Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding

Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sectie Pijnbestrijding (NVA) Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding (VAVP) Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding gebaseerd op klinische diagnosen dr. Jan Van Zundert dr. Frank Huygen dr. Jacob Patijn Prof. dr. Maarten van Kleef

Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen 2009 Redactie dr. Jan Van Zundert dr. Frank Huygen dr. Jacob Patijn Prof. dr. Maarten van Kleef 1

2

Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen Redactieraad dr. Jan Van Zundert dr. Frank Huygen dr. Jacob Patijn Prof. dr. Maarten van Kleef drs. Arno Lataster, Anatomisch adviseur Rogier Trompert, Medisch illustrator Nicole Van den Hecke, Redactiecoördinator Deze praktische richtlijnen zijn tot stand gekomen in samenwerking met: Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, Sectie Pijnbestrijding (NVAsP) Vlaamse Anesthesiologische Vereniging voor Pijnbestrijding vzw (VAVP) Pijn Kennis Centrum Maastricht 3

Initiatief en uitgave Pijn Kennis Centrum Maastricht Grafische verzorging Andi Druk Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Nederland Omslagontwerp Rogier Trompert, Medical Art Aalkeborg 15 6228 BV Maastricht Nederland Copyright De teksten uit deze publicatie mogen worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier. Verveelvoudigen mag echter uitsluitend voor niet-commerciële doeleinden en op voorwaarde dat er een correcte bronvermelding gebeurt en de inhoud van de teksten niet gewijzigd wordt. Copyright voor de anatomische tekeningen berust bij Rogier Trompert en het gebruiksrecht hiervan berust bij de afdeling anesthesiologie van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. ISBN 978-90-77411-04-9 4

Disclaimer Het handboek: Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen heeft als doelstelling aanbevelingen te formuleren voor kwalitatief goede zorg. Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op de evidentie die momenteel beschikbaar is, aangevuld met de inzichten van de verschillende experts die hieraan meewerkten. Deze aanbevelingen zijn geen wettelijke voorschriften. Zorgverleners kunnen op basis van hun professionele autonomie, in functie van de specifieke situatie van de patiënt afwijken van de hier geformuleerde aanbevelingen. 5

6

Inhoudsopgave Inhoudsopgave Personalia 15 Woord vooraf 19 Samenvatting - Kernpunten 21 Verantwoording 29 Hoofdstuk I Wervelkolomgerelateerde pijn 35 Cervicaal I.1 Cervicaal radiculaire pijn 37 J. Van Zundert, J. Patijn I.2 Inleiding 37 Anamnese en klachtenpatroon 38 Lichamelijk onderzoek 38 Aanvullend onderzoek 38 Differentiaal diagnose 40 Behandelmogelijkheden cervicaal radiculaire pijn 40 Aanbevelingen 43 Technieken 43 Evidentie voor de interventionele pijnbehandelingen 43 Praktijkalgoritme 44 Samenvatting 46 Referenties 47 Pijn uitgaande van de cervicale facetgewrichten 49 M. van Eerd, J. Van Zundert, J. Patijn Inleiding 49 Anamnese en klachtenpatroon 51 Lichamelijk onderzoek 52 Aanvullend onderzoek 52 Differentiaal diagnose 53 Behandelmogelijkheden cervicale facetpijn 53 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 54 Praktijkalgoritme 55 Aanbevelingen 56 Technieken 56 Samenvatting 57 Referenties 58 I.3 Cervicogene hoofdpijn 59 H. van Suijlekom I.4 Inleiding 59 Anamnese en klachtenpatroon 60 Lichamelijk onderzoek 60 Aanvullend onderzoek 60 Differentiaal diagnose 61 Behandelmogelijkheden: CEH 61 Evidentie interventionele behandelingen 63 Aanbevelingen 63 Technieken 63 Samenvatting 63 Praktijkalgoritme 64 Referenties 65 Whiplash Associated Disorders 67 H. van Suijlekom, J. Patijn Inleiding 67 Anamnese en klachtenpatroon 68 Lichamelijk onderzoek 68 Aanvullend onderzoek 68 Differentiaal diagnose 68 Behandelmogelijkheden WAD 68 Evidentie interventionele behandelingen 69 Aanbevelingen 69 Praktijkalgoritme 70 Samenvatting 71 Technieken 71 Referenties 71 7

