&ANGST, STRESS SLAAPPROBLEMEN HULPMIDDELENBOEK VOOR HUISARTSEN FEDERALE CAMPAGNE VOOR HET VERANTWOORD GEBRUIK VAN BENZODIAZEPINES 2005 NGST, STRESS& LAAPPROBLEMEN
cmyk > dank Wij bedanken voor het nauwgezet nalezen: Dr. Marie-Hélène COCHE, Hervé CORNILLIE, Dr. Tom DECLERCQ, Dr. Pierre DEOME, Dr. Peter DIELEMAN, Christian ELSEN, Dr. Max MARGULIES, Dr. Jan MICHELS, Dr. Marco SCHETGEN, Dr. Gérard STIBBE, Sandrine VANDERMAESSBRUGGE, Dr. Franciska VERLINDE & Françoise WEIL. Opmaak & druk : - www.goekint.be - ref. 052866 cmyk + OUTLINE Copyright : FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu cmyk V.U. : D. Cuypers, Victor Hortaplein 40 bus 10, B1060 Brussel Depotnummer : D/2005/2196/39
&ANGST, STRESS SLAAPPROBLEMEN NGST, STRESS& LAAPPROBLEMEN
INHOUD Angst, stress en slaapproblemen : kies voor je eigen oplossing. Federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines 2005 Handleiding voor huisartsen Inleiding.......................................... p. 5 Hoofdstuk 1 : Angst............................................ p. 7 Hoofdstuk 2 : Stress............................................. p. 17 Hoofdstuk 3 : Slapeloosheid...................................... p. 29 Hoofdstuk 4 : Motivationele aanpak................................ p. 41 Hoofdstuk 5 : Alternatieven....................................... p. 51 Hoofdstuk 6 : Afbouw........................................... p. 57 Hoofdstuk 7 : Nuttige adressen.................................... p. 67 Hoofdstuk 8 : Bijlagen........................................... p. 75-3 -
INLEIDING - INLEIDING Deze handleiding is bestemd voor huisartsen als leidraad bij de behandeling van patiënten die lijden aan angst, stress of slaapproblemen. De handleiding maakt deel uit van de vierde federale campagne voor het verantwoord gebruik van benzodiazepines van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Uit de evaluatie van de vorige campagnes bij de huisartsen kwam naar voor dat het beter is deze te integreren in een programma voor de behandeling van angst, stress en slaapproblemen, in plaats van ze uitsluitend toe te spitsen op benzodiazepines. Kalmeeren slaapmiddelen zijn immers alleen maar een tijdelijke oplossing voor deze problemen. Naast dit handboek voor huisartsen werden er ook folders uitgewerkt voor de patiënten. Er bestaan folders voor patiënten die geen benzodiazepines gebruiken en folders voor patiënten die er wel al innemen. Voor patiënten die geen benzodiazepines innemen, werden drie afzonderlijke folders ontwikkeld, respectievelijk voor angst, stress en slaapproblemen, waarin allerlei praktische tips voor de patiënten opgenomen zijn. Voor patiënten die al benzodiazepines gebruiken, bestaan er twee folders : een folder die de patiënt ertoe moet aanzetten stil te staan bij zijn gebruik en een folder met een korte vragenlijst (Bendep-SRQ) die toelaat zijn afhankelijkheid aan benzodiazepines te meten. Deze folders zijn verkrijgbaar op het volgende telefoonnummer : 02/524.86.16. Er werd ook een website ontwikkeld op het volgende adres http://www.health.fgov.be/benzo. Op deze website kan men o.m. de folders downloaden en de Bendep-SRQ-vragenlijst invullen om zijn niveau van afhankelijkheid van benzodiazepines na te gaan: In de handleiding worden de verschillende onderdelen van de folders verder uitgewerkt : > Het eerste hoofdstuk gaat over angst met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het tweede hoofdstuk is gewijd aan stress met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het derde hoofdstuk handelt over slaapproblemen met een beslisboom, differentiële diagnoses en de stappen van behandeling. > Het vierde hoofdstuk gaat over de motivationele aanpak, die een doeltreffende methode blijkt in de arts-patiëntrelatie wanneer gedragsverandering beoogd wordt, zowel voor het afleren van een gewoonte (zoals het gebruik van benzodiazepines, roken,...) als voor het zich toeëigenen van een nieuwe gewoonte (betere therapietrouw, eetgewoonten en dieet,...). > Het vijfde hoofdstuk is gewijd aan de mogelijke