Volume 3, Issue 3 mei 2013 Dienst Laboratoriumgeneeskunde Campus Sint-Jan AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV Intro Met deze nieuwsbrief wensen we u op de hoogte te brengen van enkele belangrijke nieuwe testen: faecaal calprotectine en de laboratoriummonitoring van de twee meest gebruikte nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) rivaroxaban en dabigatran. Vic Blaton, gewezen staflid van ons laboratorium, werd geselecteerd als laureaat van de EFLM-Roche Award 2013. Deze prestigieuze prijs is een erkenning van EFLM (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) voor zijn belangrijke bijdrage tot de ontwikkeling van de laboratoriumgeneeskunde in Europa en is dan ook een groot moment voor het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV én onze dienst laboratoriumgeneeskunde. Veel leesplezier namens Johan Billiet, Barbara Cauwelier, Jan Emmerechts, Michel Langlois, Eric Nulens, Marijke Reynders, Sylvie Roggeman, Ignace Surmont en Timothy Vanwynsberghe In dit nummer: Interessante informatie: Intro p.1 Nieuwe pediatrische EDTA afnametubes p.1 Faecaal calprotectine p.2 Laboratoriummonitoring van NOAC p.4 Bezoek onze website: Europese EFLM-Roche award voor Prof. Vic Blaton p.5 www.azsintjan.be/labo Wenst u Lab propos op een ander adres of niet meer te ontvangen, mail dan naar sylvie.roggeman@azsintjan.be Nieuwe pediatrische EDTA afnametubes Recent werden nieuwe EDTA tubes van 0.5 ml in gebruik genomen voor de bloedafname bij kleine kinderen. Het betreft MiniCollect tubes met een paarse, doorprikbare dop. De tubes hoeven dus niet meer geopend te worden, wat de veiligheid verhoogt voor de persoon die het bloed afneemt, en waardoor dopverwisseling onwaarschijnlijk wordt. Deze tubes bevatten geen vacuüm en worden geleverd met een draagtube. Hierdoor kunnen deze tubes op geautomatiseerde wijze aangeboden worden aan de celtellers in het labo, met een verhoogde snelheid van analyse, en dus van resultaatrapportering, tot gevolg. Na afname wordt de Minicollect tube door de afnemer in een draagtube geplaatst (zie foto). De identificatie van de patiënt wordt op de draagtube geplakt (niet op de oorspronkelijke Minicollect!), en het geheel van Minicollect en draagtube wordt naar het labo gezonden. Plak de identificatie onderaan de draagtube, zodat het bloed in de MiniCollect zichtbaar blijft. Voor verdere info: Dr. Jan Emmerechts tel. 2309 1 van 5
Faecaal calprotectine: niet-invasieve merker van inflammatoir darmlijden Een geautomatiseerde immunoassay voor de bepaling van calprotectine in faeces is beschikbaar in het laboratorium AZ Sint-Jan AV campus Brugge. Het betreft de EliA fluorescentie-enzym-immunoassay op Phadia ImmunoCAP 250 instrument (ThermoFisher), uitgevoerd na extractie van het faecesmonster. Calprotectine is een calcium- en zink-bindend S100-proteïne in het cytoplasma van neutrofiele granulocyten, monocyten en macrofagen. Het eiwit vertoont bacteriostatische en fungistatische eigenschappen en speelt een functionele rol in de afweer tegen pathogenen. Calprotectine vertegenwoordigt ongeveer 60% van de cytosolische proteïnen in neutrofiele granulocyten. Bij intestinale inflammatie migreren neutrofielen doorheen de darmwand waardoor calprotectine detecteerbaar wordt in de stoelgang (en correleert met het aantal neutrofielen). Calprotectine verhoging >50 mg/kg is zeer sensitief en zeer specifiek voor screening en diagnose van Inflammatory Bowel Disease (IBD) zoals ziekte van Crohn en colitis ulcerosa (soms ook neoplasie), en voor differentieel diagnose met IBS (irritable bowel syndrome) en andere functionele darmstoornissen. Een negatieve calprotectine test sluit IBD met grotere zekerheid uit en maakt bij de