Wat is de optimale eiwitinname van IC patiënten die Continue Veno- Veneuze Hemofiltratie behandeling ondergaan? 2013117 S.B.M. Knelange F.C. Rongen Hogeschool van Amsterdam Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek September 2012 Januari 2013 Datum: 14-01-2013
Wat is de optimale eiwitinname van IC patiënten die Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie behandeling ondergaan? Auteurs S.B.M. Knelange Dr. H. Colijnstraat 342 1067 CP Amsterdam F.C. Rongen Admiralengracht 74-2 1057 GB Amsterdam Afstudeerproject 2013117 Opdrachtgever M.E. Berkenpas, Diëtist S.M. ten Dam, Diëtist VU Medisch Centrum Postbus 7057 1007 MB Amsterdam Opleidingsinstituut Hogeschool van Amsterdam Dr. Meurerlaan 8 1067 SM Amsterdam Docentbegeleider M.J.J. de Bos Kuil, docent Fysiologie en Pathologie 2
Voorwoord Acute nierinsufficiëntie op de Intensive Care (IC) afdeling is een ernstige aandoening en regelmatig hebben patiënten met deze aandoening nierfunctievervangende therapie nodig. Een behandeling die hier vaak voor wordt gebruikt is Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie (CVVH). Hierbij wordt 24 uur per dag via een ingebrachte katheter het bloed van de patiënt naar het dialyse apparaat geleid waar het bloed wordt gefilterd. Substantieel eiwitverlies is een mogelijk nadeel van deze behandeling. Bekend is dat ernstig zieke patiënten een verhoogde eiwitbehoefte hebben. Datzelfde geldt voor patiënten behandeld met intermitterende hemodialyse. Echter over de eiwitbehoefte van CVVH patiënten bestaat geen duidelijkheid. Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van ons afstuderen aan de bachelor opleiding Voeding & Diëtetiek, aan de Hogeschool van Amsterdam. Wij hebben hier gedurende twintig weken met plezier aan gewerkt. Tijdens deze 20 weken is er een overzicht gemaakt van bestaande literatuur betreffende de eiwitbehoefte bij IC patiënten die een CVVH behandeling ondergaan. Dit onderzoek werd ons aangeboden door het VU Medisch Centrum te Amsterdam. Graag richten wij een dankwoord aan iedereen die ons heeft geholpen, gesteund en begeleid tijdens deze periode. In het bijzonder willen wij onze praktijkbegeleiders Marijke Berkenpas en Suzanne ten Dam en onze docentbegeleider Minse de Bos Kuil bedanken voor hun waardevolle feedback en begeleiding tijdens het schrijven van de scriptie. Daarnaast willen we alle medewerkers van de afdeling Diëtetiek en Voedingswetenschappen bedanken voor het ter beschikking stellen van hun werkruimte en computers. Met veel plezier kijken wij terug op een zeer leerzame en interessante afstudeerperiode. Nina Knelange en Frederique Rongen Amsterdam, Januari 2013 3
Samenvatting Achtergrond: Intensive care (IC) patiënten hebben een verhoogde eiwitbehoefte. De aanbeveling voor de optimale hoeveelheid eiwit varieert tussen de 1,2-1,6 g/kg/dag, afhankelijk van de klinische toestand. Een veel voorkomende complicatie bij IC patiënten is acute nierinsufficiëntie. Als behandeling wordt vaak gekozen voor Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie (CVVH). Over de eiwitbehoefte tijdens deze behandeling is echter geen duidelijkheid. Doel: Een overzicht maken van de literatuur betreft de eiwitbehoefte bij IC patiënten die een CVVH behandeling ondergaan waarna een aanbeveling kan worden gegeven. Materialen en methoden: Literatuur is gezocht in de elektronische databank MEDLINE via PubMED. Dit is gebeurd aan de hand van het maken van een Searchbuilder, waarbij synoniemen en MeSH termen zijn gebruikt. Er zijn inclusie en exclusie criteria opgesteld. Waarbij de belangrijkste exclusie criteria zijn; studiepopulatie bestond uit kinderen, geen humane studie, behandeling met peritoneale dialyse en publicatie in een andere taal dan Engels. Daarna is er op titel en samenvatting geëxcludeerd en zijn er artikelen geïncludeerd na het lezen van de referentielijsten en citaten. Hierna werden de studies beoordeeld op niveau. Resultaten: Er zijn negen studies geïncludeerd waarvan één van A2 niveau drie van C niveau en vijf artikelen van D niveau. Vier van deze studies zijn reviews van D niveau. De eiwit aanbevelingen van de negen studies variëren van 1,2-2,5 g/kg/d. Conclusie: Uit de gevonden literatuur blijkt dat er te weinig onderzoek van goede kwaliteit is gedaan. Er is één studie van A2 niveau waaruit blijkt dat een eiwitinname van 2,5 g/kg/dag in de beste stikstofbalans resulteerde. Uit alle geïncludeerde onderzoeken blijkt dat de eiwitinname minimaal 1,5 g/kg/d moet zijn maar bij veel onderzoeken zijn hoge eiwitdoseringen niet onderzocht. Het is van belang dat er meer kwalitatief goed onderzoek wordt gedaan (van A2 niveau) naar de optimale eiwitbehoefte bij deze patiënten groep waarbij vooral de hogere eiwitinname (>2,0 g/kg/d) word onderzocht. Trefwoorden: Continue veno-veneuze hemofiltratie, Eiwitbehoefte, Hemodialyse, Intensive Care 4
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1: Inleiding Pag. 6 Hoofdstuk 2: Achtergrond Pag. 8 2.1 Wat is acute nierinsufficiëntie? Pag. 8 2.2 Nierfunctie vervangende therapie: Wat is IHD en CVVH? Pag. 8 2.3 Wat zijn de Metabole gevolgen na behandeling met CVVH? Pag. 9 2.4 Hoe wordt het eiwitmetabolisme gemeten? Pag. 10 Hoofdstuk 3: Materialen en methode Pag. 12 Hoofdstuk 4: Resultaten Pag. 14 Hoofdstuk 5: Discussie Pag. 18 Hoofdstuk 6: Conclusie Pag. 21 Literatuurlijst Pag. 22 5