alternatieven voor een behandeling met geneesmiddelen : hoewel benzodiazepines meest gebruikt worden, zijn zij slechts één van de oplossingen voor deze verschillende problemen. > Het zesde hoofdstuk handelt over de verschillende stappen in de afbouw van benzodiazepines. > In het zevende hoofdstuk worden een aantal nuttige adressen opgesomd. > In bijlage zijn een aantal hulpmiddelen opgenomen die kunnen gebruikt worden bij de behandeling van patiënten met deze problemen. Deze handleiding voor huisartsen is een eerste versie. Uw opmerkingen en commentaar zijn steeds welkom en wij rekenen dan ook op uw feedback. U kan ons - 5 -
deze bezorgen op het volgende adres : benzo@health.fgov.be. > De auteurs van de handleiding Voor het team van Gent, Promotoren : > Em. prof. dr. Marc De Meyere > Prof. dr. Thierry Christiaens > Hilde Habraken, psycholoog > Sibyl Anthierens, socioloog > Dr. Barbara Boone, huisarts > Roland Rogiers, psycholoog en gedragstherapeut Voor het team van de ULB, Promotor : > Prof. dr. Isidore Pelc, psychiater > Prof. dr. Philippe Corten, psychiater > Léon From, psycholoog en informaticus > Prof. dr. Guy Hoffman, slaaplaboratorium > Pascale Steinberg, gezondheidssocioloog > Dr. Yun van Driette - 6 -
hoofdstuk 1 ANGST GST ANGST ANG - 7 -
HOOFDSTUK I ANGST > 1- Doelstellingen van het hoofdstuk Dit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatie aan de huisartsen te verschaffen : a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheid te maken tussen angst en stress. b. Een beschrijving van de symptomen die geïdentificeerd moeten worden om te bepalen of de angst pathologisch is. c. Een beslisboom met de somatische en psychologische klachten. d. De differentiële diagnoses die op somatisch en psychologisch gebied overwogen moeten worden. e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak van een persoon met angst. 2- Inleiding manische toestand, een begin van Alzheimer dementie, of onder invloed van bepaalde stoffen. Angst is gelieerd aan anticipatie. Er zijn drie types van afloop mogelijk wanneer iemand anticipeert op een actie : succes, mislukking of onzekerheid. > Eerste hypothese : wanneer iemand zich goed voelt, is hij zeker van zijn succes. In die zin is de mens in wezen een optimistisch dier. In sommige situaties is optimisme echter niet op zijn plaats. > Tweede hypothese, de onvermijdelijke mislukking. Meestal wekt dit gevoelens van woede op tegenover de anderen of woede tegenover zichzelf, en voelt de persoon zich neerslachtig. > Derde hypothese, de onzekerheid. Onzekerheid is het moeilijkste om te dragen, omdat die angst in ons opwekt, en angst de neiging heeft om ons te verlammen, terwijl we heel goed weten dat een maximaal reactievermogen het beste antwoord is. Het is belangrijk om weten dat angst in de eerste plaats een natuurlijke en normale reactie is. Het gaat om een activiteit van de prefrontale cortex. Extreem kalm zijn tegenover een situatie met een zeker risico duidt eerder op een pathologische toestand zoals een Gewoonlijk gebruiken wij alle middelen om deze onzekerheid te verminderen door ervaring op te doen, de situatie beter te analyseren, meer ontspannen door het leven te gaan of meteen al te kiezen voor de mislukking. Anticipatie Invloed van het humeur : Optimisme, relaxed Invloed van de cognities : Ervaring, cognitieve analyse Succes : OK Onzekerheid : Angst Verlamming Mislukking : Woede Neerslachtigheid - 9 -
3- Symptomen Bij een huisarts komt het heel vaak voor dat de patiënt zich niet bewust is van zijn angst, en zich presenteert met somatische problemen. De meest voorkomende lichamelijke klachten 1 zijn druk op de borst, een brok in de keel, een knoop in de maag, hartkloppingen of pijn in de hartstreek, tintelingen in handen en voeten of de mond, beven, klamme handen, warmte- of koude-opwellingen, maar ook verschillende intestinale stoornissen zoals abdominale ongemakken, krampen of pijn, diarree, een branderig gevoel in de maag, misselijkheid, braken, maar ook frequente behoefte om te urineren, hoofdpijn en