PRAKTIJKPROJECT Lopez Ana Maria WELKE BARRIERRES ERVAREN PATIENTEN MET DIABETES MELLITUS TYPE II OM NAAR EEN DIETIST TE GAAN OM HUN SUIKERSPIEGEL TE CONTROLEREN? I. Inleiding Aangepaste voeding is een belangrijk onderdeel in de behandeling van diabetes mellitus type 2 en vormt samen met andere interventies de globale aanpak van diabete mellitus. Een globale aanpak van diabetes mellitus type 2 blijkt heel sterk bij te dragen aan het voorkomen of vertragen van macro-en microvasculaire complicaties. Dit houdt in : naast het regelen van de suikerspiegel, ook aandacht besteden aan de aanpak van hoge bloeddruk en vetstofwisselingsstoornissen en de patiënt aansporen om te stoppen met roken, gezond te eten, eventueel te vermageren en aan voldoende lichaamsbeweging te doen. In onze praktijk hebben we het gevoel dat dergelijke globale aanpak bij onze diabetespatiënten onvoldoende op punt staat. In een eerste praktijkproject dat dateert van begin 2004 is gekeken naar het medicamenteus cardiovasculair risicomanagment bij onze diabetes mellitus type 2 patiënten, met als doel dit te optimaliseren. Naar aanleiding van dit eerste praktijkproject hebben we meer aandacht besteed aan de diabetespas en deze aangevraagd bij onze diabetes patiënten. Ten eerste omdat ze zo zelf de behandeling en resultaten kunnen opvolgen en ook omdat ze hiermee 2 maal per jaar recht hebben op een gratis een consultatie bij de diëtist. We hebben echter het gevoel dat onze diabetespatiënten in het geheel niet of slechts gedeeltelijk een dieet volgen volgens voorschrift. Dit heeft als gevolg dat de behandeling van diabetes type 2 suboptimaal is. Dit gevoel willen we op de eerste plaats objectiveren, maar ook tegelijk koppelen aan mogelijke barrières die diabetespatiënten ervaren om naar een diëtist te gaan om hun suikerspiegel te regelen. Zo onstond dit praktijkproject. 1
II. Doelstelling Het doel van ons project is het nagaan van barrières die diabetespatiënten mogelijks ervaren om een diëtist te consulteren om daarna zoveel mogelijk patiënten beter te kunnen motiveren om naar een diëtist te gaan om hun suikerspiegel te regelen. We beseffen goed genoeg dat het niet mogelijk zal zijn om de patiënten onmiddellijk te motiveren omdat gedragsverandering veel tijd en geduld vergt. Eventueel kan in een latere fase als aanvulling op dit project gekeken worden naar de stand van zaken in de praktijk om te zien of er een verandering is opgetreden. III. Methode De registratie vindt plaats in de groepspraktijk van Geneeskunde voor het Volk te Deurne, met 2569 ingeschreven patiënten in een forfaitair systeem. 89 patiënten zijn gekend met type 2 diabetes waarvan 42 mannen en 47 vrouwen. De registratie verloopt over een periode van 4 maanden (begin oktober tot begin februari) en gebeurt zowel tijdens de consultatie als op huisbezoek. Om de nulsituatie te kennen, zijn we voor het starten van de registratie nagegaan hoeveel diabetspatiënten in het bezit zijn van een diabetespas. Dit hebben we gerealiseerd dmv rechtreekse ondervraging van de patient op consultatie, op huisbezoek of telefonisch en dmv dossiergegevens. Dit willen we weten omdat diabetespatiënten met behulp van een diabetespas recht hebben op 2 gratis consultaties per jaar bij een diëtist. Ook heeft onze diëtiste, vooraleer het starten van de registratie, nagekeken hoeveel diabetespatiënten er het afgelopen jaar bij haar op raadpleging gekomen zijn. Dit heeft ze gedaan door het raadplegen van het electronisch dossier. Ons doel was om een gestandardiseerde vragenlijst op te stellen aan de hand van beschikbare literatuur met daarin mogelijke barrières die patiënten ervaren om naar een diëtist te gaan. Deze barrières kunnen zich situeren op eigen, socio-cultureel en organisatorisch vlak. 2
