Voedselallergie Drs. Y. Meijer De prevalentie van voedselovergevoeligheid (voedselallergie plus voedselintolerantie) in de algemene populatie wordt ge - schat tussen de 1% en 3%; bij kinderen liggen de schattingen hoger: 4-6%. Definiëring van klachten speelt hierbij een rol; er zijn verschillende termen in omloop. De European Academy of Clinical Immunology and Immunology (EAACI) heeft een indeling voorgesteld op basis van pathosfysiologisch mechanisme: voedselallergie dient te worden onderscheiden van voedselintolerantie. Bij voedselallergie is er sprake van ongewenste reacties op voeding waarbij het immuunsysteem een rol speelt. De reacties kunnen IgE-gemedieerd of niet IgE-gemedieerd zijn. Bij een voedselintolerantie is er geen immunologische oorzaak voor de reacties op voeding aantoonbaar, bv. lactose-intolerantie (defi - ciëntie van lactase in de borstelzoom van de darm). Het percentage ouders dat er van overtuigd is dat hun kind een voedsel - allergie heeft ligt aanmerkelijk hoger (12-25%). Symptomen Hoewel de anamnese cruciaal is voor het doen van eventueel verder onderzoek zijn er geen specifieke symptomen voor een voedselallergie bekend. Naast reacties van de huid, het maagdarmstelsel of luchtwegen kunnen ook gegeneraliseerde reacties optreden (tabel 1).
VOEDSELALLERGIE 41 Tabel 1: Symptomen die kunnen wijzen op een voedselallergie Algemeen Symptomen huid en slijmvliezen Symptomen maag-darmkanaal Symptomen luchtwegen Symptomen hart en bloedvaten *zeldzaam, evt bij zuigelingen Kolieken, ontroostbaar huilen, onrust Erytheem, urticaria, angiooedeem, eczeem*, oraal allergiesyndroom (OAS) Braken, diarree, bloed bij ontlasting, groeivertraging, voedselweigering Rinitis, conjunctivitis, larynxoedeem, astma Bloeddrukdaling, shock. Eczeem als enige uiting van een voedselallergie is zeldzaam; op de zuigelingenleeftijd kan het voorkomen, vooral bij de kinderen die onvoldoende reageren op een adequate lokale behandeling (lokale steroïden, klasse 2) Het gaat dan meestal om een koemelk- of kippeneiallergie. Frequenter worden echter ook klachten van gastrointestinale dan wel respiratoire aard gezien. Een toenemend gediagnosticeerde aandoening is de eosinofiele oesofa gi - tis. Men dient hieraan te denken bij een zuigeling met verdenking op gastro-oesofageale refluxziekte die onvoldoende reageert op adequate antirefluxmedicatie of bij een ouder kind met dysfagieklachten. Verwijzing naar een kinderarts of kindergas tro-enteroloog is aangewezen. Oorzaken De belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van een voedselallergie is een atopische constitutie. Als andere risicofactoren gelden vooralsnog vroege introductie van (exotische) fruitsoorten, noten en passief roken. Het is onbekend waarom en wanneer een atopische patiënt op voedsel reageert. 90% van de reacties bij IgE-gemedieerde voedselallergie wordt veroorzaakt door een klein aantal allergenen, zie tabel 2.
