TUSSEN SERVET EN TAFELLAKEN

TUSSEN SERVET EN TAFELLAKEN Op zoek naar de optimale schaal voor een zorgorganisatie Don Olthof olthof01@planet.nl

INHOUDSOPGAVE VOORWOORD 1 1. INLEIDING: ACHTERGRONDEN VAN SCHAALVERGROTING 3 Er gaat een verhaal. 3 Schaalvergroting in de commerciële bedrijfssector 3 Schaalvergroting als maatschappelijk proces 3 Proces zonder eind? 5 Vraagstelling 7 Routebeschrijving 7 Regionaal intermezzo I : de geschiedenis 9 2. CONCEPTUALISERING VAN SCHAALVERGROTING IN DE GEZONDHEIDSZORG 12 Schaalgrootte: omvang en/of complexiteit 12 Schaalvergroting 13 Typologie van schaalvergroting 14 Schaalverkleining en kleinschaligheid 17 (de)concentratie en/of (de)centralisatie 18 3. SCHAALGROOTTE EN BESTURINGSMODELLEN 21 Bestuurlijk juridische integratie 22 De organisatorische integratie 23 Ruimtelijke integratie 24 Zorgconcerns? 28 I

4. MOTIEVEN VOOR EN TEGEN SCHAALVERGROTING 30 Wat, hoe en waarom? 30 Waarom groeien organisaties 30 Wetten bij schaalvergroting? 31 'Elk schaalvoordeel heb z'n nadeel' 34 P5-model 35 Regionaal intermezzo II: de analyse 38 5. EFFECTEN VAN SCHAALVERGROTING 41 Werkt schaalvergroting? 41 Primair proces en product 41 Personeel 43 'Poen' 44 Positie 46 Politiek 47 Fusie als interveniërende of bepalende variabele 47 6. EEN QUICK SCAN OF OPINION: OPVATTINGEN OVER SCHAALVERGROTING BIJ MANAGERS 49 Constructie van een quick scan of opinion 49 Werkwijze 50 Doelgroep 51 Response 51 Wijze van analyse 51 Beschrijving van de resultaten 52 Evaluatie 57 7. SLOTBESCHOUWING: DE OPTIMALE SCHAAL? 59 Regionaal intermezzo III: de toekomst 63 8. LITERATUUR 65 Bijlage: 1: Overzicht voor- en nadelen groot- en kleinschaligheid zoals overgenomen uit Van Zijp (1997) 69 2: Uitnodigingsbrief voor Deelname aan Quick Scan 71 3. A Quick Scan of opinion 72 4: Scores managers op uitspraken Quick Scan of opinion 75 COLOFON 78 II

VOORWOORD 'We zijn te groot voor het servet, maar te klein voor het tafellaken'. Dit statement heeft mijn collega-directeur de afgelopen jaren op verschillende momenten herhaaldelijk geuit. Een uitspraak waarmee ik het in die situaties hartgrondig eens was. Vaak hebben we met onze organisatie 1 - een (tot voor kort ambulante) verslavingszorginstelling in Gelderland - de omvang van onze instelling als een (te) beperkende factor gezien voor ons (organisatie)-handelen. Opvallend is dat we dit zeiden op het moment dat de organisatie zo'n 60 FTE in dienst had en over 5 miljoen gulden budget beschikte, maar dat we deze mening nog steeds waren toegedaan - recentelijk heeft hij het statement vol overtuiging weer geuit - op het moment dat de instelling beschikt over een budget van 35 miljoen gulden en bijna 400 medewerkers. Hoe de organisatie ook gegroeid is, in onze ogen blijkt hij vaak te klein. Maar klopt die blik eigenlijk wel? 'How big should a hospital be? This question is similar to the classic conundrum 'how long is a piece of string? ' The short answer is: large enough to meet the objectives for which it exists.' BRIAN A FERGUSON (IN: FERGUSON, 2000) In de gezondheidszorg heeft ontegenzeggelijk de afgelopen decennia een proces van schaalvergroting plaatsgevonden. Harde cijfers laten zien dat de geografische kaart van bijvoorbeeld algemene ziekenhuizen in Nederland drastisch is veranderd. Het aantal algemene ziekenhuizen is de afgelopen dertig jaar met de helft verminderd, van 202 in 1970 tot 101 in 1999. In mijn eigen sector, de verslavingszorg is het niet anders. In 1970 waren er nog 60 instellingen voor categorale verslavingszorg. Op dit moment zijn er nog twintig. Het budget is in die jaren meer dan verdubbeld. Het proces van schaalvergroting is niet uniek voor de gezondheidszorg. Ook in sectoren als onderwijs, politie, accountancy en gemeente vind een zelfde proces plaats. Op vele plaatsen in onze maatschappij lijkt 'Big is Beautiful' het adagium. Aangezien het proces van schaalvergroting zich in de gezondheidszorg nog steeds verder voltrekt, is het niet vreemd dat in een van de studiebijeenkomsten van de opleiding Strategisch management voor de gezondheidszorg de vraag aan de orde kwam of, en zo ja, waar en wanneer, dit proces zou stoppen. De door mij spontaan gestelde, en ogenschijnlijk simpele vraag: 'Is er eigenlijk iets te zeggen over een optimale schaalgrootte voor 1

