Multidisciplinaire revalidatiegeneeskundige behandeling bij MS Mw.dr. Jetty van Meeteren Revalidatiearts Erasmus MC Rotterdam
ICF MODEL International Classification of funtion, disability and health (WHO 2001) Gezondheidstoestand Ziekte/aandoening Lichaamsfuncties activiteiten participatie functioneren Omgevingsfactoren Persoonlijke factoren
Revalidatie is een teamsport! Leden van het team zijn: Fysiotherapeut Ergotherapeut Logopedist Psycholoog/orthopedagoog Maatschappelijk werk Orthop. instrumentmaker Orthop. schoenmaker Revalidatiearts Verpleegkundige Handtherapeut (Bewegingsagoog Activiteitenbegeleider) ErasMS
Wat doet de revalidatiearts? Diagnose Prognose aandoening en functionele prognose Revalidatie-indicatie Evaluatie mogelijkheden, opstellen van doelen voor behandeling Revalidatieplan Leider van en eindverantwoordelijk voor de behandeling van revalidatieteam Waarborgen van medische voorwaarden voor behandeling (complicaties, mictie en defaecatie, bepaling belastbaarheid voor revalidatie, medicatie)
Waar vindt revalidatiegeneeskunde plaats? Ziekenhuis: klinisch -> consulten Revalidatiecentrum: klinisch Revalidatiecentrum: poliklinisch Ziekenhuis: poliklinisch Verpleeghuis: consulten ErasMS
REVALIDATIEBEHANDELING Belangrijke aspecten: Beloop (en dus prognose) is onzeker. De onzekerheid is een constante factor. Patiënten veelal tussen de 20 en 50 jaar bij het stellen van de diagnose, dus participatie (gezin, werk, vrijetijdsbesteding) is belangrijk. MS heeft een slechte reputatie (voorlichting).
REVALIDATIEBEHANDELING Redenen te over om de patienten in een vroeg stadium door te verwijzen naar de revalidatiearts. Mede vanwege bovenstaande vaak dilemma tussen laagfrequent controleren versus zo nodig.
REVALIDATIEBEHANDELING Veelal poliklinische revalidatie Ketenzorg is: een samenwerkingsverband tussen partijen die zowel zelfstandig als afhankelijk van elkaar kunnen functioneren, die in het cliëntentraject na of naast elkaar handelingen (zorg) uitvoeren die gericht zijn op een goed eindresultaat dat geen van de partijen afzonderlijk kan bereiken. Met één aanspreekpunt voor de patiënt. Werkgroep VRA: vertegenwoordiging van revalidatieartsen die MS patiënten behandelen
Veel voorkomende symptomen Vermoeidheid Spasme Pijn Mictiestoornissen Defaecatiestoornissen Cognitieve problemen Tremor en ataxie Seksuele problemen
VERMOEIDHEID Komt bij 60 tot 80% van de patienten voor. Het is een van de eerste symptomen, geeft vaak ernstige beperkingen in het dagelijks leven. Belangrijk om andere (behandelbare) oorzaken van vermoeidheid uit te sluiten. Waarschijnlijk multifactorieel bepaald.