rugpijn. Soms is de lichamelijke symptomatologie bijzonder heftig, en doet ze denken aan een infarct zoals bij een paniekaanval, of aan een astma-aanval bij hyperventilatie. Deze lichamelijke symptomen gaan vaak gepaard met slaap- en concentratieproblemen en problemen met het kortetermijngeheugen. Als er geen lichamelijke ziekte aan de basis ligt van deze symptomen, spreekt men van angst. Bij een patiënt die beseft dat het gaat om angst, is het niet uitzonderlijk dat de symptomen een uiting zijn van zijn angstig temperament. Zo is een patiënt die zegt Dokter, ik ben al lang gestrest waarschijnlijk geen gestrest, maar een angstig iemand. (zie ook beslisboom stress) Als de angst eenmaal herkend wordt, moeten we nagaan of het gaat om gewone angst of een pathologische toestand. Tegenwoordig beschouwen we een psychologisch probleem als pathologisch wanneer voldaan wordt aan de volgende drie criteria : > aanzienlijk, buitensporig lijden ; > van te lange duur (Hier hangt alles af van de oorzaak van de angst. Als deze te wijten is aan een specifieke gebeurtenis, houden we rekening met het aantal uren dat de angst de geest overweldigt ; als de angst veroorzaakt wordt door een vage context of als er geen specifieke gebeurtenis is, dan kan angst die meer dan 15 achtereenvolgende dagen aanhoudt significant zijn voor een angststoornis) ; > met ongunstige impact op het sociale, relationele en/of lichamelijke functioneren. Zo beschouwen we een fobie voor spinnen of muizen niet als pathologisch als die de dagelijkse bezigheden niet verhindert. De angst van een student in examentijd wordt beschouwd als een probleem van voorbijgaande aard waarmee rekening dient gehouden te worden, maar dat niet pathologisch is. Wanneer een pathologische angsttoestand vastgesteld is, kunnen verschillende vormen onderscheiden worden. > De angsttoestand (ongeacht of die gegrond is of niet) treedt voornamelijk op buiten de momenten waarop de persoon geconfronteerd wordt met de situatie (anticipatie of gepieker) en deze toestand heeft de neiging om beslag te leggen op zijn leven. We spreken dan van veralgemeende angst. > De angsttoestand treedt alleen op in aanwezigheid van een voorwerp of een situatie, en deze reactie is ofwel buiten proportie ofwel niet gegrond, zoals angst in de lift of in een mensenmassa. Dergelijke angsttoestand kan zich ook manifesteren als extreme verlegenheid tegenover onbekenden, angst voor de keurende blik of het oordeel van anderen. In deze gevallen spreekt men van een fobie. > De angsttoestand manifesteert zich eerder door dwanggedachten die tegen de wil van de persoon optreden en waarvan hij heel goed het absurde karakter inziet (bijvoorbeeld de vrees om zijn kind te wurgen). Deze dwanggedachten kunnen gepaard gaan met stereotiepe en terugkerende handelingen (compulsies) die de persoon niet kan nalaten te doen (bijv. : zijn handen wassen). In dit geval spreken we van een obsessief-compulsieve stoornis of OCD. > De angsttoestand kan zich ook manifesteren na een trauma, met name PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), maar ook bij acute of chronische stress (zie hoofdstuk 2). > Ten slotte kan de angsttoestand ook kortstondige en hevig paroxismaal optreden, als een donderslag 1 Er dient hier een onderscheid gemaakt te worden tussen een klacht, die de algemene uiting van de patiënt is, en een symptoom, dat de ontcijfering van deze klacht is door de arts. Sommige klachten zijn niet vergelijkbaar met een specifiek symptoom. - 10 -
