Cervicaal radiculair syndroom: een algemene beschouwing op de hedendaagse behandeling

Cervicaal radiculair syndroom: een algemene beschouwing op de hedendaagse behandeling Cervical radicular syndrome: a general reflection on contemporary treatment C.L.A. Vleggeert-Lankamp, B. Kuijper Samenvatting De meest voorkomende oorzaak van het cervicaal radiculair syndroom is compressie van de spinale zenuw door een uitpuilende tussenwervelschijf of osteofytaire randwoekeringen. Bij het overgrote deel van de patiënten gaan de pijnklachten binnen enkele maanden spontaan over. Bij de conservatieve behandeling staan pijnbestrijding en leefregels op de voorgrond. Er zijn aanwijzingen dat een halfharde halskraag of fysiotherapie in de eerste weken van klachten kunnen leiden tot snellere pijnvermindering. Indien de klachten te invaliderend zijn voor de patiënt of als er motorische uitval of klachten van medullaire compressie bestaan, kan operatief ingrijpen aangewezen zijn. Voor de niveaubepaling geeft een MRI van de cervicale wervelkolom (CWK) in combinatie met het klachtenpatroon de beste resultaten. Chirurgische decompressie kan worden gedaan door middel van een anterieure discectomie waarbij al dan niet een wervelinterponaat wordt achtergelaten. Bij een meer lateraal gelegen hernia nuclei pulposi (HNP) kan een posterieure benadering door middel van een mediale facetectomie worden verricht ter decompressie van de aangedane spinale zenuw. Zowel de conservatieve als de operatieve behandeling kent een zeer hoog succespercentage. Het is echter onbekend of er predisponerende factoren zijn die het succes van een van beide behandelingen kunnen voorspellen of dat er een optimum voor chirurgische interventie met betrekking tot de klachtenduur bestaat. (Tijdschr Neurol Neurochir 2013;114:36-42) Summary The most common cause of the cervical radicular syndrome is compression of the spinal nerve by a bulging intervertebral disc or osteofytair edge overgrowth. In the majority of patients the complaints of pain decrease within a few months. Conservative treatment consists of pain medication and educational rules. In case the complaints are too invali- Auteurs: mw. dr. C.L.A. Vleggeert-Lankamp, neurochirurg, afdeling Neurochirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, mw. dr. B. Kuijper, neuroloog, afdeling Neurologie, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Rotterdam. Correspondentie graag richten aan: mw. dr. C.L.A. Vleggeert-Lankamp, neurochirurg, afdeling Neurochirurgie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Tel.: +31 (0)71 526 21 09, e-mail: cvleggeert@lumc.nl. Belangenverstrengeling: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de CASINO-trial is een door ZonMw gefinancierde studie. Trefwoorden: anterieure discectomie, cervicale radiculopathie, halskraag, posterieure foraminotomie. Keywords: anterior discectomy, cervical collar, cervical radiculopathy, cost-effectiveness, posterior foraminotomy. Ontvangen 12 september 2012, geaccepteerd 7 december 2012. 36

1 dating or motor function decreases, or in case of medullary compression, surgical intervention can be indicated. The level of interest is defined by a combination of MR images and clinical symptoms. Surgical decompression can be achieved by an anterior discectomy with or without placement of a intervertebral spacer. In case the disc herniation is situated more laterally a posterior approach can be performed by applying a medial facetectomy to decompress the affected nerve root. It is not known whether there is a difference in outcome for the surgical or the prolonged conservative treatment and whether an optimum exists for the timing of surgical intervention in relation to the duration of complaints. Inleiding Het cervicaal radiculair syndroom (CRS), veroorzaakt door een cervicale hernia nuclei pulposi (HNP) en/of spondylotische degeneratie, is een veelvoorkomend probleem. Het CRS geeft uitstralende pijn in de arm, vaak van dusdanige aard dat normaal functioneren ernstig wordt belemmerd. Daarnaast kan er uitval van sensibele en motore aard zijn. Bij het overgrote deel van de patiënten met dergelijke klachten vermindert het klachtenpatroon in het eerste halfjaar na aanvang van de klachten dusdanig dat het oude leefpatroon kan worden voortgezet. 