CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN: PRIK, PIL OF.. Dr. Jan Pieter Haems Coördinator multidisciplinair pijncentrum AZ Monica
DEFINITIE CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN Radiculaire pijn is pijn welke uitstraalt volgens het verloop van een spinale zenuw. Radiculaire pijn wordt veroorzaakt door compressie, inflammatie of letsel van een spinale zenuw. Meest frequente oorzaken: Discus hernia, centrale of foraminele stenose of epidurale fibrose Chronisch : meer dan drie maanden
CASUS 1 52 jaar, bediende Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in het rechterbeen sedert 1 jaar. Pijnklachten nemen toe bij lang zitten, lang staan. Patiënt heeft ook nachtelijke pijnen. Reeds uitgevoerde behandelingen: kiné, NSAIDS Klinisch onderzoek: Anteflexie is beperkt pijnlijk Dorsiflexie is pijnlijk Draaibeweging is pijnlijk Lasègue rechts is pijnlijk in de rug op 70 CT LWZ: Degeneratieve discus op L3-L4; L4-L5 en L5-S1 Discus bulging met druk op duraal zak op niveau L5-S1 en beperkte spinaal stenose Facetartrose L4-L5 en L5-S1
CASUS 1 Tentatieve diagnose: Chronische pseudoradiculaire pijnklachten op basis facettaire artrose Bevestigen diagnose Diagnostisch facetblok: L3-L4; L4-L5 en L5-S1 Pijnklachten gedurende 3uur beter voor > 80% Behandeling: Percutane facetdenervatie
CHRONISCHE FACETTAIRE PIJNKLACHTEN Diagnose: CT LWZ bij chronische lage rugpijn: Prevalentie van facetdegeneratie 40-80%. Evenveel studies tonen positieve als negatieve correlatie aan met diagnostische facetinfiltratie Diagnostische infiltratie Conservatief beleid: Pijnstilling Kiné Ev. pijnpsychologie Intra-articulaire corticoïeden injecties Meeste studies met vergelijking met placebo tonen geen of beperkt effect aan Mogelijke uitzondering: indien er duidelijke tekenen zijn van acuut inflammatoir proces Percutane facetdenervatie Meta-analyse van 6 randomized controlled studies: RF Facet is significant beter dan placebo.
CASUS 2 Man 57 jaar, Klachten: Reeds 30 jaar uitstralende pijnklachten in re been. Laatste paar maanden een acute verslechtering met pijnklachten die uitstralen over de knie tot in de voet. K.O.: Geen motorische uitval Anteflexie is pijnlijk Lasègue is positief op 40 MRI LWZ: Discus bulging op L1-L2 en L2-L3 Breedstralige paramediane discus bulging op L3-L4. Foraminele vernauwing aan de rechterzijde met bedrukking. Breedstralige paramediaan rechts uitbreidende discus bulging met gesuperponeerde foraminele protrusie rechts en L4 bedrukking.
Diagnose: Lumboischialgie rechts op basis van discusprotrusie L4-L5 met neuroforaminele vernauwing.
