Prospectieve Risicoanalyse Light Jonkerbosplein 52 6534 AB Nijmegen Telefoon (024) 352 96 36 Email info@triaspect.nl Website www.triaspect.nl
Prospectieve Risicoanalyse LIGHT Zorginstellingen dienen op basis van incidentmeldingen de belangrijkste risico s te identificeren zodat ze met zogenoemde retrospectieve risicoanalyses soortgelijke incidenten in de toekomst kunnen voorkomen. Hiervoor wordt vaak de PRISMA-methode gebruikt. Prospectief worden instellingen ook geacht actief te zijn om risicovolle processen te inventariseren, te analyseren en te komen tot preventieve maatregelen. Hiervoor zijn verschillende methodieken beschikbaar zoals SAFER en HFMEA. Het achterliggend doel is het verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de zorg. Het uitvoeren van een HFMEA-analyse in een instelling is vaak een tijdrovende worsteling. Onze aanpak geeft u praktische handvatten voor een efficiëntere en effectievere uitvoering en vergroot het inzicht in risico s binnen teams op de werkvloer. Triaspect heeft een Prospectieve Risicoanalyse LIGHT aanpak ontwikkeld waarin de essentie van de HFMEA- en SAFER-methode op een aantal onderdelen sterk is vereenvoudigd en naar de praktijk vertaald. LIGHT is niet alleen de benaming voor eenvoud en gezond boeren verstand, maar ook voor het laag in de organisatie op teamniveau medewerkers vertrouwd maken met de basisprincipes van methodes om risico s te herkennen en passende maatregelen te nemen. Daarmee kunnen die risico s adequaat weggenomen of beheerst worden. NB: Voor instellingen die met TriasWeb werken, levert deze training een aantal voordelen op, omdat de data gebruikt kunnen worden uit het systeem. Prospectieve Risicoanalyse LIGHT is er in enkele varianten: 1. Begeleiding door Triaspect bij de analyse van één risicovol proces binnen een halve dag met direct betrokkenen (maximaal 8 deelnemers). Investering 995,-. 2. Training: in company van anderhalve dag (maximaal 12 deelnemers): een startdag en enkele weken later een halve terugkomdag. Investering: 2.595,-. De genoemde bedragen zijn BTW-vrij (ivm onderwijsvrijstelling). In overleg kunnen wij op maat nog meer mogelijkheden met u bespreken. 1
Doel Prospectieve Risicoanalyse Light Ad 1. Het uitvoeren van een risicoanalyse van een (tevoren bepaald) werkproces met direct betrokkenen het vaststellen van de belangrijkste risico s daarvan en het kiezen van effectieve maatregelen om die risico s te reduceren of te beheersen. Ad 2. Het stapsgewijs leren toepassen van de HFMEA aan de hand van eigen casuïstiek om risico s in processen te identificeren, te analyseren en te beoordelen. Na afloop kunnen deelnemers zelfstandig een prospectieve risicoanalyse uitvoeren. Uitgangspunten en benodigdheden Zie onderstaande tabel voor de uitgangspunten van de verschillende trainingsvormen en benodigdheden. Tabel: Uitgangspunten en benodigdheden. Uitgangspunten Ad 1. Uitgangspunten Ad 2. Benodigdheden In company Deelnemers zijn direct betrokkenen bij een specifiek proces, inclusief de proceseigenaar Een maximale tijdsduur van drie uur Actieve bijdrage door alle deelnemers De hoogste risico s als eerste uitwerken In company Deelnemers zijn teamleiders, kwaliteitsfunctionarissen, managers Dag 1 duurt 2 x 3 uur, de terugkomsessie duurt 3 uur Iedere stap van de methode wordt interactief geoefend Eigen casuïstiek wordt in kleine groepjes uitgewerkt Huiswerk voor de terugkomdag Flipover Post-its Een versie van een Analyseschema (door Triaspect ontwikkelde taxonomie van oorzaken) 2