42 DRS. Y. MEIJER Tabel 2: Belangrijkste voedselallergenen op kinderleeftijd koemelk kippenei pinda noten schaal / schelpdieren tarwe soja vis NB Borstvoeding heeft een tijdelijk preventief effect op het voorkomen van eczeem bij atopische zuigelingen. Zuigelingen Bij zuigelingen zal het meestal gaan om een koemelk- dan wel kippeneiallergie. De prognose is gunstig. Afhankelijk van de ge - refereerde studie en de manier waarop de diagnose gesteld is zal 65% tot 85% van de kinderen op de leeftijd van 3 jaar over de ziekte heen gegroeid zijn. Als het om een niet IgE-gemedieerde voedselallergie gaat ligt het percentage zelfs rond de 100%. Oudere kinderen Het patroon van voedselallergie bij oudere kinderen lijkt meer op wat er bij volwassenen gezien wordt. De grootste groep patië n - ten ontwikkelt het orale allergie syndroom (OAS): klachten van jeuk van lippen en mond, soms doortrekkend naar de oren en wisselend gepaard met zwelling van lippen en/of pharynx. Dit treedt op bij gevoelige personen na het eten van fruit en groente als onderdeel van het paraberksyndroom: de patiënt met hooikoortsklachten heeft in dat geval last van kruisreactiviteit voor homologe structuren in groente, fruit en noten door de aanwezigheid van specifiek IgE tegen berkenpollen. Plantaardige voedingsmiddelen spelen een grotere rol als uitlokkend voor voedselallergie. Koemelk- en kippeneiallergie komt minder vaak voor dan bij zuigelingen. Multiple voedselallergie, waarmee een allergie tegen meerdere allergenen bedoeld wordt, komt vaker voor dan bij zuigelingen maar blijft relatief zeldzaam.
VOEDSELALLERGIE 43 Diagnostiek Anamnese Zoals reeds eerder vermeld zijn de symptomen van voedselallergie aspecifiek. Van belang is de tijdsrelatie tussen de inname van een voedingsmiddel en het optreden van de klachten, evenals de aard en ernst van de klachten. Bij een IgE-gemedieerde voedselallergie heeft de patiënt meestal klachten binnen 2 uur na inname. Samenstelling en bereiding van de voeding kunnen invloed hebben op de klachten. Hiertoe wordt een voedingsanamnese afgenomen: bij borstgevoede baby s vraagt men vanzelfsprekend naar de voeding van de moeder; het zal meestal om koemelk, soja of kippenei gaan. Als de ouders zelf komen in de veronderstelling dat de klachten bij hun kind veroorzaakt worden door een voedselallergie, zeker als het niet om een voedingsmiddel maar een hele reeks gaat, is het van belang te achterhalen waarom ze dat denken en welke consequentie deze gedachte voor het dieet van het kind tot nu toe gehad heeft. Welke voedingsmiddelen zijn geëlimineerd? Hoe volwaardig is de voeding? Een gedetailleerde voedingsanamnese door een diëtiste kan extra informatie bieden. Atypische klachten (zoals gedragsproblemen zonder specifieke allergische symptomen) blijken vrijwel nooit te herleiden tot voedselallergie. Lichamelijk onderzoek Hoewel het vaak atopische kinderen betreft met eczeem dan wel rinitis of astma, worden er meestal geen bijzonderheden gevonden. Bij zuigelingen let men op huidafwijkingen (denk je hier aan mastocytose?) en een afbuigende groei. In zeldzame gevallen kan een koemelkallergie aanleiding zijn tot ernstige diarree en groeivertraging. Allergologisch onderzoek De klinisch beschikbare testen beperken zich tot bepaling van allergeen specifiek IgE in het bloed en huidtesten. Een positieve test toont sensibilisatie voor het betreffende allergeen aan. Klinisch relevante allergie kan hier niet mee vastgesteld worden.
