Polymyalgia reumatica (PMR), niet altijd wat het lijkt C. De Gendt
Diagnose In 1964 moest US Supreme Court rechter Potter Stewart, gewiekst met woorden, toegeven dat een definitie van harde pornogafie geven nog niet zo gemakkelijk is, maar als je het ziet dan herken je het wel Syndroom van inflammatoire pijn en stijfheid bij oudere mensen
Diagnose Vaak is er een dramatische en snelle respons op corticosteroïden Er is geen enkele klinische bevinding of labafwijkingen die uniek is voor deze afwijking Er is geen unieke etiopathogenetische factor bekend
Voorlopige classificatie criteria patiënten ouder dan 50 jaar en verhoogde BSE en/of CRP, bilaterale schouderpijn en geen andere diagnose Ochtendstijfheid > 45 minuten (2 punten) Heuppijn of bewegingsbeperking (1 punt) Afwezigheid van IgM RF of anti-ccp (2 punten) Afwezigheid van pijn in perifeer gewricht (1 punt) Score van >=4: sensitiviteit 68% en specificiteit 78% Dasgupta. Arthritis and Rheumatism, april 2012
Echografie: biceps tenosynovitis, subacromiale en subdeltoide bursitis, bursitis trochanterica, glenohumerale en heup effusie Verhoogt de specificiteit Vooral bij non-inflammatoire ziekten
Prospectieve cohortstudie, 6 maanden follow-up Bij start 128 patienten PMR diagnose en 184 non-pmr, uitgezocht door experten Tijdens follow-up: 10 patienten uit PMR groep naar non PMR en 8 non-pmr naar PMR
NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis Stel de diagnose polymyalgia reumatica (PMR) bij patiënten ouder dan vijftig jaar met: Duur klachten? BSE/CRP?
NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis Stel de diagnose polymyalgia reumatica (PMR) bij patiënten ouder dan vijftig jaar met: bilaterale pijn en stijfheid in nek en schoudergordel en/of heupgordel, met door de pijn veroorzaakte bewegingsbeperking, die gerekend vanaf het moment van de eerste klachten langer dan vier weken bestaan, én ochtendstijfheid > 60 minuten, én BSE > 40 mm/uur
In en retrospectieve serie van 117 patiënten met polymyalgia reumatica vond Helfgott bij ongeveer 20% van de patiënten en nle BSE (<30), vaker bij mannen. Door het ontbreken van deze karakteristieke lab bevinding was er vertraging in diagnose en behandeling. Helfgott. Arthritis Rheum 1996
NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis Wie start met 15mg/d, 20mg/d of 25mg/d predniso(lo)n? Wat staat in de standaard? Waarom?
NHG-Standaard Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis Start na het stellen van de diagnose met prednis(ol)on 15 mg/dag gedurende één maand en verminder de dosis daarna geleidelijk in één tot twee jaar. Verbetering door orale glucocorticoïden kan niet als diagnostische test voor PMR worden gebruikt, omdat ziektebeelden met dezelfde verschijnselen als PMR zoals reumatoïde artritis ook gunstig kunnen reageren op behandeling met glucocorticoïden.
Respons op therapie >75% globale respons in klinische en lab parameters binnen 7dagen na starten corticosteroïden (15mg/d predniso(lo)n) en daarna verdere verbetering van inflammatoire kenmerken
Differentiaal diagnose Bij patiënten met PMR komt in 5-15% ook arteriitis temporalis voor. Arteriitis temporalis kan zowel vanaf het begin aanwezig zijn als zich tijdens het beloop van PMR ontwikkelen Late onset reumatoïde artritis (RA), myopathie door statines, artrose, hypothyreoïdie en maligniteiten Infecties, endocarditis
Differentiaal diagnose bloedbeeld (infectieziekten, maligniteit) TSH totaal eiwit en eiwitspectrum (multipel myeloom) CK (myopathie door statines, poly-/dermatomyositis)
Differentiaal diagnose Hoewel nieuw ontstane hoofdpijn de belangrijkste reden is voor klinisch vermoeden van arteriitis temporalis, is er geen specifiek type hoofdpijn of een andere klinische presentatie die specifiek is voor arteriitis temporalis. De meest voorkomende symptomen zijn niet eerder bekende heftige uni- of bilaterale, stekende, soms bonzende hoofdpijn, meestal bij de slapen, stekende gevoeligheid van de hoofdhuid, pijn bij het kauwen
Differentiaal diagnose Visusklachten bij arteriitis temporalis kunnen bestaan uit blindheid, die aanvankelijk eenzijdig en soms in korte tijd tweezijdig kan worden, maar ook uit tijdelijk (duur enkele seconden (amaurosis fugax) tot enkele uren), soms gedeeltelijk, soms totaal visusverlies van één oog, met uiteindelijk verlies van gezichtscherpte of dubbelzien. De visusklachten kunnen voorbijgaand of blijvend zijn.
Differentiaal diagnose In een prospectief cohortonderzoek in de tweede lijn werden 116 patiënten met bilaterale pijnklachten gedurende langer dan een maand en een verhoogde BSE gedurende twaalf maanden gevolgd; 19% van de patiënten bleek bij het eerste onderzoek RA te hebben en 81% PMR. Gedurende de follow-up ontwikkelden nog eens negentien patiënten RA. Aan het eind van het onderzoek werd bij 56% van de patiënten uiteindelijk de diagnose PMR bevestigd.
Wanneer verwijzen volgens NHGstandaard bij vermoeden van arteriitis temporalis naar een reumatoloog/internist voor beoordeling binnen 24 uur na presentatie. De reden hiervoor is dat oogheelkundige complicaties zich snel kunnen ontwikkelen en bijna altijd irreversibel zijn. Huisartsen hebben daarnaast relatief weinig ervaring met het stellen van de diagnose op het klinisch beeld
Wanneer verwijzen volgens NHGstandaard bij een acute visusdaling, (geheel of gedeeltelijk) gezichtsveldverlies of dubbelzien met spoed naar de oogarts
Wanneer verwijzen volgens NHGstandaard bij ernstige bijwerkingen van of contra-indicaties voor langdurig gebruik van glucocorticoïden naar de reumatoloog/internist voor een eventuele behandeling met methotrexaat.
Wanneer verwijzen volgens NHGstandaard bij uitblijven van klinische verbetering na één week behandeling of afwezigheid van duidelijke klinische én biochemische verbetering binnen vier weken na start van de behandeling; bij regelmatige terugval (> 2 maal per jaar); als het niet mogelijk is de glucocorticoïddosering te verminderen; bij twijfel aan de diagnose
NHGstandaard Lichamelijk onderzoek: perifere artrogene en tendinomyogene afwijkingen: gevoeligheid gewrichtskapsels van knie, pols en vinger- en handgewrichten, zwellingen ter plaatse gewrichten vinger/hand (RA), zwelling van dorsale zijde hand of pols voeten, enkels, aanwijzingen carpaletunnelsyndroom;.
Volgende bijeenkomsten! 21 juni: huisartsen-specialistendag! 11 september huisartsennascholing transmuraal veilig-incident-melden