I.5 Occipitalis neuralgie 73 P. Vanelderen, J. Van Zundert Inleiding 73 Lichamelijk onderzoek 74 Differentiaal diagnose 74 Aanvullend onderzoek 74 Behandelmogelijkheden occipitalis neuralgie 74 Evidentie interventionele behandelingen 75 Aanbevelingen 75 Technieken 76 Praktijkalgoritme 76 Samenvatting 77 Referenties 78 I.8 Pijn uitgaande van de thoracale facetgewrichten 97 R.J. Stolker, M. van Kleef Inleiding 97 Anamnese en klachtenpatroon 98 Lichamelijk onderzoek 99 Aanvullend onderzoek 99 Behandelmogelijkheden thoracale pijn uitgaande van de facetgewrichten 99 Evidentie interventionele behandelingen 99 Technieken 99 Praktijkalgoritme 100 Samenvatting 101 Referenties 101 8 I.6 Schouderpijnsyndromen 81 F. Huygen, J. Patijn, O. Rohof Inleiding 81 Onderzoek en indeling schouderklachten 82 Aanvullend onderzoek 83 Behandelmogelijkheden schouderpijn 84 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 85 Aanbevelingen 85 Technieken schouderpijnsyndromen 85 Samenvatting 87 Referenties 88 Thoracaal I.7 Thoracaal radiculaire pijn 89 M. van Kleef, R.J. Stolker Inleiding 89 Anamnese en klachtenpatroon 90 Lichamelijk onderzoek 90 Aanvullend onderzoek 91 Differentiaal diagnose 91 Behandelmogelijkheden thoracaal radiculaire pijn 92 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 92 Praktijkalgoritme 93 Technieken 94 Samenvatting 96 Referenties 96 Lumbosacraal I.9 I.10 Lumbosacraal radiculaire pijn 103 K. Van Boxem, J. Van Zundert Inleiding 103 Anamnese 104 Lichamelijk onderzoek 104 Aanvullend onderzoek 105 Differentiaal diagnose 106 Behandelmogelijkheden lumbosacraal radiculaire pijn 106 Evidentie interventionele behandelingen 110 Aanbevelingen 110 Praktijkalgoritme 111 Technieken 112 Samenvatting 115 Referenties 116 Pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten 119 P. Vanelderen, M. van Kleef Inleiding 119 Anamnese en klachtenpatroon 120 Lichamelijk onderzoek 121 Aanvullend onderzoek 121 Differentiaal diagnose 122 Behandelmogelijkheden pijn uitgaande van de lumbale facetgewrichten 122 Evidentie interventionele behandelingen 124 Praktijkalgoritme voor lumbaal facetlijden 124 Aanbevelingen 125

Inhoudsopgave I.11 Techniek 125 Samenvatting 126 Referenties 127 Sacro-iliacale gewrichtspijn 131 P. Vanelderen, K. Szadek, J. De Witte, J. Van Zundert Inleiding 131 Anamnese en klachtenpatroon 132 Lichamelijk onderzoek 132 Aanvullend onderzoek 133 Differentiaal diagnose 133 Behandelmogelijkheden SIG 133 Evidentie interventionele behandelingen 134 Technieken 135 Praktijkalgoritme 135 Toekomstige ontwikkelingen 137 Samenvatting 137 Referenties 137 I.12 Coccygodynie 139 J. Patijn, M. Janssen Inleiding 139 Anamnese en klachtenpatroon 140 Lichamelijk onderzoek 140 Differentiaal diagnose 140 Aanvullend onderzoek 140 Behandelmogelijkheden coccygodynie 140 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 141 Aanbevelingen 141 Praktijkalgoritme 142 Techniek 143 Samenvatting 143 Referenties 143 I.13 Discogene lage rugpijn 145 J.W. Kallewaard, M. Terheggen, G.J. Groen, M. Sluijter, M. van Kleef Inleiding 145 Anamnese en klachtenpatroon 147 Lichamelijk onderzoek 147 Aanvullend onderzoek 147 Differentiaal diagnose 153 Samenvatting discografie 153 Behandeling van discogene pijn 154 Evidentie interventionele behandelingen 157 Praktijkalgoritme 157 Technieken 158 Nieuwe ontwikkelingen: Percutane intradiscale behandelingen bij discushernia 159 Samenvatting 159 Evidentie intradiscale behandelingen bij discushernia 160 Referenties 161 Hoofdstuk II Niet-wervelkolomgerelateerde pijn 163 Hoofd- en aangezichtspijn II.1 Trigeminusneuralgie 165 M. van Kleef, W.E. van Genderen Inleiding 165 Anamnese en klachtenpatroon 166 Lichamelijk onderzoek 166 Aanvullend onderzoek 167 Differentiaal diagnose 167 Behandelmogelijkheden trigeminusneuralgie 167 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 170 Techniek van radiofrequente laesie van het ganglion van Gasser 170 Praktijkalgoritme 171 Samenvatting 172 Referenties 173 II.2 Clusterhoofdpijn 175 M. van Kleef Inleiding 175 Anamnese en klachtenpatroon 176 Lichamelijk onderzoek 176 Aanvullend onderzoek 176 Differentiaal diagnose 176 Behandelmogelijkheden cluster hoofdpijn 176 9

