UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2012 2013 PULMONAIRE HYPERTENSIE BIJ DE KAT Door Silke DECONINCK Promotor: Dierenarts Dominique Binst Medepromotor: Dr. Valérie Bavegems Casus in het kader van de masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD Hierbij wens ik mijn oprechte dank uit te spreken voor mijn promotors, dierenarts Dominique Binst en Dr. Valérie Bavegems, voor het veelvuldig nalezen en kritisch beoordelen van mijn masterproef en voor de nuttige feedback die zij mij tijdens het ganse proces van het schrijven ervan hebben gegeven. Zonder hen zou het niet mogelijk geweest zijn om deze masterproef tot een goed einde te brengen. Daarnaast wil ik ook mijn ouders bedanken voor de morele steun en het nalezen van mijn werk om eventuele taalfouten te verbeteren.
Inhoudsopgave SAMENVATTING... 1 INLEIDING... 2 LITERATUURSTUDIE... 3 1. PULMONAIRE HYPERTENSIE... 3 1.1. Definitie... 3 1.2. Pathofysiologie... 3 1.3. Oorzaken... 4 1.3.1. Toegenomen pulmonaire vasculaire weerstand... 4 1.3.1.1. Longaandoeningen... 4 1.3.1.2. Pulmonaire vasculaire obstructieve ziekte... 6 1.3.2. Pulmonaire overcirculatie... 7 1.3.3. Hoge pulmonaire veneuze druk... 8 1.4. Klinische symptomen... 9 1.5. Diagnose... 9 1.5.1. Klinisch onderzoek... 9 1.5.2. Bloedonderzoek... 10 1.5.3. Radiografie... 11 1.5.4. Echocardiografie... 12 1.5.5. Elektrocardiogram... 14 1.5.6. Katheterisatie... 14 1.6. Behandeling... 15 1.1. Prognose... 17 1.2. Opvolging patiënt... 18 CASUÏSTIEK... 18 BESPREKING... 25 REFERENTIELIJST... 27
SAMENVATTING In deze masterproef zal uitgebreid worden ingegaan op de pathofysiologie van pulmonaire hypertensie. Hierbij zullen de verschillende mogelijke oorzaken worden besproken en de manier waarop ze pulmonaire hypertensie kunnen veroorzaken. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire pulmonaire hypertensie. Ook zal er dieper worden ingegaan op mogelijke symptomen en afwijkingen op klinisch onderzoek. Daarna komen de diagnostische technieken aan bod die kunnen gebruikt worden om pulmonaire hypertensie vast te stellen zoals een bloedonderzoek, thoraxradiografieën en echocardiografie. Vooral deze laatste test is belangrijk omdat hiermee de pulmonaire arteriële druk kan worden ingeschat en ook de secundaire gevolgen van de pulmonaire hypertensie op het hart kunnen worden aangetoond. Door middel van katheterisatie kan de pulmonaire arteriële druk nauwkeurig worden bepaald maar dit wordt zelden gedaan in de diergeneeskunde. Echocardiografie is dan ook de beste methode om de diagnose te stellen. Tenslotte wordt dieper ingegaan op de mogelijke behandelingsopties van pulmonaire hypertensie. Als laatste wordt dan een casus beschreven van een kat met pulmonaire hypertensie secundair aan een bacteriële pneumonie. De verschillende diagnostische stappen worden beschreven, net als de mogelijke behandelingen en de respons hierop. Cardiology Cat Echocardiography Pneumonia Pulmonary Hypertension
INLEIDING Pulmonaire hypertensie is een aandoening gekenmerkt door een toename van de druk in de longbloedvaten. Gevallen van pulmonaire hypertensie zijn nog niet veel beschreven bij de huisdieren, en zeker niet bij de kat waardoor er nog niets gekend is over de prevalentie van deze aandoening. Pulmonaire hypertensie kan worden onderverdeeld in primaire (idiopathische) en secundaire pulmonaire hypertensie. Bij secundaire hypertensie is een onderliggende oorzaak aanwezig. Een groot aantal aandoeningen kunnen pulmonaire hypertensie induceren maar zoals reeds vermeld is de prevalentie hiervan bij deze aandoeningen niet gekend bij huisdieren. Deze onderliggende aandoeningen kunnen worden onderverdeeld in longaandoeningen, hartaandoeningen, vasculaire obstructieve ziekten en shunts tussen de pulmonaire en systemische circulatie. De diagnose van pulmonaire hypertensie is moeilijk. Er zijn geen typische symptomen of afwijkingen op klinisch onderzoek welke specifiek zijn voor pulmonaire hypertensie. Radiografisch kunnen ook tekenen zichtbaar zijn welke suggestief zijn voor pulmonaire hypertensie maar de definitieve diagnose in de diergeneeskunde kan worden gesteld door middel van echocardiografie. Dit is een relatief eenvoudige en niet-invasieve techniek waarmee de gevolgen van pulmonaire hypertensie kunnen worden nagegaan. Tevens kan de pulmonaire arteriële druk worden ingeschat aan de hand van de snelheid van regurgitatie over de tricuspidalis- en pulmonaliskleppen. Katheterisatie is een nauwkeurigere maar invasievere techniek om de pulmonaire arteriële druk te bepalen maar deze wordt zelden toegepast in de diergeneeskunde. Bijkomende onderzoeken kunnen nodig zijn vooral met het oog op het opsporen van een eventueel onderliggende aandoening. Belangrijke pijlers in de therapie is het behandelen, indien mogelijk, van de onderliggende aandoening, supplementeren van zuurstof en het gebruik van vasodilatoren (calcium-kanaal blokkers, PDE5 inhibitoren ) en diuretica. Over de prognose en overlevingstijd bij huisdieren is nog niet veel geweten maar algemeen wordt aangenomen dat deze gereserveerd is. 2
LITERATUURSTUDIE 1. PULMONAIRE HYPERTENSIE 1.1. Definitie Pulmonaire hypertensie is een ziekte gekenmerkt door een toename van de druk in de longbloedvaten. Bloed, afkomstig uit het rechter ventrikel, stroomt normaal met een lage weerstand door de pulmonaire bloedvaten, de druk in deze pulmonaire circulatie is dan ook laag in vergelijking met de druk in de systemische circulatie. De normale pulmonaire arteriële druk bedraagt 25 mm Hg systolisch, 8 mm Hg diastolisch en heeft een gemiddelde druk van 12-15 mm Hg. 1 Men spreekt van pulmonaire hypertensie bij een gemiddelde pulmonaire arteriële druk hoger dan 25 mm Hg en een systolische druk hoger dan 35 mm Hg. 1,2 Pulmonaire hypertensie kan worden onderverdeeld in primaire of secundaire pulmonaire hypertensie. 2 Bij secundaire pulmonaire hypertensie is deze geassocieerd met een onderliggende aandoening: longaandoening met hypoxie, congenitale links-rechts shunts (tussen systemische en pulmonaire circulatie), vasculaire obstructie of hartaandoeningen. 