Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg

Wederzijds onbegrip: Je hoeft me niets te geven, als je me maar begrijpt! Allochtonen en knelpunten in de zorg drs. A van de Wakker PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant maart 2006

Het PON heeft dit onderzoek verricht in opdracht van de provincie Noord-Brabant. ISBN 90-5049-375-0 2006 PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant. Het auteursrecht van deze publicatie berust bij het PON. Gehele of gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Vermenigvuldiging en publicatie in een andere vorm dan dit rapport is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van het PON. Deze publicatie is te bestellen onder vermelding van PON-publicatie 06-10 PON Postbus 90123 5000 LA Tilburg Telefoon: (013) 535 15 35 Fax (013) 535 81 69 E-mail: pon@ponbrabant.nl Internet: www.ponbrabant.nl

Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding 5 1.2 Doel en onderzoeksvragen 5 1.3 Allochtonen 6 1.4 Werkwijze 7 1.5 Klankbordgroep 7 2 Allochtonen en de toegang tot zorg 8 2.1 Interculturalisatie beleid en zorg 8 2.2 Het beleid van de rijksoverheid 10 2.2.1 De belangrijkste knelpunten 12 2.2.2 Mogelijke oorzaken van de ervaren knelpunten 13 3 Allochtonen in de zorg 15 3.1 Schrijnende verhalen 15 3.2 Het ontstaan van misverstanden 16 3.3 RPCP s in Brabant 19 3.4 Oplossingsmogelijkheden 21 4 Conclusies 23 5 Aanbevelingen 24 Literatuurlijst 25 Bijlage 1: Bijlage 2: Bijlage 3: Allochtonen in Noord-Brabant Korte schets van allochtonen van Marokkaanse, Somalische of Turkse afkomst Culturele verschillen en interculture communicatie

1 Inleiding 1.1 Aanleiding Landelijk wordt hard gewerkt aan de interculturalisatie van lokaal welzijns- en vrijwilligerswerkbeleid. Veel organisaties hebben hun eerste stappen al gezet op weg naar een interculturele aanpak. Landelijk wordt een structurele aanpak bevorderd door onder andere CIVIQ en FORUM, onder de titel: Stap Twee. Het BOZ (Brabants Ondersteuningsinstituut Zorg) is actief binnen het kader van Stap Twee en werkt in een project aan de interculturalisatie van de RPCP s (Regionale Patiënten Cliënten Platforms). Het BOZ levert een bijdrage aan het vergroten van de betrokkenheid van allochtonen bij de RPCP s en aan het vergroten van de specifieke deskundigheid van medewerkers om de RPCP s meer toegankelijk te maken voor allochtonen. Het project met de titel Stap Twee loop al volop. Er zijn startbijeenkomsten gehouden, 0-metingen verricht en de eerste concrete werkplannen zijn geschreven. Het bewustwordingsproces binnen de RPCP s is in gang gezet. Uit de rapportages van het BOZ blijkt dat de RPCP s en de belangenorganisaties graag iets willen betekenen voor de allochtonen. Er zijn echter geen of weinig allochtonen georganiseerd binnen de RPCP s. Derhalve zijn de zorgvraag en de vraag om belangenbehartiging van allochtonen niet bekend. Voor de voortgang van het project Stap Twee is het belangrijk om meer te weten over de vraag en behoefte aan ondersteuning van allochtonen zelf. Vervolgens kan het project de wisselwerking tot stand brengen tussen de vraag van allochtonen en de belangenbehartiging zoals die door de RPCP s wordt georganiseerd. Het BOZ verwacht dat het PON kan helpen om informatie te verzamelen over de vraag van allochtonen en hun behoefte aan belangenbehartiging. 1.2 Doel en onderzoeksvragen Het doel van het onderzoek is om meer inzicht te verwerven in de wensen en behoeften van allochtone patiënten/consumenten die gebruik maken van eerstelijns-/curatieve voorzieningen in de zorg. Hierdoor kunnen handreikingen worden gegeven aan hulpverleners c.q. de RPCP s zodat zij hun dienstverlening aan hen kunnen verbeteren. De onderzoeksvraag is drieledig: - Welke vragen/problemen ondervinden allochtone patiënten/consumenten in de zorg? Welke onduidelijkheden, wensen, behoeften en klachten zijn er; waarover zijn ze tevreden of ontevreden? Hierbij zal nadrukkelijk aandacht worden geschonken aan de toegankelijkheid van de zorg en de verwachtingen over bejegening en communicatie; - Welke behoefte aan belangenbehartiging bestaat er bij allochtone patiënten/consumenten? Welke verwachtingen/ideeën bestaan er over belangenbehartiging? Hoe zouden zij gebruik willen maken van de bestaande belangenbehartiging binnen de RPCP s? PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 5