Tijdens onze zoektocht naar literatuur zijn we enige problemen tegen gekomen.ten eerste is er zeer weinig literatuur beschikbaar die mogelijke barrières bestuderen die diabetespatiënten ervaren om naar een diëtist te gaan. Via verschillende zoektochten met behulp van Cebam-Ovid hebben we slechts één artikel gevonden, een cross-sectionele survey.(1) De zoektermen die we gebruikt hebben waren : diabetes mellitus, diet therapy, diabetic diet, barrier, adherence, motivational and compliance. In dit artikel vonden we een lijst die enkele barrières weergaf om naar een diëtist te gaan. Deze barrieres hadden betrekking op tijd, vervoer, belangrijkheid van een diëtist, financieel, arts die informatie geeft en andere niet verder gespecifieerde factoren. Uiteindelijk besloten we om zelf een lijst op te stellen aan de hand van informatie verkregen van onze diëtiste. Zij heeft een vragenlijst opgesteld aan de hand van wat patiënten haar vertellen en mbv een cursus Health Counseling. De uiteindelijke vragenlijst die we in het verdere project gebruiken is in de bijlage toegevoegd. De vragenlijst is zowel electronisch als op papier ingevuld. IV. Resultaten A. Nulsituatie 1/ Hoeveel van onze DM-II patiënten hebben een diabetspas bij het begin van onze registratie? - zijn in het bezit van een DM-pas : 52/89 (58.4%) - hebben geen diabetespas :25/89 (28.1%) - weten we niet of ze een pas hebben : 12/89 (13.5%) De meerderheid (58.4%) van onze diabetespatiënten heeft een diabetespas, maar er is nog een te groot aantal patiënten die er geen hebben (28.1%). 2/ Hoeveel van onze DM-II patiënten zijn het afgelopen jaar naar onze dietiste gegaan? - ja : 12/89 (13.5%) - nee : 72/89 (80.8%) - hebben er geen gegevens van : 5/89 (5.6%) Slechts 1/8ste van onze diabetespatiënten zijn het afgelopen jaar naar onze diëtiste gegaan, dit is bitter weinig! 3
4/5 van de diabetespatiënten zijn niet naar onze diëtiste gegaan het afgelopen jaar. Hier mogen we geen algemene conclusie uit trekken omdat er misschien patiënten bij een andere diëtist gevolgd worden. Ook zitten er 6 patiënten in de diabetes conventie en worden opgevolgd in de tweede lijn. Zij gaan waarschijnlijk/misschien naar de diëtsist die verbonden is aan de conventie. B.Vragenlijst Op vier maanden tijd zijn er 52 diabetespatiënten geregistreerd van het totale aantal van 89. Dit komt overeen met 52/89 of 58.4%. Van deze 52 patiënten zijn er maar van 28 correcte antwoorden verzameld. Bij de overige 24 geregistreerde patiënten was het onmogelijk om de vragenlijst te interpreteren of voor te leggen, omwille van : - dementie (2 patiënten) - onvolledige registratie (5 patiënten) - onvoldoende wil tot medewerking (3 patiënten) - taalprobleem het onvoldoende begrijpen van Nederlands (4 pt) - opvolging in de tweede lijn in de diabetesconventie (6 patiënten) - verblijf in het buitenland (4 patiënten) In totaal zijn er 37 patiënten niet geregistreerd kunnen worden. Vijftien patiënten worden opgevold door één arts, die tijdelijk minder werkt omwille van een boekpublicatie. Deze patiëntengroep wordt minder goed opgevolgd omdat ze gehecht zijn aan hun vaste arts en ze niet gemakkelijk bij een andere arts op consultatie komen. De overige 22 patiënten worden opgevolgd door andere artsen en zijn niet geregistreerd omwille van verschillende redenen : complexe medische problematiek waardoor de vragenlijst niet kon worden voorgelegd, patiënten die in deze 4 maanden niet op consultatie gekomen zijn en een arts in zwangerschapsverlof waarvan haar diabetespatiënten minder goed opgevolgd worden. 4