Praktijkalgoritme 179 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 180 Aanbevelingen 180 De procedure van de radiofrequente laesie van het ganglion pterygopalatinum 180 Samenvatting 181 Referenties 182 II.3 Atypische aangezichtspijn 183 P. Cornelissen, M. van Kleef Inleiding 183 Anamnese en klachtenpatroon 184 Lichamelijk onderzoek 184 Aanvullend onderzoek 184 Differentiaal diagnose 184 Behandelmogelijkheden atypische aangezichtspijn 185 Praktijkalgoritme 186 Samenvatting 186 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 186 Aanbevelingen 186 Techniek 186 Referenties 187 II.5 Ischemische pijn van de extremiteiten en Raynaud syndroom 195 J. Devulder, H. van Suijlekom, R. van Dongen Inleiding 195 Anamnese en klachtenpatroon 197 Lichamelijk onderzoek 197 Aanvullend onderzoek 197 Differentiaal diagnose 198 Behandelmogelijkheden voor het kritisch ischemisch vaatlijden 198 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 199 Aanbevelingen kritisch ischemisch vaatlijden 199 Behandelmogelijkheden voor het syndroom van Raynaud 199 Praktijkalgoritme kritisch ischemisch vaatlijden 200 Praktijkalgoritme Raynaud syndroom 202 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 202 Aanbevelingen 202 Samenvatting 203 Referenties 204 10 Vasculaire en viscerale pijn II.4 Chronisch refractaire angina pectoris 189 M. van Kleef, F. Huygen Inleiding 189 Anamnese en klachtenpatroon 190 Lichamelijk onderzoek 190 Aanvullend onderzoek 190 Differentiaal diagnose 190 Behandelmogelijkheden chronische refractaire angina pectoris 190 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 192 Aanbevelingen 192 Techniek ruggenmergstimulatie 192 Praktijkalgoritme 193 Samenvatting 193 Referenties 194 II.6 Pijn bij chronische pancreatitis 205 M. Puylaert, D. Peek, Y.C.A. Keulemans Inleiding 205 Anamnese en klachtenpatroon 207 Lichamelijk onderzoek 207 Aanvullend onderzoek 208 Differentiaal diagnose 208 Behandelingen van pijn bij chronische pancreatitis 208 Evidentie voor de interventionele pijnbehandelingen 212 Aanbevelingen 212 Technieken 213 Samenvatting 215 Referenties 216

Inhoudsopgave Neuropatische pijn II.7 Neuropathische pijn en farmacologische behandeling 219 J.L.M. Jongen, G. Hans Inleiding 219 Kliniek 220 Differentiaal diagnose en aanvullend onderzoek 221 Behandeling 223 Richtlijnen inzake de behandeling van neuropathische pijn 224 Farmacologische behandelingsmogelijkheden 224 Behandelingsalgoritme 227 Samenvatting 227 Referenties 228 II.8 CRPS 229 II.9 F. Huygen, M. van Kleef Inleiding 229 Anamnese klachtenpatroon 230 Lichamelijk onderzoek 230 Aanvullend onderzoek 230 Differentiaal diagnose 230 Behandelmogelijkheden van CRPS 231 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 234 Aanbevelingen 234 Praktijkalgoritme 235 Technieken 236 Samenvatting 238 Referenties 239 Herpes zoster en postherpetische neuralgie 241 A.J.M. van Wijck, M. van Kleef Inleiding 241 Anamnese en klachtenpatroon 243 Lichamelijk onderzoek 243 Differentiaal diagnose 243 Aanvullend onderzoek 243 Behandelmogelijkheden herpes zoster en postherpetische neuralgie 243 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 246 Aanbevelingen interventionele pijnbehandelingen 247 Vaccinatie 247 Praktijkalgoritme 248 Samenvatting 249 Referenties 249 II.10 Carpaal tunnel syndroom 251 J. Patijn, M. Janssen Inleiding 251 Anamnese en klachtenpatroon 252 Klinisch onderzoek 252 Differentiaal diagnose 252 Aanvullend onderzoek 252 Behandelmogelijkheden carpaal tunnel syndroom 252 Evidentie voor interventionele pijnbehandelingen 253 Aanbevelingen 253 Techniek 253 Samenvatting 253 Referenties 254 II.11 Meralgia paraesthetica 255 J. Patijn, J. Van Zundert Inleiding 255 Anamnese en klachtenpatroon 256 Lichamelijk onderzoek 256 Differentiaal diagnose 256 Aanvullend onderzoek 257 Behandelmogelijkheden 257 Praktijkalgoritme 258 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 258 Aanbevelingen 258 Techniek 259 Samenvatting 259 Referenties 260 11