- Welke handreikingen kunnen worden gegeven aan hulpverleners c.q. de RPCP s om de hulpverlening aan allochtone patiënten/consumenten te verbeteren? Het onderzoek richt zich op de ervaringen met en de verwachtingen over de eerste lijnszorg en de curatieve zorg van allochtonen. Niet alle etnische groepen kunnen in de beschikbare tijd worden ondervraagd. In het onderzoek wordt de keuze gemaakt om zorgvragers/consumenten van Turkse, Marokkaanse en Somalische afkomst nader te onderzoeken. 1.3 Allochtonen In Noord-Brabant wonen ongeveer 325.000 allochtonen. Dit is bijna 14% van de Brabantse bevolking. Zo n kleine 174.000 allochtonen zijn van niet-westerse komaf en wonen voornamelijk in de grotere Brabantse steden. Uit het onderstaande overzicht valt op te maken waar Marokkanen, Somaliërs en Turken in Brabant wonen. In West-Brabant wonen relatief veel meer Marokkanen. In Midden en Zuidoost-Brabant wonen meer Somaliërs dan in de andere twee regio s. Tabel 1: Allochtonen uit Somalië, Marokko en Turkije in regio s (WGR) in Noord-Brabant 2005, bron: CBS (Sociale Atlas Brabant) Somaliërs Marokkanen Turken West-Brabant 669 14.189 11.283 Midden-Brabant 1.465 4.441 10.839 Noordoost-Brabant 658 6.834 12.086 Zuidoost-Brabant 1.091 9.384 13.036 Totaal 3.883 35.848 47.244 Omvangrijke groepen binnen de niet-westerse allochtonen in Brabant zijn de Turken, Marokkanen, Surinamers en Antilianen/Arubanen, zie bijlage 1. Zij vormen ongeveer tweederde van de totale niet-westerse populatie in Noord- Brabant. Tot de groep allochtonen worden gerekend personen van wie minstens één ouder in het buitenland is geboren. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen personen die zelf ook in het buitenland zijn geboren (de eerste generatie) en personen die in Nederland zijn geboren (de tweede generatie). De groep allochtonen is op grond van het geboorteland van de persoon onderverdeeld in westers en niet-westers. Tot de categorie niet-westers behoren mensen uit Turkije, Marokko, Afrika, Latijns-Amerika en Azië, met uitzondering van Japan en Indonesië. Dit onderzoek richt zich op de niet-westerse allochtonen in de provincie Noord-Brabant en in het bijzonder tot mensen afkomstig uit Marokko, Somalië en Turkije. 6 PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

1.4 Werkwijze Het onderzoek is in verschillende fasen ingedeeld. Gestart is met een literatuuronderzoek naar de vraag, behoefte, wensen, klachten en punten van (on)tevredenheid van allochtonen over het specifieke zorgaanbod. Vervolgens zijn groepsgesprekken gehouden met allochtonen over hun ervaringen, wensen, behoefte, klachten, (on)tevredenheid, over hun behoefte aan belangenbehartiging en over de wijze waarop zij voor die belangenbehartiging al dan niet gebruik willen maken van de RPCP s. De resultaten van het literatuuronderzoek en de groepsgesprekken zijn verwerkt in deze rapportage. 1.5 Klankbordgroep Het onderzoek werd gevolgd door een aantal mensen met specifieke expertise op het terrein van mensen van allochtone afkomst. Op deze wijze werd vanuit verschillende invalshoeken de inhoud en complexiteit belicht. De volgende mensen namen deel aan de klankbordgroep: - mevrouw L. Heymans, RPCP Midden-Brabant - de heer W. Kop, Palet - de heer A. van Schaik, provincie Noord-Brabant - mevrouw B. Ataman, BOZ De taken van de klankbordgroep waren het gevraagd en ongevraagd adviseren over de verschillende fasen en de voortgang van het onderzoek. De klankbordgroep kwam op gezette tijden bijeen: ter bespreking van het concept van de onderzoeksopzet, toen de literatuurstudie was gedaan en een groot deel van de gesprekken had plaatsgevonden