ONTWIKKELING EN IMPLEMENTATIE VAN EEN PIJNKAART IN WZC OM PIJNEVALUATIE, -COMMUNICATIE EN -BEHANDELING BIJ WZC-BEWONERS TE OPTIMALISEREN Hans Bogaert Huisarts Groepspraktijk De Schakel CRA-platform Regio Brugge en omgeving Netwerk Palliatieve Zorg Noord West-Vlaanderen
INHOUD Situering Wetenschappelijke achtergrond: inschatten van pijn bij (dementerende) ouderen Uitwerking project Slotvraag
DEEL 1 SITUERING WZC-pijnkaart 2005
SITUERING PZ-coördinatoren WZC Geen overeenstemming tussen zorgteam en huisarts over indruk van pijn bij bewoner (onderbehandelde pijn) Palliatief Netwerk Kwartaaloverleg ter ondersteuning palliatieve zorgcultuur WZC CRA-platform Samenstelling CRA-werkgroep
DEEL 2 WETENSCHAPPELIJKE ACHTERGROND 3 pijnpunten pijn is een onderschat probleem observatie van pijn bij dementerenden evaluatie van pijn bij dementerenden WZC-pijnkaart 2005
Pijnpunt 1 PIJN IS EEN ONDERSCHAT PROBLEEM
Voorkomen van pijn bij ouderen met dementie thuis ziekenhuis geen pijn (46%) pijn (54%) geen pijn (56%) pijn (44%) Shega et al. JAGS 2006: 1892-7 Pautex et al. JAGS 2006; 54: 1040-5
Oorzaken van pijn Chronische pijn artrose (68%) decubitus (12%) lage rugpijn (5%) andere Pautex et al. JAGS 2006; 54:1040-1045
Gevolgen van pijn Slaapstoornissen Ondervoeding Vermindering sociale activiteiten Verminderde levenskwaliteit Toename gebruik en kosten gezondheidszorg Achteruitgang fysieke activiteiten Vallen Depressie-Angst Verminderd cognitief functioneren
Onderbehandeling van pijn Pijnmedicatie bij dementerenden na heupfractuur staand order (24%) geen staand order (76%) Morrison et al. JAMA 2000; 284: 47-52
Onderbehandeling van pijn 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Dagelijkse dosisequivalentie voor morfine (in mg) bij bejaarden na heupfractuur cognitief intact cognitief beperkt Morrison et al. JAMA 2000; 284: 47-52
Patiëntgebonden oorzaken van onderbehandeling Zintuiglijke problemen Psychische problemen Terughoudendheid om hulp te zoeken Communicatieve problemen Cognitieve problemen
Pijnpunt 2 OBSERVATIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN
Pijndrempel t.o.v. pijntolerantie Stimulusintensiteit (ma) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 cognitief intact Alzheimer dementie Ischemietijd (min) 25 20 15 10 5 0 cognitief intact Alzheimer dementie Benedetti et al. PAIN 1999; 80: 377-382
Dementie t.o.v. pijntolerantie Stimulusintensiteit (ma) Ischemietijd (min) 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 MMSE 40 30 20 10 0 0 10 20 30 MMSE Benedetti et al. PAIN 1999; 80: 377-382
Neurofysiologische verklaring Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: 677-686
Neurofysiologische verklaring Scherder et al. LANCET NEUROL 2003; 2: 677-686
Besluit Mediaal pijnsysteem Lateraal pijnsysteem Affectief-motivationele component wijzigt Gewijzigde pijntolerantie en pijngedrag Sensorisch-discriminatieve component blijft gelijk Gelijke stimulusdetectie en pijndrempel
Pijnpunt 3 EVALUATIE VAN PIJN BIJ DEMENTERENDEN
Zelfevaluatieschalen VOORDELEN: Pijn is wat de patiënt zegt dat het is. (McCaffery) blijft gelden. Meten de intensiteit van de pijn.
