Nascholing verpleegkundig specialisten oncologie De Lever: anatomie, leverschade en leverfunctie GJ (Geert) Bulte, MDL-arts i.o. Jeroen Bosch ziekenhuis, s Hertogenbosch donderdag 19-6-2014
5x leverfuncties Patiënt A B C D E INR 1.0 1.0 1.1 3.5 1.9 Bili totaal 25 64 19 560 67 Bili direct 5 48 14 400 53 ALAT 24 228 5600 2100 130 ASAT 22 140 4120 1900 118 Ggt 31 385 530 950 268 AF 65 280 456 320 213 LDH 120 300 600 900 195 Albumine 41 41 38 17 22
Kernboodschap Leverfunctie leverschade Leverfunctiestoornis leverenzymstoornis
Leveranatomie en -positie Bron: www.jeroenboschziekenhuis.nl
Leveranatomie en -positie Bron: www.oncoline.nl
Leveranatomie en -positie Bloedvoorziening: Portale circulatie: - Vena portae Maag Milt Darm Alvleesklier Systemische circulatie - Aorta Truncus coeliacus - Arteria hepatica Bron: www.10voorbiologie.nl Dus: dubbele bloedvoorziening
Leveranatomie: galwegen Galwegen: - Ductus hepatica Links Rechts gemeenschappelijk - Ductus cysticus en galblaas - Ductus choledochus - Papil van vater Bron: www.prdonline.nl
Leverfunctie: Opname: - Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking) - Activeren van medicatie ( prodrugs, bijv. capecitabine) - Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen) Synthese: - Eiwitten (inclusief albumine) - Stollingsfactoren (ook eiwitten) - Gal Uitscheiding - Afbraak van medicatie - Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine) - Productie van gal Bron: www.10voorbiologie.nl
Leverfunctie: Opname: - Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking) - Activeren van medicatie ( prodrugs, bijv. capecitabine) - Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen) Synthese: - Eiwitten (inclusief albumine) - Stollingsfactoren (ook eiwitten) - Gal Uitscheiding - Afbraak van medicatie - Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine) - Productie van gal
Leverfunctie: Opname: - Opname van voedingsstoffen (incl. verwerking) - Activeren van medicatie ( prodrugs, bijv. capecitabine) - Opslag van voedingsstoffen (glucose/glycogeen) Synthese: - Eiwitten (inclusief albumine) - Stollingsfactoren (ook eiwitten) - Gal Uitscheiding - Afbraak van medicatie - Afvoer van afvalproducten (o.a. bilirubine) - Productie en afvoer van gal
Leverfunctie: gal Gal - Uitscheiden van bilirubine - Mede verteren van voedsel (o.a. vet) Galproblemen: - Galstenen - Galwegziekten - Cholangitis - Galwegcarcinoom - Pancreascarcinoom
Laboratorium: leverfunctie meten Opname: - Niet direct meetbaar - Voorwaarden soms meetbaar (DPD-status bij capecitabine) - Gevolg soms meetbaar (hypoglycaemie bij glycogeen) Synthese - Deels meetbaar: INR (stollingsfactoren), albumine Uitscheiding: - Deels meetbaar: bilirubine Ammoniak
Leverfunctie meten INR: - Internationale maat voor stollingstijd (stollingsfactoren) - Gemiddelde van gezonde personen: 1.0 - Bepaalde INR = patient:gezond (2.0 is 2x zo lang) Albumine: - Synthesefunctie - ondervoeding NB: omgekeerd acute fase-eiwit (dus omgekeerd CRP) Bilirubine: - Totaal vs. direct (conjugatie)
Bilirubine Afbraakproduct haem (= hemoglobine = rode bloedcel) Niet oplosbaar in water Conjugatie in lever, nadien wateroplosbaar Uitscheiding via gal Geeft kleur aan ontlasting (en huid / ogen / urine) Hyperbilirubinaemie: - Prehepatisch (hemolyse) - Hepatisch (verminderde conjugatie) - Posthepatisch (obstructie galwegen)
Leverschade Leverenzymen: - (Bilirubine) - ALAT - ASAT - GGT - AF - (LDH)
Leverschade Schade - Levercellen: hepatocellulaire schade (=hepatitis) ALAT ASAT (let op: ook in (hart-)spier) LDH (let op: ook in andere cellen: bloed, (hart-)spier) - Galgangcellen: cholangiocyten (= cholestase ) Ggt AF (let op: ook in bot) Patroon van labafwijkingen zegt iets over soort schade
Klinische tekenen: schade / functie# Schade Niks Pijn Icterus (geelzucht) Gele ogen / huid Donkere urine (ontkleurde ontlasting) Functieverlies Icterus Bloedingen (flapping) tremor Encephalopathie Oedeem
Terminologie Leverenzymstoornis : labafwijkingen: ALAT, ggt, etc Leverfunctiestoornis: gestoorde stolling, laag albumine, hoog bilirubine Icterus: gele kleur door hyperbilirubinaemie - Stille icterus : icterus zonder pijnklachten Hepatitis: leverontsteking (zegt niets over oorzaak) Cholestase: letterlijk stase van gal - Ook gebruikt als term voor gestoord ggt en AF
Interpretatie van lab: Hoog ALAT en ASAT: hepatitis Hoog ggt en AF: cholestase Gecombineerd beeld: beide verhoogd - Alle combinaties zijn mogelijk! Hoog bilirubine (met geelverkleuring): - Pre-/ intra-/ post- hepatische icterus Hoge INR + bili met laag albumine: gestoorde functie
5 patiënten Patiënt A B C D E INR 1.0 1.0 1.1 3.5 1.9 Bili totaal 25 64 19 560 67 Bili direct 5 48 14 400 53 ALAT 24 228 5600 2100 130 ASAT 22 140 4120 1900 118 Ggt 31 385 530 950 268 AF 65 280 456 320 213 LDH 120 300 600 900 195 Albumine 41 41 38 17 22
5 patiënten A: Syndroom van Gilbert - (beperkte conjugatiecapaciteit) B: Afvloedprobleem: met pijn: galstenen zonder pijn: pancreascarcinoom C: Hepatitis, bijvoorbeeld viraal D: Fulminante hepatitis,leverfalen - Transplantatie! E: (alcoholische) Levercirrose Patiënt A B C D E INR 1.0 1.0 1.1 3.5 1.9 Bili totaal 25 64 19 560 67 Bili direct 5 48 14 400 53 ALAT 24 328 5600 2100 130 ASAT 22 340 4120 1900 118 Ggt 31 685 530 950 268 AF 65 580 456 320 213 LDH 120 300 600 900 195 Albumine 41 41 38 17 22
Misverstanden Leverenzymstoornis is leverfunctiestoornis Bij leverenzymstoornis geen paracetamol: - Mag zelfs bij cirrosepatiënten Paracetamol is niet gevaarlijk - Auto-intoxicatie zeer ernstig, risico op leverfalen en overlijden Ascitesdrainage en albumine: - Albuminesuppletie: alleen bij ascitesdrainage bij cirrose - Ascites en cirrose: bacteriële peritonitis uitsluiten!
Conclusie Leverenzymstoornis leverfunctiestoornis Patroon van labafwijkingen helpt bij diagnose Leverfunctie: INR, albumine, bilirubine Leverschade: ALAT, ASAT, ggt, AF Bilirubine: - Pre-/ intra- / posthepatisch - Bij schade èn bij functie# èn bij obstructie òf zonder leverprobleem