een zorginstelling', werd door docent prof. A. de Roo - na enig denken - adequaat beantwoord met: Dat is een prachtonderwerp voor een scriptie!' Nadat vlak daarna mijn eerder genoemde collega weer eens - volgens mij wederom terecht! - verzuchtte over het servet en het tafellaken, liet de vraag naar de optimale schaal mij niet meer los. Temeer omdat ik de nadelen van een te kleine schaalgrootte inderdaad vaak in mijn werk ervaar, maar ook gezond sceptisch sta tegenover een steeds maar voortschrijdend proces van schaalvergroting. Die scepsis heeft bij mij zijn oorsprong zo'n kwart eeuw geleden toen ik mij tijdens mijn studie cultuur- en godsdienstpsychologie aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen bezighield met kleinschaligheid in de geestelijke gezondheidszorg. Schaalvergroting hangt nauw samen, in een oorzaak- dan wel gevolg- relatie, met zaken als fusie, concentratie en centralisatie. Over fusies is in de managementliteratuur en organisatieleer veel geschreven. Over het thema optimale schaalgrootte is echter nauwelijks literatuur. Er blijkt weinig onderzoek gedaan naar dit thema. In deze scriptie ga ik op zoek naar die optimale schaal. Ik ga er daarbij vanuit dat er niet zoiets bestaat als een objectief vast te stellen optimale schaalgrootte voor zorginstellingen. In zekere zin ga ik dus op zoek naar iets waarvan ikzelf niet geloof dat het bestaat. Waarom dan toch die zoektocht? Omdat die tocht mij langs de oorzaken, motieven en effecten van (het proces van) schaalvergroting, concentratie en fusie brengt. Ik ben daarbij vooral ook geïnteresseerd in de opvattingen die managers op strategische posities binnen zorginstellingen hebben over de 'optimale schaal' en deze confronteren met hetgeen uit de (wetenschappelijke) literatuur naar voren komt over schaalvergroting. De managers aan de top van de zorginstellingen zijn zelf vaak de drijvende kracht achter processen van concentratie en fusie. Juist in de gezondheidszorg, waarvoor evidencedbased handelen zo van belang wordt gevonden, is het nuttig het gehalte van evidentie van opvattingen proberen te toetsen 2. 'Ook in Nederland is men ernstig tekortgeschoten in het onderzoeken van de effectiviteit van de indertijd ingezette fusies. Dit heeft me, in een land waar de beleidsmakers in de gezondheidszorg zwaar inzetten op evidence-based handelen, zeer verbaasd.' DR. G.J.H.M. RUIJS, ARTS-MICROBIOLOOG (IN: RUIJS, 2000) 1 In deze tekst worden de begrippen organisatie en instelling als synoniemen van elkaar gebruikt. 2 Vrij naar Ruijs (2000) die na lezing van het boek Concentration and Choice in Healthcare van Ferguson e.a. (1997) bij het verschijnsel fusies in de gezondheidszorg pleit voor meer évidenced based management (zie citaat in kantlijn). 2

1. INLEIDING: ACHTERGRONDEN VAN SCHAALVERGROTING. Er gaat een verhaal.. In de Nederlandse gezondheidszorg volstrekt zich de afgelopen decennia een proces van schaalvergroting en concentratievorming. Wie de vaktijdschriften bijhoudt treft, zeker de laatste vijf jaar wekelijks aankondigingen aan van fusies, overnames en strategische samenwerkingsverbanden. Er is zelfs sprake van een 'klonter-euforie' volgens Boonekamp en Huijsman (1998). Zij stellen dat 'de Nederlandse gezondheidszorg in een 'klontereuforie' verkeert van horizontale en verticale samenwerkingsverbanden van wisselende intensiteit tot aan fusies toe'. Voor een instelling in de gezondheidszorg is het moeilijk, zo niet onmogelijk om buiten die ontwikkeling, die door sommigen als trend of hype wordt bezien (Van Wijnen en van Zijp, 1997), te blijven. Als manager van zo'n instelling loop je het gevaar 'de boot te missen'. Er gaat nu eenmaal een