1,2 Deze veroorzaken een verhoogde pulmonaire vasculaire weerstand door vasoconstrictie, vasculaire obstructie of door een volume overload. De pulmonaire hypertensie kan hierbij de klinische symptomen en mortaliteit, geassocieerd met de onderliggende aandoening, verergeren. Bij primaire pulmonaire hypertensie kan geen onderliggende oorzaak worden aangetoond. Dit is dan ook een diagnose door exclusie, en wordt ook idiopathische pulmonaire hypertensie genoemd. 2,3 Dit is zeer zeldzaam in de diergeneeskunde. 1.2. Pathofysiologie Bloed, afkomstig van het rechter ventrikel, stroomt doorheen de pulmonaire circulatie met een minimale weerstand. Wanneer de cardiac output van het rechter hart toegenomen is, zoals tijdens inspanning, stroomt meer bloed in de pulmonaire bloedvaten en dit gaat meestal gepaard met een minimale stijging van de pulmonaire arteriële druk. De lage pulmonaire druk wordt behouden door de diameter van de pulmonaire bloedvaten te vergroten dankzij hun elastische dunne wand en door gebruik te maken van extra bloedvaten welke nog niet bevloeid werden. Dit resulteert in een groter oppervlak van het pulmonaire capillaire bed. 1,2,4 De relatie tussen cardiac output, druk en vasculaire weerstand kan als volgt worden beschreven: 4 CO = ΔP / R - CO = cardiac output van het rechter hart - ΔP = verschil tussen pulmonaire arteriële druk en linker atriale druk - R = pulmonaire vasculaire weerstand R = 8ηl / πr 4 - η = viscositeit van de vloeistof - l = lengte van het bloedvat - r = straal van het bloedvat 3
Hieruit volgt dat zelfs een kleine verandering in diameter van het bloedvat een groot effect heeft op de weerstand van de pulmonaire arterie. Vasoconstrictie, bv als respons op hypoxie, speelt dus een belangrijke rol in het ontstaan van pulmonaire hypertensie. Maar bij het ontwikkelen van een ernstigere pulmonaire hypertensie spelen ook angioproliferatieve veranderingen een rol omdat deze permanent de diameter van het lumen van het bloedvat reduceren. 1,5 De pulmonaire vasculaire weerstand is omgekeerd evenredig met de totale oppervlakte van de pulmonaire bloedvaten. Wanneer voldoende bloedvaten vernauwd of vernietigd zijn en wanneer ze hun diameter niet meer kunnen aanpassen dan zal, zelf bij een normale cardiac output, de pulmonaire arteriële druk toenemen met pulmonaire hypertensie tot gevolg. Uit deze formule volgt ook dat bij een verhoogde viscositeit van het bloed, zoals bij polycythemie, de pulmonaire vasculaire weerstand zal stijgen. Ten gevolge van de verhoogde pulmonaire arteriële druk ontstaat er drukoverbelasting van het rechter hart. 6,7 Dit gaat gepaard met concentrische hypertrofie van het rechter ventrikel. Wanneer de capaciteit om hypertrofie te vormen wordt overschreden zal de eind-diastolische ventriculaire druk toenemen. Hierdoor ontstaat dilatatie van het rechter ventrikel en regurgitatie ter hoogte van de tricuspidalisklep. Ook kan ischemie optreden van het myocard met myocardfalen en een verminderde compliantie van de rechter ventrikel tot gevolg. Compensatoir zal een verhoogde contractiliteit en dilatatie van het rechter atrium optreden om de vulling van het rechter ventrikel te blijven behouden. Wanneer de capaciteit van het rechter atrium om te compenseren wordt overschreden, en dus rechter hartfalen ontstaat, zal de systemische veneuze druk stijgen welke symptomen zal geven van rechter hartfalen. Bij falen van het rechter hart zal ook de cardiac output afnemen met verminderde vulling van het linker ventrikel tot gevolg. Hierdoor zal systemische hypotensie ontstaan welke symptomen kan geven van inspanningsintolerantie en syncope. Cor pulmonale is de term die wordt gebruikt om de veranderingen van het rechter hart te beschrijven die het gevolg zijn van pulmonaire hypertensie. 6,8,9 1.3. Oorzaken Pulmonaire hypertensie kan dus worden opgesplitst in primaire en secundaire pulmonaire hypertensie. Primaire pulmonaire hypertensie is zelden beschreven bij honden 10 en katten. Dit werd wel meer frequent gerapporteerd bij mensen. Primaire pulmonaire hypertensie wordt gekenmerkt door structurele veranderingen in de tunica media van pulmonaire bloedvaten en wordt ook wel plexogene pulmonale arteriopathie genoemd. 3 Secundaire pulmonaire hypertensie komt vaker voor bij honden en katten en hierbij moet dan worden gezocht naar een onderliggende aandoening. Hieronder worden de verschillende aandoeningen, die geassocieerd kunnen zijn met pulmonaire hypertensie, besproken: 1.3.1. Toegenomen pulmonaire vasculaire weerstand 1.3.1.1. Longaandoeningen Pulmonaire hypertensie bij longaandoeningen kan ontstaan als gevolg van de vasoconstrictie die ontstaat bij alveolaire hypoxie. 2,6 Bij gelokaliseerde aantasting van een bepaald deel van de long zal deze vasoconstrictie zorgen voor een optimale doorbloeding van de nog wel goed geventileerde longdelen. Hierdoor wordt de ventilatie / perfusie balans zo goed mogelijk behouden. 6 Bij chronische of veralgemeende hypoxie zal deze vasoconstrictie bijdragen tot het ontstaan van pulmonaire 4
hypertensie. De mate van pulmonaire vasoconstrictie als respons op hypoxie varieert bij verschillende diersoorten. 5 Honden zouden slechts een milde vasoconstrictieve reactie hebben op hypoxie 11,12, hierbij zal pulmonaire hypertensie zich dan ook ontwikkelen in ver gevorderde gevallen. Er zijn weinig gevallen van pulmonaire hypertensie gekend bij de kat waardoor de reactie op hypoxie dan ook nog niet duidelijk werd onderzocht. Daarnaast induceert hypoxie ook vasculaire remodeling waarbij veranderingen in de wand van pulmonaire bloedvaten ontstaan zoals hypertrofie van de gladde spierlaag en proliferatie en fibrose van de intimalaag. 8 Deze reduceren dan permanent de diameter van het lumen van de pulmonaire bloedvaten waardoor dit bijdraagt tot de ernst van de pulmonaire hypertensie. Chronische hypoxie, door een chronische longaandoening, kan compensatoir polycythemie induceren, door een verhoogde aanmaak van erythropoëtine door de nier. 2 Hierbij is er een toename in aantal rode bloedcellen en neemt de viscositeit van het bloed toe. Dit kan de pulmonaire vasculaire weerstand vergroten en zo de pulmonaire hypertensie versterken. Door chronische inflammatie van het longparenchym worden groeifactoren en vasoactieve stoffen vrijgesteld, door inflammatoire cellen en bloedplaatjes, welke zijn aangetrokken naar de aangetaste longdelen. Deze spelen een rol in vasoconstrictie en vasculaire remodeling. 