeboden toon wordt gehoord, de rode pijlen wanneer de toon niet wordt gehoord. De eindscore wordt als of aangegeven op het einde van het traject. Pagina 17 van 22
SCREENINGSAUDIOMETRIE START: 40 50 40 35 30 40 45 30 40 30 25 35 30 25 20 30 35 30 25 30 35 30 25 20 15 10 30 25 30 35 35 30 25 20 15 10 5 0 30 30? Figuur 11: Oorspronkelijk lang protocol dat door de VWVJ werd uitgetest (en vervolgens ingekort) De 5-up tussenstappen van de Hughson-Westlake methode maakt dat een kleuter een groot aantal tonen aangeboden krijgt, tot 13 tonen voor 1 oor, voor 1 frequentie. Dit maakt dat er in een hypothetische situatie voor 2 oren en 3 frequenties tot 78 tonen zouden kunnen aangeboden worden voor een audiometrie. Uit het haalbarheidsonderzoek blijkt dat er gemiddeld 30 tonen worden aangeboden. Een suggestie naar aanleiding van dit onderzoek was om de armen van de diverse pathways te vereenvoudigen, gezien de doelstelling van de audiometrie niet het bepalen van een drempel is, maar wel na te gaan of een kind een minimaal niveau van 30/35 db kan horen. Figuur 12: Vereenvoudiging van het lange protocol naar een kortere versie met wijziging van het aanbod 0 db naar geen geluid. Pagina 18 van 22
De vereenvoudiging van het protocol werd gestuurd en geëvalueerd door (31): 1. De studie van het aantal kleuters dat op de diverse eindpunten van de respectieve pathways uitkomt; 2. Een kwalitatieve studie van de geregistreerde data (klinische informatie, otoscopie, tympanometrie, gouden standaard onderzoek) van de kleuters die door de vereenvoudiging van de audiometrie als foutpositief of fout-negatief zouden worden beoordeeld ; 3. Een vergelijking van de sensitiviteit en specificiteit van de lange versus het verkorte protocol en het korte protocol versus een gouden standaard onderzoek. 5 De testeigenschappen van de audiometrie 5.1 Testeigenschappen van het protocol Het kort audiometrieprotocol werd tegen Gouden Standaard onderzoek gevalideerd in een groep van 232 leerlingen uit de 2 e kleuterklas (gemiddelde leeftijd: 4j10m [SD: 4m], drempel 30dB; Pass versus Fail of onbetrouwbaar) (31) Tabel 8: Testeigenschappen van het korte audiometrieprotocol tegen Gouden standaard onderzoek (audiometrie alleen versus uitgebreid audiologisch onderzoek) Testeigenschappen van het korte audiometrieprotocol Kort audiometrieprotocol in vergelijking met Gouden Standaard Audiometrie op 1000 en 4000Hz Sensitiviteit = 93% Specificiteit = 76% Kort audiometrieprotocol in vergelijking met Gouden Standaard Audiologisch onderzoek: Audiometrie (1000-4000Hz) + Otoscopie + Tympanometrie + Klinische bevindingen Sensitiviteit = 86% Specificiteit = 76% 5.2 Tijdsduur van testafname De testduur van het korte audiometrieprotocol werd gemeten bij leerlingen uit de 1 e en 2 e kleuterklas in de context van een CLB-onderzoek. Pagina 19 van 22
Tabel 9: Onderzoek naar de testduur van het korte audiometrieprotocol bij leerlingen uit de 1 ste en 2 de kleuterklas 1 ste KK (1) 2 de KK (2) Toegepaste waarnemingsdrempel Aantal leerlingen Gemiddelde leeftijd [SD] 35 db 60 3j10m [3m] 30dB 13 4j9m [4m] Gemiddelde tijdsduur (per kind) SD 2 min 37 sec 32 sec 1 min 28 sec 23 sec Bronnen: (32, 33) Pagina 20 van 22
Referenties 1. Vermeire L. Audiometrie in het kader van de gehoorscreening in het CLB: mate van uniformiteit van huidige werkwijze en knelpunten. Een vooronderzoek. Eindwerk Opleiding Jeugdgezondheidszorg 2003. 2. Van Doorslaer K. Gehoorscreening van kleuters in het CLB: een onderzoek naar doelstellingen en knelpunten. Eindwerk opleiding Jeugdgezondheidszorg. 2005. 3. Desmidt H, Hoppenbrouwers K, Guérin C, Van Doorslaer K. Een nieuwe aanbeveling voor audiometrisch onderzoek in de 2e kleuterklas. Verhandeling voorgedragen tot het behalen van de graad ManaMa in de jeugdgezondheidszorg. 2009. 4. Deleeck A. Audiometrie in het kader van gehoorscreening in het CLB: een onderzoek als aanzet tot het creëeren van leeftijdsspecifieke audiometrische referentieprofielen. 2004. 5. Neyrinck M. Audiometrie in de CLB-praktijk: een aanzet tot het opstellen van referentieprofielen in vergelijking met bestaande databanken. Grafische voorstelling voor praktisch gebruik 2005. 6. Skarzynski H, Piotrowska A. Screening for pre-school and school-aged hearing problems: European consensus statement. Int J of Pediatr otorhinolaryngology. 2012;76:120-1. 7. Nelson HD, Bougatsos C, Nygren P. Universal newborn hearing screening: systematic review to update the 2001 US Preventive Services Task Force Recommendation. Pediatrics. 