1 De incidentie van CRS wordt beschreven van 0,8 per 1.000 inwoners (leeftijdgecorrigeerd) 1 en de prevalentie van CRS wordt geschat op 3,5 per 1.000 inwoners. 2,3 Dit komt neer op circa 13.000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland. Momenteel worden per jaar in ons land ongeveer 2.000 patiënten (opgave Prismant, 2006) geopereerd vanwege een cervicale discushernia. De kosten voor de operatieve behandeling bedragen naar schatting 30 miljoen euro per jaar. Etiologie Er is weinig bekend over de etiologie en het natuurlijk beloop van het cervicaal radiculair syndroom. 1,4 De resultaten van de verschillende conservatieve behandelentiteiten zijn onvoldoende vergeleken 5 en de verschillende operatieve behandelmethoden zijn nauwelijks vergeleken. 6 Het is niet duidelijk welke pathologie voornamelijk ten grondslag ligt aan de cervicale radiculaire prikkeling. 7 Volgens sommige studies is de spondylogene degeneratie van de cervicale wervelkolom de belangrijkste oorzaak van prikkeling van de cervicale spinale zenuw. Deze degeneratie zorgt voor een vernauwing van het neuroforamen waardoor er compressie komt op de afgang van de spinale zenuw. 8 Het veelal acute karakter van het ontstaan van de cervicale radiculopathie pleit hiertegen. Er zijn dan ook studies waarin wordt beweerd dat het neuroforamen wijd genoeg is en dat de daarbij komende bulging van een discus juist wortelcompressie geeft waardoor het cervicaal radiculair syndroom ontstaat. 2,7 Doordat het materiaal dat vanuit de nucleus naar het spinale kanaal is gemigreerd veelal spontaan in regressie gaat, 1 is het goed voorstelbaar dat de klachten van prikkeling van de spinale zenuw vanzelf kunnen verdwijnen. Ook is het denkbaar dat er chemische factoren ter plaatse van een discusprolaps of weefseldegeneratie bestaan, in het kader van een afweerreactie, die wortelprikkeling geven. Het meest waarschijnlijk is dat het klachtenpatroon, geduid als het cervicaal radiculair syndroom, een combinatie van genoemde factoren is. Het CRS in de eerste lijn Er is geen specifieke NHG-Standaard gewijd aan het cervicaal radiculair syndroom. Het CRS wordt geschaard onder de NHG-Standaard Schouderpijn. Hierin worden geen specifieke richtlijnen voor conservatieve en operatieve therapie aangereikt. Ook bestaat er geen advies van de Gezondheidsraad, noch een CBO-richtlijn gericht op het cervicaal radiculair syndroom. De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie heeft in 2010 de Richtlijn behandeling cervicale HNP uitgebracht. Hierin worden enige aanbevelingen gedaan ten aanzien van de behandeling, maar tevens de hiaten in de huidige kennis over het CRS weergegeven. Dit heeft zijn weerslag op de beperkte evidencebased behandeling ten aanzien van het CRS. Een patiënt met pijn in de arm met begeleidende neurologische verschijnselen zal vaak vanuit de eerste lijn worden doorgestuurd naar de neuroloog voor verdere evaluatie. 37

Diagnostiek De diagnose CRS wordt gesteld op klinische gronden, na een grondige anamnese en gericht neurologisch onderzoek. De neuroloog kan op basis hiervan aangeven welke zenuwwortel klinisch is aangedaan. Tevens wordt zowel anamnestisch als bij neurologisch onderzoek gelet op alarmsymptomen, zoals die van een maligniteit of myelopathie. Het is wenselijk dat alleen een MRI wordt gemaakt als de patiënt geopereerd wil worden of als de neuroloog meent dat andere oorzaken van wortelpijn (maligniteit) moeten worden uitgesloten. In de praktijk lijkt het zo te zijn dat een MRI vaker als diagnosticum wordt gebruikt zonder dat er behandelconsequenties aan worden verbonden. Evaluatie van MRI bij het cervicaal radiculair syndroom Recent is er een studie gedaan naar de relatie tussen de klinisch aangedane spinale cervicale zenuw en de MRI van de CWK bij patiënten met een recent ontstaan CRS. Twee neuroradiologen beoordeelden de gemaakte MRI s en vonden bij 73% van de patiënten een comprimerende HNP passend bij het klinisch beeld. 