en nadat het concepteindrapport gereed was. Ik wil hierbij de klankbordgroep hartelijk danken voor hun enthousiaste en stimulerende inzet. In het bijzonder wil ik graag mevrouw B. Ataman van het BOZ bedanken. Mevrouw Ataman heeft de voorwaarden gecreëerd en actief bijgedragen aan het onderzoek. Zij heeft aan de basis gestaan van dit onderzoek en de auteur met raad en daad bijgestaan. Ook heeft ze verschillende bijeenkomsten mogelijk gemaakt en is aanwezig geweest bij diverse gesprekken. Ook wil ik alle gesprekspartners van harte danken voor de open en hartelijke manier waarop zij mij te woord hebben gestaan. PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 7

2 Allochtonen en de toegang tot zorg In Nederland leven veel mensen die uit andere landen afkomstig zijn. Dat zien we terug in alle facetten van de samenleving. Op dit moment is 17% van de Nederlandse samenleving van buitenlandse afkomst. Dit percentage zal naar verwachting toenemen. Hoewel de kleurrijkheid een kenmerk is geworden van de Nederlandse samenleving, is het ook duidelijk dat op vele terreinen dezelfde kleurrijkheid mensen en instituties voor nieuwe (beleids)vragen en beleidskeuzes stelt. Eén van de terreinen waar dit vraagstuk pregnant naar voren komt is de Nederlandse gezondheidszorg. Hoewel iedere ingezetene in Nederland, autochtoon of allochtoon, is verzekerd voor ziektekosten en daarmee recht heeft op toegang tot de erkende zorgvoorzieningen, is de toegang tot zorg niet voor iedereen gelijk. Dit hoofdstuk gaat over de toegang tot de zorg voor mensen van allochtone afkomst. Centraal staat de vraag hoe het met deze toegang is gesteld. Op basis van een literatuurstudie worden de mogelijke belemmeringen in kaart gebracht. Met name wordt aandacht besteed aan interculturalisatie, het rijksbeleid, toegankelijkheid van zorg en knelpunten en oorzaken. 2.1 Interculturalisatie beleid en zorg Bruggen bouwen Bruggen bouwen is de titel van het grote onderzoek naar het integratiebeleid van de Nederlandse overheid. De onderzoekscommissie concludeert dat: integratie van veel allochtonen geheel of gedeeltelijk geslaagd is en dat is een prestatie van formaat, zowel van de betreffende autochtone burgers als van de hen ontvangende samenleving. Minister Verdonk deelde de conclusie van de commissie wel, maar merkte op dat er ook grote groepen zijn die niet geïntegreerd zijn. Het rapport biedt een goed overzicht van het integratiebeleid van de afgelopen dertig jaar, maar levert volgens de minister niet echt nieuwe ideeën op. De definitie die de commissie hanteert van integratie luidt als volgt: Een persoon of groep is geïntegreerd in de Nederlandse samenleving wanneer er sprake is van gelijke juridische positie, gelijkwaardige deelname op sociaaleconomisch terrein, kennis van de Nederlandse taal en wanneer gangbare waarden, normen en gedragspatronen worden gerespecteerd. Integratie is een tweezijdig proces: enerzijds wordt van nieuwkomers verwacht dat zij bereid zijn te integreren, anderzijds moet de Nederlandse samenleving die integratie mogelijk maken. Voorwaarden voor een succesvolle integratie zijn volgens de commissie: - Het bestrijden van discriminatie en vooroordelen die actief ter hand moet worden genomen, zowel bij autochtonen als bij allochtonen. Nederland heeft geen reden om zelfgenoegzaam te zijn op dit gebied. - Een zodanige kennis van de taal dat participatie in de samenleving mogelijk is. - Eenieder neemt de waarden en normen in acht, zoals die in de wet zijn verankerd. 8 PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

