Een versleten knie, wat nu? Namens Orthopedisch team Kliniek Zestienhoven Rotterdam Christiaan Wilson & Jan Willem van Ommeren intro Doel van deze avond Voorlichtings avond Grote opkomst Positieve en ook kritische reactie en vragen Inzicht in de technische kant van de TKP vergroten Welke operatie techniek Vernieuwingen Resultaten compicaties Fysiotherapeutische benadering Osteoarthrose van de knie Redenen om uw knie te vervangen Pijn Bewegingsbeperking Standsafwijking 1
Fysiotherapie Pre-operatieve revalidatie Pre-operatieve revalidatie Pre-operatieve revalidatie Adequate kracht romp + bovenste extremiteit voor Bed mobiliteit en transfers gebruik krukken. Instructie gebruik krukken + afstellen Doornemen Postoperatieve OT Algemene krachttraining, mobiliteit en Aerobe conditie Literatuur Jones et al., Ondanks dat het logisch lijkt dat pt baat heeft bij preoperatieve FT is er geen evidence voor verbetering in: Ptn met grotere pre-operatieve dysfuncties eisen meer intensieve FT postoperatief - Functionele outcome - duur verblijf ziekenhuis (LOS)?Waarom: minder goede outcomes dan ptn met minder pre-operatieve dysfunctie (D Lima et al., Rodgers et al.) 2
Verwachtingen (Scott et al., 2012) Ontevredenheid resultaat onvervulde verwachtingen (Jourdan et al., 2012) Vaak discrepantie tussen verwachting pt en orthopeed. Pt hogere verwachting dan orthopeed (sport en oefeningen) Pt met hoger niveau disability hadden hogere verwachting outcomes d orthopeed. (Jourdan et al., 2012) Verwachtingen pt kwamen niet overeen wat betreft: Knielen Squatten Traplopen Bij preoperatieve educatie wel! (Yoon et al., 2010) (McDonald., 2004) Effect individueel Pre-ok onderwijs programma (telefoon / in persoon) op LOS na TKP? Cochrane review : Géén significant verschil LOS pt met of zonder pre operatieve educatie Pre-op educatie; LOS met 24 uur (Daltroy et al., 1998) Verwachtingen Pre-operatieve psycho-educatief programma Rol fysiotherapeut?? (gericht op onplezierige gebeurtenissen) verminderd LOS post-operatieve medicatie angst 3
Heup en knie relatie Note: Rechter knie Torsie in femur Wat gebeurt als de anteversie veranderd? Femorale anteversie relatief tov de knie A ANATOMISCHE & MECHANISCHE AS B A: lichaam zwaarte lijn B: as van het lichaam Antero/posterior axis - Anatomische as - Mechanical Axis - Zwaarte kracht - Anatomische as - Gewrichts lijn - Mechanische as - Joint line ( 87 degree) - Prosthetic line note: angle bone cuts and the joint line grond 4
AP view knee 90 dgr flexed Whiteside line / tibial axis Trans Epicondylar axis Anatomical jointline Bone cut note: angle bone cuts and the joint line BOT RESECTIE EN DE CONSEQUENTIE HIERVAN Bot resectie Equal gap managment Let op dat de resectie van het bot mediaal en lateraal niet gelijk is Joint line Reden van exo rotatie Influence of external rotation on component positioning 5
Tibiale bot resectie Checking alignment and gaps CHIRURGISCHE BENADERING VAN DE KNIE Waarom benadrukken? Chrurgische benadering Total Knee Arthroplasty Consequentie nabehandeling Pijn post operatief Inzicht in keuzes die orthopeed maakt Medial parapatellar approach Midvastus approach Subvastus approach 6
Bloed voorziening rond patella Onderbreking van de vasculare voorziening van de patella door een operatie Medial Para Patellar benadering Mediale Para Patellar benadering, klassiek Meest gebruikt reproduceerbaar Workhorse van TKP chirurgie Mediale para patellair benadering Excellente exposure Eversion van patella Disruptie van suprapatellar pouch Extensoren mechanisme? Classic school? Mediale parapatellaire benadering nadelen Compromiteren van het extensor mechanisme Eversie van de patella beschadigen van de supra patellar pouch?! 7
