Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de sacro-iliacale gewrichten

Academiejaar 2012 2014 Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de sacro-iliacale gewrichten Maxim BEHAEGHE en Alexander DENIS Promotor: Dr. Lennart Jans Co-promotor: Prof. Dr. Koenraad Verstraete Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding tot MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

Voorwoord We hebben ons 2 jaar vol inzet en met interesse verdiept in de beeldvorming van inflammatoire (SpA) en niet-inflammatoire aandoeningen op MRI. Deze reis was zowel werken, leren als fascinerend. Dit mede mogelijk gemaakt door de hulp van een aantal personen. Graag zouden wij onze promotor, Dr. Jans, willen bedanken voor de ondersteuning van dit werk. Voornamelijk voor de kansen die hij ons aanbood. Hij was niet enkel een promotor maar ook een motivator en inspirator. Ook zijn wij hem dankbaar voor het vertrouwen en de eerlijkheid waarmee hij ons door dit werk heeft geleid. De ervaring die we hebben opgedaan met dit werk is vast en zeker een meerwaarde voor onze verdere opleiding. Ten tweede willen wij onze co-promotor, Prof. Verstraete, bedanken voor zijn vertrouwen tijdens onze thesis. Daarnaast bedanken we ook Dr. Van Praet graag voor haar technische en praktische uitleg rond het gebruik van PACS en de korte presentatie over SpA. Ten slotte bedanken wij ook elkaar voor de vlotte samenwerking gedurende deze 2 jaren. We konden praten, overleggen en discussiëren over onze thesis en zo van elkaar leren.

Inhoudstafel ABSTRACT... 1 SLEUTELWOORDEN... 2 SLEUTELPUNTEN... 2 INLEIDING... 3 Wat is SpA?... 3 Prevalentie van SpA... 4 Wat is de rol van HLA-B27?... 5 Evolutie van het ziekteproces... 5 Criteria voor SpA... 6 Rol en belang van MRI voor classificatie... 8 Probleem met MRI... 8 Doel van onze studie... 8 MATERIALEN EN METHODEN... 9 RESULTATEN... 11 Algemeen... 11 Niet-inflammatoire diagnosen... 14 Degeneratief Lumbaal lijden... 14 Heupgewricht aandoeningen... 18 Herniation Pit... 18 Osteoartritis... 20 Avasculaire necrose... 23 Lumbosacrale overgangsanomalie... 24 Degeneratief SIG... 28 Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis (DISH)... 30 Osteïtis Condensans Ilii... 32 Tumoren... 35 Scoliose... 39 Fracturen... 42 Infectie... 45 Spondylolysis... 47

DISCUSSIE... 51 CONCLUSIE... 52 REFERENTIES... 53 BIJLAGE... 57 BIJLAGE 1 Sacral chordoma... 58 BIJLAGE 2 MRI of the SI joints commonly shows non-inflammatory disease in patients clinically suspected of sacroiliitis.... 59 BIJLAGE 3 ESR: Student Abstract Submission... 60

Afkortingen 3D Driedimensionaal ACE Angiotensine I Converterend Enzym AIZ Auto-immuunziekte AP Anteroposterieur AS Ankyloserende Spondylitis ASAS Assessment of Spondyloarthritis AVN Avasculaire necrose BMO Beenmergoedeem cfr. confer CRP C-reactieve proteïne DDD Degenerative disk disease DISH Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis ESR Erythrocyte Sedimentation Rate EULAR European League Against Rheumatism FS Fat suppression Fig. Figuur GCT Giant Cell Tumor GI Gastro-intestinaal HCC Hepatocellulair carcinoom HLA-B27 Humaan Leukocyt Antigen B-27 IBP Inflammatory Back Pain IL Illinois IV Intraveneus L1-5 Lumbale wervel 1-5 LSTV Lumbosacral Transitional Vertebrae M. Musculus MRI Magnetic Resonance Imaging ms milliseconden N. Nervus NSAID Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs

OA Osteoartritis OCI Osteïtis Condensans Ilii OMERACT Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials PMMA Polymethyl Methacrylaat RX Conventionele Radiografie S1-5 Sacrale wervel 1-5 SE Spin Echo SI Sacroiliacaal SIF Sacrale insufficiënte fracturen SIG Sacroiliacale gewrichten SIJ Sacroiliacale junctie SpA Spondyloartritis SPECT Single Photon Emission Computed Tomography SPSS Statistical Package for the Social Sciences ST Dikte van een snede STIR Short T1 Inversion Recovery T Tesla Tc99m-MDP Technetium-99m Methyleen Difosfaat TE Echotijd TI Inversietijd TNF-alpha inhibitoren Tumor Necrosis Factor alpha inhibitoren TR Repetitietijd tse turbo spin echo USA United States of America