verhaal. Schaalvergroting: it's in the air. Schaalvergroting in de commerciële bedrijfssector De gezondheidszorg volgt met het proces van schaalvergroting een ontwikkeling die in het bedrijfsleven in Nederland al vroeg in de vorige eeuw op gang kwam. Gedurende de hele eeuw is er sprake geweest van bedrijfsconcentratie waarbij er steeds minder maar omvangrijkere bedrijven overbleven met uiteraard een groter marktaandeel. Wildenberg (1990) spreekt in een studie naar fusies en overnames van vier fusiegolven in de vorige eeuw. Schematisch staan deze fusiegolven getypeerd in schema 1. We zullen in hoofdstuk 5 zien dat veel van de motieven in de verschillende fusiegolven ook een rol spelen bij de schaalvergroting in de gezondheidszorg. Schaalvergroting als maatschappelijk proces De gezondheidszorg staat daarbij in de not-for-profit-sector duidelijk niet alleen. Ook in andere sectoren van professionele dienstverlening zoals het onderwijs, bij de politie, welzijnswerk, advocatuur, sociale verzekeringen is schaalvergroting en concentratievorming in zwang (Van Heijningen, 1996). 3

Het proces van schaalvergroting moet dan ook in eerste instantie zeker beschouwd worden als een breed maatschappelijk proces dat op een aantal terreinen, bijvoorbeeld in de advocatuur en de accountancy zeker te maken heeft met processen van internalisering. Periode Naam Kenmerken Motieven 1895-1905 The Great Merger Movement Samengaan van kleine directe concurrenten (vaak meerdere ondernemingen tegelijk) gericht op massaproductie van standaardproducten. 1920-1929 Zichtbare Hand Overnames door grote bedrijven, gericht op zichtbaarheid in de markt en beheersing van totale bedrijfskolom. 1950-1970 Big is Beautiful Na beurscrash (1929) en WO II hernieuwde ideologie dat horizontale en verticale integratie oplossing is voor organisatorische problemen. 1983 -? Merger mania Gerichte acquisities; strategisch gedrag gericht op internationalisering ('open grenzen Europa') - beperken concurrentie - monopolievorming - behalen schaalvoordelen - vergroten marktaandeel - beheersen totale bedrijfskolom (verticale integratie) - synergie-effecten - internationalisering - spreiding van risico's - toegang tot kapitaalmarkt - diversificatie - optimaal benutten van management en marketingcapaciteit - 'waarde creëren' - koop en verkoop bedrijven onderdeel van core business 'De alom tegenwoordige trend tot schaalvergroting en concentratie lijkt op zichzelf een autonoom proces, maar is in werkelijkheid het resultaat van complexe uiteenlopende beleidsinvloeden van verschillende actoren in de gezondheidszorg, waarvan positie, rol en strategisch gedrag ook nog eens in de loop der tijd varieerden.' J. MELOEN, P. GROENEWEGEN EN L. HINGSTMAN (IN: MELOEN E.A., 2000) Schema 1 : Schematische weergaven fusiegolven in het bedrijfsleven. Voor de not-for-profit sector moet daarbij ook het typisch Nederlandse proces van ontzuiling worden betrokken. Bij vele fusies op lokaal niveau zijn na de jaren zestig algemene welzijns- en zorgvoorzieningen ontstaan voortkomend uit combinaties van katholieke, protestants-christelijke en algemene instellingen. Bij ziekenhuizen is dat zeker ook het geval. Het proces van ontzuiling verklaart in ieder geval de clustering op regionaal niveau van gelijksoortige instellingen met een verschillende levensbeschouwelijke achtergrond. Daar waar in het bedrijfsleven fusies vaak de concurrentiepositie als enige of voornaamste motief hebben, is in de dienstverlenende not-for-profit sec- 4