44 DRS. Y. MEIJER Eliminatieprovocatie Voor de diagnose is een eliminatieprovocatietest essentieel, te be - ginnen met een periode van minimaal 2 weken (4 weken bij eczeem en subjectieve/late klachten) waarin het verdachte voedingsmiddel uit de voeding geëlimineerd wordt. Bij borstgevoede zuigelingen laat moeder in overleg met een diëtiste koemelk en soja (inclusief sporen) uit haar dieet. Hierna volgt een provocatie met het betreffende voedingsmiddel. Als de klachten terugkomen is dit suggestief voor een voedselallergie. Als de symptomen in de eliminatieperiode niet duidelijk verminderen dan wel verdwijnen is een voedselallergie onwaarschijnlijk. Waar de provocatie uitgevoerd wordt is afhankelijk van de aard en ernst van de klachten. Bij ernstige reacties in het verleden dient de provocatiefase klinisch plaats te vinden. Bij borstgevoede zuigelingen kan de belasting thuis uitgevoerd; de belasting vindt immers plaats via de voeding van de moeder wat betekent dat de allergenen pas 4 uur na het eten van de moeder in de borstvoeding aantoonbaar zijn. Voedselprovocatie Een voedselprovocatie kan open dan wel blind uitgevoerd worden. Idealiter dient een voedselprovocatie dubbelblind verricht te worden. Het uitvoeren van een dubbelblinde voedselprovocatie is echter ingewikkeld, tijdrovend en lastig. Open voedselprovocaties zijn eenvoudiger uit te voeren en zijn uitermate geschikt om een overgevoeligheid voor een voedingsmiddel uit te sluiten. Om een voedselallergie aan te tonen is een open voedselprovocatie minder geschikt. De kans op fout-positieve re acties is groot, enerzijds door subjectieve waarnemingen, anderzijds door het fluctuerend beloop van een (chronische) aandoening. In studieverband (waarbij na een positieve open voedselprovocatie een dubbelblinde test verricht werd) zijn fout-positieve percentages van 27-70% beschreven. Vandaar dat men toenemend, overigens (nog wel) in de 2e lijn, kiest voor een dubbelblinde voedselprovocatie. Hierbij wordt het verdachte voedingsmiddel, onder gecontroleerde omstandigheden, in een verhulde vorm aangeboden; voorafgegaan of gevolgd door eenzelfde procedure met een placebo. Dit maakt een objectieve beoordeling van de symptomen mogelijk en ver-
VOEDSELALLERGIE 45 gemakkelijkt het onderscheid tussen vermeende en echte voedselallergie Therapiemogelijkheden De behandeling van een voedselallergie bestaat uit eliminatie van sporen van het betreffende allergeen uit de voeding. Afhan - kelijk van het voedingsmiddel is vervanging door een ander voedingsmiddel of suppletie met mineralen dan wel vitamines noodzakelijk. Zuigelingen Bij borstgevoede zuigelingen past de moeder het dieet aan. Bij koemelkallergie betekent dit dat zij geen koemelkproducten meer zal eten, ook geen sporen. In overleg met een diëtiste kan zij als vervanging kiezen voor producten op sojabasis of suppletie van calcium en vitamine B2. Bij een flesgevoede zuigeling zal gekozen worden voor een voeding op basis van eiwithydrolysaat. In een dergelijke voeding worden de eiwitten gesplitst in kleinere peptiden waardoor de voeding minder allergeen wordt. De mate van hydrolysering varieert per voeding. Als behandeling van koemelkallergie ko men alleen de sterk gehydrolyseerde voedingen in aanmerking (zie tabel 3). Bij een (overigens zeldzame) allergie voor een eiwithydrolysaat kan worden overgegaan op een aminozuurmengsel. De introductie van de bijvoeding wordt uitgesteld tot de leeftijd van 6 maanden maar kan gewoon plaatsvinden. De zeer voorzichtige hypoallergene introductieschema s uit het verleden zijn in middels achterhaald. Tarwe wordt geïntroduceerd vanaf 6 maanden, soja en vis vanaf 9 maanden. Het advies anno 2008 is om sterk allergene voedingsmiddelen als kippenei, schaal en schelp dieren, pinda s en noten vanaf 12 maanden te introduceren. Oudere kinderen Als bekend is welk allergeen de klachten veroorzaakt dient dit allergeen uit het dieet geëlimineerd te worden. Bij ernstige klachten dient een strikt dieet gevolgd te worden wat in de praktijk
