Stoppen met roken L. Terra-Hanck, verslavingsarts KNMG Jellinek Amsterdam HOVUMC 16september 2016
CV 2002-2005: Verslavingsarts, Jellinek. 2005-2014: Verslavingsarts / eerstelijnszorg voor dak- en thuislozen, GGD Amsterdam. 2010-2012 Opleiding Master in Addiction Medicine (MiAM), Brijder verslavingszorg NH/GGD Amsterdam. 2013 geregistreerd verslavingsarts KNMG. 2014 Verslavingsarts KNMG, Jellinek. 2016 Praktijkopleider MiAM
(potentiële) belangenverstrengeling Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Zie hieronder Bedrijfsnamen - Reckitt Benkiser Pharmaceuticals Indivior Aandeelhouder Andere relatie, namelijk - Lid Dutch Advisory Board on opioïd dependence treatment, Reckitt Benkiser Pharmaceuticals
Inhoud Voorstelrondje, ervaringen Roken, snuiven, pruimen, vapen Verslaving: wat, hoe, wie, waarom Schadelijke gevolgen De praktijk Diagnostiek Behandeling Verwijzing
Nationale Drug Monitor 2012 Incidentie middelengebruik in 2009 Regulier gebruik Nederland Afhankelijk / misbruik Behandeling in verslavingszorg 12 Tabak 3.600.000 2.000.000 269 Alcohol 12.000.000 * 478.000 * 34.622 Benzodiazepinen 1.400.000 * 530.000 * 1.465 Heroïne 18.000 * 17.700 * 12.059 Cocaïne 55.000 * 30.000 * 12.904 Cannabis 446.000 * 69.500 * 14.383 XTC 44.000 *? * 404.
Sigaar Tabak opgerold in tabaksblad Meer nicotine opgenomen via mondslijmvlies dan sigaretten Worden minder frequent gerookt dan sigaretten maar bevatten meer tabak men doet er langer mee meer rook Verslavingsrisico= sigaretten Gezondheidsrisico s https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/sigaar
Pijp Iets minder gezondheidsrisico dan sigaretten Minder frequent gerookt Minder diep geïnhaleerd https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/pijptabak
Rookloze tabak Pruim Snuif (snuff) Snus Gezondheidsrisico s zijn lager dan sigaretten https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/pruim-en-snuiftabak
Waterpijp Rooksessies duren langer 40*meer rook dan sigaret bij dezelfde hoeveelheid nicotine Rook van het kooltje Minstens zo schadelijk als sigarettenrook https://www.rokeninfo.nl/professionals/tabaksproducten/waterpijp
E-sigaret
Meer in de E-sigaret dan in gewone sigaret Glycerol 17x Kan mgl leiden tot pre-maligniteiten Propyleenglycol 25x luchtwegaandoeningen Formaldehyde 3x Luchtwegklachten, keel, neus en oog irritatie
Minder in de E-sigaret dan in gewone sigaret Nitrosaminen 400x carcinogeen Aceetaldehyde 35x Schade aan de luchtwegen Benzeen 40x carcionogeen Cadmiun 155x carcinogeen
Schadelijke gevolgen
www.zitdaterechtin.nl
DSM-V criteria Vaker en meer gebruiken dan het plan was. Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen. Gebruik /herstel kosten veel tijd. Sterk verlangen om te gebruiken Tekortschieten op het werk, school of thuis. Blijven gebruiken ondanks problemen in het relationele vlak http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
DSM-V criteria Opgeven van hobby s, sociale activiteiten of werk Doorgaan met gebruik ondanks gevaar Doorgaan met gebruik ondanks wetenschap dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert Tolerantie Onthoudingsverschijnselen http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
DSM-V criteria 2-3 criteria: milde stoornis 4-5 criteria: gematigde stoornis 6 criteria: ernstige stoornis http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wanneer-ben-je-verslaafd-aan-alcohol-of-drugs/
Wat maakt een middel verslavend? Wat wordt er gebruikt Hoe wordt het gebruikt Wie gebruikt het
Gebruik Verslaving Willen moeten Denken doen Gebruik verslaving Koob &le Moal, Neurobiology of addiction, 2006 Elsevier inc. p 18
Eigenschappen nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie zeer potent verslavend middel Snel (7 sec bij roken.) Kort
Benowitz (2010). Nicotine addiction. New England Journal of Medicine, 362(24), 2295-2303.
