Workshop Analgetica in de GGZ Anand Ramlal, internist Romeo Ashruf, verslavingsarts Dag van de Inhoud 4 oktober 2016 PG Haaglanden Inleiding Leerdoelen Definities van pijn Pijnfysiologie Behandeling van pijn Bijwerkingen Interacties Casus Inhoud Leerdoelen 1. Basiskennis pijn 2. Basiskennis analgetica 3. Praten over analgetica met patient 3 4 Disclosure belangen spreker D Ramlal Disclosure belangen spreker R Ashruf (potentiële) belangenverstrengeling (potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk 1
Introductie Bijna 9 op de 10 Nederlanders slikt regelmatig pijnstiller Per dag worden in NL 1 miljoen pijnstillers ingenomen De meeste mensen slikken pijnstillers omdat ze hoofdpijn hebben Elk jaar belanden mensen in het ziekenhuis ivm bijwerkingen van pijnstillers of omdat ze een overdosis pijnstiller hebben ingenomen 7 Interactief Welke vragen stelt u (in de intake) over het gebruik van pijnstillers? Welke acties onderneemt u n.a.v. deze informatie? 8 Wist u dat.. Basiskennis pijn Het belang van toegankelijke en adequate pijnbestrijding door het internationaal recht wordt benadrukt en onderstreept door de Word Medical Association United Nation 1976, 2000, 2013 Word Medical Association 2011 Acute pijn Sensitisatie Chronische pijn Neuropathische pijn Catastroferen Nociceptieve pijn 9 10 Wat is Pijn? Definitie pijn International Association for the Study of Pain (IASP): Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die is geassocieerd met actuele of potentiële weefselschade of beschreven wordt in termen van zulke schade 11 Indeling Nociceptieve pijn Neuropatische pijn Acute pijn Chronische pijn 12 2
Indeling pijn Nociceptie vs neuropathie Nociceptieve pijn is pijn die voortkomt uit actuele of dreigende schade aan niet-neurogeen weefsel en is het gevolg van activatie van nociceptoren Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging of ziekte van het perifere of het centrale zenuwstelsel en kan zich uiten als een abnormale pijnervaring of een overgevoeligheid voor prikkels die normaal geen pijn veroorzaken brandend, prikkelend of tintelend van aard, gevoel van elektrische schokken, doof gevoel, overgevoeligheid bij aanraking, overgevoeligheid voor warmte of koude 13 14 Indeling pijn Acute pijn vs chronisch pijn Acute pijn treedt direct op bij weefselbeschadiging. Deze pijngewaarwording is onplezierig en zorgt in de regel voor een adequate lichamelijke reactie: men probeert te voorkómen om met de stimulus in aanraking te komen Chronische pijn is een persisterend, multifactorieel gezondheidsprobleem waarbij lichamelijke, psychische en sociale factoren in verschillende mate en wisselende onderlinge samenhang bijdragen aan pijnbeleving, pijngedrag, ervaren beperkingen in het dagelijks functioneren en ervaren verminderde kwaliteit van leven. Pijn gerelateerd aan schade Pijn is nuttig, waarschuwt en verdwijnt na afloop Pijn is niet (meer) gerelateerd aan schade Pijn is niet nuttig, lastig, belemmert functioneren 15 16 Nog enkele pijnbegrippen Neurofysiologie van de Pijn Hyperalgesie is toegenomen pijn op een normaal gesproken pijnlijke prikkel. Perifere sensitisatie is een toegenomen respons en verlaagd drempelniveau van nociceptieve neuronen in de periferie op prikkels in hun receptieve veld. Centrale sensitisatie is een toegenomen respons van nociceptieve neuronen in het centrale zenuwstelsel op normale afferente input of zelfs door afferente input onder het drempelniveau. Catastroferen is een belangrijke mediator voor het in stand houden van chronische pijn door sensitisatie. Met catastroferen of