Therapie: Transforaminele epidurale infiltratie 4-5 rechts
EPIDURALE INFILTRATIE: TRANSFORAMINEEL
EPIDURALE INFILTRATIE Indicatie: Subacute radiculaire pijn Contra-indicaties: Afwijkende stolling Anti-coagulantia dienen tijdig gestopt te worden. Uitz.: laag gedoseerde acetylsalicylaten Infectie Gebruikte producten: Lokaal anestheticum: lidocaïne, bupivacaïne Corticosteroïden: depot-preparaat Nabehandeling: Kiné/rugrevalidatie
EPIDURALE INFILTRATIE: COMPLICATIE Spinale hoofdpijn Oorzaak: accidentele punctie van de dura Symptomen: Houdingsgebonden hoofdpijn Kan gepaard gaan met cervicalgie, nausea, braken Behandeling 24 uur platte rust Paracetamol, hoge vochtinname Epidurale bloedpatch
CASUS 3 Vrouw, 58 jaar medische voorgeschiedenis: Borstcarcinoom Pijnklachten sedert 6 maanden in linkerbeen. Pijnklachten lopen gelijk een elektrische draad naar het onderbeen. Geen yellow Flags Geen motorische uitval MRI LWZ: Degeneratieve discopathie op de verschillende lumbale niveau s L2-L3 breedstralige posterieure discale bulging met vnl. Rechtszijdig georiënteerde posterieure disco-osteofytaire aanspitsingen en neuroforaminele vernauwing Discus bulging op L3-L4 L4-L5 discusprotrusie naar links georiënteerd met bedrukking van de uittredende L4 wortel L5-S1 wat links gelateraliseerde disco-osteofytaire reactie. Matige foraminele vernauwing L5-S1 links Diagnose: Chronische radiculopathie links
CASUS 3 Amitriptylline gecombineerd met Nortriptylline Gabapentine progressief opbouwend schema tot 4 X 400mg per dag
NICE RECOMMENDATIONS FOR ALL NEUROPATHIC PAIN Recommendation 1.1.7 Offer a choice of amitriptyline, gabapentin or nortriptyline as initial treatment for neuropathic pain (except trigeminal neuralgia). If the initial treatment is not effective or not tolerated, offer another of these 3 treatments instead. Recommendation 1.1.8 If initial treatment is not effective, is not tolerated or is contraindicated with all 3 of amitriptyline, gabapentin and nortriptyline, consider switching to duloxetine or pregabalin. Recommendation 1.1.9 Consider tramadol only if acute rescue therapy is needed while the person is waiting for a referral appointment. Recommendation 1.1.10 Consider capsaicin cream for people with localised neuropathic pain who wish to avoid, or who cannot tolerate, oral treatments. Recommendation 1.1.13 Do not offer the following to treat neuropathic pain in non-specialist settings:cannabis sativa extract, capsaicin patch, acosamide, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, topiramate, venlafaxine.
CASUS 3 Geen verbetering van de pijnklachten. EMG: Perifeer neurogeen lijden L4-L5 links, meest uitgesproken op L4 links Behandeling: Proefblok DRG L4 en L5 links prf DRG L4 en L5 Follow-up na 8 weken: De eerste weken veel pijn gehad, na 4 weken pijnvrij.
RADIOFREQUENTE BEHANDELING Doel niet het volledig uitschakelen, maar het verminderen van de nociceptieve input Indicatie - goed omschreven nociceptieve pijn - sympatisch gemedieerde pijn - Positief diagnostisch blok - Falen van conservatieve behandelingen Contraindicatie - neuropathische pijn (zenuwbeschadiging itt verhoogde nociceptieve input) (wel gepulseerde radiofrequentie) - uitgebreide pijnzones
RADIOFREQUENTIE Doel: niet het volledig uitschakelen, maar het verminderen van de nociceptieve input Twee technieken: Conventionele radiofrequentie Aanbrengen van een thermolaesie Gepulseerde radiofrequentie Temperatuur niet boven 42 C Minimale weefselbeschadiging
GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE
GEPULSEERDE RADIOFREQUENTIE Veel hogere energievelden rond tip van de naald dan bij conventionele radiofrequentie Histologische veranderingen Membraan Subcellulaire veranderingen Op afstand van minder dan 500µm destructie van zenuwweefsel (hotflashes) Veranderingen op niveau van actiepotentialen en synaptische modificatie Invloed op het opioïd systeem, noradrenerge en serotonine pathways
Chronische radiculaire pijn Yellow flags? Advies pijnpsychologie (sub)acute component? Enkel chronisch Transforaminele epidurale infiltratie Trial co-analgetica TCA anti-epileptica Proefblok DRG Behandeling DRG met prf
KINÉ/REVALIDATIE BIJ CHRONISCHE RADICULAIRE PIJN Tonificatie-oefeningen bij parese Indien patiënt gedeconditioneerd is algemene reconditionering. Activatie door graded activity Voor pijnbestrijding kan TENS een hulpmiddel zijn.
