AANVRAAGFORMULIER Instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 Hoe indienen? Een subsidieaanvraag in het kader van het Brim 2013 kan op twee manieren worden ingediend: digitaal of op papier. Met dit aanvraagformulier kunt u uw aanvraag op papier indienen. Houdt u er rekening mee dat u alle vereiste bijlagen in dat geval per post mee dient te sturen. Digitale bestanden (zoals de Excelmeerrenbegroting) dient u aan te leveren op een dvd of cd-rom. Voor een correcte afhandeling van uw aanvraag verzoeken wij u de documentatie per aanvraag te bundelen. Indien u later eventuele wijzigingen door wil voeren of aanvullingen heeft, dient dit ook schriftelijk te gebeuren. Het is wenselijk en eenvoudig om het aanvraagformulier in te vullen op de computer. Sla het daarna op in pdf, druk het af en onderteken het. U kunt het formulier vergezeld van de bijlagen vervolgens opsturen naar de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed, postbus 1600, 3800 BP Amersfoort. Wanr indienen? Voor de instandhoudingsperiode 2017-2022 kunt u vanaf maandag 1 februari 2016 een aanvraag tot subsidie indienen. De indieningstermijn eindigt op donderdag 31 maart 2016. Meer informatie Bij dit formulier hoort een toelichting welke te vinden is op de website www.monumenten.nl/brim. Lees de toelichting eerst voordat u met invullen begint. Deze bevat namelijk belangrijke informatie en uitleg bij bepaalde vragen en indieningsvereisten.
Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 2 Vraag 1. Gegevens van de aanvrager 1.01 Bent u eigenaar of anderszins zakelijk, er is sprake van een gemachtigde (vul óók vraag 2 in) gerechtigde van het beschermd monument of zelfstandig onderdeel? 1.02 Rechtsvorm BV NV Stichting Natuurlijk persoon (particulier) Vereniging Kerkgenootschap Overheid(sinstelling) anders, namelijk: 1.03 rechtspersoon 1.04 natuurlijk persoon Hr Mw 1.05 Voorletter(s) + eventueel tussenvoegsel(s) 1.06 Adres 1.07 Postcode en plaats 1.08 Gemeente 1.09 Telefoonnummer 1.10 E-mailadres 1.11 IBAN (rekeningnummer) 1.12 Burgerservicenummer of inschrijfnummer Kamer van Koophandel 1.13 contactpersoon Hr Mw n.v.t. (ga verder met vraag 2) 1.14 Voorletter(s) + eventueel tussenvoegsel(s) 1.15 Telefoonnummer 1.16 E-mailadres Vraag 2. Gegevens van de gemachtigde (indien de aanvraag niet door de eigenaar wordt ingediend) 2.01 gemachtigde Hr Mw 2.02 Voorletter(s) + eventueel tussenvoegsel(s) 2.03 (Correspondentie)adres
Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 3 2.04 Postcode en plaats 2.05 Telefoonnummer Voeg indien de eigenaar iemand machtigt om namens hem een aanvraag in te dienen, een machtigingsformulier toe. Een voorbeeld hiervan vindt u op de pagina na de medeondertekening. Vraag 3. Gegevens van de begunstigde 3.01 Moet de subsidie uitbetaald worden aan een (zo, vul dan de vragen 3.02 t/m 3.06 in) ander dan de eigenaar? 3.02 begunstigde Hr Mw 3.03 Adres 3.04 Postcode en plaats 3.05 IBAN (rekeningnummer) 3.06 Burgerservicenummer of inschrijfnummer Kamer van Koophandel Vraag 4. Gegevens van de planopsteller 4.01 van de externe(n) die dit plan heeft/hebben opgesteld (adviseur dan wel adviesbureau) n.v.t. Vraag 5. Aantal beschermde monumenten / zelfstandige onderdelen van het beschermd monument 5.01 Voor hoeveel afzonderlijke beschermde monumenten of zelfstandige onderdelen vraagt u subsidie aan? (vul hetzelfde aantal bijlagen in) gebouwde monumenten / zelfstandige onderdelen aantal bijlagen gebouwd groene monumenten (aangelegd) / zelfstandige onderdelen aantal bijlagen groen archeologische monumenten / zelfstandige onderdelen aantal bijlagen archeologisch Voor een toelichting op zelfstandige onderdelen verwijzen wij u graag naar het speciaal hiervoor opgestelde informatieblad op www.monumenten.nl/brim.
Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 4 Ondertekening Ondergetekende, eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde van de in deze aanvraag genoemde beschermde monumenten/zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, dan wel diens gemachtigde, verklaart hierbij: bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld. Functie (indien rechtspersoon) Plaats Datum Handtekening eigenaar/zakelijk gerechtigde of gemachtigde Indien er sprake is van een gemachtigde dient er een machtigingsformulier met betrekking tot deze aanvraag te worden toegevoegd. Een voorbeeld hiervan vindt u op de pagina na de ondertekening. Is een beschermd monument of zelfstandig onderdeel van een beschermd monument waarop deze aanvraag betrekking heeft eigendom: van een rechtspersoon (BV, NV, stichting, vereniging, overheidsinstelling, kerkgenootschap of anders) en de vertegenwoordigingsbevoegdheid ligt bij meerdere personen, of van meerdere eigenaren, dan dienen zij de aanvraag mede te ondertekenen. Hiervoor is ruimte op de volgende pagina. De Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed mt alle door u vermelde gegevens voor deze subsidieaanvraag op in zijn subsidie- en objectadministratie. Deze registratie vindt plaats conform de Wet bescherming persoonsgegevens.
Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 5 Medeondertekening aanvraag instandhoudingssubsidie 2017-2022 Ondergetekenden verklaren hierbij als bevoegde vertegenwoordigers van de rechtspersoon als bedoeld bij vraag 1.01 of als mede-eigenaren, bekend te zijn met de inhoud van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013), de Subsidieregeling instandhouding monumenten (Sim) en de bijbehorende toelichtingen en dat alle gegevens, ook die in de bijgevoegde bescheiden, naar waarheid zijn ingevuld. Functie Plaats Datum Handtekening Functie Plaats Datum Handtekening Functie Plaats Datum Handtekening
Aanvraagformulier instandhoudingssubsidie periode 2017-2022 6 Machtigingsformulier aanvraag instandhoudingssubsidie 2017-2022 Hierbij geeft ondergetekende: eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde hierna eigenaar/zakelijk gerechtigde, toestemming aan: Bedrijf (indien van toepassing) hierna gemachtigde, om namens eigenaar/zakelijk gerechtigde een aanvraag in te dienen betreffende de instandhoudingssubsidie voor de periode 2017-2022 in het kader van het Besluit rijkssubsidiëring instandhouding monumenten 2013 (Brim 2013). Deze machtiging geldt totdat deze wordt ingetrokken. Plaats Datum Eigenaar of anderszins zakelijk gerechtigde Gemachtigde Handtekening Handtekening Functie (indien van toepassing) Functie (indien van toepassing) In het geval van meerdere bevoegde vertegenwoordigers van de rechtspersoon of mede-eigenaren dienen alle hiertoe bevoegde personen dit machtigingsformulier mede te ondertekenen.
Bijlage: Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan 1 BIJLAGE: Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan Leest u eerst de toelichting op het aanvraagformulier. Deze kunt u vinden op www.monumenten.nl/brim. Indien u subsidie aanvraagt voor meerdere beschermde monumenten of meerdere zelfstandige onderdelen van beschermde monumenten, vul dan per beschermd monument of zelfstandig onderdeel een exemplaar van de betreffende bijlage in. Geef bij meerdere bijlagen elke bijlage een volgnummer. Onder groene monumenten worden alle aangelegde monumenten verstaan, zoals tuinen, parken, begraafplaatsen, fabrieksterreinen en boerenerven, exclusief de zelfstandige bouwkundige eenheden daarbinnen. Als een beschermd monument uit zowel groene (aangelegde) als gebouwde elementen (zelfstandig bouwkundige eenheden) bestaat, vult u voor de gebouwde elementen (zoals bruggen, beelden en gebouwen) een of meerdere exemplaren van bijlage gebouwd in en voor de groenaanleg (zoals beplanting, water en paden) vult u bijlage groen in. Volgnummer Vraag G6. Gegevens van het (zelfstandig onderdeel van het) beschermd monument G6.01 Rijksmonumentnummer G6.02 Monumentnaam (indien van toepassing) G6.03 Heeft de aanvraag betrekking op een, omschrijving: zelfstandig onderdeel? (indien de eigenaar niet het gehele monument in eigendom heeft) Voor een toelichting op zelfstandige onderdelen verwijzen wij u graag naar het speciaal hiervoor opgestelde informatieblad op www.monumenten.nl/brim. G6.04 Adres (indien mogelijk aan te geven) G6.05 Postcode en plaats G6.06 Wat is het huidige gebruik van het monument? Vraag G7. Financiële en fiscale aspecten G7.01 Voor de totale kosten die voor dit monument of zelfstandig onderdeel met de uitvoering van de werkzaamheden gemoeid zijn, is de bij deze aanvraag te voegen meerrenbegroting in RCE-model leidend. De Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed mt de totale kosten dan ook hiervan over. Voeg een dvd of cd-rom toe met daarop de opgestelde Excel-meerrenbegroting in RCE-model (zie G8.02).