2008;122(1):e266-e76. 8. Bamford J, Fortnum H, Bristow K, Smith J, Vamvakas G, Davies L, et al. Current practice, accuracy, effectiveness and cost-effectiveness of the school entry hearing screen. Health TechnolAssess. 2007;11(32):1-iv. 9. Davis A, Bamford J, Wilson I, Ramkalawan T, Forshaw M, Wrigh S. A critical review of the role of neonatal hearing screening in the detection of congenital hearing impairment. Health Technology Assessment. 1997;1(10):1-190. 10. Hearing JCoI. Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Programs. American Journal of Audiology. 2000;9:9-29. 11. Hearing JCoI. Year 2007 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics. 2007;120(4):898-921. 12. Van Kerschaver E, Stappaerts L. Algo Gehoorscreening: rapport van het werkjaar 2000. Kind & Gezin. 2000 2000. Report No. 13. Van Straaten H, Hille E, Kok J, Verkerk P. Implementation of a nation-wide automated auditory brainstem response hearing screening programme in neonatal intensive care units. Acta Paediatrica 2003;92(3):332-8. Acta Paediatrica. 2003;92(3):332-8. 14. Meyer C, J W, A H. Neonatal Screening for Hearing Disorders in Infants at Risk: Incidence, Risk Factors, and Follow-up. Pediatrics. 1999;104:900-4. 15. Admiraal R, P H. Changes in the aetiology of hearing impairment in deaf-blind pupils and deaf infant pupils at an institute for the deaf. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000;55(2):133-42. 16. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, Limbos MA, Suttorp MJ, Shekelle PG, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA. 2010;304(19):2161-9. 17. Corbeel L. What is new in otitis media? EurJPediatr. 2007;166(6):511-9. 18. Damoiseaux RA, Rovers MM, Van Balen FA, Hoes AW, de Melker RA. Long-term prognosis of acute otitis media in infancy: determinants of recurrent acute otitis media and persistent middle ear effusion. FamPract. 2006;23(1):40-5. Pagina 21 van 22
19. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113(5):1451-65. 20. NHG Standaarden Oor. Otitis media met effusie. 2005. 21. Physicians AAoF, Surgery AAoO-HaN, Effusion AAoPSoOMW. Otitis Media With Effusion. Pediatrics. 2004;113(5):1412-29. 22. Watkin PM, Baldwin M, McEnery G. Neonatal at risk screening and the identification of deafness. Archives of Disease in Childhood. 1991;66(10 Spec No):1130-5. 23. Todd N. At-risk populations for hearing impairment in infants and young children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994;29(1):11-21. 24. Yoshinaga-Itano C, Apuzzo M. The development of deaf and hard of hearing children identified early through the high-risk registry. Am Ann Deaf. 1998;143(5):416-24. 25. Mehl A, V T. Newborn Hearing Screening: the great omission. Pediatrics. 1998;101(E4):1-6. 26. Kenna MA. Neonatal Hearing Screening. Pediatr Clinics of North America. 2003;50(2):301-13. 27. Russ SA, Rickards F, Poulakis Z, Barker M, Saunders K, Wake M. Six year effectiveness of a population based two tier infant hearing screening programme. ArchDisChild. 2002;86(4):245-50. 28. Fortnum HM, Summerfield AQ, Marshall DH, Davis AC, Bamford JM. Prevalence of permanent childhood hearing impairment in the United Kingdom and implications for universal neonatal hearing screening: questionnaire based ascertainment study. BMJ. 2001;323(7312):536-40. 29. Kapteyn T, Clemens A, Glazenbur B, Joustra J. Slechthorende en hoortoestel. Uitgave Nederlandse Vereniging voor Audiologie en Nederlandse Vereniging voor KNO-Heelkunde, 1994. ed1994 1994. 30. Taselaar M. Over binaurale selectieve versterking en de verstaanbaarheid van spraak.: Proefschrift Universiteit Groningen; 1959. 31. Guérin C, Van Hoeck K. Onderzoek naar de waarde van de toepassing van een gestandaardiseerde screeningsprocedure in het CLB bij de opsporing van gehoorafwijkingen bij jonge kinderen. Vergelijking van diverse protocollen. VWVJ, voortgangsrapport 2012, bijlage 8. Leuven: Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, 2012. 32. Van den Berg A. Evaluatie van de tijdsduur en uitvoerbaarheid van een nieuw voorgesteld audiometrie protocol in de eerste kleuterklas. KU Leuven: Seminariewerk Maatschappelijke gezondheidszorg. 2012. 33. Van Doorslaer K. Evaluatie van de tijdsduur van het kort versus het lang protocol audiometrie in de tweede kleuterklas. VWVJ, voortgangsrapport 2012, bijlage 10.). Vlaamse Wetenschappelijke Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, 2012. Pagina 22 van 22