Abstract Doel Het bepalen van de prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de sacroiliacale gewrichten (SIG) bij patiënten met een klinisch vermoeden van spondyloartritis (SpA). Methoden In een retrospectieve studie van 691 patiënten die een MRI van de SIG voor inflammatoire rugpijn ondergingen, bepaalden we de prevalentie van actieve en structurele laesies van sacroiliitis. MRI bevindingen van niet-inflammatoire aandoeningen van de axiale wervelzuil en de SIG waren degeneratieve ziekten, DISH, lumbosacrale overgangsanomalie, osteïtis condensans ilii, acute spondylolysis, fracturen, heupgewricht aandoeningen, infecties en tumoren. Resultaten Bij 36% van de patiënten werd de diagnose van SpA met sacroiliitis vastgesteld. Spinale degeneratieve ziekten waren de meest frequente niet-inflammatoire aandoeningen (44,1%) met een discus degeneratie (32%), facetartrose (8,4%) of discushernia (3,6%). Heupgewricht aandoeningen (6,4%), lumbosacrale overgangsanomalie (5,9%), degeneratieve veranderingen van het SI gewricht (3,6%) en DISH (3,5%) kwamen ook frequent voor. Minder frequente bevindingen in onze studie waren osteïtis condensans ilii (2,5%), tumoren (1,6%), fractuur (1,2%), infectie (0,6%) en acute spondylolysis (0,3%). Conclusie Niet-inflammatoire aandoeningen zijn meer frequent dan sacroiliitis op MRI van het SI gewricht bij patiënten met chronische rugpijn met een klinisch vermoeden van spondyloartritis. 1

Sleutelwoorden MRI Sacro-iliacale gewrichten Sacroiliitis Inflammatie Rugpijn Sleutelpunten Mechanische en inflammatoire aandoeningen resulteren beide in rugpijn. MRI toont specifieke kenmerken van ziektebeelden resulterend in rugpijn aan en helpt bij de differentiaal diagnose. Degeneratieve veranderingen zijn frequenter dan inflammatoire op MRI van de SIG. 2

Inleiding De laatste decade is het inzicht in de ziekte SpA met een grote sprong voorwaarts gegaan. Er ontstond een nieuwe effectievere behandeling (TNF-alpha inhibitoren), maar ook een vroegtijdige diagnose door middel van verbeterde radiologische technieken (MRI) droeg bij tot een vooruitgang. Bovendien kreeg de ASAS classificatie criteria (cfr. infra) een update en een grotere impact. 1 Wat is SpA? Spondyloartritis (SpA) is een verzamelnaam van een groep gewrichtsaandoeningen die niet geassocieerd zijn met reumatoïde factoren en die gekenmerkt worden door inflammatie van de wervelkolom en de SIG. Deze is onderverdeeld in 7 subgroepen: ankyloserende spondylitis (Ziekte van Berchterew), reactieve artritis (Reiter s syndroom), psoriasis artritis, artritis geassocieerd met inflammatoire darmziekten (ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), juveniele SpA, ongedifferentieerde SpA en SpA geassocieerd met acute anterieure uveïtis (Fig.1). 2 Figuur 1 toont de verschillende subgroepen van SpA. Ankyloserende Spondylitis (AS) bevindt zich centraal omdat elke andere subgroep kan evolueren naar AS. 2 Fig. 1. concept van SpA. 2 3

Afhankelijk van de locatie van de inflammatie wordt er gesproken van axiale of perifere SpA. Bij axiale SpA staan rugpijn en inflammatie van de wervelzuil en SIG op de voorgrond, terwijl er bij perifere SpA inflammatie is in de perifere gewrichten en enthesen. Axiale SpA kan evolueren tot ossificatie (ankylosering) van de wervelkolom. De ziekte van Bechterew (Ankyloserende Spondylitis; AS) is de meest gevorderde variant van SpA. Uiteindelijk kunnen alle vormen van SpA evolueren tot ankyloserende spondylitis bij patiënten met een lange ziekteduur. 3 Prevalentie van SpA De prevalentie van SpA is uiteraard groter dan AS, aangezien AS maar een subgroep is van SpA. Voor West-Europa is er een prevalentie van <1% voor AS en een prevalentie van <2% voor SpA. In figuur 2 zien we de prevalenties voor verschillende westerse landen. 2 Fig. 2. Prevalentie van AS en SpA. 2 4