tor de schaalvergroting ook het gevolg van het dereguleringsbeleid van de overheid in het kader van de hervorming van de verzorgingsstaat. 3 Vanaf de jaren tachtig in de vorige eeuw is door de centrale overheid fors ingezet op het afslanken van de overheid door bezuinigingen en het afstoten van overheidstaken. Van organisaties die afhankelijk waren van overheidsgeld en andere collectieve middelen werd verwacht dat zij meer zelfstandig zouden gaan functioneren en zelf volledig zouden zorgdragen voor een efficiënte bedrijfsvoering. In een aantal sectoren, bijvoorbeeld in het Hoger Onderwijs stelden de overheid harde omvangnormen als voorwaarde voor financiering (Van Heijningen, 1996). Fusies werden daarbij dus min of meer afgedwongen door de overheid. Dit is ook het geval in de gezondheidszorg. Zo zorgt de financieringssystematiek van ziekenhuizen - de zogenaamde Functiegerichte Budgettering of FB-systematiek, ervoor dat het budget van een fusieziekenhuis groter is dan de som van de afzonderlijke budgetten van de ziekenhuizen voor de fusie. Deze 'fusiebonus' heeft volgens Meloen e.a. (2000) een krachtige stimulans gegeven aan de schaalvergroting van ziekenhuizen in de jaren vanaf 1980. Internationalisering, ontzuiling, hervorming van de verzorgingsstaat zijn factoren die zonder twijfel bijdragende tot de algemene tendens tot schaalvergroting in de quartaire sector. Voor ieder specifiek terrein binnen die quartaire sector komen daar specifieke factoren bij. Deze zullen in deze scriptie met name in de hoofdstukken 2 en 4 worden verkend en geanalyseerd. Proces zonder eind? Het proces van schaalvergroting oogt als een proces zonder eindpunt. Aan de golf van fusies in de gezondheidszorg lijkt geen einde te komen. Wel lijkt er een verandering op te treden in het type fusies binnen die sector. Waar eerst vooral gelijksoortige organisaties (bijvoorbeeld ziekenhuizen) 'horizontaal' samengingen zien we nu ook 'verticale' fusies van ongelijksoortige instellingen (bijvoorbeeld thuiszorg - ziekenhuis -verpleeghuis). 'Het begrip kleinschaligheid is niet iets nostalgisch, maar zegt simpelweg iets over de schaal waarop mensen optimaal betekenis kunnen geven aan het bestaan. ( ) Welzijns-, onderwijs-, zorginstellingen maar ook woningbouwcoöperaties zijn - niet in de laatste plaats door de grote reorganisatieprocessen waaraan zij het laatste decennium zijn onderworpen - vooral gericht op de bureaucratische vereisten van de overheid.' ESSAY VAN CDA EN GROENLINKS WETHOUDERS (IN: VOLKSKRANT, 24-03-01) 3 In vele westerse democratische landen is de hervorming van de verzorgingstaat gepaard gegaan met het verzelfstandigen, privatiseren of uitbesteden van uitvoering van beleid waardoor een scala aan organisatievormen in de publieke sector is ontstaan, die wel worden aangeduid met de internationale term 'quango', een acroniem voor quasi-a-utonome nongouvernementele organisaties. Voorbeelden zijn Zelfstandige Bestuursorganen (ZBO's) als de Kamers van Koophandel, de (voormalige) Ziekenfondsraad, en universiteiten. Van Thiel (2000) ziet de toename van het aantal quango's als een van de meest recente fasen in de ontwikkeling van westerse staten.: 'Na de fase van de bureau-cratisering volgt nu de quango-cratisering. De gezondheidszorg bevindt zich zeker midden in het domein van de quango-cratisering. De huidige Zorgkantoren zijn te beschouwen als quango's. De vraag of gezondheidszorgaanbieders ook gezien moeten worden als quango's wordt niet duidelijk. 5

Ook zien we binnen de gezondheidszorg ogenschijnlijk tegenovergestelde bewegingen. Zo is er binnen de geestelijke gezondheidszorg sprake van concentratievorming en schaalvergroting maar zien we ook vorming van Multi Functionele Eenheden (MFE's) waarbij meer en meer zorg juist gedeconcentreerd wordt aangeboden. Soms worden daarbij uiteindelijk die nieuwe MFE's ontvlecht van de (moeder)organisatie en vindt er dus op organisatieniveau schaalverkleining plaats. Schaalvergroting is zeker niet alleen een louter kwantitatief proces in de zin van 'in omvang groter worden'. Bij het ontstaan van nieuwe samenwerkingsverbanden en fusies is altijd het vraagstuk van de besturing van het geheel aan de orde. Juist over die besturing en de daarmee verband houdende organisatiemodellen is de afgelopen jaren veel gesproken en geschreven. Concernvorming lijkt daarbij het toverwoord. Binnen grote zorgconcerns zouden daarbij 'relatief autonome' divisies bestaan, vaak ook