HEB JE OOIT DE OPDRACHT GEKREGEN OM NAAR EEN DIETIST TE GAAN OM JE SUIKERSPIEGEL TE REGELEN? 1/ Ja -> 19/28 (67.8%) 1 / 28 (3.6%) is op eigen initiatief gegaan Ben je gegaan? -> Ja -> 18/18 (100%) Heb je het dieet volgehouden? Ja -> 12/19 (63.1%) Nee -> 8/19 (42.1%) ( Zou je terug gaan? Ja -> 1/7 Geen navraag bij 6/7 ) 2/ Nee -> 6/28 (21.4%) Als je advies krijgt om te gaan, zou je dan gaan? Ja -> 6/6 (100%) 3/ Weten het niet meer -> 2/28 (7.1%) VRAGEN ivm EIGEN PERSOONLIJKHEID 1/ Denk je dat voeding belangrijk is in de behandeling van suikerziekte? Ja -> 25/28 (89.3%) +- Ja -> 2/28 (7.1%) Nee -> 1/28 (3.6%) De grote meerderheid (89.3%) denkt dat voeding belangrijk is in de behandeling van diabetes, ongeveer 7% is niet echt overtuigd dat voeding belangrijk is, en een 3.6% vindt niet dat voeding een belangrijke rol speelt in de behandeling van suikerziekte. 2/ Denk je dat het belangrijk is om naar een diëtist te gaan? Ja -> 21/28 (75%) Nee -> 6/28 (21.4%) Geen antwoord -> 1/28 (3.6%) ¾ (75%) vindt het zeer belangrijk om naar een diëtist tegaan terwijl 1/5 (21.4%) van de patiënten dit niet vinden. 3/ Denk je dat je het dieet zal volhouden? Ja -> 12/28 (42.8%) Nee -> 12/28 (42.8%) Weet het niet -> 4/28 (14.3%) 5
Er zijn evenveel patiënten die denken dat ze het dieet niet zullen volhouden als het aantal patiënten die wel denkt het dieet te zullen volhouden. (in de vorige vragenronde zou 100% wel naar de dietist gaan, maar hieruit blijkt dat er minder dan de helft het dieet zou volhouden.) Vier van de 28 patiënten (14.3%) weten niet van zichzelf of ze het dieet zullen volhouden, deze groep kunnen we beschouwen als niet gemotiveerd en zo kunnen we stellen dat meer dan 57% der diabetespatiënten het dieet niet zal volhouden, tegenover 43% die het dieet wel zal volhouden. 4/ Is eten een genot voor jou? Ja -> 13/28 (46.4%) Nee -> 15/28 (53.6%) Bij de meeste patiënten is eten geen genot. Het verschil is echter niet zo groot (7.2%, wat hier overeenstemt met 2 patiënten) 5/ Denk je dat je meer informatie zal krijgen van een diëtist dan van een arts? Ja -> 15/28 (53.6%) Nee -> 13/28 (46.4%) Hier denkt de meerderheid dat de diëtist extra informatie zal geven ivm dieet en suikerziekte. Ook hier is het verschil maar 7.1%, wat overeenkomt met 2 patiënten. 6/ Denk je dat het een grote verandering zal zijn voor je? Ja-> 21/28 (75%) Nee -> 7/28 (25%) De meesten zijn ervan overtuigd dat het raadplegen van een diëtist en het volgen van een dieet een grote verandering zal zijn en zo een grote impact zal hebben op hun levensstijl. SOCIO - CULTURELE FACTOREN Eén patiënte is alleenwonend, vragen 1 en 2 zijn daarom niet van toepassing op haar. Vraag 3 is bestemd voor de allochtone populatie : 8 van de 30 of 1/3 van de (26.6%) geregistreerde patiënten zijn allochtoon, maar enkel bij 4 ervan (1/2 of 50%) kon de vragenlijst gechecked worden ( de overige 4 hadden problemen met het begrijpen van de Nederlandse taal). 1/ Staan ze thuis achter je als je een dieet moet volgen? Ja -> 18/28 (64.2%) 6