5 Endotheliale cellen regelen de activiteit van de gladde spiercellen door productie van vasodilaterende / antimitotische stoffen (prostacycline en NO) en vasoconstrictieve / mitogene stoffen (endotheline). Bij endotheliale schade wordt de productie van vasodilaterende stoffen geremd en de productie van vasoconstrictieve stoffen gestimuleerd. 6,13 Endotheline induceert dus vasoconstrictie en daarnaast stimuleert deze ook proliferatie van de gladde spiercellen, productie van collageen en plaatjes aggregatie en het heeft ook pro-inflammatoire eigenschappen. 14,15 Dat endotheline een rol speelt in de ontwikkeling van pulmonaire hypertensie kan worden aangetoond door het gebruik van endotheline receptor blokkers in de behandeling van mensen met pulmonaire hypertensie waarbij een klinische verbetering werd vastgesteld na behandeling. 16,17 Aangetrokken bloedplaatjes kunnen, door het vrijstellen van vasoconstrictieve stoffen zoals thromboxaan A2, histamine en serotonine, bijdragen in de ontwikkeling van pulmonaire hypertensie. 6 De rol van serotonine in het ontstaan van pulmonaire hypertensie werd aangetoond in een studie met proefdieren waarbij een overexpressie van serotonine transporters aanwezig was. Serotonine induceert naast vasoconstrictie ook vasculaire remodeling door zijn mitogene eigenschappen. 18 De vasoconstrictie en vasculaire remodeling zullen dus de diameter van de pulmonaire bloedvaten reduceren. Hierdoor ontstaat een verkleind oppervlak van het pulmonaire vasculaire bed met een verhoogde pulmonaire vasculaire weerstand tot gevolg. 2 Daarnaast kunnen chronische of restrictieve longaandoeningen ook resulteren in compressie en zelfs destructie van een deel van het pulmonaire vasculaire bed waardoor de oppervlakte van het pulmonaire vasculaire bed nog meer wordt verkleind zodat de pulmonaire vasculaire weerstand verhoogd. 4 Dit alles speelt dan een rol in het ontstaan van pulmonaire hypertensie in aansluiting met longaandoening. Enkele voorbeelden van longaandoeningen waarbij pulmonaire hypertensie kan ontstaan: 2,19,20 - chronische obstructieve pulmonaire ziekte (COPD) 5
- longlobtorsie - luchtwegcollaps of luchtwegobstructie (larynxparalyse, tracheacollaps.) - pneumonie - interstitiële pulmonaire ziekte / fibrose - pulmonaire mineralisatie - neoplasie De prevalentie van pulmonaire hypertensie bij deze ziekten is echter niet gekend en zou verder moeten worden onderzocht. Alveolaire hypoxie ten gevolge van een lagere zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht, zoals op grote hoogte, kan ook leiden tot vasoconstrictie van de pulmonaire bloedvaten en zo eventueel pulmonaire hypertensie veroorzaken of bijdragen tot het verergeren van de pulmonaire hypertensie bij mensen. Gezonde honden zullen slechts een milde pulmonaire vasoconstrictie vertonen welke klinisch niet belangrijk is. 11,21 Er werd wel een toename in erythropoëtine vastgesteld bij honden die leven op grote hoogte maar deze gaat niet gepaard met polycythemie. 22 Deze reactieve pulmonaire vasoconstrictie zou wel kunnen bijdragen tot het verergeren van pulmonaire hypertensie bij honden maar zou geen oorzaak zijn van pulmonaire hypertensie. 1.3.1.2. Pulmonaire vasculaire obstructieve ziekte Vasculaire obstructie gaat gepaard met een daling van de totale oppervlakte van het pulmonaire vasculaire bed. Ook ontstaat er een lokale hypoxie van het longdeel dat zou worden bevloeid door het geobstrueerde bloedvat met als gevolg een vasoconstrictie door het vrijstellen van vasoconstrictieve stoffen. Ook zal vasculaire remodeling worden geïnduceerd. 2 Oorzaken van pulmonaire vasculaire obstructieve ziekte zijn onder meer: 2,4 - pulmonaire thrombo-embolie (PTE) - hartwormziekte Een thrombo-embolie kan primair een oorzaak zijn van pulmonaire hypertensie, maar kan ook secundair worden gevormd als een gevolg van pulmonaire hypertensie. 2 Bij pulmonaire thromboembolie is er een mechanische obstructie van het pulmonaire bloedvat. Ofwel ontstaat er obstructie van een groot belangrijk bloedvat, ofwel worden meerdere kleine bloedvaten (arteries en capillairen) geobstrueerd. Daarnaast wordt ook vasoconstrictie geïnduceerd door de vrijstelling van vasoactieve substanties door de bloedplaatjes en de endotheliale cellen. 2 Pulmonaire thrombo-embolie kan zich ontwikkelen bij hypercoagulatie, endotheliale schade of wanneer er stase is van bloed. Endotheliale dysfunctie stimuleert de plaatjesaggregatie, activatie van de stollingscascade en vrijstelling van endotheline. De vrijstelling van stikstofoxide en prostacycline wordt daarbij ook geremd. De bloedplaatjes binnen de thrombus stellen histamine, serotonine en thromboxane A2 vrij. 14 Dit alles draagt bij tot het ontstaan van reactieve vasoconstrictie en vasculaire remodeling welke leiden tot het verergeren van de vasculaire obstructie. Bij mensen kan PTE de oorzaak zijn van sterfte (bij massale obstructie van de pulmonaire arteries met ademnood tot gevolg) maar leidt zelden tot de ontwikkeling van pulmonaire hypertensie. 23 Acute PTE kan soms spontaan oplossen waarbij deze dan subklinisch 6
kan verlopen. Pulmonaire hypertensie kan zich ontwikkelen in chronische gevallen waarbij de tromboembolie zich organiseert, zich incorporeert in de vasculaire wand en vasoconstrictie en vasculaire remodeling induceert zonder dat er zich een bypass ontwikkelt van het geobstrueerde bloedvat. 2,23 Dit is een traag proces en als compensatie van de toegenomen pulmonaire vasculaire weerstand ontstaat een hypertrofie van het rechter ventrikel. Wanneer de pulmonaire hypertensie dan nog verergert kan rechter hartfalen ontstaan welke kan leiden tot de dood. De prognose bij de mens is dan ook negatief gecorreleerd met de pulmonaire arteriële druk. Enkele risicofactoren voor pulmonaire thrombo-embolie zijn: 2 - neoplasie - hartwormziekte - immuungemedieerde hemolytische anemie - sepsis - hyperadrenocorticisme - nefrotisch syndroom Parasitaire infestatie met hartwormen (Dirofilaria immitis) is één van de meest voorkomende oorzaken van pulmonaire hypertensie bij honden, naast longaandoeningen met alveolaire hypoxie. 