VERMOEIDHEID Medicatie Amantadine: geen goede studies om effect goed aan te tonen en bijwerkingen (die bekend zijn uit b.v. influenza A therapie) worden niet goed onderzocht Modafinil: er lijkt een positief effect te zijn (ook hier weer weinig en/of matige studies)
VERMOEIDHEID Niet-medicamenteuze behandelingen in de revalidatie (aerobe) training Energiemanagement Gedragstherapie Multidisciplinaire behandeling
VERMOEIDHEID (aerobe) training: de training verbetert de lichamelijke fitheid; frequentie van 3 maal per week energiemanagement: bestaat uit ergonomische adviezen en coaching om de beschikbare energie goed te besteden, waardoor eveneens minder stress ontstaat gedragstherapie: beinvloeding van gedrag en cognities van patient, individueel toegepast
SPASME 85% van de patiënten heeft spasticiteit Dit kan leiden tot functionele beperkingen CAVE: spasticiteit kan ook functionele winst geven Bij toename spasmen eerst andere oorzaken uitsluiten Behandeling pas bij functionele beperkingen
SPASME Behandeling: Basismaatregelen Lokale behandeling Systemische behandeling
BASISMAATREGELEN Fysiotherapie: Rekoefeningen Contractuurpreventie Zithouding in stoel Lighouding in bed Inschakeling van ergotherapie voor de laatste 2 items kan van belang zijn
LOKALE BEHANDELING Spalken, ortheses, orthopedisch schoeisel Botulinetoxine Fenol ESWT (extracorporele shock wave therapie) Operatie
SYSTEMISCHE BEHANDELING Spierrelaxantia Baclofen Sirdalud Dantrium Intrathecale baclofen (ITB) Medicinale cannabis (vooral bij pijnlijke spasmen)
PIJN 50% van de patiënten heeft pijn Bij 90% is de pijn chronisch Onderscheid tussen nociceptieve en neuropathische pijn is van belang Bij MS veelal neuropathische pijn
PIJN Medicamenteuze behandeling neuropathische pijn: Amitryptiline Carbamazepine Gabapentine (Medicinale) cannabis
MICTIE Klachten: vaak plassen, niet goed kunnen ophouden (urgeincontinentie) of incontinentie (NB geeft veelal beperkingen op participatieniveau) Kort overzicht: Bekkenbodemtraining Doorverwijzen naar uroloog Medicatie Incontinentie verpleegkundige
DEFAECATIE Meest voorkomende probleem is obstipatie Maatregelen: Dieet Bulkvormers Ook incontinentie komt voor Uitsluiten overloopdiarrhee Anaal tampon
COGNITIEVE STOORNISSEN Komt bij 50% van de patienten voor Geen relatie met de ernst van de lichamelijke klachten, zoals parese, spasme, ataxie etc Patienten stellen voorlichting in vroeg stadium op prijs Lange termijn geheugen is meer aangedaan dan korte termijn geheugen Vermoeidheid en stemmingsstoornissen hebben een negatieve invloed Depressie komt vaker voor dan in de algemene populatie (wel goed ondersceid maken tussen normale verwerkingsproblematiek en depressie)
TREMOR Dit is vaak een lastig probleem Medicatie: propanolol Rivotril Gabapentine Topamax Mysoline Operatie: Thalatomie Thalamus-stimulatie
SEKSUELE PROBLEMEN Bespreekbaar maken is van groot belang Rechstreeks gevolg van zenuwbeschadiging Secundair aan allerlei andere symptomen (zowel fysiek als mentaal)
OVERIGE PROBLEMEN Respiratoire problemen: zijn vergelijkbaar met de problemen bij neuromusculaire aandoeningen. Vraag naar symptomen die er op kunnen duiden (dromen, s morgens hoofdpijn, overdag in slaap vallen e.d.)
ACTIVITEITEN Lopen: na 15 jaar ongeveer 50% van de patiënten een loophulpmiddel en 10% een rolstoel Conventionele fysiotherapie; Body-weight-supported treadmill training; Robot assisted gait training Er is geen meerwaarde van BWSTT en RAGT boven conventionele looptraining aangetoond. Mogelijk dat voor de ernstig aangedane MS patiënt (EDSS > 6,5) er wel beter getraind kan worden met BWSTT of RAGT Ortheses; loophulpmiddel Fampridine
ACTIVITEITEN Arm-handfunctie van belang van ADL en bv huishoudelijke taken of bediening van een computer Communicatie: spreken kan door dysarthrie verminderen; eventueel ondersteunende communicatie Slikken: vooral verslikken
PARTICIPATIE Aandacht voor: Gezinsrol Arbeid Vervoer Vrijetijdsbesteding Wonen
BEDANKT VOOR DE AANDACHT
INTRATHECALE BACLOFEN Indicatie: Ernstige gegeneraliseerde hypertonie of spasticiteit Orale medicatie niet kunnen verdragen Teveel bijwerkingen van orale medicatie Onvoldoende reactie op orale medicatie Ernstige functionele beperkingen
CANNABIS Voordelen medicinale cannabis: vaste dosering, niet verontreinigd, minder kans op onbedoelde neveneffecten Nadelen: prijsstelling, beperkte vergoeding, angst om er om te vragen Denk niet: baat het niet dan schaadt het niet
CANNABIS Spasticiteit Weinig studies Discrepantie tussen objectieve en subjectieve uitkomstmaten Pijn Weinig evidence dat het beter is dan reguliere medicatie Bij effect op pijn grote kans op bijwerkingen