Ventrikel septum ruptuur casus presentatie Rob Roudijk, Keuzecoschap intensive care 12-1-2015
Casus 70 jarige man RVO: post operatief na VSR correctie en triscuspidalisplastiek Dyspneu verdenking pneumonie, presentatie in Rijnstate met ST elevatie onderwand en hemodynamisch instabiliteit. Echo cor: goede hyperdynamische LV, inferior en inferobasaal akinesie, basaal ventrikel septum ruptuur (VSR) EHH Radboud: shock, RR 80/50, HF 110/min, perifeer koud B/ naar OK voor correctie met patch en tricuspidalis plastiek
Pathofysiologie Acuut myocard infarct (AMI) Septum vascularisatie Necrose met granulatie weefsel 5-7 dagen Hemodynamische gevolgen 1-3% na AMI voor reperfusie tijdperk, nu 0.2-0.3%
Risicofactoren Vrouwen, hogere leeftijd en voorwand infact Angiografisch: Totale LAD occlusie, weinig collateraal vorming, links dominant systeem. Crenshaw BS, Circulation 2000
Kliniek Pijn op de borst / dyspneu klachten na AMI Cardiogene shock Hartfalen, met name rechter kamer falen Nieuwe systolische souffle DD: acute mitralisklepinsufficientie, vrije wandruptuur, nieuwe ischemie
Management Echocardiografie Evt Swan Ganz meting Inotropica of after load reductie IABP + evt PCI bij acuut infarct Chirurgie, direct indien patient in cardiogene shock of bij hemodynamische achteruit gang
Behandeling Chirurgisch: david repair Percutane sluiting: slechte resultaten
Prognose: effect chirurgische behandeling Risico factoren mortaliteit: RV dysfunctie, inotropie, nierfalen en dialyse, intra operatief RBC transfusie, Zonder interventie: 90% mortaliteit eerste jaar Lundblad R, J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Fukushima S, J Thorac Cardiovasc Surg. 2010
Prognose: effect chirurgische behandeling Artikel Populatie Hospital mortality Risicofactoren mortaliteit Mantovani et al. (2006), Int J Cardiol, Italy [5] Single-centre experience over 9 years n = 50 Overall operative mortality: 36% 3 days from PIVSR: 52% >3 days from PIVSR: 11% Rupture to surgery <3 days Emergency Surgery Aortic cross-clamp time >100 min Coskun et al. (2009), J Cardiothorac Surg, Germany Single-centre experience over 15 years n = 41 Overall hospital mortality: 32% Mortality in patients operated: 3 days from AMI: 100% >36 days from AMI: 0% Shorter time between AMI and surgery Cardiogenic shock Posterior PIVSR LV dysfunction Thrombolysis Arnaoutakis et al. (2012), Ann Thorac Surg, USA National data over 11 years n = 2876 30 dagen /in hospital mortality if repair: Within 7 days from AMI: 54.1% More than 7 days from AMI: 18.4% Shorter time between AMI and surgery Cardiogenic shock
Prognose: effect van reperfusie GUSTO-I trial: reductie VSR in trombolyse en reperfusie tijdperk, echter nog steeds hoge mortaliteit: 47% bij chirurgische therapie en 94% bij alleen medicamenteuze therapie na 30 dagen. Murday A. Heart. 2003
Vervolg casus 26/12 noradrenaline, milrinone en dobutamine TEE: goede LVF, vals aneurysma bij RV, RVF matig 28/12 CVVH bij nierfalen 2/1 milrinone stop 3/1 3e graads AV blok, spontaan herstel 6/1 PM draden; aneurysma LV thv inferior infarct bij patch. 7/1 PDT 9/1 Nog steeds CVVH behoeftig, inotropie en vasopressie gestaakt, onttrekken met CVVH
Take home messages Ventrikel septum ruptuur is zeldzaam maar heeft slechte prognose Nieuwe pijn op de borst of cardiogene shock na AMI Overall 1 jaars mortaliteit 32 54% ondanks chirurgie/ IABP/PCI Indien cardiogene shock direct chirurgische therapie
Referenties Uptodate Fukushima S, Determinants of in-hospital and long-term surgical outcomes after repair of postinfarction ventricular septal rupture. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Lundblad R, Surgical repair of postinfarction ventricular septal rupture: risk factors of early and late death. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Crenshaw BS, Risk factors, angiographic patterns, and outcomes in patients with ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. GUSTO-I Trial Investigators. Circulation 2000 Arnaoutakis GJ, Surgical repair of ventricular septal defect after myocardial infarction: outcomes from the society of thoracic surgeons national database. Ann Thorac Surg 2012 Coskun KO, Experiences with surgical treatment of ventricle septal defect as a post infarction complication. J Cardiothorac Surg 2009 Mantovani V, Surgical repair of post-infarction ventricular septal defect: 19 years of experience. Int J Cardiol 2006; Murday A. Optimal management of acute ventricular septal rupture. Heart. 2003 Birnbaum Y, Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2002
Vragen?