aangeduid met RVE (Resultaat Verantwoordelijke Eenheden) of Strategische Business Units (SBU). Concernvorming en decentralisatie (zowel in geografische zin: zorg dicht bij de cliënt, als in de betekenis van decentraliseren van verantwoordelijkheden en bevoegdheden in de organisatie) dienen - zo luidt veel populaire besturingsfilosofie - samen op te gaan (De Vries en Breedveld, 2000). Het proces van schaalvergroting gekoppeld aan het vraagstuk van besturing van organisaties roept de vraag op naar de meest optimale schaalgrootte. Dit is een ingewikkelde vraag. Neemt men de vraag 'Is er een optimale schaalgrootte voor een zorgorganisatie' letterlijk dan kan alleen een ontkennend antwoord gegeven worden. Het is niet mogelijk om in termen van zoveel budget, personeel, verzorgingsgebied, inwoners, bedden of verrichtingen in algemene zin de optimale schaalomvang voor een zorgorganisatie te definiëren. Omdat echter ook niet vaststaat dat per definitie een grotere schaal een optimalere schaal geeft, is een analyse van de thematiek van schaalvergroting in relatie tot vraagstuk van de optimale schaalomvang zinnig en interessant. Zeker nu meer recent er ook kritische kanttekeningen gemaakt worden bij verdere schaalvergroting in de zorg (o.a. De Waal, 1999; Ferguson, 2000; Ruijs, 2000; Tak en Meijer, 2001). Bij een verkenning van het antwoord op de hierboven gestelde vraag naar de optimale schaalgrootte komt ook het verschil tussen het vraagstuk van de optimale schaal van de zorgorganisatie en van de optimale organisatieschaal van de zorg naar boven. Ofwel, optimale schaal van wat eigenlijk? Van de (zorg)organisatie of van de zorg zelf? In de discussie over schaalvergroting worden deze twee vraagstukken te weinig onderscheiden. 6

Vraagstelling In deze scriptie ligt de focus op de eerste vraag. De verkenning richt zich daarbij op schaalvergroting als proces, maar vooral ook op het (organisatorisch) resultaat van dat proces. Net zoals vermaatschappelijking van de zorg alleen maar concreet gemaakt kan worden door te omschrijven hoe 'vermaatschappelijkte zorg' er nu precies uit ziet, moet het oordeel over schaalvergrotingprocessen gebaseerd zijn op uitspraken over de ideale schaal. Schaalvergroting in de vorm van fusies overnames en concentratievorming lijkt in de gezondheidszorg een vanzelfsprekendheid te zijn geworden. Langzamerhand zijn er ook geluiden te horen waarbij de al maar voortschrijdende schaalvergroting voorzichtig vraagtekens worden gezet. Termen als 'logge mammoetorganisaties' en 'molochen' (de Waal, 1999) worden in de mond genomen. Zelfs Van Lieshout, directeur-generaal Zorg van het ministerie van VWS - het ministerie dat lange tijd de schaalvergroting heeft gestimuleerd - spreekt van het ongebreideld doorschieten van de schaalgrootte van instellingen. 'Die grootte is nu al in sommige situaties inhoudelijk niet logisch meer te motiveren' (Claessens, 2000). In deze scriptie wordt die motivering exploratief onderzocht. Tevens vindt een confrontatie plaats tussen de motieven en de wetenschappelijke en praktijkkennis over de vraag hoe gefundeerd die motieven zijn. Dit zou moeten blijken uit de effecten van die schaalvergroting. Eenvoudiger gezegd: Waarom doet men aan schaalvergroting en kloppen die motieven wel? De vraagstelling van deze scriptie is dan ook tweeledig: ' Dat instellingen samenhang in de zorg bevorderen, is door de overheid ook toegejuicht en bevorderd. Dat is allemaal winst. Wat her en der echter dreigt, is dat de ontwikkeling omslaat in een mechanisme waarbij het vooral de niet te bevredigen ego's van de directies zijn die naar groeiende schaalgroottes streven die inhoudelijk niet meer te motiveren zijn.' PROF. DR. P. A. VAN LIESHOUT, DIRECTEUR-GENERAAL ZORG VWS (IN: CLAESSENS, 2000) (1) Wat zijn de belangrijkste oorzaken, factoren, motieven en effecten van schaalvergroting in de gezondheidszorg, en (2) is er vanuit die motieven en effecten enige uitspraak te doen over de optimale schaal van