bij heldere hemel. Heel vaak manifesteert de angsttoestand zich in de vorm van gesomatiseerde angst (hevige druk op de borst die doet denken aan een infarct). Deze toestanden verdwijnen spontaan na enkele uren. In dit geval spreken we van een paniekaanval. 4- Beslisboom Angst? Psychische klachten (niet altijd) Lichamelijke klachten (vaak) Vaak geassocieerd aan een angstige persoonlijkheid (niet altijd) ik heb angsten ik heb buikpijn Slaapproblemen Reactief Pathologisch Hartkloppingen Tijdelijke moeilijke situaties waarvan de afloop onzeker is (bv. examens) Angst die niet gekoppeld is aan de aanwezigheid van een voorwerp of een situatie : Veralgemeende angst Druk op de borst, brok in de keel en verkrampte maag Problemen om de onzekerheid te verdragen (alles onder controle willen hebben) Irrationele angst in de aanwezigheid van een voorwerp of situatie : Fobie Warmteopwellingen Dwanggedachten en/of terugkerende, compulsieve handelingen : OCD Paresthesie van de handen en de rand van de mond Hevige en kortstondige angst, donderslag bij heldere hemel : Paniekaanval Diarree, colitis Pollakisurie Spanningshoofdpijn - 11 -
5- Differentieeldiagnose Wanneer er een diagnostische hypothese is, moet er een differentieeldiagnose gesteld worden. De arts moet eerst een organische stoornis, een intoxicatie of een iatrogene stoornis uitsluiten. Sommige aandoeningen kunnen de kenmerken hebben van een chronische angsttoestand, zoals hyperthyreoïdie. Anderzijds kunnen acute angsttoestanden geassocieerd zijn met hartdecompensatie. In eerste instantie is dus een bloedonderzoek aangewezen (hemoglobine, rode bloedlichaampjes, witte bloedlichaampjes, erytrocytenformule, bloedplaatjes, bezinkingssnelheid, CRP, CPK, levertests, creatinine, bloedsuikerspiegel, ionogram, calcium, schildklier ). Differentieeldiagnose Psychiatrische Somatische Acute stress, chronische stress of PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) Endocrinopathieën (schildklier, bijnieren,...) Depressie Cardiovasculaire aandoeningen (infarct, hartrit mestoornissen,...) Psychosen Andere Gebruik van psychostimulantia (cocaïne, amfetaminen, koffie...) Ontwenning (benzo, alcohol, tabak, cannabis...) - 12 -
Er dienen ook een aantal psychiatrische problemen uitgesloten te worden die gepaard kunnen gaan met angst, zoals pathologische stress (zie volgend hoofdstuk), een depressie, de gevolgen van pesterijen, psychotische toestanden, het gebruik en misbruik van bepaalde producten die het bewustzijnsniveau veranderen zoals koffie, amfetaminen of cocaïne, en tot slot een ontwenningssyndroom. U vindt hierna een korte beschrijving van deze aandoeningen. (Raadpleeg de DSM IV voor meer informatie) : > Pathologische stress en gevolgen van pesterijen (zie module stress) van cannabis kan onderliggende angsttoestanden verergeren. Dat geldt ook voor alcohol. Amfetaminen en ecstasy kunnen paniekaanvallen veroorzaken. > Ontwenning Een ontwenning die onvoldoende begeleid wordt, gaat vaak gepaard met een toestand van angst die als zeer onaangenaam ervaren wordt. Deze angsttoestand is vaak de reden dat de ontwenning uiteindelijk faalt. De angst treedt op bij het stoppen met roken, bij alcoholontwenning, bij het afkicken van drugs, evenals bij het stoppen met slaap- en kalmeermiddelen. Aarzel niet om de procedure van ontwenning toe te vertrouwen aan een specialist, als u niet vertrouwd bent met deze techniek. > Depressie Een depressie gaat vaak gepaard met angst en angstgevoelens. We mogen niet aan een depressie voorbijgaan door ons volledig in beslag te laten nemen door de angstklachten. Een depressief syndroom wordt gekenmerkt door : > Dysforie. Het gaat vaak om een sombere stemming, maar dysforie kan zich ook manifesteren als een vaag slecht gevoel of prikkelbaarheid. > Anhedonie. Het verlies van interesse en plezier in activiteiten waaraan de persoon gewoonlijk plezier beleeft. > Psychose Angsttoestanden komen vaak voor bij het ontstaan of tijdens de heropleving van een psychose. Ze stemmen overeen met een gevoel van onbehagen van de persoon die het gevoel heeft zijn psychische integriteit te verliezen (versnippering). Een psychose wordt in het begin vaak gekenmerkt door : grilligheid (bij schizofrenie), terugtrekking, overdreven wantrouwen, angst met soms gewelddadige handelingen. Hallucinaties en wanen zijn niet altijd waarneembaar tijdens het ontstaan van een psychose en zijn niet de regel. > Gebruik en misbruik van bepaalde stoffen Het gebruik van drugs maar ook veel courante stoffen kunnen verhoogde angst teweegbrengen. Tabak en koffie zijn psychostimulantia. Overmatig gebruik 6- Stappen