12 II.12 Fantoompijn 261 A. Wolff Inleiding 261 Anamnese en klachtenpatroon 262 Lichamelijk onderzoek 263 Differentiaal diagnose 263 Behandelmogelijkheden fantoompijn 263 Aanbevelingen 265 Samenvatting 265 Referenties 266 II.13 Traumatische plexus laesies 267 R. van Dongen Inleiding 267 Anamnese en klachtenpatroon 268 Lichamelijk onderzoek 268 Aanvullend onderzoek 268 Differentiaal diagnose 269 Behandelmogelijkheden traumatische plexus laesie 270 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 270 Aanbevelingen 270 Technieken 271 Samenvatting 271 Referenties 271 II.14 Diabetische polyneuropathie 273 R. van Dongen, W. Pluijms, J. Van Zundert Inleiding 273 Anamnese en klachtenpatroon 274 Lichamelijk onderzoek 274 Aanvullend onderzoek 275 Differentiaal diagnose 275 Behandelmogelijkheden 275 Evidentie interventionele pijnbehandelingen 277 Aanbevelingen 277 Techniek ruggenmergstimulatie 277 Samenvatting 277 Referenties 278 Pijn bij kanker II.15 Farmacologische behandeling van pijn bij kanker 279 K. Vissers, K. Besse, K. Van Boxem, S. Brabant, C. Verhagen Inleiding 279 Beoordeling van pijn bij kanker 280 Antitumorale behandelingen en pijn 281 Farmacologische behandeling van pijn bij kanker 281 Opioïdantagonisten 287 De rol van de adjuvante analgetica 287 De bisfosfonaten 288 Samenvatting 288 Praktijkalgoritme 289 Referenties 290 Anesthesiologische II.16 pijnbehandelingstechnieken voor pijn bij kanker 293 K. Vissers, K. Besse, M. Wagemans, W. Zuurmond, M.J.M.M. Giezeman Inleiding 293 Epidurale en spinale toediening van analgetica 294 Evidentie epidurale en intrathecale medicatietoediening voor pijn bij kanker 298 Aanbevelingen 298 Eenzijdige pijn met beperkte levensverwachting (chordotomie) 298 Evidentie chordotomie 302 Aanbevelingen chordotomie 302 Bovenbuikpijn ten gevolge van pancreascarcinoom/maagcarcinoom (plexus coeliacus, n. splanchnicus block) 302 Evidentie plexus coeliacus block 303 Aanbevelingen plexus coeliacus - n. splanchnicus block 303 Techniek 304 Viscerale pijn ten gevolge van tumoren in het bekken (plexus hypogastricus block) 306 Evidentie plexus hypogastricus block voor pijn bij kanker 307

Inhoudsopgave Aanbeveling plexus hypogastricus block voor pijn bij kanker 308 Techniek 308 Perineale pijn ten gevolge van tumoren in het bekken (lower end block) 309 Evidentie lower end block 309 Aanbevelingen lower end block 309 Techniek 310 Samenvatting 310 Referenties 311 Hoofdstuk III Speciële technieken 313 III.1 Ruggenmergstimulatie 315 R. van Dongen, J.P. Van Buyten, M. van Kleef Inleiding 315 Werkingsmechanismen 316 Patiëntenselectie 317 Diagnose 317 Conservatieve behandeling 318 Proefstimulatie 318 Technische beschouwing van de implantatie 319 Evidentie 322 Samenvatting 322 Referenties 323 III.2 Intrathecale medicatietoediening bij chronische pijnsyndromen 325 A. Ver Donck, J. Vranken Inleiding 325 Indicatie en selectie van patiënten 326 Intrathecale analgetica en de achterhoorn van het ruggenmerg 327 Receptor agonisten en antagonisten 327 Ionkanaal blokkers 329 Technische aspecten van intrathecale pijnbestrijding 329 Intrathecale toediening van analgetica 330 Conclusies 331 Evidentie 332 Samenvatting 332 Referenties 333 III.3 Epiduroscopie 335 J.W. Kallewaard, J. Richardson, G.J. Groen Doel epiduroscopie 341 Anamnese en diagnostiek 341 Diagnose 341 Therapeutische handelingen 342 Adhesiolysis 342 Doelgerichte therapie 343 Outcome studies 345 Epiduroscopie bij kanaalstenose 346 Complicaties 346 Conclusie 346 LaNSET (Landelijk Netwerk Spinale Endoscopische Technieken) 346 Referenties 347 Hoofdstuk IV Systeem, organisatie en juridische aspecten behandelproces 349 IV.1 De anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde 351 F. Huygen, B. Morlion Inleiding 351 Het domein van de anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde 352 Praktijkvoering en praktijkorganisatie pijncentra 353 De opleiding tot anesthesioloog met aandachtsgebied pijngeneeskunde 355 Toetsing van kwaliteit 356 Referenties 357 Bijlage: Opleiding pijnbehandeling binnen de opleiding tot anesthesioloog in Nederland 358 13