46 DRS. Y. MEIJER niet altijd even makkelijk is: ook kleine hoeveelheden, vaak verwerkt aanwezig in andere producten dienen vermeden te worden. Begeleiding door een diëtiste is dan aangewezen. Multipele voedselallergie is zeldzaam, meestal is een of zijn enkele aller - genen verantwoordelijk voor de klachten. Eliminatie van deze allergenen uit de voeding is voldoende. Uitgebreide diëten dienen minimaal kritisch geëvalueerd te worden. Een dergelijk dieet kan leiden tot voedingsdeficiënties en groeiproblemen. Bij patiënten met een uitgebreid dieet, al dan niet terecht voorgeschreven, wordt regelmatig overinterpretatie van klachten in relatie tot inname van voeding gezien. Specifiek voor patiënten met een paraberksyndroom en uitgebreide fruit/groente-allergie geldt dat kinderen, net als volwassenen overigens, alleen reageren op de rauwe vorm van het voedingsmiddel. Verwerking vermindert de allergeniciteit vaak in die mate dat inname geen probleem meer is. Prognose Specifiek voor de kinderleeftijd is de relatief goede prognose van voedselallergie: 65-80% van de kinderen met een koemelkallergie ontwikkelt tolerantie voor koemelk op de leeftijd van 4 jaar. Voor patiënten met een niet-ige-gemedieerde voedselallergie lijkt dit zelfs 100% op de leeftijd van 3 jaar te zijn. Ook voor IgE-gemedieerde pinda-allergie zijn er studies die 20% tolerantieontwikkeling in de eerste 5 jaar aantonen. Het ongunstigst lijkt de prognose voor noten en vis indien er zich een klinische reactie op ingestie van noten of vis heeft voorgedaan. Dit heeft vanzelfsprekend gevolgen voor de herhalingsfrequentie van voedselprovocaties: bv. koemelk eens per jaar.
VOEDSELALLERGIE 47 Tabel 3: Alternatieve zuigelingenvoeding bij (verdenking) koemelkallergie Naam eiwit lactose hydrolysatiegraad Nutrilon Soya1 (Nutricia) soja + nvt Nutrilon HA1 (Nutricia) wei + partieel Enfamil HA 1 wei + + partieel (Mead Johson) caseïne Nan HA 1 (Nestle) wei + partieel Friso HA 1 (Friesland nutrition) wei + sterk Nutrilon Pepti1 (Nutricia) wei + sterk Nutramigen*LGG caseïne - sterk (Mead Johnson) Friso Allergycare* caseïne - sterk (Friesland nutrition) Neocate ** (Nutricia) vrije ami- - nvt nozuren Nutramigen AA** vrije ami- - nvt (Mead Johnson) nozuren *diagnose koemelkallergie gesteld door middel van provocatie **niet voorschrijven in de eerste lijn Farmacotherapie Bij milde klachten kan volstaan worden met een antihistaminicum in drank of tabletvorm. Orale steroïden hebben wellicht een preventief effect op het optreden van late allergische reacties. Bij ernstige klachten in het verleden, respiratoir of cardiovasculair dient een epinefrine auto-injector voorgeschreven te worden. Deze bevat een standaarddosering epinefrine. Er zijn momenteel 2 doseringen op de markt: 0,15 mg voor kinderen met een ge - wicht tot 30 kg en 0,30 mg voor het oudere kind. Het voorschrijven van een dergelijk medicijn dient vergezeld te gaan van een adequate instructie voor (groot)ouders en verzorgenden. Het verdient aanbeveling om de ouders informatie op schrift mee te geven.
48 DRS. Y. MEIJER Tabel 4: Therapieschema voedselallergie bij kinderen Milde klachten Antihistaminica fenistil 10-15 druppels po clemastine 25 ug/kg po (Gevaar voor) ernstige klachten Epinefrine auto-injector < 30 kg 0,15 mg > 30kg 0,3 mg Preventie van late klachten Corticosteroïden prednisolon 1 mg/kg po Referenties Brand PLP. Anafylaxie: feiten en fabels. Ned Tijdschr Geneeskde 2007;1151: 574-7. CMF Kneepkens, KI van Drongelen en CJE Aarsen. Landelijke Standaard Voedselallergie bij zuigelingenvoedingscentrum, 5e herziene druk, 2005. Gezondheidsraad. Voedselallergie. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/07. ISBN-13: 978-90-5549-645-7. Kneepkens CMF, Meijer Y, Van Elburg RM. Voedselallergie. In: Brand PLP. Werkboek Kinderallergologie: Hoofdstuk 10. Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805-19. Aanbevolen internetsites www.voedingscentrum.nl www.ig-food.org www.anafylaxis.net