Wat is de rol van HLA-B27? In de ASAS classificatie is naast de beeldvormings-arm (MRI) ook een tweede arm voorzien met HLA-B27 als diagnostisch criterium (cfr. infra). De diagnose van HLA-B27+ gebeurt door middel van een bloedonderzoek. Wanneer dit een positief resultaat geeft, kan er een verhoogde kans op een auto-immuunziekte (AIZ) verwacht worden. 2 We moeten er wel rekening mee houden dat indien de test negatief is dat er nog steeds een mogelijkheid is tot een AIZ. Omdat HLA-B27 bepaling niet specifiek genoeg is kunnen we geen diagnose stellen enkel en alleen op basis van een positieve uitslag. In België (West- Europa) is de prevalentie van HLA-B27 7%, terwijl AS zich in <1% en SpA in <2% in de Belgische populatie manifesteert. 3,4 Evolutie van het ziekteproces Het SI gewricht is een voorkeurslokalisatie van de ziekte omdat ter hoogte van dit gewricht vele enthesen aanwezig zijn. Hierbij is voornamelijk het dorso-caudaal synoviaal deel van het gewricht het frequentst betrokken. Het begin van de inflammatie is meestal unilateraal en begint bij het os ilium omdat de beschermende kraakbeenlaag daar het dunste is. 4 De spinale veranderingen geassocieerd met SpA zijn: 3 1. Anterieure spondylitis ( of Romanus laesie) 2. Aseptische spondylodiscitis ( of Andersson laesie) 3. Ankylose 4. Syndesmofyten 5. Artritis van de facet- en costovertebrale gewrichten 6. Enthesitis van de spinale ligamenten: supraspinale ligamenten, interspinale ligamenten en het ligamentum flavum 5

Criteria voor SpA De ASAS-criteria classificeren de patiënten volgens 2 verschillende armen (Fig. 3). ASAS, een wereldwijde forum bestaande uit klinische reumatologen, methodologen, medewerkers in de farmacologische industrie en anderen, werken samen met Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials (OMERACT) en de European League Against Rheumatism ( EULAR). 5 Fig.3. ASAS classificatie criteria voor axiale SpA. 2 6

Indien er sprake is van inflammatoire rugpijn (Fig. 4) gaan we over naar de ASAS classificatie. De ASAS classificatie bevat 2 armen: een beeldvormings-arm en een HLA-B27 arm. 2 Start van de rugpijn <40 jaar, duur van rugpijn >3 maanden, plotse begin van de pijn, ochtendstijfheid en verbetering met oefening zijn 5 criteria voor inflammatoire rugpijn. We kunnen bij deze criteria spreken van inflammatoire rugpijn bij een patiënt indien er 4 van de 5 bovenstaande criteria aanwezig zijn. Fig. 4. Criteria voor inflammatoire rugpijn. 2 Deze classificatie is gebaseerd op de aanwezigheid 1 SpA kenmerk en sacroiliitis op beeldvorming (arm 1) of de aanwezigheid van HLA-B27 positiviteit en 2 SpA kenmerken (arm 2). Meer patiënten voldoen aan de beeldvormings-arm (MRI) dan aan het HLA-B27 arm van de nieuwe ASAS criteria. 2 De diagnostische criteria zouden optimaal zijn indien ze identificeren, met hoge sensitiviteit en specificiteit, welke patiënten met inflammatoire lage rugpijn SpA hebben. Dit is vooral belangrijk bij patiënten bij wie de ziekte snel zou evolueren naar AS want deze klinische groep zou vroegtijdig een behandeling moeten krijgen. 1,5 7