Juridische aspecten van IV.2 de anesthesiologische pijnbestrijding 361 M.M. ten Hoopen, L. Lafaut, F. Dewallens Inleiding 361 Geneeskundige plaatsbepaling van de pijnbestrijding 362 Juridische typering van de pijnbestrijding; geneeskundige behandelingsovereenkomst 362 Medisch-juridische typering van de anesthesioloog-pijnbestrijder; hoofdbehandelaar 363 Verantwoordelijkheden bij de pijnbestrijding; verdeling en afstemming van taken 364 Verantwoordelijkheden bij de pijnbestrijding; verschuiving en herschikking van taken 366 Verantwoordelijkheden bij de pijnbestrijding; taakvervulling door anesthesiologen in opleiding 370 Pijnbestrijding en protocollering 371 Rechten en plichten bij de pijnbestrijding; informatieverstrekking en toestemming 373 Informatieverstrekking ten behoeve van toestemming door de patiënt (toestemmingsinformatie) 375 Toestemming 387 Informatieverstrekking ten behoeve van de behandeling en van de (verkeers)veiligheid van de patiënt (therapeutische informatie) 390 Medisch dossier; algemeen 393 Medisch dossier; bewaartermijn 398 Medisch dossier; zeggenschapsrechten van de patiënt en geheimhoudingsplicht van de anesthesioloog-pijnbestrijder 399 Informatie- en medewerkingsplicht van de patiënt 403 Aansprakelijkheid voor tekortkomingen bij de anesthesiologische pijnbestrijding 404 Een blik op de toekomst; ontwikkelingen 410 Verwijzingen 411 IV.3 Veiligheid in de pijnbestrijding 419 W.W.A. Zuurmond, J.J.de Lange Inleiding 419 Het eerste consult (Intake) 420 De behandeling door middel van invasieve technieken 420 De nabehandeling 421 Tot slot 422 Referenties 422 Addendum 423 IV.4 Interventies ten behoeve van pijnbestrijding: achtergronden van de radiologische ondersteuning 425 K.J. van Everdingen; P. De Vooght Röntgenstralen 426 Stralenbelasting 426 Beperking van de stralenbelasting 427 De C-boog 428 Referenties 429 Een woord van dank 431 Afkortingen 433 Trefwoordenlijst 437 14

Personalia Personalia Prof. dr. Hugo Adriaensen Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie en pijntherapie Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem, België Drs. Kees Besse Anesthesiologie/Pijnbestrijding UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland Dr. Steven Brabant Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum H.-Hartziekenhuis Roeselare-Menen Roeselare, België Drs. Paul H.J.G.M Cornelissen Anesthesiologie/Pijnbestrijding Jeroen Bosch Ziekenhuis s Hertogenbosch, Nederland Prof. dr Ben Crul Emeritus Hoogleraar Pijnbestrijding UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland Dr. Pieter De Vooght Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, België Prof. dr Jacques Devulder Hoofd Docent Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Universitair Ziekenhuis Gent Gent, België Mr. Filip Dewallens Medisch recht Dewallens & Partners Leuven, België Dr. Jan De Witte Anesthesiologie en pijntherapie Onze-Lieve-Vrouwziekenhuis Aalst Aalst, België Dr. Robert van Dongen Anesthesiologie/Pijnbestrijding UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland Drs. Maarten van Eerd Anesthesiologie/Pijnbestrijding Amphia Ziekenhuis Breda, Nederland Dr. Kaspar J. van Everdingen Radiologie Diakonessenhuis Utrecht, Zeist en Doorn, Nederland Drs. Wilco E. van Genderen Anesthesiologie/Pijnbestrijding Medisch Centrum Jan van Goyen Amsterdam, Nederland Dr. Maurice J.M.M. Giezeman Anesthesiologie/Pijnbestrijding Diakonessenhuis Utrecht, Nederland Dr. Gerbrand J. Groen Anesthesiologie & Pijnbehandeling UMC Utrecht Utrecht, Nederland Prof. dr Guy Hans Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Universitair Ziekenhuis Antwerpen Edegem, België Mr. dr. Margaretha M. ten Hoopen Gezondheidsrecht Universiteit Maastricht Maastricht, Nederland Dr. Frank J.P.M. Huygen Anesthesiologie/Pijnbestrijding Erasmus MC Rotterdam, Nederland 15

