Samenvatting Hoofdstuk 3 Farmacotherapie op maat Het stappenplan: Diagnostisch proces: Hulpvraag; Klacht, symptoom, verzoek. Probleemduiding Probleemdefinitie en waarschijnlijkheidsdiagnose. Onderzoek: Anamnese, lichamelijk/aanvullend onderzoek. Patiëntprobleem Probleemdefinitie en diagnose. Therapeutisch proces: 6-stappenplan 1 Patiëntenprobleem: 2 Therapeutisch doel vaststellen 3 Standaardtherapie/geneesmiddelen bepalen 4 Controleren op geschiktheid voor de patiënt a. Geneesmiddel geschikt? b. Toedieningsvorm geschikt? c. Doseringsschema geschikt? d. Therapieduur geschikt? e. Risicogroepen. 5 Therapie/Farmacotherapie uitvoeren. a. Recept schrijven b. (parenterale) toediening c. Therapietrouw bevorderen 6 Evaluatieplan opstellen, controle geneesmiddelentherapie 1 Patiëntenprobleem: 1. De patiënt heeft een klacht, zonder dat de oorzaak of achtergrond duidelijk is. 2. De patiënt heeft een ziekte waarbij de oorzaak of somatische achtergrond min of meer duidelijk is. 3. Patiënt heeft bijwerkingen van een of meer geneesmiddelen. 4. De patiënt gebruikt te veel geneesmiddelen. 5. De patiënt heeft een vraag of verzoek (keuring, herhalingsrecept of verwijzing) 6. Patiënt vertoont combinaties van bovenstaande. Alleen afwijkende bevindingen worden vermeld. Verschil in eerste tweede of controleconsult
2 Therapeutisch doel vaststellen 1. Omschrijving van de gewenste eindsituatie geven. a. Symptoombestrijding. (antibiotica) b. Genezing (ernstige pijn door fractuur, opiaat kan wel maar wegens bijwerkingen hier minder geschikt)) c. Palliatie (opiaat is hier wel geschikter, effectief en kans op verslaving is verwaarloosbaar) d. Preventie (bij chronische ziektes zoals diabetes en hypertensie om complicaties op termijn te voorkomen) 3 Standaardtherapie/geneesmiddelen bepalen NHG standaarden CBO richtlijnen Geen standaarden, proces doorlopen wat vergelijkbaar is met diagnostisch proces. 1. Advies geven, gerust stellen 2. Niet medicamenteuze therapie. 3. Medicamenteuze therapie 4. Verwijzen of insturen voor therapie 5. Combinaties van bovenstaande 4 Controleren op geschiktheid voor de patiënt a. Geneesmiddel geschikt? a. Contra indicaties i. Gewijzigde fysiologie? Lever/nierfunctiestoornissen ii. Ongunstig effect op bijkomende ziekte. b. Interacties met comedicatie i. Voedsel. ii. OTC geneesmiddelen. iii. Chemische interacties iv. Farmacodynamische interacties. v. Competitie geneesmiddelen (verstoring eerste orde kinetiek, niet lineair. vi. Contra indicaties: c. Gemak acceptatie geneesmiddel d. Geneesmiddelen allergie. b. Toedieningsvorm geschikt? a. Zie overzicht blz. 72 (Farmacotherapie op maat) c. Doseringsschema geschikt? a. Meestal standaard doseringsschema, maar soms dient dit aangepast te worden bij: i. Verschuiving in therapeutisch raam/ plasmaconcentratie. ii. Geen praktisch of gebruiksvriendelijk doseringsregime. d. Therapieduur geschikt? a. Wettelijk geregeld, eerste keer geneesmiddel. Max twee weken voorschrijven. e. Risicogroepen. Risico zo veel mogelijk vermijden, volgende strategie.