Rol en belang van MRI voor classificatie MRI speelt een belangrijke rol in de vroegtijdige diagnose van acute sacroiliitis in SpA. Bij MRI van de SIG maakt men semi-coronale beelden langs de lange as van het sacrum om actieve inflammatoire en structurele laesies van sacroiliitis te detecteren. Het is aangetoond dat MRI het meest sensitief de actieve inflammatoire veranderingen identificeert van het SI gewricht vroeg in het ziekteproces. Patiënten die AS ontwikkelen hebben een significant groter aantal sacro-iliacale kwadranten met beenmergoedeem op MRI. 5 MRI is zeer suggestief voor SpA indien 2 beenmergoedeem laesies aanwezig zijn op dezelfde coronale snede van het SI gewricht ofwel 1 beenmergoedeem laesie in 2 opeenvolgende coronale sneden. 4 De aanwezigheid van beenmergoedeem bij patiënten met acute sacroiliitis is een belangrijk criteria in de classificatie: een positieve MRI en 1 klinisch teken van SpA is voldoende voor de diagnose van SpA. 1,5 Andere MRI kenmerken voor inflammatie van de SIG (enthesitis, capsulitis) alleen zijn niet voldoende voor de diagnose. MRI laat toe een diagnose van SpA te stellen reeds 4 maanden na het optreden van de eerste klinische symptomen. 6 Bovendien toont MRI de inflammatie jaren voor conventionele radiografie afwijkingen aantoont. 7 Probleem met MRI MRI heeft een belangrijke rol bij de diagnose van SpA (ASAS criteria classificatie). Het is bekend dat de clinicus de diagnose SpA, met of zonder sacroiliitis, soms ten onrechte vooropstelt. MRI beelden toonden naast SpA ook niet-inflammatoire aandoeningen. De nietinflammatoire aandoeningen die we terugvonden waren degeneratieve ziekten, DISH, lumbosacrale overgangsanomalie, osteïtis condensans ilii, acute spondylolysis, fractuur, heupgewricht aandoeningen, infectie en tumoren. Doel van onze studie Het doel van onze studie was om de prevalentie vast te stellen van niet-inflammatoire aandoeningen op MRI van de SIG bij patiënten met vermoeden van inflammatoire rugpijn. 8

Materialen en Methoden Onze retrospectieve studie werd goedgekeurd door het ethisch comité. Al de patiënten vanuit onze studie kwamen uit derdelijnszorg met symptomen van sacroilitiis en een klinisch vermoeden van SpA. Studiegroep Van januari 2006 tot december 2012 werden 691 patiënten geselecteerd in onze studie. 261 (37,8%) mannen en 430 (62,2%) vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 36,2 jaar (bereik 8,4 jaar - 72,6 jaar). We namen de klinische patiëntendossiers door die we elektronisch raadpleegden. De patiëntendossiers werden aangevuld met MRI en/of een HLA-B27 bepaling om te toetsen aan de ASAS classificatie criteria voor axiale SpA. 1,5,8,9,10,11 MRI De beelden verkregen we op een 1.5 Tesla (T) MRI toestel. De SIG werden afgebeeld door middel van een body flexed array coil. Sequenties die we gebruikten in ons protocol waren semi-coronale (langs de lange axis van het sacrum) T1-gewogen turbo spin echo (tse) (dikte van sneden (ST): 3mm; repetitietijd/echotijd (TR/TE): 595/20 ms); semi-coronale STIR (ST: 3mm; TR/TE/TI: 5030/67/150 ms); axiale vetsuppressie (FS) T2-gewogen tse (ST: 4mm; TR/TE: 4000/77 ms); axiale STIR (ST: 5mm; TR/TE/TI: 7540/67/150 ms). Beoordeling van MRI beeld De MRI beelden werden beoordeeld in consensus op de aanwezigheid van sacroiliitis of een niet-inflammatoire aandoening door 2 musculoskeletale radiologen met 10 en 14 jaar ervaring, die niet op de hoogte waren van klinische en andere radiologische bevindingen. De prevalentie van MRI specifieke kenmerken voor actieve laesies van sacroiliitis (beenmergoedeem (BMO), capsulitis en enthesitis) en structurele laesies van sacroiliitis (vetinfiltratie, sclerose, erosie en ankylose) werden opgetekend. 9