19 Hartwormen infecteren vooral honden. Maar kunnen ook voorkomen bij katten die hiervoor gevoeliger zijn en waarbij reeds sterfte kan optreden bij infectie met enkele wormen. De volwassen wormen leven in de pulmonaire arteries, in de longen en in het hart. Honden en katten besmetten zich na een beet van muggen welke drager zijn van de larvaire stadia. Dode hartwormen veroorzaken obstructie van de pulmonaire bloedvaten en er ontstaat ontsteking van het omgevende longparenchym met vasoconstrictie, vasculaire remodeling (proliferatie van de intima laag) en beschadiging van de pulmonaire vasculatuur tot gevolg. 2 Dit alles veroorzaakt dan een stijging in pulmonaire vasculaire weerstand met verhoging van de pulmonaire arteriële druk en mogelijks het ontstaan van pulmonaire hypertensie. Pulmonaire hypertensie is de voornaamste oorzaak van klinische symptomen die gepaard gaan met hartwormziekte. 24 De Franse hartworm (Angiostrongylus vasorum) infecteert enkel honden. Honden infecteren zich door het opeten van tussengastheren waaronder slakken. De volwassen worm leeft ook in de pulmonaire arterie en in het rechter ventrikel en kan net zoals bij Dirofilaria pulmonaire hypertensie veroorzaken door obstructie van pulmonaire bloedvaten en door induceren van ontsteking van het longparenchym. 25 Katten kunnen geïnfecteerd worden met longwormen (Aelurostrongylus abstrusus). De volwassen wormen leven in de terminale bronchiolen, en alveolen. Maar bij deze longworminfectie werd nog geen pulmonaire hypertensie beschreven. 26 1.3.2. Pulmonaire overcirculatie Wanneer er een verbinding is tussen de systemische circulatie en de longcirculatie ontvangt deze laatste meer bloed ten gevolge van de hogere druk in de systemische circulatie ten opzichte van deze in de longcirculatie: een links-rechts shunt wordt gevormd. 2 Als compensatie zal eerst de pulmonaire 7
vasculaire weerstand verminderen om de pulmonaire arteriële druk op een normaal niveau te behouden, dit door een grotere diameter van de bloedvaten en door gebruik te maken van extra bloedvaten. 4 Maar wanneer de pulmonaire bloedvloei te veel is toegenomen zal de pulmonaire arteriële druk toch stijgen. Als reactie op de toegenomen bloedvloei ontstaat vasoconstrictie van de longbloedvaten om de microvascularisatie van de longen te beschermen. 27 Ook worden bloedvaten beschadigd door de toegenomen bloedvloei waarbij er vrijstelling is van endotheline door het endotheel. Deze versterkt de vasoconstrictie en induceert vasculaire remodeling. Dit verhoogt de pulmonaire arteriële druk en hierdoor ontstaat pulmonaire hypertensie. 27 Uiteindelijk zal de druk in de longcirculatie hoger worden dan deze in de systemische circulatie waardoor zuurstofarm bloed rechtstreeks in de systemische circulatie terecht zal komen, zonder passage via de longen: een rechts-links shunt wordt dan gevormd. 4 Door deze veralgemeende hypoxie zal de productie van erythropoëtine worden gestimuleerd met een reactieve polycythemie tot gevolg. Hierdoor neemt de viscositeit van het bloed toe welke de pulmonaire vasculaire weerstand verder kan verhogen en zo bijdraagt tot de ernst van de pulmonaire hypertensie. 27 Niet alle dieren met een verbinding tussen de pulmonaire en systemische circulatie zullen pulmonaire hypertensie ontwikkelen. Vaak zal eerst linker hartfalen optreden door volume-overbelasting. 27 Ontwikkeling van pulmonaire hypertensie wordt vooral gezien wanneer de shunt een grote diameter heeft. Er is een positieve correlatie tussen de diameter van de shunt en de ernst van de vasoconstrictie en vasculaire remodeling en dus de ernst van de pulmonaire hypertensie. 27 Aandoeningen waarbij er een verbinding is tussen de systemische circulatie en longcirculatie, met pulmonaire hypertensie tot gevolg, en waarbij een bidirectionele shunt en uiteindelijke een rechts-links shunt ontstaat zijn onderdeel van het syndroom van Eisenmenger. 2,4,28 Dit zijn meestal congenitale aandoeningen waarbij de volgende de meest voorkomende zijn: - persisterende ductus arteriosus van Botalli - ventrikel septum defect - persisterend foramen ovale 1.3.3. Hoge pulmonaire veneuze druk Een hoge pulmonaire veneuze druk wordt veroorzaakt wanneer er weerstand is van de bloedstroom die in de richting van het linker hart stroomt. Dit komt voor wanneer er afwijkingen zijn aan het linker hart of wanneer er obstructie is ter hoogte van de pulmonaire venen. 2,4 Door de hoge druk in de pulmonaire venen zal ook de druk in de pulmonaire arteriën stijgen. 4 Daarnaast zal vasoconstrictie optreden van de pulmonaire arterie in respons op de verhoogde druk, deze kan de druk in de pulmonaire arterie nog meer versterken met pulmonaire hypertensie tot gevolg. Ook zullen er structurele veranderingen ontstaan in de arterie of vene onder invloed van endotheline. 29 Deze vasculaire remodeling zal hierdoor bijdragen aan de pulmonaire hypertensie. De bloedvloei van het rechter hart naar het linker hart zal constant blijven of zelfs verminderen als gevolg van de verhoogde druk. Ook kan longoedeem ontstaan welke de pulmonaire vasculaire weerstand verhoogt door de compliantie van de longen te verminderen. 8
Oorzaken van een verhoogde pulmonaire veneuze druk: 4,19 - mitralisklepstenose / -insufficiëntie - aortaklepstenose / -insufficiëntie - systemische hypertensie - hypertrofische / restrictieve / dilatorische cardiomyopathie - pulmonale veno-occlusieve ziekte 1.4. Klinische symptomen Er zijn geen specifieke symptomen kenmerkend voor pulmonaire hypertensie, daarom is de diagnose van deze laatste ook moeilijk. Milde tot matige pulmonaire hypertensie kan zelfs asymptomatisch verlopen. De symptomen die optreden zijn meestal een gevolg van de onderliggende aandoening. De meest voorkomende symptomen zijn inspanningsintolerantie (45% van de gevallen), hoest (30%), ademhalingsproblemen (ademnood, dyspnee, tachypnee, 28%) en syncope (23%). Daarnaast kan ook lethargie en cyanose aanwezig zijn. In ver gevorderde gevallen kunnen dan symptomen van rechter hartfalen zichtbaar worden. 19 Inspanningsintolerantie wordt het meest frequent waargenomen. Door de onderliggende longaandoening kan de ventilatie-perfusie verhouding niet optimaal zijn waardoor hypoxie ontstaat. Daarnaast kan het rechter hart door de verhoogde pulmonaire vasculaire weerstand de pulmonaire bloedvloei niet vermeerderen, om zo de cardiac output te verhogen welke nodig is tijdens inspanning. Dit heeft een verminderde vulling van het linker ventrikel tot gevolg met als uiteindelijk resultaat het ontstaan van systemische hypotensie. 