meeste patiënten een nietinvasieve aanpak zonder colonoscopie/biopsie mogelijk. Faecaal calprotectine correleert met de ziekteactiviteit en is dus ook geschikt voor monitoring van IBD patiënten. Crohn s disease Skip lesions Ulcerative colitis Continuous colonic involvement beginning in rectum De diagnostische performantie van de EliA methode hebben wij klinisch gevalideerd op een populatie van 183 patiënten (79 mannen en 104 vrouwen) met colonoscopie wegens klinisch vermoeden van IBD. De finale diagnose werd bevestigd op basis van symptomen en klinisch onderzoek, endoscopie, biopt histologie, radiologische beeldvorming en laboratoriumtests waaronder faecale calprotectine tests (Bühlmann kit) uitgevoerd in het klinisch laboratorium H. Hart Hospitaal Roeselare-Menen. De prevalentie van IBD in de studiepopulatie was 28% (51/183). In de IBD group vonden wij 51 nieuwe diagnoses van colitis ulcerosa (n=14) en ziekte van Crohn (n=37). ROC analyse van onze data bevestigde de cut-off waarde van 50 mg/kg met sensitiviteit 94%, specificiteit 88%, positieve predictieve waarde 74% en negatieve predictieve waarde 98% met de EliA calprotectine assay. De gedetailleerde studieresultaten worden binnenkort gepubliceerd. Aanvraag voor RIZIV terugbetaling werd ingediend via de Werkgroep Chemie van het WIV. Voorlopig pseudonomenclatuur aan 30. Gebruik de aanvraagbrief voor Vochten en varia en stuur de stoelgangportie in een apart recipiënt (NIET in één recipiënt samen met aanvraag voor microbiologie a.u.b.). Voor praktische info zie labogids. Voor verdere info: Prof. Dr. M. Langlois tel. 2729 2 van 5
Laboratoriummonitoring van nieuwe orale anticoagulantia In de laatste jaren zijn nieuwe orale anticoagulantia (NOAC) op de Belgische markt gekomen ter preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen van electieve heup- en kniechirurgie en ter preventie van CVA bij voorkamerfibrillatie. Het betreft selectieve inhibitoren van stollingsfactor Xa (rivaroxaban, Xarelto en apixaban, Eliquis) of van stollingsfactor IIa, prothrombine (dabigatran etexilaat, Pradaxa). Ten opzichte van de conventionele anticoagulantia (heparine, LMWH, vitamine K-antagonisten) hebben deze NOAC bepaalde voordelen: orale inname, snelle werking, kort half-leven, voorspelbare farmacokinetiek en dynamiek, geringer risico op interacties met voedingsbestanddelen en medicatie. Hierdoor kunnen de NOAC aan een vaste dosis gegeven worden, en is er in de meeste gevallen geen nood aan laboratoriummonitoring. Voor bepaalde indicaties, zoals bij bloeding, bij een trombo-embolisch event, bij urgente chirurgische ingrepen, bij nierfalen, obesitas of bij twijfel over de compliantie kan monitoring van de NOAC toch nuttig zijn. Uit de literatuur blijkt dat de routine stollingstesten ontoereikend zijn om de NOAC te monitoren, waarbij er grote verschillen zijn in gevoeligheid, afhankelijk van het gebruikte reagens. Er is geen goede correlatie tussen deze routine stollingstesten en de concentratie van de NOAC in het bloed, en de routine stollingstesten zijn hoogstens louter indicatief om over- of onderdosage te vermoeden (zie verder). Daarom werd in ons labo de analyse gevalideerd om de 2 meest gebruikte NOAC op dit moment, rivaroxaban en dabigatran, specifiek te monitoren. In tegenstelling tot de vitamine K-antagonisten is het tijdstip van de bloedafname t.o.v. de inname van het medicament hier zeer cruciaal. Onderstaande tabel geeft de richtwaarden weer voor beide testen: Dabigatran dosage dosis piek (25-75ste percentiel)* ng/ml dal (25-75ste percentiel)* Primaire preventie VTE 220 mg 1x/dag 35-162 13-36 Preventie stroke bij VKF 150 mg 2x/dag 117-275 61-143 Preventie stroke bij VKF (gereduceerde dosis) 110 mg 2x/dag 