een zorgorganisatie? routebeschrijving De zoektocht in deze scriptie volgt de volgende route. Allereerst is in dit eerste hoofdstuk de achtergronden van het proces van schaalverandering in de gezondheidszorg beschreven en verkennend geanalyseerd. In hoofdstuk 2 wordt vanuit de beschikbare literatuur en theorie ingegaan op de oorzaken en factoren bij schaalvergroting. Verschillende theoretische concepten zullen daarbij worden geïntroduceerd. Aldus ontstaat een conceptueel kader. In hoofdstuk 3 wordt specifiek ingegaan op de consequenties van de schaalverandering vanuit het perspectief van de organisatie. Centraal staat 7

in dat hoofdstuk het thema hoe organisaties omgaan in termen van besturingsmodel en interne organisatie met schaalverandering. Modellen van besturing in relatie tot schaalomvang worden beschreven. Wat de motieven zijn voor schaalvergroting is de vraag die aan de orde komt in hoofdstuk 4. De motieven worden aan de hand van enkele begrippen en modellen beschreven en uitgewerkt. Duidelijk zal worden dat bij schaalvergroting een breed scala aan motieven aan de orde is, of kan zijn. In hoofdstuk 5 gaan we in op het centrale thema hoe gefundeerd de motieven voor schaalvergroting, zoals besproken in het vorige hoofdstuk, eigenlijk zijn. We voeren een (beperkte) confrontatie uit tussen de motieven en de wetenschappelijke en praktijkkennis over de effecten van die motieven. Welke opinies hebben managers op strategische posities binnen de zorgsector over schaalvergroting en de vraag naar de optimale schaal? Om een indruk over deze opvattingen te krijgen is een zeer beperkt exploratief ('quick and dirty') onderzoek uitgevoerd onder een dertigtal managers van gezondheidszorginstellingen. Aan deze managers is schriftelijk - in de vorm van a quick scan of opinion - een vijftigtal statements voorgelegd. In hoofdstuk 6 worden de resultaten van deze quick scan gepresenteerd. De scriptie wordt in hoofdstuk 7 afgesloten met een slotbeschouwing waarin de verschillende invalshoeken vanuit de voorgaande hoofdstukken opnieuw leiden tot de fascinerende vraag naar de optimale schaalgrootte van een zorgorganisatie Op drie plaatsen in de scriptie wordt u een regionaal intermezzo aangeboden. In het eerste intermezzo, meteen hierop volgend, wordt een korte biografie geschetst van een instelling voor verslavingszorg in Gelderland. Het tweede intermezzo illustreert schematisch deze Gelderse casus van schaalverandering aan de hand van het begrippenapparaat, zoals dat in de daar aan voorafgaande hoofdstukken is gepresenteerd. Het derde intermezzo biedt een blik op de toekomst: verdere schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg of niet? ' Gelet op het feit dat door allerlei omstandigheden sedert1968 geen verslag werd geproduceerd en in de loop van het 1980 het Consultatiebureau 25 jaar bestond is ook aan vóór 1980 liggende activiteiten aandacht besteed. ' JAARVERSLAG 1980 CONSULTATIEBUREAU NIJMEGEN 8

REGIONAAL INTERMEZZO I: DE GESCHIEDENIS Een halve eeuw schaalvergroting van de Gelderse verslavingszorg in vogelvlucht Slechts 19 dagen is de zelfstandige ambulante verslavingszorg in de regio Arnhem-Nijmegen verwijderd gebleven van een vijftig jarig bestaan. Met de bestuurlijke fusie tussen de ambulante instelling Gelders Centrum voor Verslavingszorg en de kliniek voor verslavingszorg De Grift op 2 juli 1999 is een zelfstandige ambulante en klinische verslavingszorg opgehouden te bestaan: de instelling De Grift, Gelders centrum voor verslavingszorg was een feit. De start 4 Op 21 juli 1949 werd de 'Vereniging tot instandhouding van het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme te Arnhem' opgericht. Tot dan toe had het al langer bestaande Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme gefunctioneerd als een onderafdeling van het Arnhemse Drankweer Comité, een bundeling van drankbestrijdingsorganisaties. Met de oprichting van een aparte vereniging werd de eerste stap naar een zelfstandige en professionele organisatie voor 'raad en hulp aan drankzuchtigen'. Ook werd besloten de (nog onbezoldigde) leider van het bureau in oprichting voor een beperkt aantal uren aan te stellen: het eerste professionele personeel. 