2,6 Deze hypoxie en hypotensie leiden tot inspanningsintolerantie. Ook ontstaat hierdoor een verhoogde kans op een syncope. 2,6 Een syncope kan ook veroorzaakt worden door een primaire onderliggende hartaandoening. Ademhalingsmoeilijkheden kunnen veroorzaakt worden door de onderliggende longaandoening maar ook door de pulmonaire hypertensie zelf als gevolg van een verminderde longcompliantie en hypoxie. 6 Cyanose kan optreden als gevolg van een ventilatie-perfusie wanverhouding, door een primaire longaandoening of door de pulmonaire hypertensie, waardoor hypoxie ontstaat. Dit wordt ook centrale cyanose genoemd. 2 Daarnaast kan cyanose optreden als gevolg van een gedaalde cardiac output met het ontstaan van hypotensie tot gevolg waarop het lichaam reageert met systemische vasoconstrictie, dit wordt perifere cyanose genoemd. 2 Cyanose treedt ook op bij congenitale verbindingen tussen de systemische en pulmonaire circulatie waarbij door het ontstaan van een rechts-links shunt, geïnduceerd door pulmonaire hypertensie, zuurstofarm bloed rechtstreeks in de systemische circulatie terechtkomt. In ver gevorderde gevallen kunnen symptomen optreden die geassocieerd zijn met rechter hartfalen, zoals subcutaan oedeem, ascites en pleurale effusie. Maar deze zullen vooral worden opgemerkt tijdens klinisch onderzoek. Bij katten ontstaat meestal pleurale effusie in plaats van ascites en deze pleurale effusie kan ook een oorzaak zijn van dyspnee. 6 1.5. Diagnose 1.5.1. Klinisch onderzoek 9
Tijdens klinisch onderzoek kunnen ademhalingsmoeilijkheden opgemerkt worden zoals dyspnee en tachypnee. Deze kunnen veroorzaakt worden door de onderliggende longaandoening, maar ook door de pulmonaire hypertensie zelf. 6 In sommige gevallen (±15%) kan cyanose zichtbaar zijn. 19 De cyanose kan het gevolg zijn van de onderliggende longaandoening met hypoxie, door de vasoconstrictie als respons op hypotensie of omdat zuurstofarm bloed rechtstreeks in de systemische circulatie terechtkomt. De polskwaliteit is meestal normaal. Enkel wanneer de pulmonaire vasculaire weerstand al zo sterk is toegenomen waardoor het linker hart minder bloed ontvangt en er zo een verminderde cardiac output is van de systemische circulatie, kan de pols zwakker voelbaar zijn. 30 In ver gevorderde gevallen van pulmonaire hypertensie kunnen tekenen van rechter hartfalen zichtbaar worden. 7,19 Ascites kan worden bevestigd door een positieve undulatieproef. Hierbij is er vrij vocht aanwezig in de buikholte. Bij katten zal vrij vocht eerder uittreden ter hoogte van de pleuraholte in plaats van in de peritoneale holte. Deze pleurale effusie kan demping veroorzaken van de longgeluiden en van de harttonen tijdens auscultatie. Soms is opzetting van de jugularis vene zichtbaar door een verminderde veneuze afvoer als gevolg van een verhoogde druk in het rechter atrium. Tijdens abdominale palpatie kan hepatomegalie worden waargenomen die ontstaat als gevolg van stuwing van de lever waarbij deze voelbaar wordt achter de ribbenboog. En als laatste kan subcutaan oedeem aanwezig zijn vooral ter hoogte van de ventrale borst- en buikwand. Bij hartauscultatie kan in meer dan 80% van de gevallen een bijgeruis worden gehoord. 2,6,19 Dit bijgeruis kan zijn oorsprong vinden ter hoogte van de tricuspidalisklep door regurgitatie tijdens de systole: laag gradig systolisch bijgeruis. Af en toe kan het bijgeruis ontstaan als gevolg van pulmonalisklepinsufficiëntie: laag gradig diastolisch bijgeruis. Deze bijgeruisen ontstaan als gevolg van de gestegen pulmonaire en rechter ventriculaire systolische druk waardoor drukoverbelasting van het rechter ventrikel en het rechter atrium optreedt. Bij een onderliggende primaire linker hartaandoening kunnen ook andere bijgeruisen worden waargenomen. Ook de shunts tussen de systemische en pulmonaire circulatie gaan gepaard met een typisch bijgeruis (bv. PDA: continu bijgeruis). Tijdens auscultatie kan een duidelijkere S2 toon hoorbaar zijn en soms kan er een ontdubbeling van de S2 toon aanwezig zijn. 2,4 Deze wordt veroorzaakt door een luidere pulmonaire component van de tweede harttoon, door het sluiten van de pulmonalisklep tegen een verhoogde druk in de pulmonaire arterie. Door verhoogde diastolische druk in het rechter ventrikel kan soms een S3 gallopritme worden waargenomen, dit kan wijzen op een verminderde compliantie en beginnend rechter hartfalen. 2,31,32 De aanwezigheid van een fremitus wijst op een primaire hartaandoening. 6 Bij pulmonaire hypertensie alleen is er niet voldoende turbulentie van de bloedstroom om een fremitus te veroorzaken. Tijdens auscultatie kunnen ook, in meer dan 20% van de gevallen 19, abnormale longgeluiden hoorbaar zijn. 2,4,6 Zowel wheezes als crackles kunnen hoorbaar zijn en deze wijzen meestal op een onderliggende longaandoening als oorzaak van de pulmonaire hypertensie. De ernst en distributie van deze longgeluiden kunnen iets meer zeggen over welke onderliggende longaandoening aanwezig is. Ook longoedeem kan abnormale longgeluiden geven. Deze kan het gevolg zijn van een onderliggend cardiogeen probleem of een gevolg zijn van de pulmonaire hypertensie. 1.5.2. Bloedonderzoek 10
Een bloedonderzoek wordt steeds uitgevoerd om een eventuele onderliggende aandoening op te sporen en de ernst ervan te evalueren. Hematologisch bloedonderzoek: Polycythemie kan zichtbaar zijn welke wijst op chronische hypoxie ten gevolge van een chronische longaandoening of op een rechts-links shunt zoals bij een persisterende ductus arteriosus van Botalli, ventrikelseptumdefect of atriaal septumdefect. Ten gevolge van chronische hypoxie zullen ook meer gekernde bloedcellen aanwezig zijn. Ook de hematocriet zal hoger zijn dan de normaalwaarden. 2,4 Aanwezigheid van monocytose, eosinofilie en basofilie kan wijzen op een infectie met hartwormen. 4 Aanwezigheid van sferocyten wijst op immuungemedieerde hemolytische anemie, ook thrombocytopenie en een ontstekingsleukogram kunnen wijzen op onderliggende immuungemedieerde aandoening welke predisponerend zijn voor pulmonaire thrombo-embolie en secundair voor pulmonaire hypertensie. 