Persoonsfactoren Sociale setting, peer group Werk en opleiding Erfelijkheid Andere verslavingen Psychiatrische stoornissen
Persoonsfactoren Jonge beginleeftijd -> hogere kans op verslaving Lagere sociale klasse: vaker op jongere leeftijd begonnen Vrouwen moeilijker stoppen dan mannen Nicotine geeft minder sociale problemen
Nicotine en genetische factoren rokende ouders, broers en zussen verhogen het risico op tabaksverslaving genetische verschillen: neuroreceptorniveau genetische verschillen: metabolisme van nicotine (CYP2A6) Bron: Vink, JM, et al Addiction, 2003. 98: p. 923-931.
Transgenerationele overdracht Genetisch: biologische kwetsbaarheid Epigenetisch: verandering fenotype door veranderde genexpressie Gen-omgeving Omgeving
Nicotine en andere verslavingen 30 % van de zware rokers heeft een alcoholprobleem (gehad) 80% van de alcoholverslaafden rookt nicotine 98% van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt andere verslavingen bemoeilijken stoppen met roken stoppen met roken beïnvloedt de kans van slagen bij andere verslavingen niet negatief eerder positief* *De Wildt WAJM, Tromp-Beelen PG. Misverstanden en mythes, Stoppen met roken tijdens een behandeling voor alcohol of drugsafhankelijkheid moet afgeraden worden. Directieve therapie 2008;28(4):282-6.
Schadelijke gevolgen van roken
Luchtwegen Ontstekingsreactie, toename slijmproductie Vernauwing kleinere luchtwegen Beschadiging luchtwegen (longblaasjes) Schade stembanden hoesten kortademigheid gevoeliger voor infecties heesheid
Luchtwegen: verhoogde kans op Sinusitis Astma COPD Longkanker
Cardiovasculair Beschadiging vaatwand Verhoging bloeddruk en pols Verhoging cholesterol Atherosclerose Perifere vasoconstrictie Verhoogde viscositeit en stollingsneiging Plaatjesaggregatie Erytrocyten Leukocyten
Cardiovasculair: verhoogde kans op Claudicatio intermittens, Hypertensie Hartinfarct TIA, CVA Aneurysma aortae Etc.
Spijsverteringsstelsel Mond: maligniteiten Parodontitis Stomatitis Maagzweer (verhoogde zuur productie) risico ziekte van Crohn NB: verbetering colitis ulcerosa
Voortplanting Verminderde vruchtbaarheid en Spontane abortus, perinatale sterfte, placentaloslating, EUG Dysmaturiteit Moedermelk: afname kwaliteit en kwantiteit, nicotine Wiegendood
Seksuele functies Vasoconstrictie verminderde doorbloeding geslachtsorganen Beïnvloeding vasoactieve stoffen Effect op testosteron/oestrogeen (?) Erectiestoornissen Zaazaa 2013
Overig Endocrien: Schildklier (hypo), Diabetes type 2 + complicaties Huid: veroudering, rimpels Oogziekten: cataract, ablatio, maculadegeneratie Osteoporose Verminderd effect chemotherapie Complicaties na operaties Slechte wondgenezing
http://www.kwf.nl/preventie/roken-en-kanker/pages/gevolgen-van-roken.aspx Maligniteiten Alvleesklier Baarmoederhals Blaas Borst Darm Lever Long Maag Nier Hoofd/hals: mond, keel, strottenhoofd, slokdarm
Meeroken Luchtwegaandoeningen Hart- en vaatziekten Kinderen ook middenoorontstekingen
Psychiatrische comorbiditeit Verhoogde kans op nicotineafhankelijkheid bij: depressies angststoornissen bipolaire stoornis schizofrenie ADHD