a. Zwangeren, i. Afwijking aan de vrucht. ii. Teratogeniteit (vaak op dierproeven gebaseerd) 1. gebruik zo weinig mogelijk geneesmiddelen tijdens de zwangerschap (eerste trimester) en rond de geboorte. 2. Behandel waar mogelijk lokaal 3. Rond de geboorte en neonatale adaptiestoornissen: (risicovolle middelen tabel 3.4 en 3.5 boek) 4. Gebruik erkende veilige middelen (tabel 3.6) 5. Indien geïndiceerd, kies voor een medicijn dat de minst matabole belasting geeft. b. Lacterende vrouwen: Door het os opgenomen middelen komen door diffusie in de moedermelk terecht. Parenterale middelen komen dus niet in de moedermelk terecht. (niet resorbeerbare AB kunnen de darmflora van het kind verstoren) i. Verhoogde gevoeligheid van de zuigeling dor het geneesmiddel. ii. Verhoogde permeabiliteit bloed- hersenbarrière. iii. Onrijp leverenzymsysteem iv. Verminderde nierfunctie tov volwassenen v. Verdringing bilirubine uit de eiwitbinding wat kernicterus ten gevolge kan hebben. c. Kinderen: i. Op preparaattekst staat beschreven of het geschikt is voor kinderen. ii. Dosering: 1. geen expliciete contra indicatie vermeld. (en er zijn kinderdoseringen vermeld) 2. Geen expliciete contra indicatie vermeld, en geen gegevens voor dosering bij kinderen, dan is de Denekampschaal een prima hulpmiddel om de dosering te bepalen. Toediening per lichaamsoppervlak is bij kind nauwkeuriger dan per kg lichaamsgewicht. a. formule van Haycock: lichaamsoppervlak= gewicht x lengte x 0,024265. b. Dosering kind is lichaamsoppervlak kind/1,8. x dosering volwassene. Lich. Opp. Volw = 1,8 Voorbeeld Yante. 1.40 meter gewicht 30 kg = 30 x 140 x 0,024265= 101.9m2 101.9m2/1,8=56,61% Toedieningsvormen: oraal (vloeibaar) heeft voorkeur. Soms paradoxale reacties. Vaak vertraagde uitscheiding van medicatie. d. Ouderen: i. Veranderd kinetisch profiel, lever en nierfunctiestoornissen, geneesmiddelen met groot First pass effect worden hierdoor beïnvloed. 1. reductie metabole capaciteit: aanrader 50% volw.
Dosering starten. Doseren geleide het beeld. 2. gen.mid. met smalle therapeutische basis op geleide plasmaspiegels opbouwen. 3. reductie nierfunctie kan metabole capaciteit beïnvloeden. ii. gevoeligheid, 1. Paradoxale reacties kunnen optreden. Zie tabel 3.8 pag. 86 iii. verwarring tussen bijwerking en ouderdomsverschijnselen, iv. therapietrouw. 1. beperk het aantal geneesmiddelen. 2. kies een praktische toedieningsvorm 3. eenvoudig duidelijk doseringsschema. 4. schakel hulp in 5. gebruiksvriendelijkheid van verpakking. e. Pat. met gestoorde leverfunctie: i. Vooral geneesmiddelen die onderhevig zijn aan First pass effect. Zie tabel 3.9 blz. 87. ii. 5 Therapie/Farmacotherapie uitvoeren. d. Recept schrijven a. Een recept is een schriftelijke aanwijzing voor het bereiden of afleveren van een geneesmiddel. b. Wat moet erop staan? i. Naam, adres, telefoonnummer van de voorschrijvende ii. Datum waarop het recept is geschreven iii. Naam ven het geneesmiddel, de generieke naam en zo nodig de specificatie. FNA specialité iv. De hoeveelheid/sterkte per eenheid. v. De toedieningsvorm. vi. De totale hoeveelheid. vii. Wijze van gebruik viii. Handtekening arts. ix. Naam, adres en eventueel leeftijd van de patiënt. c. Voor geneesmiddelen, vallend onder de opiumwet gelden aanvullende regels. (zie blz. 94 farmacotherapie op maat) d. Standaard receptafkortingen: i. d. = da = geef ii. f. = fac = maak iii. R.= Recipe = neem iv. S.= Signa = teken/schrijf op het etiket e. (parenterale) toediening
f. Therapietrouw bevorderen a. Betrek patiënt bij keuze. b. Eenvoudig doseringsschema en korte doseerduur. c. Goede relatie met de patiënt. i. Informatie over werking: Effect, termijn waarop het effect verwacht kan worden, duur therapie en welke klachten kunnen blijven. ii. Bijwerking: veel voorkomende, hinderlijke en gevaarlijke bijwerkingen voor de patiënt. iii. Instructies over inname, dosering, tijdstip, hoe lang, bewaaradviezen. iv. Waarschuw mogelijke interacties, maximale dosis, beïnvloeding reactievermogen, afmaken van de kuur, verkleuren urine/ontlasting 6 Evaluatieplan opstellen, controle geneesmiddelentherapie. Passieve of actieve controle: geef niet te veel informatie, bepaal wat wel en wat niet! Doel controle is of de therapie wel het probleem heeft opgelost. Soms aanvullen met lich. onderzoek of lab-aanvragen. (plasmaspiegel) Veilig Effectief Onveilig Is het basisgeneesmiddel juist? geïnstrueerd? therapietrouw? Is de controle correct uitgevoerd? ineffectief Is de diagnose juist? Is het basisgeneesmiddel juist? geïnstrueerd? therapietrouw? Is de controle correct uitgevoerd? Is de diagnose juist? Is het basisgeneesmiddel juist? geïnstrueerd? therapietrouw? Is de controle correct uitgevoerd? Effectief, dan kan gestopt worden. Niet effectief, alle stappen van het model opnieuw doornemen. Plasmaspiegelbepalingen: Nodig bij verband tussen therapeutische en/of toxische effecten. Anders heeft het bepalen van de spiegel geen zin.