Nee-> 9/28 (32.1) Het overgrote deel van de patiënten (2/3) ondervinden steun van hun naasten en familie om het dieet toe te passen. Toch is er 32%, of 1/3 van de patiënten die geen steun krijgen van hun directe familie. 2/ Denk je dat het voor jou en je familie vervelend is als je twee aparte potjes moet koken? Ja-> 8/28 (28.6%) Nee -> 16/28 (57.1%) Niet van toepassing -> 4/28 (14.3%) Bij 2/3 van de patiënten is er geen probleem als er 2 aparte potjes gekookt moeten worden; bij ongeveer 1/3 (28.6%) zou dat wel een bezwaar zijn. Bij 14.3% is deze vraag niet van toepassing reden? 3/ Denk je dat de diëtist rekening houdt met de Turkse-Marokkaanse voedingsgewoonten? Ja -> 3/4 (75%) Nee -> 1/4 (25%) Er zijn maar 4 allochtonen kunnen ondervraagd worden. Nochtans zijn er 8 geregistreerd. In meer dan de helft der allochtone patiënten kon deze vraag niet beantwoord worden vanwege het taalgebrek. ¾ denkt dat de diëtist rekening houdt met de Turkse Marokkaanse eetgewoonten. 4/ Denk je dat het duur is om naar een diëtist te gaan? Ja -> 8/28 (28.6%) Nee -> 17/28 (60.7%) Geen idee -> 3/28 (10.7%) Het grootste aantal van de patiënten (60.7% of 2/3) denkt niet dat een consultatie bij een diëtist duur is. Een kleine minderheid (10.7%) heeft geen idee of het goedkoop of duur is om een diëtist te raadplegen. 5/ Denk je dat het duur is om een dieet te volgen? Ja -> 13/28 (46.4%) Nee -> 13/28 (46.4%) Weet het niet -> 2/28 (7.1%) Er zijn even veel patiënten die denken dat het volgen van een dieet duur is, als het aantal patiënten die denkt dat het volgen van een dieet niet duur is. Ook hier is een kleine groep die het niet weet (7.1%). 7
6/ Denk je dat de diëtist rekening houdt met je persoonlijke voedingsgewoonten? Ja -> 18/28 (64.3%) Nee -> 4/28 (14.3%) Weet het niet -> 6/28 (21.4%) De meerderheid, 2/3 denkt wel dat een diëtist rekening neemt met de persoonlijke eetgewoonten. 1/5 der patiënten weet het niet of de diëtsist rekening houdt met de persoonlijke voedingsgewoonten. ORGANISATORISCHE FACTOREN 1/ Heb je tijd om naar de diëtist te gaan? Ja -> 22/28 (78.6%) Nee -> 6/28 (21.4%) De overgrote meerderheid (78.6% of 4/5) heeft tijd om naar de diëtist te gaan. 1/5 der patiënten heeft er geen tijd voor. 2/ Zou je naar de diëtist gaan als je weet dat je 2 consultaties per jaar terug betaald krijgt mbv de diabetespas? Ja -> 18/28 (64.3%) Nee -> 9/28 (32.1%) Geen voorwaarde -> 1/28 (3.6%) 2/3 van de patiënten zouden mbv de diabetespas naar de diëtist gaan omdat 2 consultaties/jaar gratis zijn. 3/ Vind je het lastig dat je een aparte afspraak moet maken om bij de diëtist te gaan? Ja -> 9/28 (32.1%) Nee -> 18/28 (64.3%) Geen eigen antwoord -> 1/28 (3.6%) 2/3 der patiënten vindt het niet vervelend om op een andere dag of ander uur naar de dietist te gaan. Eén patient (3.6%) heeft geen eigen mening, wat de arts beslist doe ik. 4/ Zou je naar de diëtist gaan als het gekoppeld is aan een diabetes spreekuur? Ja -> 19/28 (67.8%) Nee -> 2/28 (7.1%) 8
Geen voorwaarden -> 6/28 (21.4%) Geen eigen mening -> 1/28 (3.6%) 2/3 zou naar de diëtist gaan als het gekoppeld is aan het diabetesspreekuur bij de huisarts. Bij 1/5 is de koppeling geen voorwaarde; zonder deze koppeling zouden ze ook (of gaan ze al) naar de diëtist. V. Bespreking Interpretatie van eventuele barrières die ervaren (kunnen) worden. Heb je ooit de opdracht gekregen om naar de diëtist te gaan om je suikerspiegel te regelen? 