Hoofdstuk 1, Inleiding Uit onderzoek blijkt dat bijna 20% van de Intensive Care (IC) patiënten in Nederlandse ziekenhuizen ondervoed is (1). Ondervoeding kan ontstaan door een te lage inname of opname van voedingstoffen wat leidt tot een afname van het lichaamsgewicht ten gevolge van verlies van vetmassa (VM) en vetvrije massa (VVM). Deze veranderingen in de lichaamssamenstelling, met name verlies van VVM; spieren, huid, organen en bot (2,3), worden geassocieerd met tal van risico s zoals een verminderde immuunfunctie, vertraagde wondgenezing, verminderde spierkracht en een verminderd welbevinden van de patiënt (4). Bij IC patiënten is een tekort aan voedingsstoffen niet de enige factor die ondervoeding kan veroorzaken. Ten gevolge van ziekte, bijvoorbeeld een trauma, operatie of ontsteking, raakt het lichaam in een stressrespons (2,3). Hierbij worden er verschillende hormonen zoals cortisol en glucagon aangemaakt die zorgen voor het verhogen van de hartslag, bloeddruk, ademhaling en de stofwisseling. Tijdens de stressrespons heeft het lichaam een verhoogde energiebehoefte waardoor er katabolie optreedt (2,3). Katabolie is een manier van stofwisseling waarbij VVM wordt afgebroken om energie vrij te maken (2,3,5). Energie kan worden vrijgemaakt uit het lichaam door eiwit af te breken tot aminozuren welke worden omgezet in glucose (gluconeogenese) (5). Aminozuren bevatten voor een groot gedeelte stikstof wat vrijkomt wanneer de aminozuren worden afgebroken. De verhouding tussen in een bepaalde tijd aangemaakte (synthese) en afgebroken (katabolie) hoeveelheid stikstof wordt de stikstofbalans genoemd. Wanneer er meer stikstof wordt afgebroken dan er wordt aangemaakt, spreekt men van een negatieve stikstofbalans. Dit kan ontstaan bij een lage eiwitinname of ten gevolge van een stressrespons bij ziekte waardoor het lichaam in katabole toestand raakt (5,6). In vergelijking met een gezond persoon is de eiwitafbraak ongeveer 10-30% hoger bij zieken (2,3). Deze afbraak kan niet geheel worden gestopt in verband met de stressrespons waarin het lichaam zich bevindt (7,8). De inname van voldoende eiwit kan bijdragen aan een zo laag mogelijke negatieve stikstofbalans waardoor de kans op infecties en complicaties vermindert en hierdoor de mortaliteit verlaagt (9). Er zijn meerdere onderzoeken gedaan naar de optimale eiwitbehoefte bij IC patiënten. De aanbevelingen tussen de verschillende onderzoeken variëren van 1,2 tot 1,7 gram eiwit per kg huidig lichaamsgewicht (tenzij BMI >27, dan wordt gerekend met het gewicht bij een BMI van 27) (9,10,11,12). Er is geen overeenstemming over de optimale eiwitinname. De huidige 6
aanbeveling die onder andere in het VU medisch centrum wordt aangehouden is die van Sauerwein en Strack van Schijndel van 1,2-1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht afhankelijk van de klinische toestand van de patiënt (11). Naast het feit dat IC patiënten een hoog risico hebben op ondervoeding is acute nierinsufficiëntie een ernstige aandoening die veel voorkomt. Nierfunctievervangende therapie zoals intermitterende hemodialyse (IHD) of Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie (CVVH), is hierbij noodzakelijk. Tijdens deze behandeling is er een verhoogde eiwitbehoefte omdat er bij IHD een verlies van eiwit uit het bloed is door de uitfiltering van aminozuren in het filtraat. De dieetbehandelingsrichtlijn geeft als advies bij IHD 1-1,2 gram eiwit per kg actueel lichaamsgewicht in te nemen bij een BMI < 27. Bij een BMI >27 wordt gerekend met het gewicht bij een BMI van 27 (13). Andere studies adviseren een eiwitinname van 1,2-1,4 gram per kg lichaamsgewicht per dag (14). Op de IC in het VU medisch centrum wordt CVVH als nierfunctie vervangende therapie gebruikt. Over de eiwitbehoefte tijdens CVVH is weinig bekend en bestaat geen duidelijkheid. Om deze reden is er een literatuurstudie gedaan naar de optimale eiwitinname van IC patiënten die CVVH behandeling ondergaan. Om deze vraag te kunnen beantwoorden worden eerst de volgende deelvragen uitgewerkt in Hoofdstuk 2, Achtergrond: - Wat is acute nierinsufficiëntie - Nierfunctie vervangende therapie: Wat is IHD en CVVH - Metabole gevolgen na behandeling met CVVH - Hoe wordt het eiwitmetabolisme gemeten 7
Hoofdstuk 2, Achtergrond 2.1 Wat is acute nierinsufficiëntie Er wordt gesproken van acute nierinsufficiëntie (ANI) wanneer de nieren plotseling niet meer voldoende in staat zijn om afvalstoffen zoals fosfaat en ureum, uit het lichaam te verwijderen. ANI kan verschillende oorzaken hebben. Een van deze oorzaken is een beschadiging van het filtersysteem van de nieren als gevolg van een infectie of een auto-immuunziekte. Hierbij richt het afweersysteem zich tegen cellen van de nierfilters. Een ander oorzaak van ANI is een te lage bloed toevoer door een grote bloeding in het lichaam. Door de verminderde aanvoer valt de druk in de nieren weg waardoor de nierfilters niet voldoende kunnen functioneren. Verder kan er nierschade optreden doordat er stuwing ontstaat. Dit gebeurt wanneer de geproduceerde urine niet kan worden afgevoerd en er een hoge druk op de nieren komt te staan (15). Klinisch kan men ANI in twee groepen patiënten onderscheiden. Ongeveer 4-5% van de opnamen betreft patiënten die buiten het ziekenhuis ANI ontwikkelen. De meerderheid ontwikkelt ANI als onderdeel van multipel orgaanfalen (MOF). Bij IC patiënten is MOF de meest voorkomende oorzaak van ANI (15). 