9 Echter, op 45% van de MRI s werd een HNP gezien die niet kon passen bij het klinisch beeld. Dit benadrukt dat een zinvolle beoordeling van een MRI van de CWK altijd moet worden gedaan in combinatie met de klinische gegevens. Conservatief beleid Het is belangrijk een patiënt met een cervicaal radiculair syndroom adequaat voor te lichten en te begeleiden. Uit eerdergenoemd onderzoek 1 blijkt dat de klachten bij het overgrote deel van de patiënten met een CRS binnen enkele maanden spontaan afnemen. Gezien de discrepantie tussen de veelal als verontrustend ervaren klachten en het doorgaans gunstige natuurlijke beloop is voorlichting van groot belang. Pijnbestrijding wordt getrapt voorgeschreven (paracetamol gevolgd door NSAID s gevolgd door opiaten). Deze getrapte keuze is niet vanwege de effectiviteit maar op basis van bijwerkingen. De patiënt wordt gemotiveerd om zo veel mogelijk door te gaan met de normale dagelijkse activiteiten, waarbij bewegingen die de pijn provoceren tijdelijk moeten worden vermeden. Arts en patiënt spreken af bij welke klachten (duidend op cervicale myelumcompressie, toenemende parese) de patiënt direct contact met de arts moet opnemen. Er is recent een gerandomiseerde studie uitgevoerd in Nederland waarbij de conservatieve behandeling van het cervicaal radiculair syndroom werd geëvalueerd. 4 Er werden 205 patiënten geïncludeerd die minder dan een maand klachten hadden bestaande uit armpijn met een score op een visueel-analoge schaal (VAS) 40 mm (op een schaal van 0 tot 100 mm) en waarbij een van de volgende klachten aanwezig waren: 1. provocatie van pijn in de arm bij nekbewegingen; 2. sensibiliteitsveranderingen in één of meer aangedane dermatomen; 3. verminderde reflex in de aangedane arm; en/of 4. motore zwakte in één of meer aangedane myotomen. Deze patiënten werden verdeeld over drie behandelarmen: 1. wait-and-see -beleid; 2. het dragen van een goed passende semiharde kraag (drie weken kraag en drie weken afbouwen kraag); 3. intensieve fysiotherapie gedurende zes weken. Gemiddeld bedroeg de VAS-score voor armpijn, drie weken na het starten ervan, 70 mm. In de controlegroep verminderde de VAS-score voor armpijn met 3 mm per week. Als deze therapie werd aangevuld met het dragen van een semiharde kraag of intensieve fysiotherapie, bedroeg de daling 5 mm per week. Na zes weken behandeling was de VAS-score dus gemiddeld gedaald tot 40 mm. Na zes maanden was de score in alle drie de groepen gemiddeld 0. Gesteld kan dus worden dat het na de start van de armpijn ongeveer twee maanden (pijnduur voor randomisatie + zes weken behandeling) duurt voor de VAS-score is gedaald tot een waarde van 40 mm. Onderzoek naar de rol van manuele therapie bij het CRS toont onvoldoende bewijs voor effectiviteit. 10 Manuele therapie heeft daarentegen wel complicatierisico s zoals vertebrale dissectie en ruggenmergcompressie 11 en moet ontraden worden bij aanwezigheid van CRS als gevolg van een HNP. Aangezien een HNP niet kan worden uitgesloten zonder dat beeldvorming is verricht, heeft het de voorkeur om manuele therapie bij het CRS niet toe te passen. Selectieve cervicale wortelblokkade is recent door middel van een randomized controlled trial geëvalueerd; hieruit bleek geen positief effect. 12 Wel zijn complicaties beschreven als injectiegeïnduceerde pijn en ernstige vasculaire complicaties zoals het spinalis- 38

1 anteriorsyndroom en cerebellaire infarcten. 11,13-15 Mogelijk kan een echogeleide wortelblokkade de veiligheid vergroten. 16 Vooralsnog kan deze therapeutische optie beter achterwege worden gelaten. De chirurgische interventie Indien de klachten onvoldoende of onvoldoende snel afnemen, zal de patiënt terechtkomen bij de neurochirurg ter beoordeling van chirurgische interventie. In Nederland worden meerdere technieken gebruikt om de cervicale HNP te opereren. Allereerst bestaat er een verschil tussen de anterieure en de posterieure benadering. De anterieure benadering is de meest gangbare voor de gewone HNP. De posterieure benadering wordt in de regel toegepast bij een zeer laterale HNP en bij de combinatie van spondylartrose van het uncovertebrale en