in het voorschrijven > De kwalen benoemen In de eerstelijn gebeurt het vaak dat een patiënt er zich niet van bewust is dat hij angstig is. Hij zal bij de aanmelding de lichamelijke symptomen benadrukken (hartkloppingen, pyrosis, druk op de borst, hoofdpijn ). Nadat de patiënt aan een lichamelijk onderzoek onderworpen is (angst kan bijvoorbeeld maagzweren veroorzaken), benoemt u zijn lijden en deelt u hem mee dat angst wel degelijk lichamelijke kwalen kan veroorzaken. Weten dat hetgeen men meemaakt angst heet, doet de angst al afnemen, in vergelijking met de angst om kanker of een infarct te hebben. Richtlijnen bij het informeren van de patiënt : > Neem het lijden serieus en banaliseer het niet in de zin van : U hebt niets, het zijn zenuwen. > Stel de patiënt gerust door enkele nuttige technische handelingen uit te voeren, zoals bloed nemen, de bloeddruk meten of een elektrocardiogram maken > Maak de patiënt duidelijk dat angst zich soms uitsluitend in de vorm van lichamelijke symptomen kan manifesteren (fase 1 van de motivatiecyclus, zie hierna). Sommige patiënten zijn hiervan niet op de hoogte. - 13 -
> Zorg ervoor dat de patiënt beseft dat het in zijn geval over angst gaat, door samen met hem na te denken over de context van zijn huidige leven. (fase 2 van de motivatiecyclus, zie verder) Voorbeeld : Zit u momenteel in een moeilijke periode? > Leer de patiënt de omstandigheden te herkennen waarin de angstgevoelens optreden. Voorbeeld : Telkens als men angstgevoelens heeft gehad, de punten van overeenkomst met de vorige episodes opsporen. > Geef hem preventiefolders die het best afgestemd zijn op zijn situatie, opdat hij erover kan nadenken. Samenhang vinden tussen de lichamelijke symptomen en de psychische toestand hangt hoofdzakelijk af van de introspectieve vaardigheden van de patiënt. > De angst leren beheersen Angst en angstgevoelens zijn normale, maar onaangename reacties. De huisarts kan tips aanbieden die de nare gevolgen kunnen verzachten (fase 3 van het motivatieproces), zoals : > Buikademhaling. Deze techniek vermindert de door angst uitgelokte tachycardie, paresthesieën en spierspanning. Techniek : Sluit uw ogen en leg uw handen op uw buik. Adem de lucht krachtig uit uw longen, alsof u de lucht door uw tenen wilt jagen. Adem vervolgens kort in en pauzeer één à twee seconden en adem opnieuw krachtig uit. Doe de oefening tien keer achtereen. > Bij hyperventilatie moet de patiënt een plastic zak bij zich hebben en de lucht die uitgeademd werd in de zak inademen, tot de aanval afneemt. > Leer de patiënt een analyse maken. Die laat de patiënt toe afstand te nemen van wat hem overkomt en te relativeren. Techniek : Neem een blad papier en maak twee kolommen. In de linkerkolom noteert u uw reacties, lichamelijke gewaarwordingen, emoties en gedachten die in uw hoofd opgekomen zijn. In de rechterkolom beschrijft u wat er gebeurd is zonder enig oordeel of uitleg. Probeer de situatie te beschrijven als een neutrale buitenstaander die alleen maar vertelt wat hij gezien of gehoord heeft. Wanneer de oefening uitgevoerd is, vergelijkt u de twee kolommen en stelt u zich de volgende vragen : a. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reacties dan adequaat in verhouding tot de gebeurtenis of situatie? VOORBEELDEN : Inadequate reacties : - Ik heb mijn zoon een klap gegeven toen hij zijn gameboy aanzette. - Mijn man geeft me bloemen, en ik zeg bij mezelf wat heeft hij uitgehaald? - Bij het zien van die muis verlamde ik. - Mijn partner liegt tegen me, en ik voel alleen maar droevigheid en geen woede. b. Als ik de twee kolommen lees, zijn mijn reacties dan evenredig? VOORBEELDEN : Niet evenredig : - Ik heb mijn zoon geslagen toen hij spottend lachte met één van mijn opmerkingen. - Ik wou zelfmoord plegen omdat ik geen oplossing vond voor mijn probleem. - Mijn partner was een kwartier te laat en ik heb hem zijn vet gegeven. c. Als ik de twee kolommen lees, hebben mijn reacties dan niet te lang geduurd? VOORBEELDEN : Te lang geduurd : - Mijn baas heeft mij een opmerking gegeven, en ik kon de rest van de dag niet meer werken. - Ik ben al vier dagen kwaad op mijn zoon. - Iemand heeft mij de pas afgesneden op de autosnelweg. Ik ben nog nooit zo bang geweest, en ik heb mij slecht gevoeld tot s avonds. d. Doet het gebeurde mij denken aan andere situaties? VOORBEELDEN : Herinnering : - De kanker van mijn vader is ook begonnen met buikpijn. Tussen de adviezen kunnen er ook zaken staan die de patiënt best vermijdt, zoals : > Een sigaret roken (verhoogt adrenalinestoten) ; > Een kop koffie drinken (idem) ; > Diep inademen (je moet krachtig uitademen) ; - 14 -