2.2 Nierfunctie vervangende therapie: wat is IHD en CVVH Twee belangrijke nierfunctievervangende therapieën op de IC zijn IHD en CVVH. Tijdens IHD wordt het bloed van de patiënt enige malen per week met behulp van een dialyse machine door een kunstnier (filter) geleid, die afvalstoffen en overtollig vocht verwijdert. Het verwijderen van afvalstoffen vindt plaats op basis van concentratieverschillen (diffusie) door een hoog doorlaatbare kunstnier (moleculen die kleiner zijn zoals afvalstoffen blijven achter in het membraam waardoor deze uit het bloed worden gefilterd). Het verwijderen van vocht vindt plaats door ultrafiltratie (16, 17). Ultrafiltratie is het verwijderen van water op basis van drukverschillen (16). CVVH is de meest gebruikte continue nierfunctievervangende therapie op de IC ondermeer omdat deze geassocieerd wordt met een hoge hemodynamische stabiliteit. Bij CVVH wordt een dubbellumenkatheter ingebracht in een grote vene (18,19). Door dit katheter vindt transport van water en opgeloste stoffen zoals creatinine en ureum plaats op basis van hydrostatische drukverschillen over een hoog permeabel membraan wat ook wel convectie wordt genoemd (16). Vanuit deze vene wordt het bloed 24 uur per dag door een hoog doorlaatbare kunstnier geleid en daarna terug de vene in. De kunstnier verwijdert afvalstoffen zoals ureum en kalium en zorgt voor de elektrolyten- en vochtbalans in het lichaam (figuur 1). Door het 8
toedienen van een zogenaamde substitutievloeistof, waarvan de belangrijkste bestanddelen zijn; natrium, calcium, magnesium, chloor, glucose en een buffer in de vorm van bicarbonaat, kan de vochtbalans in het lichaam worden geregeld. Daarnaast wordt heparine of citraat toegevoegd om stolling te voorkomen. Citraat dat wordt toegediend vóór de kunstnier bindt zich aan calcium in het bloed waardoor deze niet meer kan stollen. Na de kunstnier wordt calciumchloride toegevoegd waardoor het bloed weer kan stollen (18,19). Figuur 1: Werking van CVVH. 2.3 Metabole gevolgen van CVVH Bij de meeste IC patiënten is acuut nierfalen een complicatie van een andere ziekte zoals infectie, trauma of multipel orgaan falen (20,21) waarbij een verhoogd katabolisme optreedt. Fysiologische en metabole gevolgen van CVVH zijn afhankelijk van de bloedflow, het type membraam en tijd die de behandeling heeft geduurd (21). De ernst van de metabole veranderingen kan worden vastgesteld door de hoeveelheid ureum in het bloed, het onderliggende ziekte proces, complicaties die optreden of door de type en intensiteit van de nierfunctie vervangende therapie (20). Tijdens de behandeling met CVVH zijn er verschillende fysische en chemische factoren die de energiebalans beïnvloeden (warmte verlies, bio compatibiliteit van membranen en buffermiddelen). Warmteverliezen ontstaan door de warmte afvoer veroorzaakt door CVVH waardoor de lichaamstemperatuur en basaal metabolisme daalt. Dit geeft een hoger calorie verlies waarmee rekening wordt gehouden bij de schatting van de energiebehoefte. Bioincompatibiliteit geeft aan dat er een ontstekingsreactie wordt veroorzaakt door contact tussen het bloed en exogeen materiaal (filter), waardoor er een verhoogde energiebehoefte is. Buffermiddelen zoals citraat en lactaat zijn aanwezig in het substitutievloeistof voor CVVH. Lactaat en citraat kunnen energie opleveren tot 500 kcal/dag (23). CVVH behandeling heeft ook een aantal gevolgen voor de voedingstoestand. Wateroplosbare stoffen met een lager moleculairgewicht dan het membraan worden tijdens de CVVH behandeling 9
gedeeltelijk uit het bloed gefilterd waardoor elke behandeling een verlies van glucose, aminozuren en vitaminen tot gevolg heeft (22,23). Tevens veroorzaken alle methoden van dialyse activering van het eiwit katabolisme. Hier zijn een aantal studies naar gedaan. Door het verlies van aminozuren via z.g. convectie (20,24) wordt er geschat dat ongeveer 0,2-0,25 g aminozuren/liter gefilterd volume (20,22,23) verloren gaan. Gebaseerd op het filtraat volume per dag en de dialysaatflow wordt het verlies aan aminozuren tijdens CVVH per dag geschat op 6-15 gram (22,23) of 10-17% van het centraal toegediend eiwit uit de voeding (25,26). 2.4 Hoe wordt het eiwitmetabolisme gemeten In studies naar eiwitbehoefte is de stikstofbalans vaak de basis van alle methoden om eiwitbehoefte te bepalen (26,27). Een manier om dit te meten is het verschil tussen de inname (via de voeding) en uitscheiding (via ontlasting en urine) van eiwit te berekenen. Het verschil kan negatief, positief of nul zijn. Er zijn binnen deze methode twee manieren om dit uit te voeren. Een manier is om verschillende hoeveelheden eiwit toe te dienen (via enterale- of parenterale voeding) waarna de invloed van deze hoeveelheden eiwit op de stikstofbalans wordt gemeten. Een nadeel van deze manier is dat er geen rekening wordt gehouden met de aminozuren pool (aminozuren aanwezig in de cellen) en andere stikstofverliezen zoals via de huid/wondvocht. De tweede manier is het observeren van de huidige eiwitinname via de voeding en de invloed daarvan op de stikstofbalans. Het voordeel hiervan, ten opzichte van de eerste methode, is dat er geen verandering aangebracht hoeft te worden in de manier en hoeveelheid van het voeden. De nadelen van de eerste manier hebben ook betrekking op de tweede manier (28). Daarnaast is het verzamelen van urine en ontlasting een tijdrovende en lastige kwestie (27,28). De optimale eiwitinname kan ook worden geschat door de hoeveelheid VVM op het nulpunt en eindpunt te meten. Er wordt een bepaalde hoeveelheid eiwit toegediend waarna de toeof afname van VVM wordt gemeten (29) (bijvoorbeeld met behulp van bio-elektrische impedantie metingen of de bodpod (30) ) na een vooraf bepaalde tijd. Wanneer de afname van VVM het kleinst is, wordt de hoeveelheid eiwit die is toegediend, als optimaal beschouwd. De betrouwbaarheid van de uitkomst hangt af van de methode waarop de VVM is gemeten (29,30). Over het algemeen zijn deze twijfelachtig omdat de technieken deels zijn gebaseerd op aannames. waardoor de uitkomsten kunnen afwijken van de werkelijkheid. Bijvoorbeeld bij een bio-elektrische impedantie meting; worden elektrische schokjes gegeven waarna de weerstand die het lichaam geeft wordt berekend. VM heeft een andere weerstand dan VVM. Het apparaat berekent de lichaamssamenstelling door formules toe te passen op de 10