1/ 67.8% of iets meer dan 2/3 der patiënten heeft ooit de opdracht gekregen om naar een diëtist te gaan om de suikerspiegel te regelen. Hiervan is iedereen ook gegaan (100%). Ongeveer 2/3 (63.1%) heeft het dieet volgehouden, 1/3 (42.1%) heeft het niet volgehouden. 2/ Eén patiënt (3.6%) is op eigen initiatief gegaan vooraleer de opdracht te krijgen van de behandelende geneesheer. 3/ 21.4% of 1/5 heeft nooit de opdracht gekregen om naar een diëtist te gaan, maar moesten ze de opdracht nu krijgen, zouden ze wel allemaal gaan. 4/ Twee patiënten (7.1%) konden zich niet meer herinneren of ze ooit de opdracht van de arts gekregen hebben. 5/ De intentie om te gaan, nagevraagd in Zou je gaan als je nu het advies zou krijgen? is 100% bij de ondervraagden! EIGEN 1/ Volhouden van het dieet : Slechts 42.8% denkt dat ze het dieet zullen volhouden en in totaal 57.1% die het niet zouden volhouden. Bij een vorige vragenronde is iedereen naar een diëtist gegaan en zou ook iedereen wel naar een diëtist gaan, maar hier blijkt dat minder dan de helft het dieet zouden volhouden. 9
Hieruit blijkt dat door de vraag op een andere manier te stellen het percentage veel lager ligt! 2/ Informatie verstrekt door een diëtist : Meer dan de helft der diabetespatiënten denkt dat de diëtist extra informatie zal geven ivm voeding en dieet. Ongeveer 47% denkt dat de dietist geen extra informatie zal geven, wat een mogelijke barrièrre kan zijn. 3/ Zal dieet een grote verandering zijn in je manier van leven? Hier, een beetje zoals we verwacht hadden, stemt ¾ der patiënten toe dat het volgen van een dieet een grote verandering teweegbrengt in de levenswijze. Dit zal bij velen een redden kunnen zijn waarom ze niet naar de dietist gaan of waarom ze het dieet niet volhouden. 4/ Denk je dat het belangrijk is om naar een dietist te gaan? 1/5 vindt het niet belangrijk om naar een diëtist te gaan. Deze mensen zullen het niet nodig vinden om zich te laten begeleiden door een diëtist. SOCIO-CULTUREEL 1/ Is dieet volgen duur? 46.4% denkt dat het volgen van een dieet duur is. Deze groep zal misschien minder geneigd zijn om naar een diëtist te gaan en om een dieet te volgen. 2/ Steun van familie 1/3 ervaart geen steun van partner, kinderen, ouders,. Dit kan de motivatie van de suikerzieke patiënt doen dalen om een dieet vol te houden of om er alsnog aan te beginnen. 3/ Is koken in aparte potjes vervelend? 1/3 van de ondervraagde patiënten ervaart het koken van aparte potjes hinderlijk. Dit kan een eventuele hinderpaal zijn in het consulteren van een diëtist of om het volgen van een dieet. 4/ Denk je dat de diëtist rekening houdt met de Turkse-Marokkaanse eetgewoonten? ¼ denkt dat de Belgische diëtist geen rekening houdt met hun traditionele voedingsgewoonten. Voor allochtonen kan dit zeker als belangrijke barrièrre ervaren worden. 10
5/ Denk je dat het duur is om naar een diëtist te gaan? Wat opvallend is, is dat 2/3 het niet duur vindt om naar een diëtist te gaan. ORGANISATORISCH 1/ Diabetespas 2 gratis raadplegingen bij dietist. Hier blijkt dat dankzij de diabetespas en de daaraan gekoppelde terugbetaling voor 2 consultaties per jaar bij een dietist, er 2/3 der diabetespatiënten naar de dietist zouden gaan. 2/ Zou je naar de dietist gaan als het gekoppeld is aan een diabetesspreekuur? Bij 1/5 is dit geen voorwaarde, maar 2/3 zou wel naar de diëtist gaan als het gekoppeld zou zijn aan een consultatie bij de arts. 3/ Heb je tijd om naar een diëtist te gaan? 1/5 heeft geen tijd, wat ook als barrièrre kan gelden. VI. Besluit Opvallend is dat de absolute meerderheid (100%) wel naar een diëtist zou gaan als ze de opdracht krijgen, maar dat maar 42.8% denkt het dieet te zullen volhouden. Dit heeft misschien te maken met barrières die we ondervraagd hebben. De meest voorkomende of opvallendste barrières zijn : 1. Iets minder dan de helft der patiënten denkt dat de diëtist geen extra informatie ivm dieet zal geven. 