- In het private domein is er ruimte voor differentiatie en eigen interpretatie binnen de kaders van de wet. - Ongeschreven regels die het functioneren in de samenleving makkelijker maken, worden onder de aandacht van nieuwkomers gebracht. - Van nieuwkomers mag worden verwacht dat zij bereid zijn te integreren en de Nederlandse samenleving moet die integratie mogelijk maken. Het kabinet heeft een uitgebreide reactie gegeven op het rapport Bruggen bouwen. De belangrijkste aspecten daaruit zijn dat het kabinet nogmaals onderstreept afstand te nemen van het multiculturalisme als normatief ideaal, van de vrijblijvendheid van het verleden en van een overheid die etnische minderheden bij de hand neemt als waren zij een zorgcategorie. Integratie is geen assimilatie, maar het accent ligt op het gemeenschappelijke en dat is de Nederlandse taal, de basiswaarden en de normen die verplicht zijn. Dit houdt in dat multiculturaliteit zijn grenzen kent. Culturele coëxistentie kan, maar concurrentie niet. Nederlandse taal wordt gestimuleerd, onderwijs in eigen taal niet en subsidiëring daarvan is reeds beëindigd door minister Van der Hoeven. De eigen verantwoordelijkheid wordt keer op keer bevestigd. De overheid is gericht op duidelijke eisen die aan nieuwkomers en oudkomers gesteld moeten worden. De vrijblijvendheid dient doorbroken te worden. Dit geldt ook voor het beleid van de overheid dat resultaatgericht en verplichtend moet zijn. Een en ander heeft geresulteerd in het voorstel om een integratieladder op te stellen waarmee zichtbaar wordt in hoeverre personen/groepen geïntegreerd zijn in Nederland. Het integratiebeleid is in een korte periode sterk van karakter veranderd. Vrijblijvendheid is ingewisseld voor afrekenbaarheid. Het integratiebeleid van de afgelopen decennia heeft zich ontwikkeld van welzijnsbeleid via minderheden naar integratiebeleid. Het beleid verandert van algemeen groepsgericht naar een steeds meer op het individu gerichte strategie. Interculturalisatie van de gezondheidszorg Er zijn in Nederland veel studies te vinden over de integratie van allochtonen. De grootste studie naar interculturalisatie van de gezondheidszorg is verricht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) dat uitgebracht is in 2000. De Raad constateert: De toename in etnische en culturele diversiteit van de bevolking is een ingrijpende verandering die ook de gezondheidszorg niet ongemerkt voorbijgaat. De wijze waarop patiënten en cliënten hun ziekte beleven en uiten, als ook hun opvattingen van de behandeling ervan kunnen sterk uiteenlopen en soms haaks staan op de opvattingen van zorgverleners. Het aanbod blijkt vooralsnog onvoldoende voorbereid en toegerust op de diversiteit van zorgvragers. De Raad constateert veel knelpunten: - In het algemeen blijkt dat allochtonen afkomstig uit Tukije, Marokko en de vroegere Nederlandse koloniën een slechtere gezondheid hebben en meer gebruik maken van de gezondheidszorg. - Veel allochtonen geven aan communicatieproblemen te hebben met de huisarts. De rol van de huisarts als poortwachter komt niet goed uit de verf. - Allochtonen komen vaker bij de huisarts, maar worden in een kortere tijd behandeld. PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 9

- Allochtonen voelen zich vaak niet serieus genomen als er geen lichamelijk onderzoek plaatsvindt of als er onvoldoende uitleg wordt gegeven. De indruk bestaat dat veel diagnoses onzorgvuldig zijn. - Allochtonen maken minder gebruik van GGZ-voorzieningen dan autochtonen. Wel is er sprake van een sterkere vertegenwoordiging in forensische psychiatrie. - In de verslavingszorg is er sprake van ondergebruik, de uitvalpercentages zijn hoog onder allochtonen. De constateringen van de Raad worden gekoppeld aan de reeds bestaande opvattingen die gelden voor de vernieuwing van de zorg. De Raad pleit voor: Vergroting van de keuzemogelijkheden van patiënten. Verbetering van de informatievoorziening aan patiënten. Meer vraagsturing in de aanbodsregulering. Betere Afstemming tussen de stelsels. De visie van de Raad wordt vertaald in aanbevelingen: Er moet een steunpunt komen om kennis en expertise toegankelijk te maken. Intercultureel management en personeelsbeleid moet worden bevorderd. Cultuurgevoeligheid moet onderdeel worden van kwaliteitssystemen. Het vak interculturele zorgverlening moet een vaste plaats krijgen in opleidingen van hulpverleners. De inschakeling van allochtone