weerstand die het lichaam geeft. Echter, het innemen van bijvoorbeeld extra water of eiwitten heeft invloed op de uitkomsten, hoewel dit de lichaamssamenstelling niet verandert. Dit komt doordat de VVM indirect gemeten wordt. De weerstand die het lichaam geeft wordt verwerkt in formules die gebaseerd zijn op aannames. Deze aannames zijn gevalideerd op een grote groep, waardoor dit per persoon kan verschillen (31). Een andere methode genaamd isotoop verdunning analyse (figuur 2), is een nauwkeurige maar ingewikkelde techniek waarbij het eiwitmetabolisme en -katabolisme wordt gemeten. De meting wordt gedaan door een radioactief verrijkte oplossing met aminozuur tracers (I) met een bepaalde hoeveelheid en continuïteit toe te voegen aan het bloed (plasma pool). De aminozuren die door het lichaam nieuw zijn aangemaakt (Ra), zijn niet gemerkt zoals de radioactief gelabelde aminozuren (I). Na een aantal uur kan de ratio tussen R en I (=TTR) worden gemeten waaruit het eiwit metabolisme en katabolisme kan worden opgemaakt door het verschil tussen de gelabelde en niet-gelabelde aminozuren. Het voordeel van deze methode is de nauwkeurigheid. Het nadeel zijn de hoge kosten die aan de techniek verbonden zijn en de tijd die het in beslag neemt. Er moet per persoon een bloedmonster worden afgenomen welke daarna moet worden geanalyseerd (27,32,33,34). Figuur 2: Isotoop Dilution Techniques I= Chemische aminozuren, Ra= Lichaamseigen aminozuren, Rd = Eiwitafbraak, TTR= ratio tussen R en I 11
Hoofdstuk 3, Materialen en Methoden Literatuur is gezocht in de elektronische databank MEDLINE via PubMED in de periode van 13 november 2012 t/m 30 november 2012. Dit is gedaan aan de hand van de volgende zoektermen; CVVH OR CRRT OR Continuous renal replacement therapy OR CVVHD OR RRT OR Renal replacement therapy OR Continuous venovenous hemofiltration OR hemodiafiltration, IC OR ICU OR Critical* ill* OR critical care OR intensive care OR critical illness en Eiwit OR Protein* OR Amino acid OR Nitrogen OR Amino-acid. Synoniemen en MeSH termen zijn gebruikt om een zo breed mogelijke uitkomst te krijgen (tabel 1). Bij het selecteren van de artikelen zijn de volgende inclusiecriteria opgesteld: (1) het artikel is gepubliceerd in PubMED voor december 2012 en (2) het artikel gaat over volwassen IC patiënten die continue veno-veneuze hemofiltratie ondergaan. Criteria voor het excluderen van studies waren: (1) geen humane studie, (2) niet full-text beschikbaar ondanks er gebruik gemaakt is van andere databases en e-mail aan de auteur om het artikel/artikelen op te vragen, (3) Publicatie in een andere taal dan Engels, (4) studie met een andere zoekvraag dan de eiwitaanbeveling bij IC patiënten met CVVH en (5) studie waarin de onderzoekspopulatie bestond uit kinderen (tabel 2). Wanneer uit de titel of samenvatting de relevantie niet duidelijk was, is er in de fulltext gezocht naar de volgende termen: nitrogen, protein, amino acid. Wanneer deze termen niet aanwezig waren of niet in de juiste context werden gebruikt zijn deze artikelen geëxcludeerd. Daarnaast zijn er artikelen geïncludeerd na het screenen van referentielijsten van andere studies. Onafhankelijk is er op basis van de auteurs, titel en abstracts van de studies beoordeelt en gegradeerd naar mate van bewijs. De geïncludeerde studies zijn beoordeeld op basis van niveau A1, A2, B, C en D (tabel 3) Tabel 1: Searchbuilder voor de zoekvraag Eiwitaanbeveling bij IC patiënten met CVVH. Search Query #1 Search (((((ICU) OR Critical* ill*) OR critical care) OR intensive care) OR critical care[mesh Terms]) OR critical illness[mesh Terms] #2 Search (((((((((CRRT) OR Continuous renal replacement therapy) OR ultrafiltration) OR CVVH) OR CVVHD) OR RRT) OR renal replacement therapy) OR renal replacement therapy[mesh Terms]) OR continuous venovenous hemofiltration) OR hemodiafiltration #3 Search (((((protein*) OR amino acid) OR nitrogen) OR amino acid[mesh Terms]) OR proteins[mesh Terms]) OR amino-acid #4 Search ((#1) AND #2) AND #3 #5 Search ((((#4) NOT children) NOT children[mesh Terms]) NOT child) NOT child[mesh Terms] #6 Search (((((#5) NOT peritoneal dialysis) NOT dialyses, peritoneal[mesh Terms]) NOT dialysis, peritoneal[mesh Terms]) NOT peritoneal dialyses) NOT PD 12
#7 Search (#6) NOT animal* #8 Search (#6) NOT animal* Filters: English Tabel 2: Inclusie en exclusie criteria voor artikelen. Inclusie criteria Het artikel is gepubliceerd in PubMED voor december 2012 Volwassen IC patiënten die continue venoveneuze hemofiltratie ondergaan Exclusie criteria Geen humane studie Niet full-text beschikbaar Publicatie in een andere taal dan Engels Studie met een andere zoekvraag Studie waarin de onderzoekspopulatie bestond uit kinderen Behandeling met peritoneale dialyse Tabel 3: Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies (36). A1 A2 B C D Systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn; Gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie; Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontrole-onderzoek); Niet-vergelijkend onderzoek Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroep leden. 13