doemdenken wordt de trias van vergroting van negatieve gevolgen, piekeren en hulpeloosheid bedoeld. Doordat de patiënt voortdurend de aandacht richt op de pijn(ervaring) leidt dit tot vermijdingsgedrag, disfunctioneren en verergering van pijn. 17 weefselschade -> vrijkomen mediatoren ->prikkeling nociceptoren A (snelle gemyeliniseerde vezel, scherpe pijn) + C (trage niet gemyeliniseerde vezel, diffuse gelokaliseerde pijn) 18 -> actiepotentiaal via centrale tak primaire afferente zenuw naar diverse segmenten in de dorsale hoorn van het ruggenmerg (wide-dynamicrange neurons) 3
Neurofysiologie van de Pijn Pijnmodel van Loeser Amerikaanse neurochirurg 1980 1 e ring: nociceptie 2 e ring: bewustwording 3 e ring: pijnbeleving beïnvloed door persoonlijkheid, psychologische toestand, sociaal culturele context 4 e ring: pijngedrag 19 20 Pijnsensitisatie Sensitisatie 21 22 Acuut naar chronisch pijn 23 24 4
Identificatie via SCEGS Somatische dimensie Cognitieve dimensie Emotionele dimensie Gedragsmatige dimensie Sociale dimensie 25 Somatische dimensie Wanneer begon de pijn? Waar is de pijn gelokaliseerd? Hoe erg is de pijn? Straalt de pijn uit? Zijn er factoren die de pijn verlichten of juist verergeren? Etc. Cognitieve dimensie Wat ziet de patiënt als oorzaak of verklaring voor de pijn? Denkt de patiënt dat bepaald gedrag de pijn kan beïnvloeden? Welke verwachting heeft patiënt over het beloop van de pijn en over medische hulp? Emotionele dimensie Hoe voelt de patiënt zich? Is de patiënt ongerust, somber of angstig? Zo ja, waarover precies en wat is de aanleiding? Beïnvloedt de pijn het psychisch functioneren? Gedragsmatige dimensie Wat doet iemand bij klachten en helpt dat? Worden er ook activiteiten vermeden vanwege de klachten? Welke en waarom? Sociale dimensie Welke gevolgen heeft de pijn in sociaal opzicht (zoals thuis en op het werk)? Heeft pijn een functie? Zijn er juridische of verzekeringsgerelateerde (arbeids)conflicten etc. Meetinstrument Chronische pijnstoornis Patiënt Behandelaar Je begrijpt niet hoe dat komt, voelt je onbegrepen, ziet geen uitkomst geef m.b.v. metafoor uitleg over mechanisme chronische pijn 27 28 Metafoor inbraak alarm Metafoor inbraak alarm Voor het uitleggen van uw klachten wil ik uw pijn vergelijken met een inbraakalarm. Een inbraakalarm kan om meerdere redenen afgaan. De eerste gedachte is altijd dat het om een inbreker gaat. Als het alarm voor het eerst plotseling afgaat, gaat men direct naar een inbreker zoeken. Eventueel wordt de politie ingeschakeld (in uw geval de huisarts en de neuroloog) om het afgaan te onderzoeken. Wanneer het alarm echter om de haverklap afgaat en er herhaaldelijk geen inbreker wordt aangetroffen, is het wellicht zinvol het alarmsysteem zelf eens te onderzoeken. Mogelijk is het te scherp afgesteld geraakt. Dat er bij u een te scherpe afstelling is, kan ik opmaken uit uw verhaal. U zegt dat uw rug al pijn gaat doen als u gaat fietsen of wandelen. We weten dat er bij dit soort activiteiten geen schade optreedt in uw rug en dus de alarmbellen voor niets afgaan. Ik spreek in uw geval van chronische pijn, dit werkt niet veel anders dan het inbraakalarm, er is sprake van een te scherp afgesteld alarmsysteem. Het gaat af (doet pijn) zonder dat er een inbreker is. Het te scherp afgesteld zijn van het alarmsysteem kan veroorzaakt worden door meerdere factoren. In het gesprek dat ik met u heb gehad en uit het lichamelijk onderzoek zijn mij een aantal dingen gebleken die dit kunnen veroorzaken. Allereerst de vraag die u erg bezighoudt: wat heb ik nu eigenlijk? U heeft