Waarom veranderen?? Nadelen van open access in TKR Literatuur Eigen ervaring Leuk etc Standard TKR can take up to 18 months for full functional recovery At one year only 35% with objective good results had no limitation of activity Only 13% under the age of 60 had no limitation of activity at one year Orthopaedic Clinics of North America, April 2004 Drawbacks of open access in TKR Drawbacks of open access in TKR Third of successful Knee replacements at one year dissatisfied A difference in measured outcome by the surgeon and the patient Post operative stiffness remains a significant problem after open total knee replacement in approximately 1% of cases Kim J et all, JBJS(Am), 2004 Dickstein R et al : Gerontology, 1998 Post operative stiffness remains a significant problem after open total knee replacement in approximately 1% of cases Ritter MA et al, J Arthroplasty, 1987 Harvey IA et al, J Bone Joint Surg 1993 Mid vastus Approach Mid Vastus Approach 8
VASTUS MEDIALIS NERVE AND VASCULAR STRUCTURES subvastus benadering Jojima,Whiteside eo,clin orthop 423,2004 Subvastus benadering L.I.K.A.= (Subvastus)approach Excellent exposure Subluxation of patella Minimal disruption of supra patellar pouch subvastus Extensor mechanism? Nothing new! Jojima,Whiteside eo,clin orthop 423,2004 *Hoffman eo, clin orthop 269,1991 Subvastus benadering Canal of Hunter 9
Midvastus benadering nadelen Beperkte benadering Niet voor alle patiënten Zenuw & vaat beschadiging g ( 25 %) Cooper ea,j Arthroplasty,14,1999 Parentis ea,clin Orthop,367,1999 subvastus Medial para patellar conclusie Subvastus benadering is het meest anatomisch Respect voor de weke delen door bij de operatie een gelimiteerde benadering te kiezen heeft de outcome verbeterd Nieuwe ontwerpen van instrumenten en OK technique hebben chirurgische precisie vergroot Fast track surgery, en nieuwe pijn modaliteitens hebben grote invloed op opname duur en functie Minimaal invasieve chrurgie is een mode grill!! OPERATING TECHNIQUE Less Invasive Knee Arthroplasty t JAN WILLEM VAN OMMEREN Skin incision and mobilization Skin incision and mobilization patella incision Mobile soft tissue window Mobile soft tissue window 10
Release of supra patellarbursa attachments The exposure Mobile soft tissue window Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA Femoral preparation Alignment and cutting of Tibia Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna Checking alignment and gaps Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA Sizing of distal femur Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna 11
Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA Finishing the femur Aligning the Tibia component Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA Sizing and pretrial of Tibia completed procedure Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA Closure of the wound Less Invasive Knee Arthroplasty: LIKA When does size of incision matter? Incision length is not important Make use of flexion and extension Mobile soft tissue window/ envelope Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna Advanced Total Knee Course incorporating Rapid Recovery Medical University Vienna 12
Peri-operatieve revalidatie (Ibrahim et al., 2013) Peri operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence based review Peri-operatieve revalidatie Peri-operatief (Kliniek Zestienhoven) Versneld herstel LOS Meerdere protocollen Voorbeeld: Enhanced recovery program (ERP) 2008 Glasgow, UK Multimodal rehabilitation program Pre op educatie Post op voedings supplement Vroege mobilisatie Beperkte medicatie (reduceren misselijkheid) LOS 3 dgn Dag 0 pijnblok FT dag 0 instructie / enkel pompen / heelslides / extensie dag 1 looppatroon / OT / SLR (actief geleid) dag 2 traplopen dag 3 ontslag Signature Nieuwe inzichten CAS Rapid Recovery/Joint Care Signature 13
Rapid Recovery RAPID RECOVERY Komt voort uit jointcare. Opname van 10-14 dgn terug naar 3-6dgn Groeps proces Niet ziek Zelf redzaam Rol van coach elke behandelaar vervult onmisbare rol COMPUTER ASSISTED SURGERY (C.A.S. ) - Extra module op de OK - Probes moeten gemonteerd - CT-scan pre OK - Camera positie - Programmatuur - Lange learning curve CAS? Voordelen Positie prothese Langere survival Minder bloed verlies Minder grote incisie Nadelen Langere OK duur Extra incisie probes Niet bewezen beter Kostbaar moeilijk SIGNATURE (PERSONALIZED PATIENT CARE) 14