4 Biochemische bevindingen: Als gevolg van stuwing van de lever bij rechter hartfalen kunnen de leverenzymes in het bloed gestegen zijn. 4 Maar biochemisch bloedonderzoek is vooral van belang om een onderliggende aandoening op te sporen, vooral voor deze die predisponeren voor pulmonaire thrombo-embolie. Bij hyperadrenocorticisme kan een verhoogd alkalisch fosfatase (AF), alanine transaminase (ALT) en cholesterolgehalte aanwezig zijn. Bij sepsis wordt meer glucose verbruikt waardoor in bloed hypoglycemie aanwezig kan zijn. Bij nefrotisch syndroom kan hyperlipemie (vooral cholesterol zal gestegen zijn) en hypoalbuminemie, door verlies van eiwitten via de urine, aanwezig zijn. De ureum en creatininegehaltes zullen pas stijgen in verder gevorderde stadia. Ook kunnen de stollingstijden gecontroleerd worden, deze kunnen wijzen op een verhoogde hypercoagulatie van het bloed welke ook de kans op pulmonaire thrombo-embolie verhoogt. 4 Arteriële bloedgasanalyse: Hiermee kan de hypoxie worden aangetoond die vaak geassocieerd is met pulmonaire hypertensie. De partiële zuurstofdruk in arterieel bloed zal hierbij lager zijn dan de normaalwaarden en ook kan hypercapnie aanwezig zijn. De ernst van deze hypoxie zegt iets over de ernst van de pulmonaire dysfunctie ten gevolge van de primaire longaandoening of door de pulmonaire hypertensie. 2,4 1.5.3. Radiografie Er kunnen verschillende afwijkingen worden waargenomen op een thoraxfoto die suggestief zijn voor pulmonaire hypertensie, maar geen enkele van deze afwijkingen is pathognomonisch. Bij milde tot matige pulmonaire hypertensie zijn in sommige gevallen zelfs nog geen afwijkingen zichtbaar bij radiografie van de thorax. 6 De meest frequent waargenomen afwijking is cardiomegalie en dan vooral van het rechter hart. 19 Deze kan worden geïdentificeerd door een vergroot sternaal contact van het hart op de laterale opname. Bij aanwezigheid van tachypnee is het moeilijker om de diagnose van rechter hartvergroting te stellen. De ademnood bemoeilijkt het maken van een goede opname in inspiratie waardoor bij een 11
opname in expiratie het sternaal contact van het hart vergroot wordt. Daarom wordt ook steeds een dorsoventrale opname gemaakt waarbij een omgekeerde D-vorm van de hartschaduw suggestief is voor vergroting van het rechter hart. 6 De pulmonaire arteries kunnen vergroot zijn, maar deze veranderingen zijn meestal subtiel met uitzondering bij hartworminfecties. 6,19 De grootte van de lobaire pulmonaire arteries kan vergeleken worden met de breedte van de negende rib op het punt waar ze elkaar kruisen. Normaal mag de breedte van de arterie niet groter zijn dan de breedte van de 9 e rib. Ook kan een vergroting van de pulmonaire arteries worden ingeschat door deze te vergelijken met hun gepaarde vene, waarbij de vene niet groter mag zijn dan de arterie. En in ernstige gevallen van pulmonaire hypertensie kan dilatatie van de arteria pulmonalis zichtbaar worden als een uitpuiling op de hartschaduw ter hoogte van de 1u-2u klok positie op een dorsoventrale thoraxopname. 6 Ook kunnen tekenen van rechter hartfalen zichtbaar zijn op radiografie waaronder pleurale effusie, een grote caudale vena cava, hepatomegalie en ascites. 19 Thoraxfoto s zijn vooral van belang om een eventuele onderliggende longaandoening te diagnosticeren en om de ernst hiervan in te schatten. Hierbij zijn opaciteiten zichtbaar ter hoogte van het pulmonaire parenchym. 19 Zo kan een alveolaire opaciteit zichtbaar zijn bij aspiratiepneumonie, bacteriële pneumonie, parasitaire pneumonie, thrombo-embolie, neoplasie Een interstitiële opaciteit bij een parasitaire pneumonie, virale pneumonie, neoplasie En een bronchiale opaciteit bij bronchitis en bronchiëctasie. Deze verschillende opaciteiten samen met hun distributie kunnen dan indicatief zijn voor een bepaalde onderliggende longaandoening. 4 Bij pulmonaire thrombo-embolie zijn meestal geen radiografische afwijkingen zichtbaar, maar soms zijn verzwakte lobaire arteries met een verminderde pulmonaire opaciteit zichtbaar. 4 Ook kunnen thoraxfoto s indicatief zijn voor onderliggende hartaandoeningen welke ook de oorzaak kunnen zijn van pulmonaire hypertensie. Zo wijst de aanwezigheid op vergrootte pulmonaire venen op een hoge pulmonaire veneuze druk ten gevolge van een linker hartaandoening welke op die manier bijdragen tot pulmonaire hypertensie. Door het nemen van thoraxfoto s kunnen ook cardiogene oorzaken van respiratoire problemen worden uitgesloten. Wanneer het linker atrium een normale grootte heeft zal de linker ventriculaire diastolische druk ook normaal zijn en deze zal dan ook geen verhoging geven van de pulmonaire veneuze druk. Hartaandoeningen kunnen eventueel rechter hartafwijkingen als gevolg van pulmonaire hypertensie verbergen. 4,6 1.5.4. Echocardiografie Echocardiografie is de meest gebruikte en beste methode om pulmonaire hypertensie te diagnosticeren. Hiermee kan de pulmonaire arteriële druk niet-invasief worden ingeschat en ook kan bijkomende informatie worden verkregen over oorzaken en gevolgen van pulmonaire hypertensie. 2,6,33 Het inschatten van de pulmonaire arteriële druk vereist de aanwezigheid en detectie van een regurgitatie met hoge snelheid van de bloedstroom over de tricuspidaliskleppen en/of pulmonaliskleppen welke vaak gepaard gaat met pulmonaire hypertensie. 2,34 De aanwezigheid van regurgitatie kan worden vastgesteld door middel van kleurendoppler echocardiografie. Hierbij wordt 12