zelf het idee dat er iets niet goed is met uw rug, terwijl de neuroloog zegt dat er niets mis is. Zoals u al zei, is deze onduidelijkheid een belangrijke bron van ontevredenheid en ongerustheid voor u. Verder zie ik dat u erg bang bent voor de pijn, omdat u denkt dat u uw rug nog verder beschadigt als u pijn voelt. Daardoor beweegt u nauwelijks en is er veel spierspanning in uw rug; ik merk dat u er continu alert op bent dat u geen rare bewegingen maakt. Ook een belangrijke factor is de spanning die u ervaart ten aanzien van uw werk en het feit dat u graag weer aan het werk wilt gaan, maar bang bent dat het niet zal lukken. U heeft me verteld dat u met angst naar de toekomst kijkt, deze angstgevoelens zijn heel goed voor te stellen, maar maken tegelijkertijd dat het lichaam daarop reageert. Het is dus nu van belang niet meer op zoek te gaan naar een inbreker, in dit geval dus een lichamelijke stoornis in uw lichaam, maar iets te doen aan de factoren die het alarmsysteem op scherp zetten, dat wil zeggen de pijnklachten onderhouden. Ik wil u voorstellen een afspraak te maken bij de fysiotherapeut om iets te doen aan die spierspanning en het niet goed kunnen bewegen. Ik ken hun programma en zij kunnen u helpen weer in beweging te komen en tevens weer te leren ontspannen. Verder zou ik willen voorstellen om een afspraak te maken met een psycholoog om de onzekerheden en de angst die u voelt te bespreken en te kijken of u samen dit kunt aanpakken. Verder wil ik u vragen dit ook met uw bedrijfsarts te bespreken. 29 30 5
Vragen? Basiskennis analgetica Welke 5 groepen analgetica kent u? Noem uit elk groep een voorbeeld 31 32 Basiskennis analgetica Groep Naam Werking Acute pijn Chron pijn Bijwerking Paracetamol Analgetica groepen NSAID S Zwak werkende opioïde analgetica Sterk werkende opioïde analgetica Medicatie bij neuropathische pijn (antidepressiva en anti-epileptica) 33 Basiskennis analgetica Groep Naam Werking Acute pijn Chron pijn Bijwerking Paracetamol Paracetamol Perifeer Nociceptieve pijn Niet effectief Leverschade (PCM) Centraal Koortswerend Kan hoofdpijn onderhouden NSAID s Diclofenac Remmen Nociceptieve pijn, Chronisch Maagbloeding Ibuprofen prostaglandine waarbij PCM ontsteking Nierfalen Naproxen die onvoldoende is Hoge bloeddruk pijnreceptoren Ontstekingremmend, Hartfalen prikkelen koortswerend Zwakke opiaten Tramadol Via Beperkt effectief Gewenning codeine opiaatreceptor, Sufheid serotonine en Misselijkheid noradrenaline obstipatie Sterke opiaten Morfine Stimuleren Nociceptieve pijn Gewenning Oxycodon opiaatreceptor waarbij PCM en Sufheid Fentanyl in hersenen en NSAID s Misselijkheid ruggemerg onvoldoende obstipatie werken verwardheid Medicatie bij Amitriptyline Remmen Neuropathische Neurpatische pijn TCA sufheid, neuropathisch Nortriptyline overprikkeling pijn Chronisch pijn obstipatie, pijn (AD en anti Pregabaline zenuwcellen (sensitatie) urineresidu epileptica Gabapentine Orthostase Carbamazepine Geleidingsprobleem 35 36 Aangrijpingspunten 6
Analgetica-algemene adviezen Hoeveel paracetamol per dag is veilig? Nociceptieve pijn: analgetica opbouwen volgens pijnladder Geef medicatie op vaste tijden Voldoende hoog gedoseerd Sterke opioide analgetica: langwerkende, op vaste tijden; geleidelijk afbouwen Neuropathische pijn: paracetamol en NSAID s meestal niet effectief 37 38 Hoeveel paracetamol per dag is veilig? NSAID s en SSRI s max 4 g max 2,5 g max 2 g max 2 g Max 1.5 g - bij acuut gebruik - bij gebruik > 1 mnd - bij risico leverschade (alcohol, leverziekte, hoge leeftijd, etc.) - bij sommige stemmings