85-200 43-102 *Piekwaarden gemeten 2u na inname. Dalwaarden gemeten 24u na inname igv ééndaagse dosering of 12u na inname igv tweedaagse dosering Verhoogd risico op bloeding bij dalwaarden >200 ng/ml igv ééndaagse dosering of >67 ng/ml igv tweedaagse dosering Rivaroxaban dosage dosis piek (5-95ste percentiel)* ng/ml dal (5-95ste percentiel)* Primaire preventie VTE 10 mg 1x/dag 125 1-38 Behandeling VTE (eerste 3 weken) 15 mg 2x/dag 176-459 33-237 Behandeling VTE 20 mg 1x/dag 189-419 6-87 Preventie stroke bij VKF 20 mg 1x/dag 184-343 12-137 Preventie stroke bij VKF (gereduceerde dosis) 15 mg 1x/dag 178-313 18-136 *Piekwaarden gemeten 2u na inname. Dalwaarden gemeten 24u na inname igv ééndaagse dosering of 12u na inname igv tweedaagse dosering Deze dosages worden enkel uitgevoerd tijdens de normale werkuren, na telefonisch contact met het labo. De aanvraag moet momenteel nog manueel bijgeschreven worden op een aanvraagbrief onder Andere analysen (niet onder Klinische gegevens!), maar zal binnenkort kunnen aangeduid worden op de aanvraagbrief therapeutische drugmonitoring. Beide bepalingen zullen ten laste zijn van de patiënt. 3 van 5
In urgente gevallen buiten de normale werkuren, kunnen de routine stollingstesten indicatief zijn voor eventuele onder- of overdosage, waarbij beide NOAC zowel de aptt als de PT beïnvloeden: Voor dabigatran kan best gebruik gemaakt worden van de aptt om in urgentie een approximatieve indicatie te bekomen van de antistollingsintensiteit te wijten aan de aanwezigheid van dabigatran. De aptt kan echter niet gebruikt worden om de dabigatranconcentratie exact te bepalen en is minder gevoelig in het hogere gebied (risico op onderschatting). Een normale aptt sluit vermoedelijk een therapeutische antistollingsactiviteit te wijten aan dabigatran uit. Een verlengde aptt kan hoogstens de recente inname van dabigatran doen vermoeden. Het terugvinden van een sterk verlengde aptt juist voor de volgende inname kan wijzen op een overdosering/accumulatie. Er bestaat een verhoogd bloedingsrisico bij een dalspiegel van 200 ng/ml dabigatran (wat overeenkomt met een aptt van +-75 seconden in ons labo) 10-16 h na inname in de indicatie van stroke preventie bij patiënten met atriale fibrillatie (150 mg 2x/dag) of bij een dalspiegel van 67 ng/ml dabigatran (wat overeenkomt met een aptt van +-50 seconden in ons labo) 20-24 h na inname in de indicatie van primaire preventie van VTE (220 mg 1x dag). Voor rivaroxaban kan best met de PT in urgentie een approximatieve indicatie bekomen worden van de antistollingsintensiteit te wijten aan de aanwezigheid van rivaroxaban. Momenteel zijn er echter geen gegevens beschikbaar die PT wijzigingen associëren met bloedingsrisico. Een normale PT sluit vermoedelijk een therapeutische antistollingsactiviteit te wijten aan rivaroxaban uit. Een verlengde PT kan hoogstens de recente inname van rivaroxaban doen vermoeden. Het terugvinden van een sterk verlengde PT juist voor de volgende inname kan wijzen op een overdosering/accumulatie. Opgelet: onderstaande grafieken werden in ons labo bekomen door plasma te spiken met rivaroxaban of dabigatran en tonen dus een ideale situatie. De grafieken bekomen adhv echte patiëntenstalen toonden een veel minder duidelijk verband, aangezien niet mag vergeten worden dat de aptt en PT globale stollingstesten zijn die om andere redenen kunnen verlengd zijn. De NOAC s hebben geen invloed op de bepaling van fibrinogeen. Voor bijkomende informatie verwijzen we naar de richtlijnen van de Belgische Thrombosis Guidelines Group : www.thrombosisguidelinesgroup.be Voor verdere info: Dr. Jan Emmerechts tel. 2309 4 van 5