> Een glas alcohol drinken (alcohol is een uitstekend anxiolyticum, maar als u hiermee angst wilt bestrijden, kan dit leiden tot alcoholisme) ; U kunt ook gezond gedrag voorstellen, zoals : > Sport ; > Een evenwichtige voeding ; > > Indien nodig doorverwijzen naar een specialist De hierboven opgesomde tips zijn soms niet toereikend of onaangepast, vooral wanneer de angst terugkerend of chronisch is. In dat geval is de hulp van een specialist noodzakelijk (fase 4 van het motivatieproces, zie verder). specialist of in afwachting van de werking van een antidepressivum. > De inname wordt in deze gevallen beperkt in de tijd (van enkele dagen tot enkele weken). Er zal gekozen worden voor het product met de minste ongewenste effecten. Als de angst of fobie louter reactief is, gaat de keuze uit naar een anxiolyticum met een middellange werkingsduur. Bij veralgemeende angst kiest men een anxiolyticum met een lange werkingsduur, om misbruik te vermijden en de inname te structureren. De optie van druppels stelt de patiënt in staat om de inname tot het noodzakelijke minimum te beperken. (zie bijgevoegde tabel met anxiolytica) Er zijn twee benaderingen mogelijk. De keuze van een benadering hangt af van het functioneren en de bereidheid van uw patiënt. > De fysische benadering in de vorm van kinesitherapierelaxatie kan nuttig en doeltreffend zijn bij lichte tot matige angst. Relaxatie geeft de patiënt technieken ter beschikking die de lichamelijke impact van zijn angst verminderen, maar de oorzaak ervan niet aanpakken. Een behandeling van 9 sessies is genoeg om de basis van deze techniek te beheersen, tenminste als de patiënt de oefeningen regelmatig doet. > De psychologische benadering is vooral aangewezen bij matige tot ernstige en chronische angst. Afhankelijk van het type psychotherapie richt men zich op de oorzaak van de angst en/of op de houdingen en gedragingen. Deze aanpak vereist veel meer persoonlijke investering en duurt langer (van 20 sessies tot verschillende maanden) (zie hoofdstuk alternatieven ). > En als medicatie nodig is? Benzodiazepines Angsttoestanden blijven een belangrijke indicatie voor benzodiazepines Ondanks de gevaren die aan benzodiazepines verbonden zijn, is er geen reden om ze volledig te verwerpen. Ze zijn vooral aangewezen in de volgende gevallen : > De situaties waarin er gebruik van gemaakt wordt, treden zelden op (bijvoorbeeld vliegangst). > In afwachting van een behandeling door een Bètablokkers Bètablokkers hebben geen rechtstreekse invloed op angst, maar verminderen tachycardie en stellen de persoon in staat om opnieuw controle over zichzelf te krijgen. Ze veroorzaken minder geheugenstoornissen. Ze worden voorgeschreven bij tijdelijke angsttoestanden, zoals spreken in het openbaar. Fytotherapie Valeriaan, passiebloem en cratægus zijn al sinds de oudheid gekend vanwege hun effect op lichte angsttoestanden. Hoewel hun invloed nooit wetenschappelijk bewezen is (volgens Evidence Based Medicine), hebben deze producten mogelijk een zekere doeltreffendheid bij matige stoornissen (volgens Clinical Evidence Medicine). Het is niet uitgesloten dat deze geneesmiddelen verslavend zijn (door gebrek aan voldoende studies over het onderwerp). In een kleine dosis lijkt hun toxiciteit echter gering. Antidepressiva Bij ernstige vormen van angst of angst die niet reageert op alternatieve technieken, kunnen antidepressiva nuttig zijn. Antidepressiva zijn vooral aangewezen bij majeure angststoornissen zoals OCD en paniekstoornis. In dit geval moet de dosering aangepast worden. > Er wordt bij voorkeur een antidepressivum met anxiolytisch effect gekozen. > Beginnen met een half tablet gedurende veertien dagen, dan geleidelijk verhogen. - 15 -