Dr. Med. Markus N. Janssen Anesthesiologie/Pijnbestrijding MUMC Maastricht, Nederland Dr. Joost Jongen Neurologie Erasmus MC Rotterdam, Nederland Drs. Jan Willem Kallewaard Anesthesiologie/Pijnbestrijding Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem, Nederland Dr. Yolande C.A. Keulemans Gastro-enterologie MUMC Maastricht, Nederland Prof. dr. Maarten van Kleef Hoogleraar Anesthesiologie/Pijnbestrijding MUMC Maastricht, Nederland Mr. Liesbeth Lafaut Medisch recht Dewallens & Partners Leuven, België Prof. dr. Jaap J. de Lange Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie VU Medisch Centrum Amsterdam, Nederland Drs. Arno Lataster Anatomie en Embryologie Universiteit Maastricht Maastricht, Nederland Dr. Bart Morlion Leuvens algologisch centrum Universitaire Ziekenhuizen Leuven Pellenberg, België Dr. Jacob Patijn Anesthesiologie/Pijnbestrijding MUMC Maastricht, Nederland Drs. Dirk F.P.M. Peek Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, België Drs. Wouter Pluijms Anesthesiologie/Pijnbestrijding MUMC Maastricht, Nederland Dr. Martine Puylaert Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, België Dr. Jon Richardson Anesthesiology Bradford Royal Infirmary Bradford UK, Verenigd Koninkrijk Dr. Olav J.M.M. Rohof Anesthesiologie/Pijnbestrijding Maaslandziekenhuis Sittard, Nederland Prof. dr. Menno Sluijter Emeritus Hoogleraar Anesthesiologie/Pijnbestrijding MUMC Maastricht, Nederland Dr. Robert Jan Stolker Anesthesiologie/Pijnbestrijding Erasmus MC Rotterdam, Nederland Dr. Hans A. van Suijlekom Anesthesiologie/Pijnbestrijding Catharina ziekenhuis Eindhoven, Nederland 16

Personalia Drs. Karolina Szadek Anesthesiologie/Pijnbestrijding VU Medisch Centrum Amsterdam, Nederland Drs. Michel A.M.B. Terheggen Anesthesiologie/Pijnbestrijding Alysis Zorggroep, Ziekenhuis Rijnstate Arnhem, Nederland Dr. Koen Van Boxem Anesthesiologie en pijntherapie Sint-Jozefkliniek, Bornem en Willebroek Bornem, België Dr. Jean Pierre Van Buyten Anesthesiologie en pijntherapie AZ Nikolaas St. Niklaas, België Dr. Pascal Vanelderen Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, België Dr. Jan Van Zundert Anesthesiologie en multidisciplinair pijncentrum Ziekenhuis Oost-Limburg Genk, België Dr. Jan Vranken Anesthesiologie/Pijnbestrijding Medisch Centrum Alkmaar Alkmaar, Nederland Dr. Michel F.M. Wagemans Anesthesiologie/Pijnbestrijding Reinier de Graaf Groep Delft, Nederland Dr. Albert J.M. van Wijck Anesthesiologie/Pijnbestrijding UMC Utrecht Utrecht, Nederland Dr. André Wolff Anesthesiologie UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland Prof. dr Wouter Zuurmond Hoogleraar Anesthesiologie, pijntherapie en palliatieve zorgen VU Medisch Centrum Amsterdam, Nederland Dr. Ann Ver Donck Pijntherapie AZ St. Jan Brugge, België Dr. Constans Verhagen Palliatieve zorgen en medische oncologie UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland Prof. dr. Kris C.P. Vissers Hoogleraar Palliatieve Zorg en Pijnbestrijding UMC St. Radboud Nijmegen, Nederland 17