BMO wordt afgebeeld als een hoog signaal op STIR beelden, voornamelijk teruggevonden peri-articulair. Hoe hoger het signaal, hoe groter de kans dat het overeenkomt met een actieve inflammatie. Enthesitis geeft ook een hoog signaal op STIR beelden, op plaatsen waar de ligamenten en pezen zich aanhechten op het bot, dat zich kan uitbreiden in het beenmerg of de weke delen. Capsulitis zal ook een hoog signaal geven op STIR beelden met betrekking tot de anterieure of posterieure kapsel van het SI gewricht. 12 Synovitis werd niet gescoord in de studie omdat STIR sequenties zonder contrast niet het onderscheid kunnen maken tussen synoviaal vocht en synovitis. Sclerose wordt afgebeeld als laag signaal subchondrale banden die minstens 5mm breed zijn op alle sequenties. Erosies zijn lage T1 signalen aan de kraakbeenachtige compartimenten van het gewricht. Men spreekt over een actieve erosie bij een hoog STIR signaal. Depositie van vet wordt weergegeven als een peri-articulair hoog T1 signaal in het bot. Ten slotte zal ankylose van het SI gewricht verschijnen als een laag signaal bij alle sequenties en kan een hoog T2 signaal geven indien het samen met beenmergoedeem wordt teruggevonden. 12 Niet-inflammatoire aandoeningen die beschreven werden in onze studie waren discus degeneratie en discus hernia met of zonder BMO, degeneratieve veranderingen aan het SI gewricht, heupgewricht aandoeningen (effusie, herniation pit, degeneratieve veranderingen, artritis, labrale cyste en avasculaire necrose), diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH). We beschreven in onze studie ook fracturen, lumbosacrale overgangsanomalieën, acute spondylolysis, infecties en tumoren. Statistische analyse Voor de statistische analyse werd er gebruik gemaakt van het softwareprogramma SPSS 15.0 voor Windows (SPSS, Chicago, IL, USA). 10

Resultaten Algemeen Prevalentie van MRI kenmerken van sacroiliitis BMO was de meest frequente actieve MRI laesie. Enthesitis en capsulitis waren minder frequent aanwezig. Vetinfiltratie, sclerose en erosie waren de meest frequente structurele laesies van sacroiliitis, ankylosis kwam minder frequent voor (Tabel 1). MRI laesies N (%) ACTIEVE Beenmergoedeem 290 42.0% Enthesitis 20 2.9% Capsulitis 19 2.7% STRUCTURELE Sclerose 205 29.7% Vetinfiltratie 204 29.6% Erosie 156 22.6% Ankylosis 40 5.8% Tabel 1. Prevalentie van MRI kenmerken van actieve en structurele laesies bij sacroiliitis. (N=aantal patiënten in onze studie) Prevalentie van SpA Bij 249 (36,0%) patiënten (leeftijdsmediaan: 34,6 jaar; gemiddelde leeftijd: 34,8 jaar; bereik 8,4 72,8 jaar) met MRI bevindingen van sacroiliitis, werd de finale klinische diagnose SpA gesteld volgens de ASAS classificatie criteria. 11

Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen De prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen gevonden op MRI van de SIG worden weergegeven in tabellen 2-4. Ziekte N % Degeneratieve wervelzuil 305 44.1 % Discus degeneratie 222 32.1% Discus hernia 25 3.6 % Facetgewricht artropathie 58 8.4 % Heupgewricht aandoening 44 6.4 % Overgangsanomalie 41 5.9 % Degeneratie SIG 25 3.6 % DISH 24 3.5 % Osteïtis condensans ilii 17 2.5 % Tumor 11 1.6 % Scoliose 8 1.2 % Fractuur 8 1.2 % Infectie 4 0.6 % Acute spondylolysis 2 0.3 % Tabel 2. De Prevalentie van niet-inflammatoire aandoeningen teruggevonden op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie) Heupaandoeningen N % Totale heupaandoeningen 44 6.4 % Effusie van het gewricht 17 2.5 % Herniation pit 10 1.5 % Osteofyten 4 0.6 % Artritis 3 0.4 % Labrale cyste 7 1.0 % Avasculaire necrose 3 0.4 % Tabel 3. De prevalentie van heupgewricht aandoeningen beschreven op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie) 12

Ziekten N % Discus degeneratie BMO 151 21.9 % Discus degeneratie + BMO 71 10.3 % Discus hernia BMO 7 1.0 % Discus hernia + BMO 18 2.6 % Overgangsanomalie BMO 23 3.3 % Overgangsanomalie + BMO 18 2.6 % Tabel 4. De prevalentie van spinale veranderingen met (+) en zonder (-) concomitante beenmergoedeem (BMO) vastgesteld op MRI van de SIG. (N= aantal patiënten in onze studie) 13