Psychiatrische comorbiditeit vaker jonge begin leeftijd roken: 75% begint < 16 jaar Roken vaak >20 sigaretten per dag moeilijker stoppen meer en heftiger ontwenningsverschijnselen minder succesvolle stoppogingen
Taylor et al. Change in mental health after smoking cessation: systematic review and meta-analysis BMJ 2014;348:g1151 Invloed van stoppen met roken op depressie, angst en stress Afname depressie, angst en stress Toename positieve stemming en kwaliteit van leven Zowel bij mensen met als zonder psychiatrische stoornis Effect is behandeling met antidepressiva
De praktijk
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken Rookstatus uitvragen Hulpzoekers Patiënten waarbij stoppen met roken belangrijk is: aan roken gerelateerde aandoeningen Ouders van kinderen met astma/luchtwegaandoeningen vrouwen die hormonale anticonceptie (gaan) gebruiken zwangeren en hun partners
Rookstatus Roker Gestopt Nooit gerookt Gemotiveerd Overweegt Ongemotiveerd https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
Specifieke anamnese Wat Hoeveel Hoe lang na opstaan Overweegt u wel eens te stoppen En zo ja, op welke termijn Leeftijd eerste gebruik Stoppogingen, hulpmiddelen gebruikt
Niet-medicamenteus beleid Stopadvies Verband klachten-roken, voorlichting risico s Informeer over ondersteuningsmogelijkheden vanuit de praktijk Maak vervolgafspraak Bied voorlichtingsmateriaal aan (standaard is verouderd, STIVORO bestaat niet meer) https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
NHG patiëntenbrieven
www.rokeninfo.nl
Korte motivatieverhogende interventie Voordelen roken Relevantie van stoppen Risico s roken Voordelen van stoppen Barrières om te stoppen uitvragen Alternatieven voor genot van tabak https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken Intensieve ondersteunende interventie Inschatten noodzaak nicotinevervangende middelen Evaluatie mislukte stoppogingen Moeilijke momenten: vaststellen, herkennen, anticiperen Alternatieven voor genot van tabak Stopdatum, tabak weggooien Systeem betrekken Follow-up
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken Ontwenningsverschijnselen Prikkelbaarheid Ongeduld Rusteloosheid Snakken naar een sigaret Slechte concentratie Slapeloosheid Hoofdpijn Grotere eetlust Gewichtstoename
Ontwenningsverschijnselen twee tot twaalf uur na de laatste inname piek na één tot drie dagen Duurt gemiddeld drie tot vier weken. Craving houdt veel langer aan tijdelijke hyperreactiviteit longen obstipatie https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken
http://www.jellinek.nl/vraag-antwoord/wat-verandert-er-in-je-lichaam-als-je-stopt-met-roken/ Effect stoppen met roken 1dag: koolmonoxide uit het lichaam, teer, slijm en stof worden verwijderd (toename hoesten) 2dagen: nicotine uit het lichaam, smaak en reukvermogen verbeteren 3dagen: makkelijker ademhalen, meer energie. Aantal weken: huid gaan er beter uitzien. Twee tot twaalf weken: circulatie verbetert Drie tot negen maanden: minder hoesten en benauwdheid, longfunctie verbetert, stem verbetert. Drie tot vier jaar: risico hartinfarct = niet rokers. Tien jaar: kans op longkanker bijna gehalveerd tov doorroken.