zorgconsulenten dient mogelijk te zijn. Bij regionale beleidsvorming dient culturele diversiteit een vast aandachtspunt te zijn. Ondersteunings- en overlegstructuren dienen opgezet te worden, met name ten behoeve van GGZcliënten. De gezondheidstoestand en zorgconsumptie van allochtone zorgvragers moeten continue worden gevolgd door onderzoek. Het is wenselijk om bij bepaalde sectoren (ouderen, GGZ) ruimte te bieden aan continuering van cultuurspecifieke en categorale voorzieningen. Daarnaast bepleit de raad de continuering van de inzet van tolken, voorlichtings- en informatiemateriaal in eigen taal, stimuleringsbeleid van huisartsenpraktijken in achterstandswijken en uitbreiding van multiculturele geestelijke verzorging. De Raad heeft voorgesteld om een Task-force in het leven te roepen om bovenstaande aanbevelingen krachtig te implementeren. 2.2 Het beleid van de rijksoverheid De huidige minister van VWS, Hoogervorst, verwacht dat veel problemen van allochtonen zich in de loop van tijd zullen oplossen. Enerzijds omdat allochtonen verder zullen inburgeren. Anderzijds omdat er vele initiatieven zijn en worden ontwikkeld, waardoor de kennis over de zorg aan allochtonen zal toenemen en de kwaliteit van deze zorg zal verbeteren. 1 De minister refereert aan het onderzoek van het RIVM: het toont geen generieke achterst and aan, maar wel andere gezondheidsproblemen als overgewicht en diabetes. De toegankelijkheid van de zorg is voortreffelijk, want allochtonen gaan veel vaker naar de huisarts en twee maal zo lang. 2 Gebrek aan kennis bij zorgverleners is niet geconstateerd. Veel huisartsen hebben bijscholing gehad op dit onderwerp. 3 1 2 3 Uit de brief Allochtonen in de gezondheidszorg (GVM/2424205). Dit is in tegenspraak met uitkomsten van het onderzoek van de RVZ. Citaat ontleent aan website van RVZ. 10 PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

Uit vrijwel alle onderzoeken naar allochtonen in de gezondheidszorg komt een beeld naar voren waarin communicatiestoornissen als één van de meest belemmerende factoren worden aangemerkt. De huisarts verstaat de allochtone patiënt vaak niet, de allochtone patiënt voelt zich niet serieus genomen door de huisarts en beiden blijven met een ontevreden gevoel achter. Dit komt de kwaliteit van de huisartsenzorg niet ten goede. Sinds enkele jaren wordt geëxperimenteerd met de introductie van een zorgconsulent in de huisartsenpraktijk. De zorgconsulent vormt de brug tussen de allochtone patiënt en de huisarts ten aanzien van communicatieproblemen en cultuurverschillen. De zorgconsulent kan individuele voorlichting geven over gezondheid, ziekten en opvoeding. Maar de zorgconsulent kan ook ingezet worden om aanwezig te zijn bij een gesprek tussen een huisarts en een allochtone patiënt. Ten slotte kunnen zorgconsulenten ook groepsvoorlichting geven over tal van onderwerpen. Deze groepsvoorlichting beperkt zich niet alleen tot allochtone patiënten, maar kan ook gegeven worden aan autochtone zorgverleners zoals wijkverpleegkundigen. In februari 2003 is het rapport: Hulpverlening aan Allochtonen in Breda (van mevrouw A. Daniëlse, Universiteit van Tilburg) aangeboden aan diverse instellingen in de gemeente Breda. In dit onderzoek stonden de ervaringen van allochtonen uit Breda met de gezondheidszorg centraal. Het onderzoek laat zien dat veel Bredase allochtonen pas in laatste instantie contact zoeken met het medische circuit. Zij worden dan geconfronteerd met wachtlijsten waardoor de problemen nog intensiever worden. Veel instanties zoals de GGZ of Sociale Raadslieden zijn onbekend bij allochtonen. De klachten over huisartsen betreffen het te weinig aandacht schenken aan de problemen waaruit somatische klachten voortkomen. Ook taalproblemen spelen een rol. Het RIVM heeft een grootschalig onderzoek gedaan (Zorg in grote steden, 2003) naar onder andere het zorggebruik van vier groepen allochtonen in de (zeer) stedelijke gebieden. Het gaat om Turken, Marokkanen, Surinamers en Antillianen. Uit