Inventarisatie Hersteladvies Lees onderstaande zorgvuldig door: Om u een passend herstel advies te geven, is het belangrijk om gegevens over uw situatie te verzamelen. Wanneer u onderstaand formulier volledig en compleet invult, kunnen wij gericht met het hersteladvies aan de slag. Wat houdt hersteladvies in: Aan de hand van uw gegevens betreffende uw financiële positie, risicobereidheid, doelstelling en kennis en ervaring wordt bekeken of uw huidige beleggingsverzekering voor u passend is. Indien op één of meerdere van bovenstaande punten dit niet het geval blijkt te zijn krijgt u van ons het advies voor een passende oplossing. Waarom deze inventarisatie: Mogelijk is de beleggingsverzekering een belangrijk bestanddeel van uw totale financiële positie, bijvoorbeeld omdat deze dient ter aflossing van de hypotheek of als aanvullende pensioenvoorziening. Ook kan het zijn dat uw doelstelling voor wat betreft de beleggingsverzekering in de loop van de tijd verandert is. Mogelijk biedt de huidige verzekeraar u een alternatief of een aanpassing van uw huidige product. Ook kunnen er mogelijk andere alternatieven geboden worden. Aan de hand van deze inventarisatie bekijken wij voor u welk alternatief wel of juist niet passend voor u zou zijn. Wat kost het hersteladvies: Voor het hersteladvies met betrekking tot de polis waar het hier om gaat bent u geen kosten verschuldigd. Indien u een totaal financieel advies wenst met betrekking tot uw gehele financiële situatie en/of advies wenst over andere door u afgesloten producten kunnen wij u hiervoor op aanvraag een passende aanbieding doen. Indien u dat binnen een half jaar na het invullen van deze inventarisatie wenst kunnen wij u een korting geven op onze adviestarieven aangezien een gedeelte van deze inventarisatie daarvoor gebruikt kan worden. Voor onze adviestarieven kunt u terecht op www.hoffinass.nl.
Gegevens lijst: Het doel van deze inventarisatie is Hersteladvies Financiële situatie Anders namelijk: Pensioen Afdekken risico s Arbeidsongeschiktheid Werkloosheid Overlijden Lang leven Het hersteladvies heeft betrekking op de volgende polis Aanvrager Partner Verzekeringsmaatschappij Polisnummer Verzekeringnemers Verzekerden Begindatum Einddatum Laatst bekende waarde Verzekerde waarde op einddatum Soort verzekering Risico / Belegging/ Spaar/ Combinatie Doel verzekering Afl. hypotheek / Aanvulling pensioen/ Omschrijf hieronder het doel wat u zelf heeft met deze polis Doel verzekering : Anders, namelijk: Omschrijf hieronder de verwachting wat u had met deze polis toen u hem afgesloten heeft Verwachting verzekering: Omschrijf hieronder waarom u juist voor deze polis gekozen heeft toen u hem afgesloten heeft Voor deze polis is gekozen omdat
Omschrijf hieronder welke alternatieven er bij het afsluiten van deze polis waren: De volgende alternatieven zijn bij mij bekend: Omschrijf hieronder waarom u destijds niet voor één van deze alternatieven gekozen heeft: Ik koos niet voor de volgende alternatieven omdat Zou u wederom kiezen voor een soortgelijke polis als u hem nu zou afsluiten en waarom wel of niet? Ik zou wel/niet voor een soortgelijke polis kiezen omdat Indien u voor een andere oplossing zou kiezen welke zouden dit dan volgens u moeten zijn? Ik zou voor de volgende oplossingen kiezen om mijn doel te behalen: Omschrijf hieronder welke ervaringen u heeft met beleggen, beleggingsverzekeringen en vermogensopbouw Ik heb de volgende ervaringen met beleggen: Ik heb de volgende ervaringen met vermogensopbouw: Omschrijf hieronder welke risico s u zou willen of juist niet wilt lopen met het opbouwen van uw vermogen Ik zou de volgende risico s wel/niet willen lopen met het opbouwen van mijn vermogen: Omschrijf hieronder waarom u volgens uzelf de bovenvermelde risico s wel of juist niet wenst of kunt lopen Ik zou de bovenstaande risico s wel/niet willen lopen met het opbouwen van mijn vermogen omdat:
Uw persoonlijke gegevens Voorletters, Tussenvoegsels, Achternaam Eventuele titels Roepnaam Adres en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk Geboortedatum en Plaats Geslacht Rookt u of heeft u eerder gerookt? Email adres privé Email adres zakelijk Burgerservicenummer (BSN) Woont u sinds u 15e onafgebroken in Nederland? Hoogst genoten opleiding Man / Vrouw / Gestopt sinds: Ja / nee Uw gezinsgegevens: Alleenstaand Weduwe/ weduwnaar Samenwonend Hebt u een samenlevingscontract? Getrouwd in Gemeenschap van Goederen Getrouwd op Huwelijkse voorwaarden Indien ja, welke huwelijkse voorwaarden heeft u gemaakt? Bent u eerder getrouwd? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Is uw partner eerder getrouwd? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Geregistreerd Partnerschap onder partnerschapsvoorwaarden Indien ja, welke partnerschapsvoorwaarden heeft u gemaakt? Geregistreerd Partnerschap in gemeenschap van goederen Heeft u een geregistreerd partnerschap gehad? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Heeft u partner een geregistreerd partnerschap gehad? Indien ja, wat is de datum echtscheiding? Hebt u een testament geregeld? Heeft uw partner een testament geregeld? Datum koude uitsluiting beperkte gemeenschap periodiek verrekenbeding finaal verrekenbeding koude uitsluiting beperkte gemeenschap periodiek verrekenbeding finaal verrekenbeding
Gegevens van uw partner Voorletters, Tussenvoegsels, Achternaam Eventuele titels Roepnaam Adres en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer thuis Telefoonnummer mobiel Telefoonnummer werk Geboortedatum en Plaats Geslacht Rookt u of heeft u eerder gerookt? Hoogst genoten opleiding Email adres privé Email adres zakelijk Burgerservicenummer (BSN) Woont u sinds u 15e onafgebroken in Nederland? Hoogst genoten opleiding Man / Vrouw / Gestopt sinds: Ja / nee Diploma: Kinderen Voornaam Achternaam Geslacht Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Thuiswonend
Gegevens over uw werk Aanvrager Partner Loondienst / Zelfstandig / Freelancer / Anders In welk jaar bent u gestart met werken? Van de laatste 36 weken er 26 gewerkt? Van de laatste 5 jaar er minimaal 4 gewerkt? Sociale uitkering Zo ja, Welke sociale uitkering ontvangt u? Gepensioneerd Beroep Naam werkgever Vestigingsplaats In welke branche is uw werkgever actief? Economische vooruitzichten in deze branche? In dienst sinds Vaste aanstelling Tijdelijk contract tot Intentieverklaring Hoeveel uur werkt u per week? uur uur Naam vorige werkgever 2 Vestigingsplaats Functie Datum in dienst Datum uit dienst Naam vorige werkgever 3 Vestigingsplaats Functie Datum in dienst Datum uit dienst Naam vorige werkgever 4 Vestigingsplaats Functie Datum in dienst Datum uit dienst
Zelfstandig / DG-Aandeelhouder Aanvrager Partner Vanaf welke datum? Wat is de naam van uw bedrijf? Wat zijn de bedrijfsactiviteiten? Nummer Kamer van Koophandel Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? Winst uit onderneming / Loon DGA eenmanszaak vennootschap onder firma besloten vennootschap anders nl: 2012: 2013: 2014: lopend jaar: eenmanszaak vennootschap onder firma besloten vennootschap anders nl: 2012: 2013: 2014: lopend jaar: Gegevens over uw inkomen Aanvrager Partner Wat is uw bruto inkomen? Mnd./4wk Mnd./4wk Krijgt u een 13 e maand? Heeft u een bonusregeling? Staat dit bedrag vast? Heeft u een onregelmatigheidstoeslag? Heeft u een overwerkregeling Heeft u nog een ander variabel inkomen? Zo ja, welke? Is dit vast per maand? Verwacht u een wijziging in uw inkomen? Zo ja, wanneer en waarom? Heeft u een uitkering? Zo ja, welke? Tot wanneer? Heeft u een auto van de zaak Zo ja, wat is cataloguswaarde Rijdt u meer dan 500 km per jaar privé? Fiscale bijtelling % % Eigen bijdrage per maand?