een beeld gekozen welke de beste uitlijning geeft met de regurgitatie. De snelheid van deze regurgitatie kan daarna worden gemeten door continuous wave doppler echocardiografie. Door gebruik te maken van de Bernouilli vergelijking kan dan de systolische of diastolische pulmonaire arteriële druk worden ingeschat: 2,35 Systolische pulmonaire arteriële druk = 4 x v² + P RA - ΔP = 4 x v² = drukverschil tussen rechter ventrikel en rechter atrium - v = pieksnelheid van regurgitatie over de tricuspidalisklep (m/sec) - P RA = rechter atrium druk Diastolische pulmonaire arteriële druk = 4 x v² + P RA - ΔP = 4 x v² = drukverschil tussen rechter ventrikel en pulmonaire arterie - v = pieksnelheid van regurgitatie over de pulmonalisklep (m/sec) - P RA = rechter atrium druk De rechter atrium druk kan klinisch worden ingeschat en geeft een nauwkeurigere schatting van de pulmonaire arteriële druk. Deze bedraagt meestal tussen 5 en 10 mm Hg. Een rechter atrium druk van 5 mm Hg wordt aangenomen in afwezigheid van systemische congestie of oedeem en een druk van 10 mm Hg wordt aangenomen bij aanwezigheid van symptomen van systemische congestie. 30 Een pieksnelheid van de regurgitatie over de tricuspidalisklep 2.8 m/s geeft een schatting van de systolische pulmonaire arteriële druk 32 mm Hg en een regurgitatie over de pulmonalisklep 2.2 m/s geeft een schatting van de diastolische pulmonaire arteriële druk van 20 mm Hg, deze systolische en diastolische druk zijn suggestief voor de aanwezigheid van pulmonaire hypertensie. 2 Er is een positieve correlatie tussen de pieksnelheid van de regurgitatie en de ernst van de pulmonaire hypertensie. Op basis van de systolische pulmonaire arteriële druk kan de pulmonaire hypertensie worden onderverdeeld in verschillende categorieën: mild (30-55 mm Hg), matig (55-80 mm Hg) of ernstig (> 80 mm Hg). 30,33 Maar voor een betrouwbare inschatting van de pulmonaire arteriële druk moet eerst wel stenose van de pulmonaliskleppen worden uitgesloten. Hiervoor moet een laminaire flow met normale snelheid in de pulmonaire arterie worden aangetoond en ook moet er een normale beweging van de klepbladen aanwezig zijn en er mag geen vernauwing of deformatie zichtbaar zijn ter hoogte van de pulmonaliskleppen. 2 Met de pulsed wave doppler kunnen ook typische veranderingen geassocieerd met pulmonaire hypertensie worden aangetoond. 2,4,19 Door een gestegen druk in de a. pulmonalis ontstaat er een snellere acceleratie tot pieksnelheid van de rechter ventriculaire output. De deceleratiefase kan ook snel gaan of kan vertraagd zijn waarbij dan een midsystolische notch kan worden gezien. Dit als gevolg van respectievelijk een vertraagde opening van de pulmonaire klep en door de aanwezigheid van eventueel sluiting van de klep tijdens de midsystole. Twee-dimensionele en M-mode echocardiografie kan gebruikt worden om secundaire veranderingen ten gevolge van de pulmonaire hypertensie aan te tonen. 2,6,19,20 Door de drukoverbelasting kan 13
excentrische hypertrofie van het rechter ventrikel optreden. Hierbij is respectievelijk dilatatie en een toegenomen wanddikte van het rechter ventrikel zichtbaar. Ook kan dilatatie van het rechter atrium worden waargenomen. Dilatatie van de arteria pulmonalis kan voorkomen bij ernstige gevallen van pulmonaire hypertensie. Hierbij is de a. pulmonalis:aorta ratio > 1. Ook kan hypertrofie van het interventriculair septum aanwezig zijn en in sommige gevallen is er een paradoxale beweging van het interventriculair septum en/of afplatting van het interventriculair septum zichtbaar als gevolg van de verhoogde druk in het rechter ventrikel of als gevolg van een volume overbelasting van het rechter ventrikel. In ernstige gevallen vermindert de vulling van het linker ventrikel waardoor een klein lumen met pseudohypertrofie van het linker ventrikel kan worden waargenomen. Dit laatste is prognostisch een slecht teken omdat dit geassocieerd is met een verminderde cardiac output van het rechter ventrikel en als gevolg daarvan ook van het linker ventrikel met systemische hypotensie tot gevolg. Echocardiografie kan daarnaast ook nuttig zijn voor het aantonen van onderliggende oorzaken van pulmonaire hypertensie. 20,33 Een grote pulmonaire thrombus of thrombo-embolie of hartwormen kunnen soms worden gevisualiseerd. De aanwezigheid van een links-rechts shunt (PDA, ventrikelseptumdefect ) kan worden vastgesteld. En echocardiografie is ook de beste methode om linker hartaandoeningen te diagnosticeren. 1.5.5. Elektrocardiogram Op het ECG kunnen morfologische veranderingen welke suggestief zijn voor pulmonaire hypertensie worden aangetoond. 10,19,30 Zo kan dilatatie/hypertrofie van het rechter ventrikel zichtbaar worden als diepe S- en/of Q-golven in afleiding I, II, III en avf en kan rechter asdraaiing optreden. Dilatatie van het rechter atrium kan gepaard gaan met een verhoogde P-amplitude (P-golf > 0,4 mv) voornamelijk in afleiding II, III en avf. 19 Maar sommige gezelschapsdieren met pulmonaire hypertensie kunnen een normaal ECG hebben terwijl op radiografie of echocardiografie wel tekenen van dilatatie zichtbaar zijn. Electrocardiografie heeft dus geen goede sensitiviteit en specificiteit waardoor dit ook niet wordt gebruikt als een screeningstest voor pulmonaire hypertensie. Wanneer aritmieën worden waargenomen op klinisch onderzoek moet een elektrocardiogram worden uitgevoerd want bij pulmonaire hypertensie is het risico op aritmieën verhoogd als gevolg van myocardischemie. 36 Atriumfibrillatie, atriale of ventriculaire tachyaritmieën en occasioneel bradycardie en vertraagde atrioventriculaire geleiding kan eventueel worden waargenomen. 20,30 1.5.6. Katheterisatie Het stellen van een definitieve diagnose van pulmonaire hypertensie vereist katheterisatie van het rechter hart en de pulmonaire arterie door gebruik te maken van een Swan-Ganz katheter. 2 Hiermee kan de druk in het rechter ventrikel, rechter atrium en pulmonaire arterie worden gemeten en ook kan de pulmonaire capillaire wedge druk worden bepaald. Katheterisatie vereist bij dieren sedatie en in de meeste gevallen zelfs volledige anesthesie. Deze patiënten zijn meestal reeds verzwakt waardoor anesthesie de morbiditeit en mortaliteit kan verhogen. Daarnaast kan anesthesie ook de pulmonaire arteriële druk verlagen waardoor katheterisatie in de diergeneeskunde dan ook zelden wordt uitgevoerd. 6 Doppler echocardiografie is hierbij dan een goed alternatief want studies bij mensen 14