het facetgewricht op het aangedane niveau. Anterieure benadering De anterieure benadering kent een standaard - benadering van de cervicale wervelkolom. Door de platysma, mediaal van de m. sternocleidomastoideus, wordt via het spatium prevertebrale de wervelkolom bereikt. Het niveau wordt geverifieerd met behulp van röntgendoorlichting. Er zijn globaal twee manieren om de belendende corpora te distraheren, wat nodig is om de HNP adequaat te kunnen decomprimeren. Er kan een wervelspreider worden gebruikt die in de belendende corpora wordt geschroefd en er kan een wervelspreider worden gebruikt die tussen de corpora wordt gebracht. De discectomie is een standaardprocedure waarbij wordt gestreefd naar het zo volledig mogelijk verwijderen van discusmateriaal. Het ligamentum longitudinale posterior moet geopend worden en de te decomprimeren spinale zenuw moet goed te vervolgen zijn nadat het discusweefsel zo goed mogelijk is verwijderd. Zo nodig worden eventuele osteofytaire randwoekeringen weggenomen. Neurochirurgen hebben zo hun eigen voorkeuren voor het materiaal dat in de leeggeruimde discusruimte wordt achtergelaten. Dat kan zijn: niets, een blokje cement, een cage, die gevuld kan zijn met niets, hydroxyapatiet, lichaamseigen bot of een blokje cristabot (autoloog). Er is tot nog toe nooit afdoende aangetoond welke van deze methoden de voorkeur geniet. Van al deze methoden zijn bevredigende resultaten beschreven. Een cochranereview heeft geen verschil tussen deze intercorporele interponaten aan kunnen tonen en daar wordt dus geconcludeerd dat het niets tussenplaatsen in de geopereerde tussenwervelruimte de voorkeur geniet omdat dit het goedkoopst is en de minste kans op complicaties geeft. 17 Deze conclusie vindt echter steeds minder navolging. Het overgrote deel van de chirurgen plaatst een cage in de tussenwervelruimte met als doel de neuroforamina van het geopereerde niveau op hoogte te houden. Posterieure benadering De posterieure benadering kan plaatsvinden door middel van een open benadering of een microtubebenadering. Bij een open benadering wordt aan de posterieure zijde de musculatuur unilateraal losgemaakt van de processi spinosi. Dan wordt overzicht verkregen over het betreffende facetgewricht. Bij de microtubebenadering wordt een buisje door de spier aangebracht tot op het betreffende facetgewricht en kan door de microscoop een goed overzicht worden verkregen over het operatiegebied. Bij beide benaderingen wordt een opening gefreesd in het facetgewricht zodat de spinale zenuw vanuit posterieur kan worden gedecomprimeerd. Of er al dan niet daadwerkelijk discusweefsel moet worden verwijderd, is aan het oordeel van de chirurg. Resultaat van operatieve behandeling Het succespercentage van de anterieure discectomie, met of zonder achterlaten van een intercorporeel implantaat, ligt globaal tussen de 80 en 95%. 18-22 De dorsale foraminotomie heeft een succespercentage tussen de 85 en 90%. 23,24 In een retrospectieve observationele studie waarbij anterieure discectomie en posterieure foraminotomie werden vergeleken, werden iets meer complicaties gezien bij de anterieure benadering en iets meer recidieven in de posterieure benadering. 23 Hoewel een grote groep patiënten onderzocht werd, geeft het observationele karakter slechts een laag bewijsniveau. Onderzoek naar conservatieve versus operatieve behandeling Er zijn slechts enkele studies gedaan die de effectiviteit van de operatieve behandeling van de cervicale HNP hebben bestudeerd. 25-27 Een van deze studies is een gerandomiseerde prospectieve studie waarin 39