Bijlage: Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan 2 G7.02a Kan de eigenaar de btw over de instandhoudingswerkzaamheden geheel of gedeeltelijk verrekenen of terugvorderen, al dan niet via het btw-compensatiefonds (indien de aanvraag door een gemeente of provincie wordt gedaan)?, m het te verrekenen of terug te vorderen btw-percentage op in de begroting (ga verder met G7.03) G7.02b Btw-nummer eigenaar G7.03 Hieronder treft u een aantal situaties aan die in het kader van de Sim van invloed kunnen zijn op het subsidiabel verklaren van werkzaamheden en/of het verlenen van een subsidie. Geef hieronder aan of van een of meer situaties sprake is. Indien de situatie van toepassing is, vermeld dan ook in de meerrenbegroting welke kosten het betreft. Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerrenbegroting zijn geheel of gedeeltelijk gesubsidieerd op grond van een andere rijkssubsidieregeling Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerrenbegroting kunnen geheel of gedeeltelijk worden gedekt uit de vergoeding van enige verzekering Kosten van bepaalde werkzaamheden in de meerrenbegroting komen door een andere subsidie of bijdrage voor meer dan 50% niet voor rekening van de eigenaar Ten behoeve van het monument of zelfstandig onderdeel is in de ren 2011 t/m 2016 een zesrige instandhoudingssubsidie verleend op grond van het Brim, het Brim 2011 of het Brim 2013 In de meerrenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk door de eigenaar zelf of door vrijwilligers worden uitgevoerd In de meerrenbegroting zijn werkzaamheden opgenomen die geheel of gedeeltelijk worden uitgevoerd door de eigenaar en/of zijn persol binnen het kader van een door de eigenaar gedreven onderneming Zijn er kosten in de begroting opgenomen voor werkzaamheden die vóór 1 nuari 2017 worden uitgevoerd (zie toelichting; deze werkzaamheden zijn niet subsidiabel) De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden zonder rijkssubsidie uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2017 t/m 2022 De werkzaamheden waarvoor subsidie wordt aangevraagd, wijken af van de in het inspectierapport als (meest) urgent aangemerkte werkzaamheden. De urgentere werkzaamheden uit het inspectierapport worden niet uitgevoerd in de instandhoudingsperiode 2017 t/m 2022. Geef hieronder de reden aan:
Bijlage: Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan 3 Vraag G8. Verplicht bij te voegen stukken: Bijgevoegd? G8.01 een overzichtskaart met daarop aangegeven de omvang en hoofdstructuur en eventuele kernwaarden van de groenaanleg en de plaats van de werkzaamheden. Hiermee kunnen de noodzaak en omvang van de werkzaamheden in het instandhoudingsplan worden beoordeeld. Tekening(en) op leesbare schaal en met schaalstok, met daarop aangegeven: de vorm, omvang en indeling van het terrein, overeenkomstig paragraaf 92 van de Leidraad subsidiabele instandhoudingskosten 2013; beplanting; paden, lanen, wegen, enz.; waterpartijen, sloten, grachten, enz.; nummerverwijzingen naar de foto s (zie G8.04 en G8.05). G8.02 een meerrenbegroting per beschermd monument of zelfstandig onderdeel volgens het door de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed vastgestelde groenmodel (in de vorm van een Excelbestand). Het model inclusief een handleiding voor het invullen hiervan kunt u vinden op www.monumenten.nl/brim. Het model en het bijbehorende wachtwoord mogen niet worden aangepast. G8.03 een actueel inspectierapport (niet ouder dan 2 ar) per beschermd monument of per zelfstandig onderdeel waarin de huidige technische of fysieke staat wordt beschreven van het gehele monument. Het rapport dient inzicht te geven in de gebreken, oorzaken en eventuele gevolgen daarvan. Daarnaast moet het adviezen bevatten over de uit te voeren instandhoudingswerkzaamheden in volgorde van urgentie en de termijnen van aanpak. Dit rapport moet opgesteld zijn door een ter zake deskundige. G8.04 actuele overzichtsfoto s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport. Dit zijn foto s die een duidelijke indruk geven van de aard en omvang van het gehele monument of zelfstandig onderdeel en zijn directe omgeving (4 tot maximaal 10 foto s).