18

Woord vooraf Woord vooraf H. Adriaensen, B. Crul Het onstaan van het handboek Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen kadert in een evolutie van de algologische discipline. Een korte schets van de historische achtergrond moet dit duidelijker maken. Pijn en pijnbeleving is ongetwijfeld zo oud als de mensheid zelf. Toch werd pijn zeer lang als een bijverschijnsel van een onderliggende aandoening beschouwd. De symptomatische pijnbehandeling bleef dan ook ondergeschikt aan de oorzakelijke. Zo richtte de chirurg zich op het operatief verwijderen of herstellen van aangetaste organen, de oncoloog op tumoren, de neuroloog op aandoeningen van het zenuwstelsel. Pijnbestrijding was, en is vaak nog, hierbij van secundair belang. Door een samenloop van omstandigheden kreeg de pijnbestrijding halfweg vorige eeuw een belangrijke impuls. Vooreerst groeide er in de Verenigde Staten na de oorlog in Korea, en later Vietnam, een uitgesproken vraag naar pijnbestrijding bij de oud-strijders die gekwetst werden aan het front, en die de militaire kliniek (veterans hospital) bezochten met pijnklachten na amputaties, zenuwletsels of andere posttraumatische stoornissen. Een tweede element was de opkomst van de anesthesiologie als een zelfstandige discipline. De ontwikkeling van intraveneuze producten voor algemene verdoving en curarisatie, een beter instrumentarium en aangepaste beademingsapparatuur schiepen wel optimale werkvoorwaarden voor de chirurgie, maar voor de behandeling van chronische pijn leken de locoregionale technieken die vroeger door de chirurgen ontwikkeld werden toch beter geschikt. Dus hebben de anesthesisten de lumbale sympathische blokkades, de ganglion stellatum blocks, en in de verloskunde de spinale en epidurale verdoving terug ingevoerd. Een derde gegeven was de ontwikkeling van nieuwe lokale anesthetica. Waar voordien de keuze beperkt was tot procaïne en cocaïne, verschenen lidocaïne en later bupivacaïne op de markt, die de flexibiliteit van locoregionale toepassingen verhoogden. De anesthesiologie is het specialisme dat zich van meet af aan met nadruk toelegde op de pijnbestrijding tijdens en na operaties. Vandaar dat de stap naar het toepassen van de locoregionale technieken in de zogenaamde nerve block units of nerve block clinics voor de behandeling van chronische pijnsyndromen ook logischer wijze door de anesthesiologen gezet werd. Zenuwblokkaden en andere beschikbare behandelmogelijkheden bleken echter geen afdoende antwoord te bieden voor de complexe pijnklachten waarmee de oorlogsveteranen zich aandienden. John Bonica een Amerikaans staatsburger met Siciliaanse roots zag met een visionaire blik, dat dit soor complexe pijnklachten aanzienlijk beter behandeld zou kunnen worden binnen een samenwerkingsverband van artsen en wetenschappers. Hij legde de nadruk op een zorgvuldige diagnostiek en hamerde op het belang van een juiste indicatiestelling bij het uitvoeren van pijnbestrijdingstechnieken. Hij was de stichter van de eerste multidisciplinaire pijnkliniek in Seattle waar werd samengewerkt met John Loeser, neurochirurg, Wil Fordyce, revalidatiearts, Dick Chapman, psycholoog, en nog enkele andere disciplines zoals farmacologie en sociale geneeskunde. Anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken kunnen bij een groot aantal wel omschreven pijnsyndromen, indien correct toegepast van groot nut zijn. Vaak maken zij deel uit van een breed behandelplan waarbij ook psychologische en fysiek reactiverende interventies een belangrijke plaats innemen. Er is lange tijd gedacht dat pijnsignalen via een star systeem -te vergelijken met een kabelnet- werden getransporteerd. Nu weten we dat het zenuwstelsel moet worden opgevat als een vervormbaar plastisch systeem. Voortdurende bombardementen van pijnprikkels veranderen het functioneren en de bouw van het zenuwstelsel. 19

Tenslotte kan dat bombardement er toe leiden dat het zenuwstelsel als het ware op tilt slaat; een proces dat we kennen als centrale sensitisatie. Houdt deze situatie aan dan krijgt de verwerking van het pijnsignaal een ander karakter. Ze wordt losgekoppeld van de aanvankelijke oorzaak en gaat een zelfstandig bestaan leiden. Chronische pijn is dan een feit. Recent onderzoek maakt steeds meer duidelijk dat de representatie van pijn in de hersenen onderhevig is aan allerlei invloeden. Naast invloeden van farmaca en zenuwblokkades blijken ook cognities en emoties een rol te spelen bij de mate van aanwezigheid van pijnrepresentaties in het brein. Een juiste inzet van de verschillende behandelaspecten stelt het zenuwstelsel, dankzij het vermogen tot plasticiteit, in de mogelijkheid zich zodanig te herstellen dat de pijnrepresentatie afneemt. Wel moet dan zo min mogelijk worden ingegrepen in de geleidingssystemen. Daarom is terughoudendheid met neuroablatieve behandelingen aangewezen. Waar ongebreidelde neuroablatie toe kan leiden is bekend door de onbehandelbare en uiterst pijnlijke anesthesia dolorosa. Dit alles heeft er toe geleid dat binnen de anesthesiologische pijnbestrijding technieken waarbij zenuwweefsel niet beschadigd behoeft te worden zoals neurostimulatie, spinale infusietechnieken en gepulseerde radiofrequentietechnieken een steeds belangrijker plaats zijn gaan innemen. De gestructureerde manier waarop dit boek is samengesteld moet de lezer helpen bij de keuze van de behandeling die, volgens de principes van evidence based medicine, het best geschikt is voor de specifieke situatie van de patiënt. Het boek toont aan dat de anesthesiologische pijnbestrijding de beginfase met enthousiaste pioniers, maar met weinig middelen, succesvol heeft afgesloten en doorgroeit naar een compleet medisch vakgebied met alles wat daarbij hoort. De prikkliniek is verleden tijd, de pijnkliniek heeft haar intrede gemaakt. Dit boek vormt daarvan een van de bewijzen! 20