het onderzoek blijkt dat er geen duidelijke aanwijzingen zijn om te spreken van een toegankelijkheidsprobleem voor allochtonen voor wat betreft de huisarts en de medisch specialisten. Allochtonen maken soms meer gebruik van bepaalde zorgvoorzieningen dan de autochtone bevolking, soms minder. Ook onderling verschillen de vier groepen in zorggebruik. Het lagere gebruik onder allochtonen van medicijnen, fysiotherapie/oefentherapie en van andere hulpverleners, zoals een homeopaat of acupuncturist, zou kunnen wijzen in de richting van een toegankelijkheidsprobleem van deze voorzieningen voor (bepaalde groepen) allochtonen. Wat precies de achterliggende redenen zijn van het lagere gebruik van deze voorzieningen moet nader onderzoek uitwijzen, aldus het RIVM. Wat betreft ziekenhuisopname lijken vooral allochtonen met een slechte tot matige ervaren gezondheid of met een lage opleiding achter te blijven bij de autochtone bevolking. Dit laatste geldt met name voor Turken en Marokkanen. Daarnaast blijven de percentages van het gebruik van thuiszorg onder allochtonen achter bij de percentages onder autochtonen. Evenals bij het aantal ziekenhuisopnamen lijkt dit met name te gelden voor Turken en Marokkanen. PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 11

De zorgconsumptie van allochtonen van psychische hulp is vergelijkbaar met die van autochtonen. In het algemeen blijft het zorggebruik van alle groepen allochtonen landelijk gezien weliswaar achter bij dat van de autochtone bevolking, maar het gebruik van GGZ-voorzieningen is afhankelijk van de regio. Grote steden verschillen bijvoorbeeld van de rest van Nederland. Zo lijkt binnen de randstad een oververtegenwoordiging van allochtonen in de ambulante GGZ te bestaan, buiten de Randstad daarentegen juist een ondervertegenwoordiging. (De hulpverlening/-verleners in de randstad is/zijn beter toegerust om hulp aan allochtonen te geven.) Recent Amerikaans onderzoek heeft aangetoond dat de kwaliteit van zorg voor minderheden (Afro-Amerikanen, Hispanics) minder goed is dan voor autochtonen (Smedley [et al.], 2002). Ook in een Nederlands overzichtsartikel over de multiculturele huisartspraktijk wordt deze conclusie getrokken: communicatieproblemen blijken een veelvoorkomend probleem te zijn, resulterend in bijvoorbeeld een verminderde effectiviteit van de huisartsenzorg (Bruijnzeels, 2001). 2.2.1 De belangrijkste knelpunten Belangrijke knelpunten liggen in de onbekendheid met het zorgaanbod, taalproblemen en culturele verschillen in verwachtingen. Niet alleen allochtone patiënten signaleren deze problemen. Ook zorgverleners ervaren aanzienlijke knelpunten en wijzen erop dat de zorg aan allochtone patiënten niet optimaal is in vergelijking met autochtone patiënten en dat misverstanden en gebrekkige zorg het gevolg kunnen zijn. Er zijn duidelijk aanwijzingen dat de zorg aan allochtonen in bepaalde gevallen tekortschiet. Soms - bijvoorbeeld in de ouderenzorg - leidt dat tot situaties dat hulpbehoevende oudere allochtonen van de eerste generatie geheel of grotendeels van hulp verstoken blijven. Het is duidelijk dat er gezondheidswinst is te halen als het lukt oplossingen te vinden voor de genoemde knelpunten. De huisartsenzorg en het consultatiebureau blijken in het algemeen goed bekend onder allochtonen, volgens het RIVM. Maar met name voor de thuiszorg en kraamzorg en in mindere mate voor de GGZ geldt dat veel allochtonen niet weten bij welke zorgvoorziening zij moeten zijn wanneer ze bepaalde gezondheidsproblemen hebben (als ze deze al herkennen) of hoe zij deze moeten benaderen. Men heeft ook weinig informatie over wat de voorzieningen te bieden hebben en welke kosten daarmee zijn gemoeid. Dit resulteert in een aantal gevallen in een lager gebruik dan op basis van zorgbehoefte verwacht zou kunnen worden. Bij het gebruik van thuiszorg en kraamzorg ervaren allochtonen de formele procedures voor het aanvragen ervan als een belemmering. Het te laat aanmelden voor deze zorg leidt ertoe dat men de zorg niet ontvangt wanneer men deze nodig heeft. In het contact met zorgverleners in de eerste lijn, vooral de huisarts en de GGZ, voelen allochtonen zich vaker onbegrepen of niet serieus genomen dan autochtone patiënten. Daarbij spelen taal-, communicatie- en cultuurproblemen een rol. 12 PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