CASUS 4 2012: Man, 57 jaar, sinds 10 jaar werkonbekwaam Medische voorgeschiedenis: jicht, hypertensie, fusie anterieur en posterieur in 2002 Pijnanamnese: Lage rugpijn en uitstralende pijnklachten in linkerbeen (kriebelingen, tintelingen) Pijn straalt uit naar linker voet, Linkervoet voelt aan als betonnen blok Voetzool is pijnlijk bij aanraken s nachts: spiertrekkingen Depressief, kan beperkingen niet aanvaarden. VAS: 72 tot 97/100 Medicatie: Valtran Retard 3 X 100mg per dag Allopurinol Myolastan Aerius Atacand Plus
CASUS 4 Klinisch onderzoek: Lasègue is positief op 45 MRI LWZ: Fusie ter hoogte van de lumbosacrale overgang Discus bulging op L3-L4 en L4-L5 Aanwezigheid van yellow Flags: Advies pijnpsycholoog: Rouwproces: kan beperkingen niet aanvaarden Over grenzen gaan, gebrek aan inzicht hierin Positief: voldoende relativeringsvermogen Therapie: Kiné / revalidatie: werd gestopt gaf meer pijn.
CASUS 4: VERVOLG THERAPIE Medicamenteus: TCA: Amitriptylline: Gewichtstoename Cymbalta ( mictiestoornissen) Lyrica: Bijwerkingen Proefblok DRG L5 Behandeling met gepulseerde radiofrequentie DRG L5 Tijdelijke verbetering van de pijnklachten, maar recidief van de pijnklachten na 12 weken.
Proeftherapie met dorsale strengstimulator Pijnklachten zijn voor meer dan 80% beter. Patiënt voelt zich herboren. Na goedkeuring definitieve implantatie
Chronische radiculaire pijn Yellow flags? Advies pijnpsychologie (sub)acute component? Enkel chronisch Transforaminele epidurale infiltratie Trial co-analgetica TCA anti-epileptica Proefblok DRG Behandeling DRG met prf i.g.v. FBSS Dorsale strengstimulator
RUGGENMERGSTIMULATOR
RUGGENMERGSTIMULATIE: WAT? = Neuromodulatie Electrode: percutaan of chirurgisch geplaatst Verbonden met generator Stroomstoten om pijnlijk dermatoom te stimuleren Veranderende pijngeleiding induceren
RUGGENMERGSTIMULATIE
RUGGENMERGSTIMULATIE Indicatie: Na rugchirurgie Chronische radiculaire pijnklachten Neuropathische pijnklachten Voorwaarden: Na multidisciplinair overleg Neurochirurg Algoloog of neuroloog Psychiater Eerst proefperiode van 1 maand
DE POORTTHEORIE A-beta vezel + SG - C vezel/ Adelta - + + Thalamus T
SPINALE EN SUPRASPINALE EFFECTEN Door lokale veranderingen ter hoogte van het ruggenmerg wordt de neuronale transmissie beïnvloed. Er kan ook een beïnvloeding zijn van de supraspinale neuronen. transmissie en modulatie pijnsignaal
TRANSMITTER EFFECTEN Elektrische stimulatie van het ruggenmerg Effect op productie van neurotransmitters Geen verhoging van endorfines Verhoging van substance P en serotonine Verhoging van GABA Excitatoire aminozuren : vrijzetting neemt af
RUGGENMERGSTIMULATIE Resultaten: Kumar(2008): DCS in combinatie met medicatie geeft beter effect dan enkel medicatie. Betere pijnstilling Betere functionaliteit Patiënten zijn tevreden over de behandeling Evidence based guidelines on neuropathic pain interventional treatments: Indien geen heelkunde meer mogelijk en indien meer conservatieve behandelingen falen dan is een trial met DCS aangewezen. Mogelijke complicaties: Bloeding Infectie Dislocatie
Dank voor uw aandacht!