Effect stoppen met roken en levensverwachting Stoppen op leeftijd: Toename levensverwachting : 30 jaar 40 jaar 50 jaar 60 jaar 10 jaar 9 jaar 6 jaar 3 jaar 1. Doll R,et al.bmj.2004;328:1519-1527
https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-stoppen-met-roken Medicamenteus beleid Toevoegen aan de intensieve ondersteunende interventie: bij > 10 sigaretten / dag als patiënt dat wenst Eerste keus: Nicotine vervangende middelen Vervolgkeuze (geen voorkeur) Bupropion Nortriptyline Varenicline (zie addendum bij NHG standaard)
Nicotinevervangende middelen (NVM) pleisters 7, 14, 21 mg / 24 uur kauwgom 2mg en 4mg sublinguale tablet 2mg zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg
NVM 6 weken tot 6 maanden pleisters i.c.m. andere toedieningsvormen mogelijk bijwerkingen: irritatie van huid, mond en keel, hik, maag-darmstoornissen, nervositeit, hoofdpijn, slapeloosheid, misselijkheid
NVM contra-indicaties: recent myocardinfact, instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA, ongecontroleerde hypertensie Echter: minder cardiaal risico dan doorroken geeft geen toename stollingneiging geen exposure aan koolmonoxide
Bupropion Dopaminerg, noradrenerg (serotonerg) 7-9 weken eerste 6 dagen: 1 dd 150 mg, daarna 2 dd 150 mg rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie bijwerkingen: overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid, maag-darmstoornissen, depressie, angst, opwinding, onrust, concentratiestoornissen, allergische reacties, anorexie
Bupropion contra-indicaties: ernstige levercirrose, manifeste epilepsie of een (voor)geschiedenis van convulsies, tumor CZS, Anorexia nervosa of boulimia, stoppen alcohol en benzodiazepinen interacties: let op bij psycho-farmaca, betablokkers, anti-aritmica
Nortriptyline Serotonerg, noradrenerg, anticholinerg 7-12 weken Dag 1-3: 1 dd 25mg, dag 4-6: 1 dd 50mg, daarna evt. 1 dd 75mg (ouderen/adolescenten resp. 1 dd 10 mg, 20mg, 30-40mg) rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie bijwerkingen: droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, maag-darmstoornissen, slaapstoornissen, accomodatiestoornissen, concentratiestoornissen, ritmestoornissen
Nortriptyline contra-indicaties: recent myocardinfarct, enige vorm van hartblokkade, stoornissen hartritme of kransslagaders interacties: let op bij psycho-farmaca
Varenicline partiële agonist, partiële antagonist van nicotine 12 weken (of langer) dag 1-3: 1 dd 0,5 mg, dag 4-7: 2 dd 0,5 mg, vanaf dag 8: 2 dd 1,0 mg bij bijwerkingen of nierfalen 0.5 mg Rookstopdatum: 1-2 weken na start (of later)
Varenicline bijwerkingen: : misselijkheid, hoofdpijn, abnormale dromen, insomnia (slapeloosheid), duizeligheid, somnolentie (slaperigheid), dysgeusie (smaakstoornis), toegenomen eetlust, braken, droge mond, maag- en darmstoornissen contra-indicatie: overgevoeligheid voor de stof of hulpstoffen Interacties: geen
Bupropion Nortriptyline Varenicline (en NVM)
Alertheid bij stoppen met roken bij Diabetes: insuline gevoeligheid wordt beïnvloed door roken. Bij stoppen met roken dosering aan passen (meestal minder nodig). Andere verslavingen Psychiatrische aandoeningen
Interacties door enzyminductie CYP1A2 o.a. bij Fluvoxamine Amitriptyline Nortriptyline Imipramide Haloperidol Olanzapine Clozapine Chloorpromazine Verapamil Propanolol Estradiol Caffeïne https://static.medicine.iupui.edu/divisions/clinpharm/content/p450_table_oct_11_2009.pdf
Verwijzing Indien in de praktijk niet mogelijk is een stoppen-met-rokeninterventie aan te bieden Instelling voor verslavingszorg GGD Stoppen-met-roken-poli ziekenhuis http://www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl
Online zelfhulp
https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/stoppen-metroken www.jellinek.nl www.rokeninfo.nl www.partnershipstopmetroken.nl www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl www.zitdaterechtin.nl
Bureaudienstarts 020-5901500