2. ¾ is er van overtuigd dat het volgen van een dieet een grote verandering zal zijn in levenswijze. 3. 1/5 der patiënten vindt het niet belangrijk om naar een dietist te gaan. 4. Opvallend is ook dat 2/3 het niet duur vindt om naar een diëtist te gaan maar wel dat iets minder dan de helft der patiënten het volgen van een dieet duur vindt. Misschien komt dit doordat onze diëtiste ook in het forfaitair systeem zit en omdat er een kleine groep patiënten gevolgd wordt in de conventie. 5. De afwezigheid van steun en begrip van de partner en familie wordt door 1/3 der patiënten ervaren als hinderlijk. Hierdoor kan hun motivatie dalen om naar een diëtist te gaan of om het dieet vol te houden. 6. Allochtonen vertegenwoordigen een groot deel van onze patiëntenpopulatie. Hiervan is er ¼ die denken dat een diëtist geen rekening zal houden met hun traditionele voedingsgewoonten. 11
7. Tijd lijkt geen barrièrre te zijn. Dit is het tegenovergestelde van wat we dachten. 4/5 van de patiënten heeft tijd om naar een diëtist te gaan. 8. Omdat tijd geen probleem is voor onze diabetespatiënten is het niet echt noodzakelijk dat we op de praktijk een consultatie bij de diëtist koppelen aan een diabetesspreekuur bij de huisarts. 9. Met behulp van de diabetespas en de daaraan gekoppelde 2 gratis consultaties per jaar bij een diëtist zouden 2/3 der patiënten naar een diëtist gaan. Door te koppelen kunnen we de eerst genoemde barrière misschien wel opheffen, en dan is de enige barrière die nog moet overschreden worden, het volgen van het dieet. 12
VII. Bijlage 1. Diabetes Educator, 28(6):989-98,2002 Nov-Dec Perceived adherence to prescribed or recommended standards of care among adults with diabetes. Jorgensen WA, Polivka BJ Zelf opgestelde vragenlijst : Heb je ooit de opdracht gekregen om naar een dietist te gaan om je suikerspiegel te regelen? Zo ja ben je gegaan? heb je het volgehouden? Zo nee, als je nu advies zou krijgen, zou je dan gaan? Eigen : 1/ Denk je dat voeding belangrijk is in de behandeling van suikerziekte? 2/ Denk je dat het belangrijk is om naar een diëtist te gaan? 3/ Denk je dat je het dieet zal volhouden? 4/ Is eten een genot voor je? 5/ Denk je dat je meer informatie zal krijgen van een diëtist dan van een arts? 6/ Denk je dat het een grote verandering zal zijn voor je? Socio-cultureel : 1/ Staan ze thuis achter je als je een dieet moet volgen? 2/ Denk je dat het voor jou en je familie vervelend is als je twee aparte potjes moet koken? 3/ Denk je dat de diëtist rekening houdt met de Turkse/Marokkaanse voedingsgewoonten? ( vraag aan buitenlanders) 4/ Denk je dat het duur is om naar een diëtist te gaan? 5/ Denk je dat het duur is om een dieet te volgen? 6/ Denk je dat de diëtist rekening houdt met je persoonlijke voedingsgewoonten? Organisatorisch : 1/ Heb je tijd om naar de diëtist te gaan? 2/ Zou je naar de diëtist gaan als je weet dat je 2 consultaties per jaar terug betaald krijgt dmv de diabetespas? 3/ Vind je het lastig dat je een aparte afspraak moet maken om bij de diëtiste te gaan? 4/ Zou je naar de diëtist gaan als het gekoppeld is aan een diabetes spreekuur? 13