Samenvatting - Kernpunten Samenvatting - Kernpunten Het handboek: Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding, gebaseerd op klinische diagnosen is ontstaan uit een regelmatig verwoorde noodzaak aan Good Clinical Practice -richtlijnen voor de diagnose en behandeling van pijnpatiënten. Het is mede de rol van de anesthesioloog om in een pijnbehandeltraject erop toe te zien dat de juiste patiënt de juiste behandeling op het juiste moment aangeboden krijgt. Belangrijk hierbij is dat bij patiënten die in aanmerking komen voor een symptomatische pijnbehandeling, onderliggende primaire pathologie uitgesloten is, omdat hiervoor eerst een oorzakelijke behandeling dient te gebeuren. Wanneer rode vlaggen uitgesloten zijn en de patiënt doorverwezen wordt voor een (interventionele) pijnbehandeling wordt deze eerst door de anesthesioloog op de consultatie/poli geëvalueerd. Op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek, eventueel aangevuld met technische hulponderzoeken wordt een differentiaal diagnose opgesteld. Naar aanleiding hiervan wordt in samenspraak met de patiënt een behandelplan voorgesteld dat rekening houdt met de biopsychosociale context. Indien geïndiceerd, dient de patiënt eerst binnen een multidisciplinair team geëvalueerd te worden, waarna hij/zij eventueel kan doorverwezen worden voor een cognitief-gedragsmatig revalidatieprogramma. Het gebruik van interventionele pijnbestrijdingstechnieken dient afgewogen te worden ten opzichte van of in combinatie met een conservatieve, niet-invasieve en/of farmacologische behandeling. Farmacologische behandeling van (chronische) pijn De publicatie van de WHO pijnladder in 1986 is weliswaar in eerste instantie gericht op een adequaat gebruik van de beschikbare analgetica voor de behandeling van pijn bij kanker. Toch heeft deze pijnladder zeker haar waarde bewezen in het liberaliseren van het gebruik van opioïden voor de behandeling van pijn. De waarde van opioïden, zelfs sterke opioïden bij de behandeling van chronische niet-maligne pijn wordt nu algemeen erkend. In het hoofdstuk: Farmacologische behandeling van pijn bij kanker wordt het gebruik van de farmaca die tot de verschillende stappen van de WHO ladder behoren uitvoerig besproken. Extrapolatie naar de behandeling van niet-maligne pijn vergt wel een kanttekening. Bij het behandelen van pijn bij kanker worden de stap 2 analgetica (zwakke opioïden) steeds vaker overgeslagen. Bij de behandeling van niet-maligne pijn blijven deze middelen echter hun vaste plaats behouden. Sinds de publicatie van de WHO ladder is veel onderzoek gebeurd naar de rol van de zogenaamde co-analgetica. Hiertoe behoren onder andere de antidepressiva, de anticonvulsiva, de NMDA antagonisten, antiarrythmica, clonidine en lokale anesthetica. Ook van de topicale anesthetica is in welomschreven omstandigheden het nut aangetoond. Deze middelen worden voornamelijk aangewend voor de behandeling van neuropathische pijnsyndromen. De werkingsmechanismen en de toepassing van deze middelen worden uitvoerig beschreven in het hoofdstuk: Neuropathische pijn en farmacologische behandeling Interventionele behandeling van chronische pijn Het bepalen van de rol en plaats van de interventionele pijnbestrijdingstechnieken kan enkel op basis van de best beschikbare evidentie. Het toepassen van deze technieken vergt een goede theoretische kennis en een praktische ervaring die enkel door aangepaste opleiding en training kan verkregen worden. Deze richtlijn verzamelt de informatie omtrent diagnose en behandeling per indicatie, er worden dan ook aanbevelingen geformuleerd op basis van de score die aan de evidentie voor de anesthesiologische pijnbestrijdingstechnieken is toegekend. De evidentiescore werd bepaald door het afwegen van de mogelijke voor- en nadelen (effecten/ complicaties), de waarde van de beschikbare evidentie, de gedocumenteerde uitkomst en de invasiviteit en kostprijs. Voor meer details omtrent de scoring verwijzen we naar de Verantwoording. 21