> Meestal wordt de dosis verdubbeld in vergelijking met een depressieve stoornis. > De patiënt waarschuwen dat er bij angst pas een optimaal resultaat bereikt wordt na 6 weken. > In afwachting kan het gebruik van benzodiazepines gerechtvaardigd worden, in dat geval dienen ze na enkele weken afgebouwd te worden. Neuroleptica Het gebruik van neuroleptica bij angsttoestanden kan nuttig zijn, maar moet aan specialisten worden overgelaten. - 16 -
hoofdstuk 2 STRESS - 17 - RESS STRESS STR
HOOFDSTUK II STRESS > 1- Doelstellingen van het hoofdstuk Dit hoofdstuk heeft tot doel de volgende informatie aan de huisartsen te verschaffen : a. Een theoretische inleiding die helpt een onderscheid te maken tussen angst en stress. b. Een beschrijving van de symptomen die geïdentificeerd moeten worden om te bepalen of de stress pathologisch is. c. Een beslisboom met de somatische en psychologische klachten. d. De differentiële diagnoses die op somatisch en psychologisch gebied overwogen moeten worden. e. De stappen in het voorschrijven en de aanpak van een persoon met pathologische stress. 2- Inleiding Het is soms moeilijk om iemand die stress heeft te onderscheiden van iemand die angstig is, omdat alle personen met stress ook angst vertonen. Het omgekeerde is echter niet het geval. Er is trouwens sprake van totaal verschillende neurofysiologische processen. Bij angst is er sprake van een activiteit van de prefrontale cortex ; bij stress betreft het een activiteit van het limbisch systeem. Ten slotte dient vermeld dat niet iedereen die onderworpen wordt aan een stress-situatie per definitie pathologische stress ontwikkelt. Er moet dus een onderscheid gemaakt worden tussen een stressreactie en een (pathologisch) stressproces. Een stressreactie is aanvankelijk een normale fysiologische reactie op een stressvolle situatie. Een dier - en dus ook de mens - zal bij een dreigend gevaar een totale reactie vertonen om te kunnen overleven. Het gaat in dit geval over een orthosympathische reactie. Deze reactie bereidt het dier voor om te verstarren, aan te vallen of te vluchten door het harten ademhalingsritme te verhogen, door de sluitspieren te sluiten, te zorgen voor bloedtoevoer naar de spieren, enz. Als het dier het redt, volgt gewoonlijk een omgekeerde reactie, namelijk de parasympathische reactie. Het hart- en het ademhalingsritme vertraagt, de sluitspieren ontspannen zich, het bloed stroomt opnieuw naar de huid en er is een erectie mogelijk. Dit mechanisme is op zich niet schadelijk, tenminste wanneer de orthosympathische reactie steeds gevolgd wordt door een parasympathische reactie. Het stressproces ontstaat als er na een alarmfase die de orthosympathische reactie ontketent, geen (adequate) reactie mogelijk is. Het dier kan noch aanvallen, noch vluchten. In deze situatie functioneren de orthosympathicus en parasympathicus gelijktijdig (en niet na elkaar) om een te hoog hartritme, verhoogde bloeddruk, nierblokkage, enz. te voorkomen. Het aantonen van de wijze waarop overbelasting een fysiologisch verdedigingsmechanisme in werking stelt, dat oorspronkelijk bedoeld is om het organisme in staat te stellen snel en efficiënt te reageren op een plotse bedreiging, was de grote verdienste van H. Selye. Gedurende een zekere tijd zal het lichaam weerstand bieden. Daarna komt onvermijdelijk de uitputting, met als gevolg een tekort aan weerbaarheid tegenover ziekten. Dit algemene adaptatiesyndroom kan uiteindelijk leiden tot een plotse, massieve decompensatie, zoals een infarct, een hersenbloeding, geperforeerde maagzweren, een auto-ongeluk of zelfmoord (de laatste twee passen niet echt in het rijtje ; voorgaande zijn weefselbeschadigingen, terwijl een auto-ongeluk (door gebrekkige concentratie) of suïcide toch een act van de patiënt vraagt en waarschijnlijk gelieerd is aan hopeloosheid gecombineerd met depressie). Stress is op termijn dus een dodelijke ziekte die heel serieus genomen moet worden. - 19 -