Niet-inflammatoire diagnosen Degeneratief Lumbaal lijden 1. Definitie Degeneratieve discus ziekte (DDD) is een multifactorieel proces dat zich zal uiten op de discus die morfologische en/of biomechanische veranderingen tot gevolg hebben (Fig. 5). Een discushernia (Fig. 6) is het uitpuilen van de nucleus uit de discus. Facetgewricht artropathie (Fig. 7-8) is de verzamelnaam voor de symptomen die te wijten zijn aan degeneratie van de facetgewrichten van de vertebra(e). 13,14,15 2. Beste diagnostische aanwijzing Degeneratieve discus ziekte geeft een verminderd signaal van de intervertebrale discus op T2- beelden. Bij een discushernia zien we een uitpuilende discus in het spinaal kanaal, continu met de intervertebrale ruimte. Ten slotte geeft facetgewricht artropathie signaalveranderingen van de facetgewrichten. 13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte N % Degeneratieve wervelzuil 305 44.1 % Discus degeneratie 222 32.1% Discus hernia 25 3.6 % Facetgewricht artropathie 58 8.4 % Tabel 5. Prevalentie van degeneratieve wervelzuil in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie) 4. Inleiding De wervelzuil zal bepaalde veranderingen ondergaan ten gevolge van het ouder worden. Naast het normaal ouder worden van sommige structuren van de wervelzuil kan er absolute degeneratie van deze structuren optreden. We onderscheiden in de degeneratieve wervelzuil de discus degeneratie (Fig. 5), de discus hernia (Fig. 6) en facetgewricht artropathie of facetartrose (Fig. 7-8). Een discushernia is een kleinstralig retrocorporieel uitpuilen van discusmateriaal. Een discushernia kan naast degeneratief ook traumatisch voorkomen. 14 14

5. Symptomen Bij degeneratief discus lijden zullen de letsels een graduele pijn veroorzaken die progressief kan verergeren. Indien er een discushernia aanwezig is, zien we meer een acute pijn die kan uitstralen. Bij een hernia moeten we weerhouden dat er kans is op een zenuwcompressie, die naast pijn ook een vermindering van spierfunctie en reflexen kan veroorzaken. Facetartrose is een mechanische pijn en correleert met het aantal bewegingen. 6. Beeldvorming 6.1. Algemeen Het in beeld brengen van degeneratief lijden kan door middel van conventionele radiografie, CT, MRI. Conventionele radiografie is ongevoelig voor vroege veranderingen, maar kan wel aangewend worden bij sclerose van eindplaten en andere laattijdige veranderingen. CT is net als conventionele radiografie ongevoelig voor vroege veranderingen doch wel voor herniaties. MRI is het gevoeligst voor discus degeneratie, discushernia en facetartrose (Fig. 5-8). 15,16 6.2. MRI MRI is de beste beeldvorming om iedere vorm van degeneratief lijden aan te tonen. Het protocol schrijft sagittale T1, T2 en axiale T2-beelden voor. Bij discushernia is er een kleinstralig iso-intens retrocorporieel uitpuilen van discusmateriaal. Er kan al dan niet compressie zijn op de duraalzak en/of op de uittredende zenuwwortel. Bij discushernia vinden we op T1 een gelijke intensiteit als de voormalige discus. Op T2-beelden kan de intensiteit gelijk of verhoogd zijn afhankelijk van de discus hydratatie. Indien er een impingement van een nervus of ader optreedt kan er inflammatie of veneuze congestie (stenose) ontstaan. Bij facetartrose treden er signaalveranderingen op ten gevolge van de afbraak van de facetgewrichten. Een bijkomend gevolg is spinaalstenose veroorzaakt door deze facetartrose al dan niet gecombineerd met hypertrofische ligamentae flavae. Bij DDD zien we vooral sclerotische haarden zonder erosies. 14,15,16 15

7. Behandeling Bij de behandeling van discushernia en DDD beschikken medici over een conservatieve en een chirurgische behandeling. Klassiek krijgt de conservatieve behandeling de voorkeur. Indien de conservatieve methode niet aanslaat of er een risico is op complicaties kan er overgeschakeld worden op chirurgie (discectomie en spondylodese). Facetgewricht artropathie zal behandeld worden door middel van facetinfiltratie (cortisone). 14,15,16 8. Figuren Fig. 5. A. Een sagittaal MRI-beeld van de lumbale wervels van een 50-jaar-oude dame toont een inhomogene discus waar het onderscheid tussen nucleus en annulus moeilijk te zien is ter hoogte van L3-L4. Hypo-intense discus met gedaalde hoogte is te zien ter hoogte van L4-5 en L5-S1. B. Een sagittaal MRI-beeld van de lumbale discus van een 51-jaar-oude dame toont een inhomogene discus waar het onderscheid tussen nucleus en annulus moeilijk te zien is ter hoogte van L4-5. 17 16