Europese EFLM-Roche Award voor Professor Vic Blaton Vic Blaton, professor aan de Katholieke Universiteit Leuven (KUL) en gewezen staflid van het laboratorium AZ Sint-Jan Brugge, werd geselecteerd als laureaat van de EFLM-Roche Award 2013. Deze prestigieuze prijs is een erkenning van EFLM (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) voor zijn belangrijke bijdrage tot de ontwikkeling van de laboratoriumgeneeskunde in Europa. De Award wordt overhandigd tijdens de openingsceremonie van het internationale EFLM congres te Milaan, 19-23 mei 2013. Prof. Blaton was onderzoeksdirecteur (1970) van het Simon Stevin Instituut (SSI) voor Wetenschappelijk Onderzoek te Brugge voor fundamentele studies van de biochemie van lipoproteïnen. Zijn voornaamste interesse ging uit naar de vergelijkende biochemie bij primaten met als doel een proefdiermodel te vinden voor de studie van atherosclerose bij de mens. Hij onderscheidde daarbij de rol van de cardioprotectieve lipoproteïnen (HDL subfracties) naast de klassieke behandeling van de atherogene lipidenpartikels (LDL). De realisaties van het toenmalige SSI gaven een sterke internationale uitstraling aan het AZ Sint-Jan hospitaal van Brugge. De activiteiten van Prof. Blaton resulteerden in tal van publicaties en in doctoraatsthesissen van zijn medewerkers. Een spin-off van het SSI is de huidige Belgian Lipid Club, een prestigieuze club van wetenschappers en opinieleiders voor het aanbevelen van guidelines en behandelingen ter preventie van hart- en vaatziekten. Hij presenteerde en organiseerde tal van wetenschappelijke lezingen en conferenties wereldwijd, waaronder het internationale 3-daagse congres van de European Atherosclerosis Society (EAS) te Brugge in 1998. Hij werd genomineerd als NATO expert wetenschappelijk adviseur en ontving in 1992 de NATO-Award for Sciences. Prof. Blaton heeft gedurende zijn carrière duidelijk zijn stempel gedrukt op Europa. Als voorzitter van de Belgische Vereniging voor Klinische Chemie (1988-1993) nam hij het initiatief om samen met de vertegenwoordigers van de andere nationale verenigingen van Europa een platform (een forum) te creëren voor professionele interacties, harmonisatie van opleiding, en continue navorming in laboratoriumgeneeskunde. Het was zijn overtuiging dat een echte operationele structuur essentieel is voor het vastleggen van een Europese tak van IFCC, de International Federation of Clinical Chemistry. Prof. Blaton slaagde in de oprichting van een platform genaamd FESCC, Federation of the European Societies of Clinical Chemistry in 1991. De visie van Prof. Blaton resulteerde in 2007 in de fusie van FESCC met de EC4 groep. EC4, European Communities Confederation of Clinical Chemistry, was een aparte professionele groep van lidstaten van de Europese Unie. Zo was hij de stichter en eerste voorzitter van de EFCC, European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, later omgedoopt tot EFLM (Laboratory Medicine) die nu 38 landen vertegenwoordigt. Hij was tevens zeer actief in de ontwikkeling van de Europese ISO-15189 norm voor kwaliteit in de klinische laboratoria. Prof. Blaton blijft nu nog steeds betrokken bij het wetenschappelijk onderzoek in onze dienst, en als consulent en adviseur voor de behandeling van dyslipidemie. Het Asklepios onderzoeksproject voor nieuwe cardiovasculaire biomerkers, in samenwerking met de Universiteit Gent, bouwt verder op de fundamenten en netwerken die Vic Blaton heeft gelegd in België en Europa. De EFLM-Roche Award, om de 4 jaar uitgereikt, betekent voor Vic Blaton een welverdiende erkenning van zijn actieve bijdrage tot de professie van laboratoriumgeneeskunde. Deze Award is dan ook een groot moment voor het AZ Sint-Jan Brugge-Oostende AV én onze dienst laboratoriumgeneeskunde. Prof. Dr. M. Langlois 5 van 5