CASINO-trial Recent heeft ZonMw een subsidie toegekend aan de onderzoeksgroep van de Leidse vakgroep Neurochirurgie om een studie naar de doelmatigheid van de conservatieve versus de operatieve behandeling van het cervicaal radiculair syndroom te doen. In samenwerking met klinieken in Groningen, Nijmegen, Tilburg, Alkmaar en Den Haag zullen patiënten worden geïncludeerd om doelmatigheid en timing van de operatieve behandeling van het cervicaal radiculair syndroom te bestuderen, de CASINO-trial. De onderzoekers willen vierhonderd patiënten randomiseren voor in de ene arm een chirurgische ingreep en in de andere arm gecontinueerde conservatieve zorg. Het gaat om patiënten met invaliderende radiculaire pijn in een arm die al minstens twee maanden duurt (VAS-score armpijn of hinderlijke sensaties in de arm 40 mm) en waarbij op een MRI een herniërende discus te zien is die drukt op de spinale zenuw die correspondeert met het klinisch beeld van de patiënt. Zowel voor operatief als voortgezet conservatief beleid geldt dat de behandelaar kiest voor de usual care ; dat wil zeggen dat er de vrijheid is om bij de conservatieve behandeling te kiezen voor bijvoorbeeld fysiotherapie of een halskraag en bij de operatieve behandeling voor bijvoorbeeld tussenplaatsen van een intercorporeel implantaat. De primaire onderzoeksvraag zal zijn of voortgezet conservatief beleid effectief is vergeleken met chirurgie. Secundair zal gekeken worden naar de timing van chirurgie door de uitkomst te correleren aan de duur van de symptomen. De primaire uitkomstmaat is de VAS-score voor pijn in de arm die gemeten zal worden op het moment van randomisatie en op het tijdstip van zes weken, drie, zes, negen, twaalf en 24 maanden na randomisatie. Een nieuwe uitkomstmaat, specifiek voor het CRS, zal worden ontwikkeld en gevalideerd in de loop van dit onderzoek. De secundaire effectmaten zijn: VAS-score nekpijn, door de patiënt ervaren herstel (op een 7-punts likertschaal), Neck Disability Index, SF36, EQ-5D, 'health state' utiliteit VAS (VAS waarin de mate van gezondheid wordt weergegeven), MRI-bevindingen, de frequentie van re-operatie, en kostendagboeken. De follow-up van patiënten zal twee jaar zijn. Voor informatie over de trial kunt u terecht bij: cvleggeert@lumc.nl. 81 patiënten werden geïncludeerd. Deze studies laten zien dat in de operatieve groep de pijn op korte termijn minder was, maar dat aan het einde van de follow-upperiode (één jaar voor de prospectieve en gemiddeld vijf jaar voor de retrospectieve studie) de resultaten in beide groepen vergelijkbaar waren. Er werd niet specifiek naar de timing van chirurgie gekeken en er werd dus geen kosteneffectiviteitsanalyse gedaan. Toch is de operatieve behandeling van het cervicaal radiculair syndroom een van de meest uitgevoerde ingrepen in de neurochirurgische praktijk. De kosten die gemoeid zijn met deze ingreep zijn dan ook aanzienlijk. Belangrijk is ook dat deze kosten nog steeds stijgen omdat er een groeiende belangstelling is voor een geoptimaliseerde artificiële tussenwervelschijf die kan worden ingebracht nadat de oorspronkelijke tussenwervelschijf is weggenomen teneinde de spinale zenuw te decomprimeren. Bovendien zijn nek- en armpijn een van de meest voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk en zorgen deze klachten voor veel arbeidsverzuim. Het is dus maatschappelijk gezien zeer relevant om goed inzicht te hebben in de doelmatigheid en de timing van de operatieve behandeling. In 2007 werden de uitkomsten van een doelmatigheidsonderzoek naar de operatieve versus voortgezette conservatieve behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) gepubliceerd. 28 Daaruit bleek, net als bij de enkele studies die gedaan zijn bij het CRS, dat operatie de pijn verminderde op korte termijn, maar dat een jaar na inclusie de resultaten in beide groepen vergelijkbaar waren. Het bleek kosteneffectiever om de patiënten die langer dan zes weken radiculaire pijn hadden, te opereren. Het is echter niet zo dat deze resultaten zomaar kunnen worden doorgetrokken naar het cervicaal radiculair syndroom. Allereerst wordt algemeen aangenomen dat het spontaan herstel van het CRS hoger ligt dan bij het LRS. 29,30 Verder is de relatie van klachtenpatroon en afwijking gesignaleerd op beeldvorming bij het CRS lang niet zo duidelijk als bij het LRS; bij 80% van de uitgevoerde ingrepen correleren deze twee niet met elkaar. 31 Bovendien is het complicatie- 40