hebben een nauwe correlatie aangetoond tussen de pulmonaire arteriële druk gemeten door middel van katheterisatie en de ingeschatte pulmonaire arteriële druk door middel van doppler echocardiografie. 37 De Swan-Ganz katheter is een holle katheter waarbij zich ter hoogte van de tip van de katheter een opblaasbare ballon bevindt. Voor het starten van de katheterisatie moet de integriteit van de ballon worden nagegaan en moet de katheter geflushed worden met gehepariniseerde zoutoplossing. De katheter wordt ingebracht via de jugularis vene waarna deze wordt opgeschoven tot het rechter atrium en verder naar het rechter ventrikel en de pulmonaire arterie waarbij de verschillende drukken kunnen worden gemeten. Daarna wordt de katheter opgeschoven in de pulmonaire arterie tot een smallere aftakking wordt geobstrueerd, de druk die hier dan wordt waargenomen reflecteert de druk in de pulmonaire capillairen: de pulmonary capillary wedge pressure. Deze druk zou ook een schatting geven van de pulmonaire veneuze druk en de linker atriale druk ervan uitgaande dat er geen pulmonaire veneuze obstructie aanwezig is. 2 Deze verschillende gemeten drukken helpen dus bij het stellen van de definitieve diagnose van pulmonaire hypertensie maar kunnen ook helpen in het bepalen van de onderliggende etiologie van secundaire pulmonaire hypertensie. Men spreekt van pulmonaire hypertensie bij een gemiddelde pulmonaire arteriële druk hoger dan 25 mm Hg en een systolische druk hoger dan 35 mm Hg. 1,2 De rechter ventriculaire druk is meestal ook verhoogd bij pulmonaire hypertensie, ook zal de diastolische druk toenemen door een verminderde compliantie van het rechter ventrikel. 2 De drukken in het rechter ventrikel en rechter atrium moeten wel gemeten worden tijdens expiratie om zo interferentie van de negatieve intrathoracale druk te vermijden. De pulmonary capillaire wedge druk zal toegenomen zijn bij aandoeningen van het linker hart, terwijl bij bronchopulmonaire of pulmonaire vasculaire ziekten zal deze normaal of zelfs laag zijn. 2,20 Daarnaast kan katheterisatie ook worden gebruikt om het effect van kortwerkende intraveneuze vasodilatoren en bronchodilatoren na te gaan en zo mogelijke respons op orale behandeling in te schatten bij deze patiënten. 2,33 Zo kunnen intraveneus vasodilatoren (zoals hydralazine, verapamil of nifedipine) of bronchodilatoren (zoals aminophylline of terbutaline) worden toegediend waarna de pulmonaire vasoreactiviteit wordt nagegaan door het meten van de pulmonaire arteriële druk. Het gebruik van vasodilatoren vereist wel een goede monitoring van de bloeddruk omdat er risico is op systemische hypotensie, zonder een daling van de pulmonaire arteriële druk. Inhalatie van zuurstof of stikstofoxide kan ook een daling veroorzaken van de pulmonaire arteriële druk als gevolg van het induceren van pulmonaire vasodilatatie. Een daling van de pulmonaire arteriële druk suggereert in deze gevallen ook de reversibiliteit van pulmonaire hypertensie. 2 1.6. Behandeling De behandeling van pulmonaire hypertensie is moeilijk omdat de hoge pulmonaire vasculaire weerstand vaak reeds grotendeels gefixeerd is als gevolg van de vasculaire remodeling en ook doordat dieren meestal slechts een milde vasodilatorische reactie hebben. Bij secundaire pulmonaire hypertensie is het belangrijk om, indien mogelijk, de onderliggende aandoening te behandelen. 15
Daarnaast is het ook essentieel om de pulmonaire arteriële druk te verlagen en zo de progressie van de gevolgen van pulmonaire hypertensie tegen te gaan. Hierbij ligt de nadruk op het verminderen van de pulmonaire vasoconstrictie en het tegengaan van de vasculaire remodeling. 6 De meest gebruikte geneesmiddelen in de behandeling van pulmonaire hypertensie worden hieronder besproken. Zuurstofsupplementatie is meestal aangewezen, vooral bij patiënten met hypoxie geïnduceerde vasoconstrictie en bij acuut optreden of plots verergeren van de symptomen van pulmonaire hypertensie. De voordelen van zuurstofsupplementatie zijn oa: het induceren van vasodilatatie, het verminderen van de acidose en ischemie en het verbeteren van de rechter hartfunctie. 20 Het gebruik van vasodilatoren bij de behandeling van pulmonaire hypertensie bij de mens werd reeds goed onderzocht, maar het gebruik van deze geneesmiddelen bij dieren is nog controversieel. Patiënten die in aanmerking komen voor langdurige behandeling met vasodilatoren kunnen worden geselecteerd door het effect na te gaan van kortwerkende vasodilatoren tijdens katheterisatie van het hart, zoals hierboven werd beschreven. 2,33,38 Lange termijn behandeling van deze patiënten kan door middel van calcium-kanaal blokkers of door continue intraveneuze toediening van prostacycline. 38-40 Nadeel van deze geneesmiddelen is dat deze geen pulmonaire gladde spier selectiviteit hebben en dus systemische hypotensie kunnen veroorzaken. Deze systemische hypotensie kan dan een reflex tachycardie veroorzaken welke de coronaire doorbloeding in het gedrang brengt. 38 Bij mensen met pulmonaire hypertensie verbeteren deze vasodilatoren de levenskwaliteit en de overlevingstijd. 39,40 Dit effect zou bij dieren minder zijn door de lagere pulmonaire vasoreactiviteit 12 maar dit werd ook nog niet uitvoerig onderzocht. 10,30 Daarnaast moet men bij het gebruik van deze geneesmiddelen bij dieren oppassen wanneer er een onderliggende pulmonaire aandoening aanwezig is omdat deze de ventilatie-perfusie wanverhouding kan verergeren. Dit gebeurt door te interfereren met de fysiologische reacties op hypoxie en waarbij vasodilatatie kan optreden in niet geventileerde longdelen. 6 Bij patiënten met pulmonaire hypertensie wordt de productie van prostacycline, welke een vasodilatorische werking heeft, geremd. 6,13 Door prostacycline toe te voegen aan de behandeling kan de vasoconstrictie worden tegengegaan. Daarnaast remt prostacycline de endotheline vrijstelling en kan het zo de vasculaire remodeling afremmen, wat een gunstig effect is 39 Een groot nadeel van prostacycline behandeling is echter dat dit continu intraveneus of via inhalatie moet worden toegediend. Er werd wel een oraal effectief prostacycline analoog ontwikkeld, nl. Beraprost. Dit prostacycline analoog zou een relatief selectieve werking hebben en pulmonaire vasodilatatie induceren maar het gebruik en de effectiviteit bij honden en katten zou nog verder moeten onderzocht worden. 41 Bij mensen zou het wel de overlevingstijd verlengen. 42 Angiotensine-converting-enzyme inhibitoren zijn niet succesvol om de pulmonaire arteriële druk te verlagen bij patiënten met pulmonaire hypertensie. 43 Methylxanthine bronchodilatoren, zoals theophylline, kunnen ook nuttig zijn in de behandeling van pulmonaire hypertensie. Deze hebben een mild positief inotroop effect op het hart en ze verbeteren de contractiekracht van het diafragma. Bij mensen werd daarbij aangetoond dat deze pulmonaire vasodilatatie veroorzaken en de rechter hartfunctie verbeteren. De bronchodilatatie en de verhoogde 16