Bestaande hypotheek op uw woning Aanvrager Partner Heeft u op uw huidige woning een hypotheek? Startdatum hypotheek Wie is de geldverstrekker? Huidig rentepercentage % % Hoelang heeft u de rente vastgezet? jaar tot jaar tot Is de hypotheek destijds hoger ingeschreven? Heeft u nog een andere hypotheek lopen? Waarvoor? Startdatum hypotheek Wie is de geldverstrekker? Huidig rentepercentage % % Hoelang heeft u de rente vastgezet? jaar tot jaar tot Wat is de meest recente WOZ waarde. Wat is de geschatte waarde van uw huis? Bestaande leningen/ kredieten/ Aanvrager Partner verplichtingen Heeft u een persoonlijke lening? Wat is de einddatum van deze lening? Hoeveel bedraagt de hoofdsom? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u een doorlopend krediet? Wat is de einddatum van dit krediet? Hoeveel bedraagt de kredietlimiet? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand?
Bestaande leningen / kredieten / verplichtingen Aanvrager Partner Mag u rood staan op uw betaalrekening? Welke bank? Tot welk bedrag mag u rood staan? Hoeveel bedraagt uw actuele roodstand? Zo ja, wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u nog een studielening? Bij welke instantie loopt deze lening? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u een creditcard? Bij welke instantie loopt deze card? Wat is uw actuele saldo? Wat betaalt u hiervoor per maand? Heeft u nog andere leningen lopen? Waar? Zo ja, voor hoeveel is dat in totaal? Heeft u het geleende bedrag besteed aan uw eigen woning? Heeft u ooit een betalingsachterstand gehad? Betaalt u Ex-Partneralimentatie? Bedrag per maand Einddatum Betaalt u Kinderalimentatie? Bedrag per maand Einddatum Hieronder kunt u opmerkingen en aanvullingen kwijt welke van belang kunnen zijn voor uw hersteladvies.
Bestaande voorzieningen via de werkgever Aanvrager Partner Heeft u een Pensioenregeling via uw werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid Wat is uw eigen bijdrage per maand? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering via uw werkgever? bij welke verzekeraar Begin datum Einddatum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand? Heeft u een extra overlijdensrisicoverzekering via uw werkgever bij welke verzekeraar Begin datum Einddatum Jaarlijkse uitkering Wat is uw eigen bijdrage per maand? Bestaande voorzieningen vorige werkgever Aanvrager Partner Heeft u een premievrije pensioenregeling via uw vorige werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid Heeft u een premievrije pensioenregeling via uw vorige andere werkgever? Bij welke verzekeraar/pensioenfonds (UPO) Begindatum Pensioendatum Jaarlijkse uitkering op pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij overlijden vóór pensioendatum Jaarlijkse uitkering bij arbeidsongeschiktheid Op www.mijnpensioenoverzicht.nl kunt u veel actuele gegevens m.b.t. uw pensioen terugvinden. U kunt hier inloggen met uw Digid.
Wat heeft u zelf geregeld Bedrag aanvrager Bedrag partner Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand? Heeft u een werkloosheidsverzekering? Bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand? Heeft u een overlijdensrisicoverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand? Heeft u een levensverzekering? Zo ja, bij welke maatschappij? Wie is de verzekerde? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Verzekerd bedrag? Wat is de premie per maand? Heeft u een pensioenverzekering of rechten uit een eerdere relatie? Zo ja, bij welke maatschappij? Wat is het polisnummer? Ingangsdatum verzekering? Einddatum? Wat is het verzekerde bedrag? Wat is de premie per maand?
Vermogen Aanvrager Partner Heeft u een levensloopregeling Hoeveel per maand Wat is uw gespaarde bedrag nu? Waar spaart u voor? Spaart u zelf nog extra? Waar? Hoeveel per maand? Wat is spaarsaldo? Waar spaart u voor? Belegt u? Wat is de totale waarde? Waar? Hoeveel per maand? Waar belegt u voor? Heeft u nog een 2 e woning? Wat is de waarde van deze woning? Andere vermogensbestanddelen? Zo ja, welke? Heeft u wel eens een uitkering uit een levensverzekering ontvangen? Bedrag? Wanneer? Van wie? Hieronder kunt u opmerkingen en aanvullingen kwijt welke van belang kunnen zijn voor uw hersteladvies. Postadres: postbus 1097, 5602 BB Eindhoven - Telefoon 046-4490135 - Fax 040-2462929 - E-mail: info@limburgfinancieeladvies.nl Kvknummer 852344995 - AFM vergunningnummer 12041503 - Kifidnummer. 300.015209 IBAN Rekeningnummer NL86 INGB 0007580283 - BTWidnummer NL852344995B01