1 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Klachten passend bij een cervicaal radiculair syndroom zijn aanvankelijk vaak zeer heftig en invaliderend, maar verdwijnen bij het overgrote deel van de patiënten spontaan binnen enkele maanden. 2. Er zijn aanwijzingen dat het dragen van een halfharde halskraag gedurende drie tot zes weken of fysiotherapie in de eerste weken van klachten tot snellere pijnvermindering leidt. 3. Manuele therapie en selectieve wortelblokkade kunnen beter worden vermeden. 4. Het is niet bekend of het resultaat van operatie en voortgezet conservatief beleid op de langere termijn gelijk is; recent is hiernaar een landelijk onderzoek gestart. 5. Het is niet bekend wat de optimale timing voor chirurgische interventie is; ook hiernaar is recent een landelijk onderzoek gestart. percentage bij de ingreep ter verlichting van de pijnklachten bij een cervicale HNP hoger dan bij de lumbale HNP. 32,33 Ten slotte zijn, door het achterlaten van een implantaat, de operatiekosten ter behandeling van een cervicaal radiculair syndroom hoger. Voorts is het nuttig om onderzoek te doen naar factoren die het al dan niet slagen van een conservatief beleid kunnen voorspellen. Het blijft immers zaak om te streven naar een effectieve zoektocht naar die patiënten die er met conservatief beleid niet uitkomen: een spontaan herstelpercentage van 90% betekent immers nog altijd dat 10% van de mensen niet verbetert en uiteindelijk geopereerd wordt. Het is effectief, doelmatig en kosteneffectief om deze groep zo vroeg mogelijk te onderscheiden. Tijdstip van operatie Het optimale tijdstip van operatie is momenteel onduidelijk. Hoewel er consensus bestaat dat operatieve behandeling slechts aangeboden moet worden bij persisterende pijnklachten, lijkt het tijdstip waarop deze behandeling geëffectueerd wordt eerder af te hangen van de lokale productiecapaciteit en voorkeuren dan van een wetenschappelijk onderbouwd regime. Mede door dit gebrek aan bewijs is het tijdstip van operatie na aanvang van de pijn aan grote variatie onderhevig. Het onderzoek van Kuijper laat zien dat het overgrote deel van de patiënten binnen twee maanden een duidelijke afname van klachten laat zien. 9 Het lijkt evident dat een tijdstip van opereren hierna ligt. Conclusie De anterieure discectomie is een effectieve manier om de pijn in de arm te verlichten bij patiënten die lijden aan een CRS. De conservatieve behandeling van het CRS geeft echter ook uitstekende resultaten. De chirurgische interventie is duur en de kosten ervan stijgen fors. Het is daarom relevant om de (kosten) effectiviteit van gecontinueerde conservatieve zorg te evalueren. Referenties 1. Bush K, Chaudhuri R, Hillier S, et al. The pathomorphologic changes that accompany the resolution of cervical radiculopathy. A prospective study with repeat magnetic resonance imaging. Spine 1997;22:183-6; discussion 87. 2. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, et al. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994;117(Pt 2):325-35. 3. Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, et al. Prevalence of cervical spondylotic radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand 1996;93:184-8. 4. Kuijper B, Tans JT, Beelen A, et al. Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset cervical radiculopathy: randomised trial. BMJ 2009;339:b3883. 5. Anonymus. Pain in the neck and arm: a multicentre trial of the effects of physiotherapy, arranged by the British Association of Physical Medicine. BMJ 1966;1(5482):253-8. 6. Bhadra AK, Raman AS, Casey AT, et al. Single-level cervical radiculopathy: clinical outcome and cost-effectiveness of four techniques of anterior cervical discectomy and fusion and disc arthroplasty. Eur Spine J 2009;18:232-7. 41