stabilisatoren(carbamazepine, fenytoïne(cyp 2 E 1 inducers)) - bij meerdere risicofactoren NSAID s maagklachten <> maagzweer, maagbloeding, perforatie Hoog risico bij naproxen (laag bij diclofenac) Combineer SSRI met pantoprazol 40 mg indien: NSAID chronisch en hoog gedoseerd NSAID intermitterend of laag gedoseerd + ouder dan 70 jaar of + reuma, hartfalen of diabetes mellitus of + corticosteroïden, acetylsalicylzuur of anticoagulantia Interacties analgetica en psychofarmaca NSAID s zijn gevaarlijke medicijnen met veel cardiovasculaire, gastrointestinale en renale bijwerkingen. Pas vooral op bij ouderen! Paracatamol NSAID s Tramadol Opiaten lithium geen Toename lithiumspiegel Cave intoxicatie Serotonerg werkende antidepressiva Verhoogde bloedingsneiging Mn paroxetine en fluoxetine; Pijnstillend effect kan afnemen Cave dosis >400mg SS MAO-i Vermijden Zoveel mogelijk vemijden van de combi met: Fentanyl, methadon, pethidine geen 42 7
Vragen? Toepassing opgedane kennis Beoordeel of de medicatie passend is? 43 44 Casus 1 Mw D-I, 55 jaar Al lange tijd veel klachten van mn. het bewegingsapparaat. Heeft ooit de diagnose fibromyalgie gekregen Medicatie : Ibuprofen 600mg 3dd1 (vroeger tot 7 dd). Werkt goed Tramadol 50mg 1dd1 s avonds zn 1 extra Paracetamol 500mg, 3dd1, waarvan 1 icm tramadol zn 3dd1g Diclofenac 50 mg ZN tot 1dd1, wanneer tramadol niet goed werkt Wekt indruk de meeste zn pijnstillers te gebruiken 45 Casus 2 Man, 55-jaar, gescheiden Arbeidsongeschikte, financiële zorg Euthanasie wens Auto-ongeval 2003 Stenose C3-C4, operatie 2010 Verheviging pijn t.g.v. littekenweefsel Medicatie: Diclofenac 50mg 3dd1 Pantozol 40mg 1dd1 Tizanidine 2mg, 3dd1 Oxycodon 10mg caps 1-4dd1 (gebruikt 7-8/d) Diclofenac 100mg zetpil zn 1dd1 Lisinopril 5mg 1dd2 Levothyroxine 125ug 1dd1 46 Vragen? Praten over analgetica Wat vraagt u zo al? Doel? 47 48 8
Praten over analgetica vragen over analgetica Wie schrijft u de analgetica? Helpen de medicijnen? Zijn er verschillende artsen geweest die deze middelen aan u hebben voorgeschreven? Gebruikt u ook medicijnen die uw eigen arts niet heeft voorgeschreven? Gebruikt u pijnstillers die vrij verkrijgbaar zijn en dus zonder recept te koop zijn? Hoeveel, wanneer en hoe lang gebruikt u deze medicijnen al? Wanneer had u voor het laatst contact met de arts die de pijnstillende medicatie voorschreef? Gebruikt u uw medicijnen op vaste tijdstippen? Praten over analgetica vragen over verslaving en/of afhankelijkheid Koopt u ook medicijnen zelf? Gebruikt u medcijnen die aan iemand anders zijn voorgeschreven? Gebruikt u weleens meer medicijnen dan is voorgeschreven? Zijn uw medicijnen weleens te vroeg op waardoor u eerder een herhaalrecept moet aanvragen? Heeft u weleens ruzie over gehad met een voorschrijver of is ooit geweigerd een recept voor te schrijven? Als u nu zou moeten stoppen met uw medicijnen en u kreeg een andere pijnstiller voor in plaats, zou u dat accepteren? 49 50 Praten over analgetica Welke acties kunt u ondernemen bij inadequaat analgetica gebruik? Huisarts adviseren, brief mee, bellen Registratie opdracht, met huisarts bespreken Alle artsen inventariseren Apotheek bellen. Betrouwbare websites: www.thuisarts.nl: informatie voor patienten door huisartsen www.apotheek.nl : informatie voor patienten door apothekers www.ftk.nl : Farmacotherapeutisch Kompas www.nhg.org: richtlijnen Nederlandse Huisartsen Genootschap Meer weten? 51 52 Bedankt voor je aandacht Parnassia Academie Beter worden in je vak De Parnassia Academie is de opleidings-, onderzoeks- en kennisorganisatie van Parnassia Groep 9