Signature Implementatie Signature Proces Patient Identificatie MRI/CT Scan MRI beelden Uploaden MRI data Kwaliteit Controle Operatie BIOMET MRI data Verwerken de scan Position Guides Steriliser en Ziekenhuis Planning Voorstel Positioning Guides Versturen Positioning Guide Productie Planning Uploaden Planning Aanpassen & Accoderen Planning Downloaden Signature System Scanning Process Signature System Scanning Process Stack of the hip, knee and ankle to create mechanical axis Er worden 3 scans gemaakt -heup -knie - enkel Volgens speciale afspraken Vanuit Signature 15
Planning software Wat doet de orthopeed? Botdelen bestellen! Signature Voor & nadelen Voor Accuraatheid beter Kosten effectief Voorraad Ok tijd Bloedverlies Overleving? nadeel Extra MRI, belasting patiënt Logistiek Kosten 16
Patella resurfacing Wanneer wel/niet? welk type? PATELLA RESURFACING!? Patella resurfacing Postoperatieve revalidatie United States of America Allemaal Advocaat Claimen minder revisie 2-5 % geen patella Afspraak patient Niet mogelijk technisch Europa 50 % Geen advocaat Meer revisie? 2-5 % in 2de instantie re- OK Alle reuma patiënten Fase I maximale protectie: week 1-2 Doelen: Controle postoperatieve zwelling Pijn management RoM 0-90 Fspier 3/5 4/5 Looppatroon met krukken HWO aanleren Kliniek: Wondcontrole / HV / controle DVT / RoM / kracht Therapie Enkel pompen DVT Bed mobiliteit / transfers Heel slides liggend of in zit Muscle-setting exercises Q-ceps / Hamstrings / heup abductors / evt. Neuromusculaire elektrische stimulatie Geassisteerde SLR in ruglig / buiklig / zijlig Geassisteerde SLR in ruglig / buiklig / zijlig Knie extensie in ruglig (kussen onder enkel) Inferieure en superieure patella mobilisatie Hold-relax techniek Voorzichtige stretching hamstrings / plantair flexoren / tractus iliotibialis Ted-kous (t/m 6e week) Looptraining 17
Fase II gemiddeld-minimale protectie: week 3-6 Doelen Afname zwelling en inflammatie RoM 0-115 of meer.. Toename dynamische gewrichts stabiliteit / full weight bearin Terugkeer functionele activiteiten HWO aanpassen aan belastbaarheid (lokaal & algeheel) Therapie Therapie fase I Patella mobilisaties Tibiofemorale mobilisaties Wekedelen mobilisatie Passieve stretching hamstrings / plantairflexoren / quadriceps Hometrainer (toename flexie / minimale weerstand / zadel aanpassen / crank aanpassen) pijnvrije OT :enkelgewichten / elastieke band Proprioceptieve training (gewichts verplaatsing / zijwaarts stappen / objecten / step-ups / GKK activiteiten) GKK OT (¼ squat / ¼ front lunges) Looptraining Beschermde, progressieve aerobe training (fietsen minimale weerstand / wandelen / zwemmen) Fase III terugkeer naar activiteit: week 6 en verder.. Doelen RoM 0-115 en verder (max 120 en evt. +) Toename kracht / KUV / coordinatie Toename cardiovasculaire fitheid Ontwikkel een onderhoudsprogramma (1 jaar..? 2jaar..?) Therapietrouw! Therapie Doorgaan met fase I en II Implementeer OT (gericht op functionele taken: transfer zit-stand, tillen, dragen, duwen/trekken, squat, werk-sport hervatting) Toename kracht / KUV / coordinatie Toename cardiovasculaire fitheid Aqua-programma s (Lenssen, 2007) CPM langdurig gebruik van CPM lijkt een positief effect op de RoM te hebben op de korte termijn Echter géén verbetering lange-termijn effecten géén verbetering overgang naar functionele bewegingen COMPLICATIES & IMPACT 18
infectie Stijve knie 1-3% van alle TKP Vroege infectie < 6 wkn Late infectie > 3 mnd Multiple OK Immuun probleem Tandarts etc Weinig bekend over etiologie Literatuur / voordrachten Def: flexie < 90 grd na 1 jr Oorzaak: Infectie low grade Malpositie CRPS eci pijn Vragen Litteken reactie CRPS Malpositie Uitsluiten infectie Bedankt voor uw aandacht! 19