Werkwijze Ad 1. Prospectieve Risicoanalyse Light bestaat uit de volgende stappen. Stap 1: voorbereiding Bepalen van de proceseigenaar. Deze is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risicoanalyse en heeft de regie in het nemen van verbetermaatregelen. Afbakenen en kiezen van het proces. Waak ervoor dat het proces niet te omvangrijk is. Samenstellen van een multidisciplinair team en vastleggen van de rolverdeling van procesbegeleider en notulist. Opvragen van een procesbeschrijving van het proces. Vaak is in het kwaliteitsmanagementsysteem procesbeschrijvingen aanwezig. Indien geen procesbeschrijving aanwezig is (nog niet gerealiseerd, of het gaat om een nieuw proces), stelt de proceseigenaar een beschrijving op. Aan de hand van het Analyseschema c.q. werkblad per risicofactor aangeven wat de risico-inschatting is (kans * ernst), individueel in te vullen door alle leden van het aanwezige multidisciplinaire team. Ontvangen handleiding Prospectieve Risicoanalyse Light. Alle deelnemers ontvangen voorafgaand aan de bijeenkomst een korte tekst met daarin informatie over de Prospectieve Risicoanalyse Light en een aansprekend voorbeeld. Stap 2: uitvoering De uitvoeringsfase is onderverdeeld in de introductie, de rompsessie en de afronding. Introductie (30 min) Afstemmen van de processtappen in de procesbeschrijving met het team. Bepalen van de prioriteiten in de processtappen. Prioritering gebeurt door iedere deelnemer te vragen naar zijn/haar top-drie in risicovolle processtappen en dit te turven. De processtappen worden daarna in volgorde van prioriteit geplaatst en in deze volgorde behandeld. Oefenen van het voorbeeld van Prospectieve Risicoanalyse Light uit de handleiding met het team. Rompsessie (120 min) De procesbegeleider start met de uitwerking van de door de groep hoogst geprioriteerde processtap. Bepalen van de faalwijzen voor de hoogst geprioriteerde processtap: wat kan er fout gaan? Een manier om dit te doen, is door het uitvoeren van een metaplan op bijvoorbeeld een flip-over, white board of met post-it blaadjes. De procesbegeleider ordent de input en de notulist neemt de informatie over op het Prospectieve Risicoanalyse Light werkblad. Per faalwijze bepalen van de oorzaken. Dit kan op dezelfde manier als het bepalen van de faalwijzen, met bijvoorbeeld de post-its. Maken van een inschatting voor kans en ernst voor alle oorzaken per faalmode. Het is belangrijk de deelnemers onafhankelijk van elkaar de inschatting te laten bepalen. Het advies hierbij is om een schaal van 1-10 te hanteren om beter onderscheidend te kunnen zijn. Noteer de resultaten van de individuele groepsleden op het werkblad. 3
Introduceren van de discussieregel: alleen als de beoordelingen van de kans of de ernst meer dan 4 punten uit elkaar liggen, volgt een korte discussie. De twee teamleden die de hoogste en de laagste waardering hebben gegeven, gaan gedurende 3 minuten met elkaar in discussie. Daarna hebben alle teamleden de mogelijkheid om hun inschatting op basis van de discussie aan te passen. Uitwerken van de andere processtappen op volgorde van prioriteit. Afronding sessie (60 min) De procesbegeleider bepaalt de top-tien van hoogst geclassificeerde oorzaken op basis van het risicoprioriteitsgetal. Het team bepaalt alleen voor deze top-tien de verbetermaatregelen. Iedere deelnemer levert hiervoor input, bijvoorbeeld wederom door middel van post-its. Het is uiteindelijk aan de proceseigenaar om hier vervolgstappen op in te zetten. Betrokkenen (Ad 1) Een multidisciplinair team voert de Prospectieve Risicoanalyse Light uit, onder begeleiding van een procesbegeleider van Triaspect. De notulist noteert de informatie op het werkblad. De proceseigenaar tot slot is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risicoanalyse en heeft de regie in het nemen van verbetermaatregelen. Opdrachtgever is in veel gevallen de raad van bestuur. Het is van belang te starten met de meest risicovolle processen, de zwarte pistes van de organisatie. Door medewerkers van verschillende afdelingen bij de risicoanalyse te betrekken, vindt direct veel kennisdelen plaats en worden best practices gedeeld. Werkwijze Ad 2 Voorbereiding: deelnemers wordt gevraagd concrete voorbeeldprocessen uit hun dagelijkse praktijk mee te nemen. Onderwerpen: Wanneer Prospectieve Risicoanalyse Light gebruiken? Wat maakt onze aanpak light? De methode toepassen Analyseschema Processen en Process mapping Het leiden van een Prospectieve Risicoanalyse Light -sessie in de praktijk (inclusief de voorwaarden) Verbetermaatregelen 4