Fig. 6. Discus hernia op axiaal T2FS. Kleinstralig retro-corporiëel uitpuilen van discus materiaal paramediaan links. Fig. 7. Facetartose L5-S1 op axiaal T2FS. Sclerose van het oppervlak ter hoogte van de gewrichtsspleet links met randosteofytose. Fig. 8. Facet L5-S1 coronaal op STIR. Hyper-intens (sclerose) voorkomen van de facettaire articulaire oppervlakten met inflammatie ter hoogte van de aangrenzende weke delen (oedeem). 17

Heupgewricht aandoeningen Herniation Pit 1.Definitie Een herniation pit is een ronde tot ovale holte omringd door een dunne zone van sclerose gelokaliseerd op de femurhals of op de basis van de femurkop. 18,19 2.Beste diagnostische aanwijzing Rond of ovaal subcorticaal defect omgeven door een dunne zone van sclerose in het superieure laterale deel van de femurhals of de anterieure laterale basis van de femurkop. 19 3. Prevalentie in onze studie Ziekte N % Totale heupaandoeningen 44 6.4 % Herniation pit 10 1.5 % Tabel 6. Prevalentie van herniation pit in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie) 4. Inleiding Het mechanisch schuren van het omringend heupgewrichtskapsel produceert een reactief gebied op het anterosuperieure oppervlak van de normale femurhals. Ter hoogte van de zone bevindt zich fibreus weefsel, nieuw kraakbeen en reactief nieuw bot dat afkomstig is van synoviaal weefsel. Herniatie van vocht, fibreus- en/of kraakbeenweefsel gebeurt hier onder invloed van druk (mede door de M. iliopsoas) en mechanische schuring van de heupgewrichtskapsel. 18,19 5. Symptomen Asymptomatisch, intermittente of progressieve pijn in de heup aan de kant van de herniation pit. Klinisch onderzoek blijkt normaal te zijn. Er wordt verondersteld dat de herniation pit zorgt voor verzwakking van de superieure cortex van de femurhals wat bijdraagt tot fracturen op latere leeftijd. 18 18

6. MRI Het MRI-beeld is afhankelijk van de stof die zich in de laesie bevindt. Indien het enkel vloeistof is geeft dit een uniform hypo-intens beeld op T1 (Fig. 9) en hyper-intens op T2 (Fig. 10). Wanneer er zowel fibreus weefsel als vocht aanwezig is in de holte ziet men een nietuniform beeld. 19 7. Behandeling De laesie wordt chirurgisch verwijderd indien symptomatisch. Indien asymptomatisch neemt men een afwachtende houding aan. 18 8. Figuren Fig. 9. Axiaal T1-gewogen SE beeld toont een ronde herniation pit met een uniform signaal (hypointens) onder het anterieure oppervlak van de basis van de linker femurkop. 19 Fig. 10. Axiaal T2-gewogen beeld toont een ronde pit met een uniform vloeistof-achtig signaal (hyperintens). 19 19

Osteoartritis 1. Definitie Osteoartritis (OA) is de chronische ontsteking van het heupgewricht na degeneratie van bot en kraakbeen. 20 2. Beste diagnostische aanwijzing Bij OA zien we een vernauwing van de gewrichtsspleet. Naast een vernauwing kan er bij OA ook afplatting van de femurkop, osteofyten of (para-)labrale cysten teruggevonden worden (Fig. 11). Effusie is een fenomeen dat we terugvinden bij een voorbijgaande OA. 20,21 3. Prevalentie in onze studie Ziekte N % Totale heupaandoeningen 44 6.4 % Effusie van het gewricht 17 2.5 % Osteofyten 4 0.6 % Artritis 3 0.4 % Labrale cyste 7 1.0 % Tabel 7. Prevalentie OA, effusie, osteofyten en labrale cysten in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie) 4. Inleiding OA is een gevolg van slijtage in het heupgewricht waarbij er een vernauwing van de gewrichtsspleet ontstaat. Verder zal er afbraak van kraakbeen gebeuren en kunnen er botspoortjes of osteofyten optreden. Extra synoviaal vocht komt in de gewrichtsspleet, kan ontsteken (synovitis) en cysten veroorzaken. Bij een genezende OA zal het vocht van de gewrichtsspleet aflopen (effusie). 20,21 5. Symptomen Ten gevolge van de vernauwing van de gewrichtsspleet zal er meer slijtage optreden en kan er een ontsteking optreden. We zien voornamelijk een vermindering van stabiliteit en flexibiliteit. Pijn blijft wel de voornaamste reden tot het raadplegen van een dokter. 20