7. Carette S, Fehlings MG. Clinical practice. Cervical radiculopathy. N Engl J Med 2005;353:392-9. 8. Tanaka N, Fujimoto Y, An HS, et al. The anatomic relation among the nerve roots, intervertebral foramina, and intervertebral discs of the cervical spine. Spine 2000;25:286-91. 9. Kuijper B, Beelen A, Kallen BF van der, et al. Interobserver agreement on MRI evaluation of patients with cervical radiculopathy. Clinl Radiol 2011;66:25-9. 10. Hoving JL, Koes BW, Vet HC de, et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136:713-22. 11. Kuijper B, Tans JT, Schimsheimer RJ, et al. Degenerative cervical radiculopathy: diagnosis and conservative treatment. A review. Eur J Neurol 2009;16:15-20. 12. Anderberg L, Annertz M, Rydholm U, et al. Selective diagnostic nerve root block for the evaluation of radicular pain in the multilevel degenerated cervical spine. Eur Spine J 2006;15:794-801. 13. Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, et al. Cervical transforaminal epidural steroid injections: more dangerous than we think? Spine 2007;32:1249-56. 14. Huston CW, Slipman CW, Garvin C. Complications and side effects of cervical and lumbosacral selective nerve root injections. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:277-83. 15. Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain 2005;117:104-11. 16. Yamauchi M, Suzuki D, Niiya T, et al. Ultrasound-guided cervical nerve root block: spread of solution and clinical effect. Pain Med 2011;12:1190-5. 17. Nikolaidis I, Fouyas IP, Sandercock PA, et al. Surgery for cervical radiculopathy or myelopathy. Cochrane Database Syst Rev 2010(1):CD001466. 18. Hacker RJ, Cauthen JC, Gilbert TJ, et al. A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an anterior cervical fusion cage. Spine 2000;25:2646-54; discussion 55. 19. Moreland DB, Asch HL, Clabeaux DE, et al. Anterior cervical discectomy and fusion with implantable titanium cage: initial impressions, patient outcomes and comparison to fusion with allograft. Spine J 2004;4:184-91; discussion 191. 20. Anderson PA, Sasso RC, Rouleau JP, et al. The Bryan Cervical Disc: wear properties and early clinical results. Spine J 2004;4(6 Suppl):303S-309S. 21. Ramadan A, Mitulescu A, Schmitt P. Total cervical disc replacement with the Discocerv (Cervidisc evolution) cervical prosthesis: early results of a second generation. Eur J Orthop Surg Traumatol 2007;17:513-20. 22. Abd-Alrahman N, Dokmak AS, Abou-Madawi A. Anterior cervical discectomy (ACD) versus anterior cervical fusion (ACF), clinical and radiological outcome study. Acta Neurochir (Wien) 1999;141:1089-92. 23. Korinth MC, Kruger A, Oertel MF, et al. Posterior foraminotomy or anterior discectomy with polymethyl methacrylate interbody stabilization for cervical soft disc disease: results in 292 patients with monoradiculopathy. Spine 2006;31:1207-14; discussion 15-6. 24. Heary RF, Ryken TC, Matz PG, et al. Cervical laminoforaminotomy for the treatment of cervical degenerative radiculopathy. J Neurosurg Spine 2009;11:198-202. 25. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, et al. Outcome in patients with cervical radiculopathy. Prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine 1999;24:591-7. 26. Persson LC, Carlsson CA, Carlsson JY. Long-lasting cervical radicular pain managed with surgery, physiotherapy, or a cervical collar. A prospective, randomized study. Spine 1997;22:751-8. 27. Heckmann JG, Lang CJ, Zobelein I, et al. Herniated cervical intervertebral discs with radiculopathy: an outcome study of conservatively or surgically treated patients. Journal of spinal disorders 1999;12:396-401. 28. Peul WC, Houwelingen HC van, Hout WB van den, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. New Engl J Med 2007;356:2245-56. 29. Mochida K, Komori H, Okawa A, et al. Regression of cervical disc herniation observed on magnetic resonance images. Spine 1998;23:990-5; discussion 96-7. 30. Kang JD, Georgescu HI, McIntyre-Larkin L, et al. Herniated cervical intervertebral discs spontaneously produce matrix metalloproteinases, nitric oxide, interleukin-6, and prostaglandin E2. Spine 1995;20:2373-8. 31. Rao R. Neck pain, cervical radiculopathy, and cervical myelopathy: pathophysiology, natural history, and clinical evaluation. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A:1872-81. 32. Baron EM, Soliman AM, Gaughan JP, et al. Dysphagia, hoarseness, and unilateral true vocal fold motion impairment following anterior cervical diskectomy and fusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003;112:921-6. 33. Jung A, Schramm J, Lehnerdt K, et al. Recurrent laryngeal nerve palsy during anterior cervical spine surgery: a prospective study. J Neurosurg Spine 2005;2:123-7. 42