4 De informatie in de intermezzo's in deze scriptie is gebaseerd op een uitgave in voorbereiding over een halve eeuw Gelderse verslavingszorg van de hand van onder anderen de auteur van deze scriptie. Dat de uitgave nog niet verschenen is heeft te maken met de recursieve Wet van Hofstadter (1979): Iets duurt altijd langer dan je denkt, ook al houd je rekening met de Wet van Hofstadter (p.177). In Nijmegen bestond sinds 1918, als afdeling van de Dr. Ariënsvereniging, het Roomsch Katholieke Medisch Maatschappelijk Consultatie Bureau voor Alkoholisme 'Petrus Canisius' en werd in 1953 het 'R.K. Medisch-Maatschappelijk Consultatiebureau voor Alcoholisten te Arnhem-Nijmegen. Opgericht. Ook in Nijmegen gaat men er evenals in Arnhem toe over een bezoldigd bureauleider aan te stellen. Vanaf 1955 waren er in de ressorten Arnhem en Nijmegen twee bureaus voor de alcoholzorg. Deze zouden uitgroeien tot twee professionele organisatie voor ambulante verslavingszorg in het arrondissement Arnhem. In de eerste vijf en twintig jaar was de zelfstandige verslavingszorg heel overzichtelijk: er was een algemeen Consultatiebureau Arnhem en een Katholiek bureau te Nijmegen. Beide werkten voor, en in, het hele Arrondissement Arnhem maar zouden in 1983 fuseren tot CAD Zuid- en Oost Gelderland. Met de fusie van de ambulante en klinische verslavingszorg in 1999 is deze fusie de belangrijkste in de halve eeuw verslavingszorggeschiedenis in de regio Arnhem en Nijmegen. Een van de belangrijke drijfveren achter deze fusie was het gegeven dat beide instellingen werkzaam waren in één arrondissement. Vanuit perspectief van de reclasseringstaakstelling landelijk een unicum. Met de fusie is de interne organisatie meteen ook sterk op z'n kop gezet en is er een model met vijf min of meer volledige regiocircuitsen bureaus neergezet. Tien jaar later zouden nog de sporen van de fusie in de organsatie makkelijk terug te vinden zijn. Zo hadden lange tijd de ' Nu het Medisch Consultatiebureau voor Alcoholisme ( ) meer en meer in het middelpunt van de belangstelling komt te staan en de werkzaamheden zich steeds uitbreiden werd besloten de (nog onbezoldigde leider van ons Bureau voor een beperkt aantal uren aan te stellen. ' JAARVERSLAG 1948 MEDISCH CONSULTATIEBUREAU VOOR ALCOHOLISME 9

Nijmeegse medewerkers met de vrijdag van de Vierdaagse vrij. Situatie Arnhem Midden jaren zeventig met de opkomst van de harddrugproblematiek kwamen er verschillende lokale initiatieven bij. Dit resulteerde begin jaren tachtig in een zestal organisaties die zich als zelfstandige instelling volledig bezig hielden met verslavingszorg. Daarnaast waren er ook allerlei samenwerkingsprojecten tussen organisaties, die juridisch en personeelstechnisch ondergebracht waren bij het CAD, zoals het project Matjan, later Samenwerkingsproject Drughulpverlening Rivierenland (SDR) te Tiel, de 'Pool' te Ede en het Dagprogramma in Arnhem. In 1977 nemen enkele sleutelfiguren uit de Arnhemse Surinaamse gemeenschap het initiatief om specifieke hulpverlening voor Surinaamse verslaafden te realiseren. De stichting Ba-anansi wordt daartoe in het leven geroepen. De gemeente Arnhem ziet deze wat verbrokkelde situatie aan en besluit in 1986 een reorganisatie door te voeren van het totale ambulante verslavingszorgcircuit in Arnhem tot een geïntegreerd geheel. Het CAD stelt zich zeer actief op en komt met een voorstel voor invulling van deze integratie. Eind 1990 stelt de gemeenteraad van Arnhem Vanaf 1988 tot 1993 zijn deze lokale initiatieven alle via overnames en fusies in het toenmalige CAD Zuid- en Oost- Gelderland opgegaan. 