6. MRI MRI (Fig. 12) kan in tegenstelling tot conventionele radiografie wel het vroege stadium van OA diagnosticeren. We zien ook weke delen zoals het labrum en kraakbeen.20,21 7. Behandeling De beste behandeling is een combinatie van medicatie en andere niet-farmaceutische maatregelen. Als medicatie worden vooral pijnstillers en indien nodig ontstekingsremmers (NSAID) voorgeschreven. Samen met de medicatie worden diëten en fysieke activiteiten zoals (water)aerobics en zwemmen aangeraden. 8. Figuren Fig. 11. De verschillende manifestaties die bij coxartrose kunnen voorkomen.20 21

Fig. 12. Beenmerg laesies bij een 60-jaar-oude dame met OA in de heup. (A) Coronaal T1-beeld toont een diffuse laesie (hypo-intens) in het centraal gedeelte van de femurkop (witte pijlen). (B) Sagittaal FS overgangsbeeld toont diezelfde laesie in de femurkop (pijlen). Zie ook de subchondrale laesie in het acetabulum (pijlkoppen). (C) Coronaal T1-beeld met contrast toont diezelfde laesie in de femurkop (pijlkoppen) met contraststof. Synovitis zien we als een verdikking in het synoviaal weefsel (pijlkoppen). Osteofyten zijn zichtbaar aan de mediale zijde van kop-hals junctie (zwarte pijl). 21 22

Avasculaire necrose 1. Definitie Avasculaire necrose (AVN) van de femurkop is het afsterven van botcellen door een verlies aan bloedtoevoer. 22 2. Beste diagnostische aanwijzing Osteonecrotische letsels op radiografie met of zonder de aanwezigheid van een articulaire collaps. 13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte N % Totale heupaandoeningen 44 6.4 % Avasculaire necrose 3 0.4 % Tabel 8. Prevalentie AVN in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie) 4. Inleiding AVN of osteonecrose is het afsterven van botcellen door een tijdelijk of permanent verlies aan toevoer van bloed. Het omliggende kraakbeen zal verslechteren en los komen te zitten, de femurkop wordt platter. Gekende oorzaken zijn een heupdislocatie, alcoholmisbruik, chemotherapie en diabetes. 22 5. Symptomen Verslechteren van het kraakbeen zal pijn (bil en lies) en stijfheid veroorzaken. In het begin voornamelijk bij het steunen, later zal ook pijn in rust optreden. 6. MRI MRI wordt beschouwd als de gouden standaard voor de evaluatie van de grootte en locatie van osteonecrotische letsels (Fig. 13). 22 7. Behandeling Er zijn 2 manieren om een femurkop osteonecrose te behandelen. Een behandeling waar het sparen van het heupgewricht centraal staat (decompressie van de heup). Een tweede optie is een totaal nieuw heupgewricht plaatsen (heupprothese). De keuze van behandeling is afhankelijk van het stadium van AVN en de leeftijd. 22 23

8. Figuren Fig. 13. Bilaterale AVN. Coronaal T1-beeld van beide heupen (links) en een sagittaal T1-beeld van de rechterheup (rechts) tonen een lage signaalintensiteit in de femur kop ten gevolge van AVN. 23 Lumbosacrale overgangsanomalie 1. Definitie Lumbosacrale overgangsanomalie (LSTV) is een congenitale afwijking gedefinieerd enerzijds als sacralisatie van de laagste lumbale wervel of anderzijds lumbalisatie van het meest superieure sacrale segment van de wervelzuil. 24 2. Beste diagnostische aanwijzing Abnormale overgang tussen het sacrum en de lumbale wervels. 13 3. Prevalentie in onze studie Ziekte N % Overgangsanomalie 41 5.9 % Tabel 9. Prevalentie overgangsanomalie in onze studie. (N=aantal patiënten in onze studie) 24