3- Symptomen van pathologische stress Pathologische stress kan acuut of chronisch zijn. > Acute stress of posttraumatische stressstoornis (PTSD) Acute stress en posttraumatische stress treden op na een ingrijpende situatie waarbij de integriteit van de persoon in gevaar was of had kunnen zijn (in de verbeelding). Het duidelijkste voorbeeld is een aanslag of een overval. Clinici zijn het er echter steeds meer over eens dat de aantasting van de morele integriteit vergelijkbare schade kan aanrichten, zoals bijvoorbeeld bij pesterijen. Op dezelfde manier kan stress ook het gevolg zijn van het steeds maar getuige zijn van trauma s bij anderen (bijvoorbeeld bij hulpverleners die uitgeput geraken door de verhalen van hun getraumatiseerde patiënten). Acute stressstoornis wordt gekenmerkt door : > Tijdens de traumatische gebeurtenis (of even daarna) heeft de persoon ofwel een verdovend gevoel, ofwel verminderd bewustzijn van zijn omgeving, ofwel een gevoel van vervreemding of depersonalisatie ofwel dissociatieve amnesie. > Hij beleeft de gebeurtenis voortdurend opnieuw. > Hij vermijdt prikkels die het trauma oproepen. > Hij vertoont aanhoudende angstsymptomen of neurovegetatieve symptomen. > De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingenin het functioneren. > De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal 4 weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op. > De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in het functioneren. > De stoornis duurt langer dan 1 maand. Voor meer details verwijzen wij naar de DSM IV. > Chronische pathologische stress Iemand die aan chronische pathologische stress lijdt, zal naar de huisarts gaan omwille van extreme vermoeidheid (97% van de klachten) en slaapproblemen gekenmerkt door vroegtijdig ontwaken om 4 uur s ochtends (90% van de gevallen) (maar dit kan ook het geval zijn bij een zware depressie). Naast vermoeidheid en vroegtijdig ontwaken komen de volgende symptomen vaak voor : bruxisme, nekpijn of kaakpijn (en minder rugpijn), pyrosis en diarree of zachte stoelgang, sterke transpiratie bij het ontwaken, recent gewichtsverlies zonder dieet en libidoveranderingen. Mensen die echt gestrest zijn, raadplegen zelden hun arts om zich arbeidsongeschikt te laten verklaren (tenzij voor een korte periode om op adem te komen). Als arts worden we vaak geconfronteerd met verzoeken om de patiënt beperkt arbeidsongeschikt te verklaren, maar in dit geval moeten we al onze overtuigingskracht aanwenden (gezien de levensbedreigende risico s op onbepaalde termijn) om de patiënt thuis te houden. De gestreste persoon zal heel snel de nadruk leggen op een situationele oorzaak (vaak het werk) en beschrijft zich als iemand die niet echt angstig, maar eerder perfectionistisch is. Posttraumatische stressstoornis wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door het chronisch karakter van de stoornis, t.t.z. de symptomen houden meer dan vier weken aan : > Terugkerende intense herbeleving van de traumatische gebeurtenis (herinneringen, dromen,...). > Voortdurend vermijden van prikkels die geassocieerd zijn met het trauma. Bij confrontatie met deze prikkels treedt automatisch een angstige reactie op. > Afname van het algemene reactievermogen. > Aanwezigheid van aanhoudende symptomen die wijzen op een neurovegetatieve activering. Meestal houdt de gestreste persoon van zijn werk en wordt (of werd) hij gerespecteerd door zijn hiërarchie. Maar volgens de definitie van de wet over het welzijn op het werk vertoont hij de volgende symptomen : > Een toestand van aanhoudende spanning die als negatief ervaren wordt (we sluiten tijdelijke toestanden of positieve ervaringen dus uit). > Waarbij de persoon zich niet (of niet meer) in staat voelt of niet meer in staat is om adequaat te beantwoorden aan de vereisten van de taak. > Waarbij deze ongeschiktheid belangrijke gevolgen kan hebben. - 20 -