Ook de zorgverleners ervaren communicatieproblemen. Dat komt tot uitdrukking in het feit dat de zorgverlening aan allochtonen door hen in het algemeen als belastend wordt ervaren. Communicatieproblemen door taal- en cultuurverschillen tussen hulpverlener en allochtone hulpvrager kunnen gevolgen hebben voor de effectiviteit van de gekozen behandelwijze. Er is daarom behoefte om bijvoorbeeld in de behandelprotocollen van huisartsen meer rekening te houden met etnische verschillen. Communicatieproblemen kunnen ook een nadelige invloed hebben op de therapietrouw. Communicatieve en culturele belemmeringen bij medische consulten kunnen niet alleen tot minder adequate zorg, maar ook tot slechtere zorguitkomsten voor minderheidsgroepen leiden (Smedley [et al.] 2002). 2.2.2 Mogelijke oorzaken van de ervaren knelpunten Het RIVM geeft vier belangrijke oorzaken van de ervaren knelpunten. Een eerste oorzaak voor de beschreven knelpunten ligt in de onbekendheid van allochtonen met de Nederlandse organisatie van de gezondheidszorg. Culturele verschillen vormen een tweede verklaring van de gevonden knelpunten. Allochtonen hebben deels andere opvattingen over gezondheid en ziekte, ziektegedrag en ziektebeleving dan autochtonen, bijvoorbeeld wat betreft de oorzaken van ziekten. Sociale en soms ook bovennatuurlijke verklaringen spelen vaker een rol naast of in plaats van medische verklaringen voor lichamelijke aandoeningen en ongezondheid. Daarnaast zijn er ook verschillen in opvattingen over hulp zoeken, die gevolgen kunnen hebben voor de zorgvraag. Zo leeft bij veel allochtone ouderen nog sterk de overtuiging dat kinderen een zorgplicht hebben tegenover hun ouders. Die opvattingen stroken niet altijd meer met de opvattingen van hun kinderen, hetgeen tot spanningen en conflicten kan leiden wanneer ouders hulpbehoevend worden. Een derde oorzaak van de moeizame communicatie is dat hulpverleners veelal niet bekend zijn met of een vooringenomen standpunt hebben over de taal en cultuur van allochtonen, waardoor misverstanden en verkeerde verwachtingen kunnen ontstaan. Een vierde oorzaak voor miscommunicatie tussen hulpverlener en patiënt hangt samen met wat De Swaan protoprofessionalisering heeft genoemd (RIVM: De Swaan [et al.], 1979). Hieronder verstaat hij dat een patiënt in staat is de eigen klachten te vertalen in een behandelbaar probleem en daarbij passende hulp zoekt. Veel allochtonen missen deze vaardigheid omdat in het land van herkomst de gezondheidszorg veel minder gedifferentieerd is dan in Nederland en men vaak ook een andere betekenis geeft aan ziekte. Tenslotte kan een deel van de verklaring van de knelpunten vermoedelijk ook gezocht worden in de lagere sociaal-economische positie van allochtonen, in de beperkte tijd die in de zorg beschikbaar is of in nog andere kenmerken van het Nederlandse zorgsysteem. Het is te verwachten dat de tweede en derde generatie allochtonen door een betere beheersing van de Nederlandse taal en een sterkere integratie in de Nederlandse samenleving minder problemen zullen hebben met de zorg. Die verwachting hoeft echter niet zonder meer uit te komen. PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 13

Uit het onderzoek van Van Wieringen [et al.], 1999 komt naar voren dat de groep allochtonen die deels geïntegreerd is juist een grótere kans op misverstaan van de huisarts door communicatieproblemen heeft dan de groep traditionele allochtonen. Dit komt mogelijk omdat men sneller problemen en klachten krachtig naar voren brengt, op een manier die niet aansluit bij wat hulpverleners gepast vinden. 14 PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT!