'Bovenstaande ontwikkelingen betekenen voor het CAD in Arnhem een hele omwenteling. Van een 'klassiek ' regiobureau wordt men onderdeel van een centrum voor ambulante verslavingszorg met verschillende functies', vermeldt het jaarverslag van 1990. situatie Nijmegen Ook in Nijmegen speelde zich, weliswaar minder omvangrijk, een vergelijkbare ontwikkeling af. Al in 1972 ontstaan er specifiek gefinancierd door de gemeente Nijmegen initiatieven op het terrein van drugshulpverlening: 'een 'doegroep opvangcentrum' en een 'doegroep voorlichting' bestaande uit vele vrijwilligers. Een jaar lang fungeerde in een aparte lokaliteit een zogenaamd drugsopvangcentrum dat - zo dacht men toen - tot diep in de nacht voor hulpzoekenden (vooral mensen die 'flipten' op het gebruik van middelen open diende te zijn.' Dit initiatief leidde tot het ontstaan van de Stichting Actie en Informatie en Dienstverlening Jongeren (AID); het locale JAC. In oktober 1980 besluit de gemeenteraad tot het oprichten van een methadonpost en een project outreachend veldwerk. Ook worden middelen gevonden voor een inloopcentrum. Op 1 maart 1983 wordt de stichting inloopcentrum Nijmegen opgericht (SIN). Vier jaar later ontstaat de stichting Begeleid Wonen voor Harddrugsgebruikenden (SBWH), een door kerkelijke fondsen gefinancierd project. Per begin 1991 wordt dit project overgedragen aan het CAD. Een ander lokaal project, stichting De Cirkel, een opvangvoorziening voor verslaafde straatprostituees, ontstaan in 1987 vind in 1992 onderdak bij de SIN, inmiddels SDN geheten. Vanaf begin jaren 1990 zij er 'integratie-besprekingen' tussen CAD en SDN die uiteindelijk leiden tot een juridische overname door het CAD eind 1993. Per eind 1993 waren daarmee alle zelfstandige voorzieningen op het terrein van de ambulante verslavingszorg in de regio's Arnhem en Nijmegen, Rivierenland West-Veluwe geïntegreerd in één organisatie. Bij het tienjarig bestaan van het CAD Zuid- en Oost-Gelderland in oktober 1993 werd de naam gewijzigd in Gelders Centrum voor Verslavingszorg. Ambulant - klinisch Ondertussen was er naast de ambulante verslavingszorg in de gezond- 10

heidsregio Arnhem vanaf 1980 specifieke klinische verslavingszorg ontstaan. Op 1 april 1980 startte 'De Schuur' als afdeling van psychiatrisch ziekenhuis Wolfheze een Hiërarchisch Therapeutische Gemeenschap (HTG) met tien bedden voor verslaafden. Al snel bleek dat daarbij een soort voorportaal voor detoxificatie nodig was: op 1 januari 1981 opende 'de Klino' (klinische opname). De Klino en de Schuur hebben zich in tien jaar tijd ontwikkeld tot een aparte verslavingskliniek. De eerste stap daartoe was de uitplaatsing van het terrein van Wolfheze van de verslavingszorgbedden naar een statig pand genaamd het Oolgaardthuis in Arnhem. Niet veel later werden de eerste plannen gesmeed om, ook voor het verzorgingsgebied van Psychiatrisch Centrum Nijmegen een nieuwe kliniek te bouwen. In dit bouwproces van ongeveer tien jaar is niet alleen een nieuwe gebouw neergezet in Arnhem zuid maar heeft de klinische verslavingszorg in dit gebied zich inhoudelijk verder ontwikkeld en uitgebreid; er kwamen nieuwe afdelingen zoals de Afdeling Deeltijd en de Afdeling Kortdurende behandeling, die beide tijdelijk in Arnhem aan de Sonsbeeksingel werden ondergebracht in afwachting van de nieuwbouw. Ook ontstond er een polikliniek en resocialisatie-afdeling. In die tien jaar werd deze verslavingskliniek in opbouw conform het overheidsbeleid feitelijk en in juridische zin langzaam aan ontvlecht van het psychiatrisch Ziekenhuis Wolfheze en werd de Stichting De Grift, kliniek voor verslavingszorg opgericht. De naam de Grift, verwijzend naar een inmiddels gedempte vaart tussen Nijmegen en Arnhem, zou al snel een andere uitgebreidere functie krijgen. Over de naamgeving was men het snel eens: de beide bestaande namen werden, net zoals de organisaties, aan elkaar gekoppeld: De Grift, Gelders centrum voor verslavingszorg. Op 1 juli 1999 vond de fusie plaats tussen de ambulante verslavingszorg (inmiddels Gelders Centrum voor Verslavingszorg geheten) en De Grift, kliniek voor verslavingszorg. 11