Hoofdstuk 4, Resultaten Studieselectie Naar aanleiding van de zoekstrategie werden 1041 studies geïdentificeerd in PubMED. Hiervan werden 107 studies geëxcludeerd omdat de studie populatie bestond uit kinderen, 423 studies omdat er behandeld werd met peritoneale dialyse, 62 studies omdat het geen humane studies waren en 46 studies omdat deze niet Engelstalig waren gepubliceerd. Na het lezen van de titel en samenvatting op relevantie zijn er 397 studies geëxcludeerd en 7 studies geïncludeerd. Hierna zijn 2 studies geëxcludeerd omdat er geen fulltekst verkrijgbaar was doordat één studie nog niet fulltekst is gepubliceerd en één artikel niet fulltekst beschikbaar is door de auteur. Via de referentielijsten en citaten werden nog 5 relevante studies gevonden. In totaal zijn 9 artikelen geïncludeerd voor deze studie. In figuur 3 staat een overzicht van de geïncludeerde en geëxcludeerde studies. Figuur 3: Overzicht van geïncludeerde en geëxcludeerde studies. 14
Studieopzet In totaal zijn negen studies geïncludeerd. Voor een overzicht van de artikelen zie tabel 4. Er is één artikel op A2 niveau beoordeeld en is de studie van Scheinkestel B (37). Verder zijn er drie artikelen van C niveau (38,39,40) en vijf artikelen van D niveau (41,42,43,44,45) geïncludeerd. De studies verschillen in studieopzet en bestaan uit vier reviews van; Cano (41), Casaer (42), Bellomo (43) en Toigo (44), twee niet vergelijkend interventie onderzoeken van Bellomo en Macias (39,40), één gerandomiseerde controle onderzoek van Scheinkestel B (37), één prospectief interventie onderzoek van Scheinkestel A (38) en één observationeel, niet vergelijkend onderzoek van Chima (45). De studie populatie van de studies lag tussen de 7 en 50 patiënten waarbij drie studies (Scheinkestel A (38), Bellomo (39) en Chima (45) ) meer dan 20 patiënten onderzochten en twee studies (Scheinkestel B (37) en Macias (40) ) minder dan 20 patiënten onderzochten. De effluent rate en de methode van dialyseren varieerde per studie. Bellomo (39) heeft de CVVHDF behandeling gebruikt waarbij de effluent rate lag tussen de 1-2 l/uur. In beide studies van Scheinkestel A en B (37,38) is de CVVH behandeling gebruikt met een effluent rate van 2 l/uur. Macias (40) gebruikte ook de CVVH behandeling waarbij de effluent rate lag op 1 l/uur en Chima (45) heeft CAVH gebruikt als behandeling met een effluent rate van 640 ml/uur. Eiwittoediening en -aanbeveling De eiwit aanbeveling van de studies varieerde tussen de 1,2 en 2,5 g/kg/dag. Hierbij gaven twee studies (37,38) een aanbeveling van 2,5 g/kg/dag, vijf studies (40,41,43,44,45) een aanbeveling van 1,5 g/kg/dag of hoger en één studie (42) een aanbeveling van 1,2-1,5 g/kg/dag. In en tussen de studies is gebruik gemaakt van verschillende doseringen eiwit. Scheinkestel A (38) gaf 1,0 g/kg/dag dat met 0,25 g/kg per 24 uur verhoogd werd tot een maximale hoeveelheid van 2,5 g/kg/dag. Scheinkestel B (37) gaf gedurende 6 dagen de controle groep 2,0 g/kg/dag en de interventie groep kreeg een inname van 1,5 g/kg/dag dat met 0,5 g/kg per 48 uur werd verhoogd werd tot een maximale hoeveelheid van 2,5 g/kg/dag. In de studie van Bellomo (39) was de eiwitinname van 2,5 g/kg/dag. In de studies van Macias (40) en Chima (45) zijn geen standaard doseringen eiwit toegediend, maar werd de eiwitinname bepaald aan de hand van de Bennedict & Long formule of het advies van de Diëtist. Chima (45) had hierdoor een gemiddelde eiwit inname van 1,4g/kg/dag en Macias (40) een gemiddelde inname van 1,0g/kg/dag. 15
1 Tabel 4: Overzicht inclusie artikelen niveau Jaar Auteur Titel Aanbeveling A2 2003 B C 2003 A C.D. Scheinkestel, L. Kar, K. Marshall, et al. C.D. Scheinkestel, F. Adams, L. Mahony, et al. C 2002 R. Bellomo, HK Tan, S Bhonagiri et al C 1996 WL Macias, KJ Alaka, MH Murphy et al D 2009 N.J.M. Cano, M. Aparicio, G. Brunori, et al. D 2008 M.P. Casaer, D. Mesotten, M.R. Schetz D 2002 R. Bellomo, C. Ronco D 2000 G.Toigo, M.Aparicio, P, Oattman, et al. D 1993 CS Chima, L. Meyer, et al. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy High protein intake during continuous hemodiafiltration: impact on amino acids and nitrogen balance Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Adult Renal Failure Bench-to-bedside review: metabolism and nutrition How to feed patients with renal dysfunction Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Protein catabolic rate in patients with acute renal failure on continuous arteriovenous hemofiltration and total parenteral nutrition. eiwit 2,5 g kg 1 d gerandomnise erd controle onderzoek 2,5g/kg/d Studie opzet Studie populatie Blootstelling Effluent rate Prospectief interventie onderzoek / Nietvergelijkend intreventie onderzoek 1,5-1,8g/kg/d Niet vergelijkend interventie onderzoek 50 IC patiënten Controle groep: 2,0g eiwit. Trailgroep: 1,5g/kg/d. Deze werdt elke 2 dagen verhoogd met 0,5g tot 2,5g/kg/d. 11 IC patiënten 1,0g/kg/dag. Dit werd per 24 uur met 0,25g verhoogd tot max. 2,5g/kg/d 2L/h. 2L/h 7 IC patiënten 2.5g/kg/d 1-2L/h. 40 IC patiënten Berekend door diëtist waarbij de onderzoeksgroep is verdeeld in 2 groepen. De ene groep < 1 g eiwit en de andere groep > 1 g eiwit. 1,5g/kg/d Review n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1,2-1,5 g/kg/dag Review n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1,5-2,0g/ kg/d. Review n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1,5-2,5g/ kg/d. Review n.v.t. n.v.t. n.v.t. 1.6-1.8g/kg Observationee l, niet vergelijkend onderzoek 19 IC patiënten Geschat via Bennedict & Long formule. Waarbij de gemiddelde inname van de patiënten 1,4 g/kg/dag is. 1000mL/h(1,2L/d). 640mL/h 16
Hoofdstuk 5, Discussie Het doel van deze literatuurstudie is het kunnen beantwoorden van de vraag: Wat is de optimale eiwitinname van IC patiënten die Continue Veno-Veneuze Hemofiltratie behandeling ondergaan? Er is echter niet veel onderzoek naar dit onderwerp gedaan en de onderzoeken die er zijn, zijn veelal van lage kwaliteit. De uitkomsten zijn daarnaast uiteenlopend en variëren van 1,2g/kg/d tot 2,5g/kg/d. Deze verschillen zijn grotendeels te wijten aan de verschillende type studieopzetten die zijn gebruikt. Onderzoekspopulatie/studieopzet Het onderzoek van Scheinkestel B (37) heeft een studieopzet van het hoogste niveau namelijk A2 (zie tabel 4). Dit maakt deze studie het meest betrouwbaar. Tevens heeft Scheinkestel B (37) de grootste studiepopulatie en daarna de studie van Macias (40). Scheinkestel A (38), Bellomo (39) en Chima (45) hebben een kleine onderzoeksgroep wat deze studies minder betrouwbaar maakt. Bij allen bestaat de onderzoeksgroep uit IC patiënten met acute nierinsufficiëntie die een CVVH behandeling ondergaan. Toch zijn er grote verschillen tussen de onderzochte groepen. De mortaliteit van patiënten kan worden omschreven aan de hand van de APACHE II score ("Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II"). Hoe hoger de score des te groter is de ernst van de ziekte en des te hoger de kans op mortaliteit (46,47). De verschillen tussen de gemiddelde APACHE II scores in de geïncludeerde studies zijn groot (zie tabel 5). Het is mogelijk dat de hoogte van de APACHE II score invloed heeft op de eiwitbehoefte. Alleen de studie van Scheinkestel B (37) heeft hiervoor gecorrigeerd (zie tabel 5) wat een mogelijk verschil in uitkomsten verklaart. Tabel 5: APACHE II score Studie Gemiddelde APACHE II Score Correctie wel/niet Scheinkestel B 26,0 Wel Scheinkestel A 20,5 Niet Bellomo 31,8 Niet Macias 25,3 Niet Chima 21,0 Niet 17
Effluent rate De effluent rate speelt een rol in de eiwitbehoefte bij patiënten omdat het invloed heeft op de hoeveelheid eiwit die wordt uitgefilterd. Hoe hoger de effluent rate, des te hoger de hoeveelheid eiwit die wordt uitgefilterd. Er zijn verschillende effluent rates gebruikt in de studies (zie tabel 6) wat een mogelijke oorzaak is voor de verschillende eiwit adviezen. Door de jaren heen zijn de inzichten betreft de intensiteit van de behandeling veranderd. In de review van JR Prowle (48) uit 2011, wordt een effluent rate aanbeveling gedaan van 20-25 ml/kg lichaamsgewicht per uur. Bij een gemiddeld gewicht van 80 kg komt dit neer op 1600-2000 ml/uur (1,5-1,9L/uur). In tabel 6 is de vergelijking van de effluent rate te zien. Tabel 6, Effluent rates Jaar Studie Effluent rate 2003 Scheinkestel B 2L/u 2003 Scheinkestel A 2L/u 2002 Bellomo 675ml/u 1996 Macias 1000mL/u 1993 Chima 640mL/u Opvallend in tabel 6 zijn de grote verschillen in de studies onderling. Scheinkestel A (38) en B (37) komen het meest in de buurt van de aanbeveling van 1600-2000mL/u effluent rate. Bellomo (39), Chima (45) en Macias (40) zitten hier ruim onder en de uitfiltering van eiwit zal hierdoor lager zijn dan bij Scheinkestel A en B (37,38) waardoor de uiteindelijke aanbeveling ook lager is. De aanbevelingen van deze studies zijn hierdoor minder relevant en toepasbaar in de huidige setting. In het VUmc wordt een effluent rate van 2,4L/u gebruikt welke ruim boven de aanbeveling ligt. De uitfiltering van eiwit zal hierdoor hoger zijn waarmee rekening gehouden moet worden bij de uiteindelijke aanbeveling van de hoeveelheid eiwit. Eiwittoediening De manier waarop eiwit bij de patiënten wordt toegediend is per studie verschillend, wat mogelijk invloed heeft op de uitkomst van de studie. Door de hoeveelheid eiwit met grote verschillen toe te dienen, zoals in de studie van Scheinkestel B (37) (1,5-2,0-2,5g/kg/d), worden tussenliggende hoeveelheden niet meegenomen in de beoordeling. Bij zowel de A als B studie van Scheinkestel (37,38) wordt de eiwittoediening verhoogd per interval van 24- en 48 uur. Dit is niet gerandomiseerd in verband met de kans op een hang-over effect bij een toediening van hoog naar laag. Een voordeel van deze manier is dat hogere toedieningen dan normaal kunnen worden geanalyseerd. Chima (45) en Macias (40) hebben geen vaste hoeveelheden eiwit toegediend. Bij hun studiepopulatie is de eiwitbehoefte bepaald door een diëtist. Een voordeel hiervan is dat door de vele verschillende inname een nauwkeurigere 18
aanbeveling kan worden gedaan omdat er geen gaten tussen de toedieningen zit zoals bij bijvoorbeeld Scheinkestel B (37). Een groot nadeel is dat de invloed van een hogere toediending dan normaal niet kan worden beoordeeld. De onderzoeksgroep van Chima (45) had een gemiddelde eiwit inname van 1,4g/kg/dag en Macias (40) van 1,0g/kg/dag. De gemiddelde eiwit inname van de onderzoeksgroep van Macias (40) is opvallend laag, vooral wanneer de aanbeveling voor een gemiddelde IC patiënt 1,2g/kg/dag is en de eiwitbehoefte tijdens een CVVH behandeling verhoogd is. Uitkomstmaten De uitkomstmaten die gebruikt zijn om de optimale eiwitbehoefte te bepalen verschillen per studie. De stikstofbalans is een veel gebruikte methoden welke in alle vijf gevonden studies (exclusief de reviews) zijn gebruikt. Een nadeel is dat het een minder nauwkeurige methode is. Het stikstofverlies via bijvoorbeeld de huid (wondvocht) is niet goed te meten en wordt in alle studies buiten beschouwing gelaten. De studie van Scheinkestel B (37) gebruikte alleen de stikstofbalans om de optimale eiwitbehoefte te bepalen, wat de uitkomsten minder betrouwbaar maken. Zo kan bij een hoge eiwitinname de stikstofbalans positief zijn maar het ureum gehalte gevaarlijk hoog, wat de mortaliteit verhoogd. Met name bij patiënten met ANI is dit een groot risico. Bij de studie van Scheinkestel A (38) werden (naast de stikstofbalans) het gehalte van aminozuren in het bloed, ureum levels en de hoeveelheid eiwit in filtraat meegenomen in de beoordeling. In de studies van Macias (40), Chima (45) en Bellomo (39) is hier ook rekening mee gehouden. Door meerdere uitkomstmaten mee te nemen in de beoordeling wordt de aanbeveling van een studie betrouwbaarder. Reviews Van de negen geïncludeerde studies zijn er vier reviews welke van niveau D zijn. De studie van Toigo (44) geeft aan dat CVVH patiënten een eiwitbehoefte hebben van 1,5-2,5 g/kg/d en dat bij een inname van 2,5 g/kg/d de stikstofbalans verbeterde in vergelijking met een inname van 1,2 g/kg/dag. Door de grote range van de aanbeveling is deze niet goed in de praktijk toepasbaar. Ook Casaer (42) geeft geen aanbeveling omdat er geen studies zijn van hoog niveau met duidelijke conclusies. Hij geeft als advies dat er meer onderzoek gedaan moet worden naar de eiwitinname van patiënten met CVVH. Ook Cano (41) heeft geen conclusie getrokken uit de gevonden literatuur. In deze review is vooral gekeken naar de eiwit/energie ratio en het gevolg op de stikstofbalans. Cano (41) geeft wel aan dat patiënten met nierfunctie vervangende therapie minstens 1,5 g/kg/dag eiwit binnen moeten krijgen om te kunnen compenseren voor de verliezen van eiwitten en aminozuren tijdens de behandeling. Bellomo (43) geeft echter als enige wel een aanbeveling van 1,5-2,0 g/kg/d eiwit, 19
welke is gebaseerd op verschillende studies waarbij de eiwit/stikstof metabolisme en eiwit/stikstofbalans is onderzocht bij patiënten met CVVH of IHD. De studies van Bellomo, en Toigo zijn gepubliceerd vóór de onderzoeken van Scheinkestel (37,38) waardoor de uitkomsten van 2,5 g/kg/d niet zijn meegenomen in hun onderzoek. Dit kan invoed gehad hebben op hun aanbeveling. Aandachtspunten van de studie Een beperking van deze literatuurstudie is dat mogelijk relevante artikelen niet zijn geïncludeerd door het buiten beschouwing laten van niet-engelse artikelen en de relatief korte tijd waarin naar artikelen is gezocht. Tevens zijn twee artikelen niet fulltext verkregen. Eventuele belangrijke uitkomsten kunnen mogelijk niet zijn meegenomen waardoor er een onvolledig overzicht is gemaakt en de conclusie van het onderzoek hierdoor minder betrouwbaar is. 20
Hoofdstuk 6, Conclusie & Aanbeveling Conclusie Uit de gevonden literatuur blijkt dat er geen overeenstemming bestaat over de optimale eiwitinname bij IC patiënten die CVVH behandeling ondergaan. Er zijn onvoldoende onderzoeken van goede kwaliteit en de uitkomsten ervan zijn zeer uiteenlopend. De studie van Scheinkestel B is de enige van hoog niveau (A2) en geeft een aanbeveling van 2,5 g/kg/d eiwit. Uit alle geïncludeerde onderzoeken blijkt dat de eiwitinname minimaal 1,5 g/kg/d moet zijn maar bij veel onderzoeken zijn hoge eiwitdoseringen niet onderzocht. Aanbeveling Met zicht op de huidige onderzoeken wordt aanbevolen een minimale eiwitinname van 1,5 g/kg/d toe te dienen. Het is van belang dat er meer kwalitatief goed onderzoek wordt gedaan (van A2 niveau) naar de optimale eiwitbehoefte bij deze patiënten groep waarbij vooral de hogere eiwitinname (>2,0 g/kg/d) wordt onderzocht. Daarnaast wordt geadviseerd meerdere uitkomstmaten te berekenen, bijvoorbeeld de stikstofbalans, VVM en het ureumgehalte, om de betrouwbaarheid te vergroten en meer inzicht te krijgen in het effect van de eiwittoediening. Er wordt aanbevolen om een effluent rate van 20-25 ml/kg/u (volgens de huidige aanbevelingen) te gebruiken en om te corrigeren voor de APACHE II score zodat de uitkomsten toepasbaar zijn in de huidige setting. 21
Literatuurlijst 1. Halfens RJG, Meijers JMM, Du Moulin MFMT. Rapportage resultaten, Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen. Augustus 2010. P.67. 2. Lubos S, Simon A, Alastair F et al. Basics in clinical nutrition. 2011. 4 e editie. Publishing house Galen. P. 1,3,21,22,121,123. 3. Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al. Applied Nutrition in ICU Patients. Maart 1997. P. 770. 4. Leeuwen PAM. Klinische voeding. Bohn Stafleu van Loghum. 2000. P. 83. 5. Whitney EN, Rolfes SR. Understanding normal and clinical nutrition. West and Wadsworth. 2006. P. 183-194, 709-710 6. Wolffenbuttel BHR. Cardiovasculair risicomanagement voor personen met type 2 diabetes: een strijd op vele fronten. Nederlands tijdschrift diabetologie. September 2003. 7. Genton L, Pichard C. Protein catabolism and requirements in severe illness. Maart 2011. 8. Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Knudsen AW et al. Journal of clinical nutrition. Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Februari 2011. 9. Kipnis E, Ramsingh D, Bhargava N et al. Monitoring in the intensive care. 2012. 10. N Ishibashi, L Plank, K Sando et al. Optimal protein requirements during the first 2 weeks after the onset of critical illness. 1998. 11. Sauwerwein HP, Strack van Schijndel RJM. Perspective: How to evaluate studies on perioperative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. 2006. 12. Singer P, Berger MM, Berghe G et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care.2009. 13. Elsevier richtlijnen. Dieetbehandelingsrichtlijn. Terminale nierinsufficientie hemodialyse en peritoneaal dialyse. 14. Beto JA. Which Diet for Which Renal Failure: Making Sense of the Options 15. de Jong P, Koomans H, Weening J. Klinische nefrologie. 2005. 4 e druk. Elsevier gezondheidszorg. P. 229-239 16. de Jong P, Koomans H, Weening J. Klinische nefrologie. 2005. 4 e druk. Elsevier gezondheidszorg. P. 413-424 17. Nurmohamed SA. Optimizing continuous renal replacement therapy in the ICU. Ipskamp drukkers. Enschede. 2012 18. Klooster PM, Brouwer RML. Continue nierfunctievervangende behandeling op de IC. 2008. 19. Maursetter L, Kight C, Mennig J et al. Review of the Mechanism and Nutrition Recommendations for Patients Undergoing Continuous Renal Replacement Therapy. 2011. 20. Druml W, Kierdorf HP. Parenteral nutrition in patients with renal failure: guidelines on parenteral nutrition, Chapter 17. Ger Med Sci. 2009;7:Doc11. 21. Lubos S, Simon A, Alastair F et al. Basics in clinical nutrition. 2011. 4 e editie. Publishing house Galen. P.479, 480 22. Wiesen P, van Overmeire L, Delanaye P, et al. Nutrition disorders during acute renal failure and renal replacement therapy. Journal of parenteral and enteral nutrition. 2011. 23. Druml W. Metabolic aspacts of continuous renal replacement therapies. 1991. Beschikbaar via: http://www.nature.com/ki/journal/v56/n72s/pdf/4491260a.pdf 24. Sorkine P, Halpern P, Scarlat A, et al. Metabolic effects of continuous veno-venous haemofiltration in critically ill patients. Clin Intensive Care. 1994 25. Wooley JA, Btaiche IF, Good KL. Metabolic and nutritional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191 26. De Metz J, Romijn JA, Levi M.Bloed- en urinebepalingen. 2003. 22
27. Lubos S, Simon A, Alastair F et al. Basics in clinical nutrition. 2011. 4 e editie. Publishing House Galen. P. 124,125. 28. Iizaka RNS, Matsuo J, Konya C et al. Estimation of Protein Requirements According to Nitrogen Balance for Older Hospitalized Adults with Pressure Ulcers According to Wound Severity in Japan. 2012. 29. Sauerwein HP, Strack van Schijndel RJM. Perspective: How to evaluate studies on perioperative nutrition? Considerations about the definition of optimal nutrition for patients and its key role in the comparison of the results of studies on nutritional intervention. 2006. 30. Becker-Woudstra G, Havinga M, Kuijeren R et al. Het dietistisch consult. Derde druk. Uitgeverij Lemma BV. Den Haag. 2008. Hoofdstuk 4. 31. Goran MI, measurement issues related to studies of childhood obesity: assesment of bodycomposition, bodyfat distribution, physical activity and food intake. Journal of the American Academy of Pediatrics. 2013. http://pediatrics.aappublications.org/content/101/supplement_2/505.full.pdf+html 32. Clare L, Reid A, Lain T et al. Nutritional and metabolic support in trauma, sepsis and critical illness. Oktober 2004. 33. Columbia Analytical services. Istoop dilution. Oktober 2012. 34. Encyclopedia Britannica Inc. Isotop dilution. Oktober 2012. 35. Gibney MJ, Vorster HH, Kok FJ. Introducing to Human Nutrition. Blackwell Publishing. 2002 p. 16. Oxford 36. Centraal Begeleidings Orgaan. Handleiding voor werkgroepleden. Literatuuronderzoek. 2007. 37. Scheinkestel CD, Kar L, Marshall K, et al. Prospective randomized trial to assess caloric and protein needs of critically Ill, anuric, ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003 38. Scheinkestel CD, Adams F, Mahony L, et al. Impact of increasing parenteral protein loads on amino acid levels and balance in critically ill anuric patients on continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003. 39. Bellomo R, Tan HK, Bhonagiri S, et al. High protein intake during continuous hemodiafiltration: Impact on amino acids and nitrogen balance. The international journal of artificial organs. 2002. 40. Macias WL, Alaka KJ, Murphy MH, et al. Impact of the nutritional regimen on protein catabolism and nitrogen balance in patients with acute renal failure. Journal of parenteral en enteral nutrition. 1996. 41. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G et al. Espen Guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clinical nutrition. 2009 42. Casaer MP, Mesotten D, Schetz MRC. Bench to bedside review: Metabolism and nutrition. Critical care. Augustus 2008 43. Bellomo R. How to feed patients with renal dysfunction. Blood purification. 2002. 44. Toigo G, Aparicio M, Attman PO, et al. Expert working group report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clinical nutrition. 2002 45. Chima CS, Meyer L, Hummel AC, et al. Protein catabolic rate in patients with acute renal failure on continuous arteriovenous hemofiltration and total parenteral nutrition. Journal of the American society of neprology. 1993. 46. Knauw WA, Draper EA, Wagner DP et al. APACHE II: a severity of disease classification system.1985. 47. Fadaizadeh L, Tamadon R, Saeedfar K et al. Performance assessment of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II and Simplified Acute Physiology Score II in a referral respiratory intensive care unit in Iran. 2012. 48. Prowle JR, Schneider A, Bellomo R. Clinical review: Optimal dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. 2011. 23