3 Allochtonen in de zorg Wie de moeite neemt om naar de ervaringen van allochtonen te luisteren kan een hoop verschillende verhalen horen. Vanzelfsprekend zijn er de verhalen waar dingen mis gingen. 4 Het zijn gebeurtenissen die gekenmerkt worden door misverstanden, onduidelijkheden en onbegrip, vaak vergezeld door lijden, pijn en onmacht. Er zijn schrijnende verhalen op te tekenen van artsen die onvoldoende de tijd nemen om de goede diagnose te stellen. Een aantal ervaringen zijn in paragraaf 1 opgenomen. 5 Aangegeven moet worden dat er ook allochtonen zijn die juist erg tevreden zijn over hun huisarts en over de zorg in het algemeen. Het is niet zo dat alle allochtonen alleen maar problemen ervaren. Wel kan gesteld worden dat misverstanden snel ontstaan. In dit hoofdstuk wordt een poging gedaan om een overzicht te geven van factoren die bijdragen aan het ontstaan van misverstanden. Zo zijn rolverwachtingen soms nog erg verschillend, taal vormt natuurlijk een probleem en ook kunnen achtergronden en cultuur ervaringen soms heel anders kleuren. In een aparte paragraaf wordt de positie van de RPCP s aangegeven en hun activiteiten om interculturalisatie in de zorg gestalte te geven. In de gesprekken met allochtonen is ook de vraag voorgelegd wat er moet gebeuren om problemen te voorkomen. Verschillende suggesties zijn besproken. De belangrijkste daarvan was dat allochtonen vragen om respect en geduld. 3.1 Schrijnende verhalen Kinkhoest Mijn zoon hoestte veel. We gingen naar de huisarts, die zei dat het niet zo erg was. Maar hij bleef hoesten. Het duurde maanden, we zijn wel drie of vier keer terug geweest voordat het echt werd onderzocht. Het was kinkhoest. Drie Turkse moeders hadden precies dezelfde ervaring. Buikpijn Ik had veel buikpijn. Na verschillende keren bij de huisarts te zijn geweest werd ik doorgestuurd, ik had cysten. Na de eerste operatie had ik nog veel pijn. De verpleegsters vonden dat ik me aanstelde en zeiden dat ik op moest houden met aandacht vragen. Ik voelde me erg ongemakkelijk. Soms hielpen ze me niet meer. Uiteindelijk ben ik nog drie keer geopereerd toen was het pas echt weg. 4 5 De Inspectie voor de Gezondheidszorg schrijft in de Staat van de Gezondheidszorg 2004 over patiëntveiligheid: Door onnodige fouten vallen er in de Nederlandse gezondheidszorg enkele duizenden doden per jaar en nog meer mensen houden er blijvend letsel aan over. De zorg kan en moet veiliger. Gedurende het onderzoek heeft de onderzoeker ook bij autochtonen gevraagd naar ervaren problemen en knelpunten in de zorg. Ook bij autochtonen kunnen met gemak lijsten worden opgemaakt van medische missers. PON-rapportage: WEDERZIJDS ONBEGRIP: JE HOEFT ME NIETS TE GEVEN, ALS JE ME MAAR BEGRIJPT! 15