Voorbeelden van zelfevaluatieschalen
Bruikbaarheid van zelfevaluatieschalen bij dementerenden stadium 1 (64) stadium 2 (81) stadium 3 (15) Totaal (160) N (%) N (%) N (%) N (%) Verbale schaal Horizontale VAS Verticale VAS Gezichtspijnschaal 58 (91) 59 (73) 5 (33) 122 (76) 62 (97) 64 (79) 4 (27) 130 (81) 59 (92) 60 (74) 4 (27) 123 (77) 57 (89) 53 (65) 4 (27) 114 (72) Pautex et al. J Gerontology 2005; 60A: 524-529
Observatieschalen Afhankelijk van observaties van hulpverlener Intensiteit van pijn moeilijker in te schatten Rekening houden met gewijzigde affectieve component van pijn Nood aan goede pijnindicatoren
Pijnindicatoren Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen Veranderingen in sociale interacties Veranderingen in gewoontes Mentale veranderingen American Geriatric Society Panel JAGS 2002; 50: 205-224
Voorbeelden van observatieschalen Abbey CNPI Doloplus II DS-DAT FLACC NOPPAIN PACSLAC-D PAINAD
Keuze pijnschaal voor dagelijks gebruik: vereisten Pijngedrag betrouwbaar evalueren Pijngedrag tijdens de dagelijkse zorg observeren Betekenisvol + vlot hanteerbaar Eenvoudig, zonder extra training Pijnscore aanreiken voor een voorschrift
DEEL 3 UITWERKING PROJECT WZC-pijnkaart 2005
ANALYSE: verbeterpunten Evaluatie van pijn Bejaarden zonder uitingsbeperking Bejaarden met uitingsbeperking Communicatie over pijn WZC-personeel Huisarts PZT Behandeling van pijn
DRAAGVLAK VOOR IMPLEMENTATIE Literatuuronderzoek Concrete vraag concreet antwoord Toepasbaar in dagelijkse praktijk Inbreng van: Netwerk Palliatieve Zorg Pijnfunctieverpleegkundigen Geriatrische Diensten Palliatieve Zorgcoördinatoren Huisartsenkring Werkgroep PaGe
WZC-PIJNKAART 2 flow-charts Pijnevaluatie 13 bijlagen Pijngedrag Pijninterview Pijnschalen Pijn Zelfevaluatie Schaal Pijngedrag Observatie Schaal Pathofysiologie Pijnbehandeling Pijnmedicatie
CONCEPT Pijnobservatie in dagelijkse zorg Systematische pijnevaluatie Uniforme pijncommunicatie Optimale pijnbehandeling
FLOW-CHART 1 PIJNOBSERVATIE PIJNEVALUATIE PIJNCOMMUNICATIE
PIJNOBSERVATIE: deel van dagelijkse zorg Pijnsurveillance Geen extra TIJD, wel andere mentaliteit Pijnmeldingen actief beluisteren Aandacht voor pijngedragingen Gezichtsuitdrukkingen Stemgeluiden Lichaamsbewegingen
PIJNEVALUATIE: systematiek 1. Basiszorg evalueren 2. Oorzaak uitsluiten 3. Pijngesprek 4. Pijn meten Pijn Zelfevaluatie Schaal Pijngedrag Observatie Schaal 5. >of=4 dwingt tot actie
PIJNCOMMUNICATIE: uniformiteit Pijnkarakteristieken Interferentie (I)ADL Huidige behandeling Pijnmeting
FLOW-CHART 2 PIJNBEHANDELING
PIJNBEHANDELING: optimaliseren Behandeling pas na systematische evaluatie en uniforme communicatie Pijnevaluatie tijdens behandeling Behandeling in functie van pathofysiologie Conform WHO-richtlijnen Koppeling WZC-formularium
IMPLEMENTATIE Vooraf draagvlak creëren: alle zorgpartners betrekken bij ontwikkeling Navorming HABO + PZT + WZC Implementatie per WZC Vorming personeel Invoegen in kwaliteitshandboek Opvolging door CRA
DEEL 4 SLOTVRAAG WZC-pijnkaart 2005
SLOTVRAAG Als we stimulansen geven dat pijnobservatie écht deel uitmaakt van de dagelijkse basiszorg voor bejaarden, met de daarbijhorende pijnevaluatie en uniforme -communicatie tussen huisartsen, verpleegkundigen en palliatief netwerk, zal dit dan leiden tot een meer optimale pijnbehandeling?