* G8.05 actuele detailfoto s voor zover niet opgenomen in het inspectierapport. Dit zijn foto s die, in aanvulling op de overzichtsfoto s van onderdelen van het monument of zelfstandig onderdeel, een duidelijke indruk geven van de aard en omvang van het gebrek/de gebreken (10 tot maximaal 25 foto s). *De foto s als bedoeld bij G8.04 en G8.05 dienen in kleur te zijn, genummerd, voorzien van een opnamedatum, korte toelichting op hetgeen in beeld is gebracht en van welke plek/richting ze zijn gemaakt (afdruk/print: minimaal 10 x 15 cm groot; digitaal: JPEG, minimaal 1000 x 1500 pixels en 300 dpi). G8.06 Verplicht bij een aanvraag van meer dan 25.000,-: een werkomschrijving; dit is een overzicht van de aard en omvang van de voorgenomen werkzaamheden en een omschrijving van de daarmee beoogde resultaten. In de werkomschrijving moet om de kwaliteit van de voorgenomen werkzaamheden inzichtelijk te maken het volgende voorgeschreven zijn: de toe te passen constructies, te gebruiken/vervangen materialen/beplantingen, toe te passen afwerkingen en kleuren, de wijze van uitvoering/verwerking en de omvang van de werkzaamheden (in m, m², m 3, are, ha, etc., overeenkomstig de meerrenbegroting). Ten behoeve van het voorgaande kunt u onder meer gebruik maken van een beheerplan, indien dit voorhanden is.
Bijlage: Groen monument of zelfstandig onderdeel daarvan 4 Bijgevoegd? De aard en omvang van ingrijpende werkzaamheden moet worden weergegeven in de vorm van een bestek dan wel besteksparagrafen. G8.07 Verplicht bij een aanvraag voor een zelfstandig onderdeel: een overzichtskaart waarop alle kadastrale percelen in eigendom van de aanvrager zijn aangegeven voor zover liggend binnen de begrenzing van de beschermde aanleg. Op een kaart geeft u door aanduiding van de kadastrale percelen (zo mogelijk met perceelnummers) aan welk deel van de beschermde aanleg van u is. Voor de kaart kunt u bijvoorbeeld gebruik maken van een kopie van een kadastrale kaart of een kopie van de kaartbijlage bij het aanwijzingsbesluit van het beschermd monument (voor historische buitenplaatsen etc. de zogenoemde bolletjeskaart ). Deze kaart kan worden gecombird met de overzichtskaart als bedoeld onder G8.01. G8.08 Verplicht bij een aanvraag voor onderhoud aan de kernwaarden: een beargumenteerde opgave van alle in de meerrenbegroting opgenomen prioriteit 1 kernwaarden. U beargumenteert dit met gebruik van een tuinhistorisch rapport of kopieën uit literatuur (relevante pagina s en titelblad). Vermelding van de beschermde aanleg in de registeromschrijving is niet doorslaggevend. Alleen het voor de instandhouding van het casco en de kernwaarden van het groene monument hoogst noodzakelijke onderhoud komt voor subsidie in aanmerking. Het gaat daarbij om onderhoud aan de hoofdstructuur en aantoonbare kernwaarden (hoofdkarakteristiek) van groene monumenten. Het niet volledig toezenden van de benodigde gegevens kan leiden tot het buiten behandeling laten van de aanvraag. Indien vereiste gegevens ontbreken, verzoekt de Rijksdienst voor het Cultureel Erfgoed u deze gegevens alsnog aan te leveren. Uw aanvraag wordt pas in behandeling genomen als deze compleet en beoordeelbaar is. Ruimte voor opmerkingen: