III.01 Stelselherziening: no-claimregeling, aanvullende verzekering en zorgtoeslag 1
Inhoudsopgave Samenvatting 3 1. Inleiding 4 2. Actualisering van eerdere en 5 3. Standpunten over actuele onderwerpen 9 Literatuur 13 Noten 14 2
Samenvatting Actualisering van eerdere en De KNMG pleit voor een geleidelijke invoering van een volledig nominale premie voor de standaardverzekering voor de cure (op genezing gerichte zorg) die per 1 januari 2006 wordt ingevoerd (verder te noemen basisverzekering). De KNMG kan zich daarom vinden in het kabinetsvoorstel om het nominale premiedeel van deze verzekering voorlopig vast te stellen op 50%. De KNMG ondersteunt de grote lijn van het SER-voorstel, om alle op genezing gerichte zorg over te hevelen van de AWBZ naar de basisverzekering en is verheugd over de aanstaande overheveling van de curatieve GGZ. Onderzocht moet worden of het al dan niet verstandig is om de zorg van verpleeghuisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten ook over te hevelen. Het financieringsschot tussen de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering moet snel verdwijnen. Het kabinetsvoorstel voor een basisverzekering voorziet hierin. De KNMG is tegen differentiatie in de breedte van het basispakket. Indicatieafhankelijke vergoeding verdient meestal de voorkeur boven verwijdering van een verstrekking uit het basispakket. De KNMG is tegen leefstijlafhankelijke vergoedingen. Ongezond gedrag van patiënten mag nooit leiden tot weigering van vergoeding door de zorgverzekering. Aanbodbudgettering leidt tot onaanvaardbare wachttijden voor noodzakelijke zorg en moet worden afgeschaft. In ruil hiervoor accepteert de KNMG voor de basisverzekering de invoering van bepaalde vormen van managed care en eigen betalingen (= eigen bijdragen en eigen risico) als alternatieve instrumenten voor kostenbeheersing. Standpunten over actuele onderwerpen De KNMG geeft de voorkeur aan vrijwillige eigen betalingen (=eigen bijdragen en eigen risico) boven verplichte eigen betalingen. Huisartsen moeten van verplichte eigen betalingen worden uitgesloten. Bij vrijwillige eigen betalingen beslissen verzekerden of zij deze van toepassing willen laten zijn op de huisartsenzorg. Om liquiditeitsproblemen bij verzekerden te voorkomen, dienen eigen-risico-regelingen door verzekerden te worden voorgefinancierd. Na ampele overweging acht de KNMG de voorgestelde no-claimregeling acceptabel, mits de huisarts er van wordt uitgesloten. De naamgeving no claim is uiterst ongelukkig vanwege de associatie met autoverzekeringen. Een voorgefinancierd eigen risico is een betere benaming. De KNMG vindt het nastreven van acceptatieplicht voor de aanvullende verzekering onverstandig. Als er noodzakelijke zorg in de aanvullende verzekering is opgenomen, die voor mensen zonder aanvullende verzekering financieël ontoegankelijk is, moet deze zorg worden overgeheveld naar de basisverzekering. De bestaande koppelverkoop tussen de basisverzekering en aanvullende verzekering dient te worden afgeschaft. De zorgtoeslag moet wel van toepassing zijn op de premie en verplichte eigen betalingen (=no claim, eigen risico en eigen bijdragen) van de basisverzekering; De zorgtoeslag moet niet van toepassing zijn op vrijwillige eigen betalingen en niet op de aanvullende verzekering. 3
1. Inleiding In 2001 heeft de artsenfederatie KNMG een eerste uitgebracht over de stelselherziening onder de titel Verankering van vraaggestuurde zorg. 1 Dit gaat vooral in op de toekomstige premieheffing (inkomensafhankelijk of nominaal) en het financieringsschot tussen tweede en eerste compartiment (wel of geen integratie van de ziekenfonds-/ziektekostenverzekering met de AWBZ). In 2003 heeft de KNMG een tweede uitgebracht over de stelselherziening onder de titel Toegang verzekerd. 2 Dit gaat met name in op de uitgangspunten voor het toekomstige basispakket. De belangrijkste wijziging ten opzichte van het eerdere was dat de deur op een kier wordt gezet voor een zorgvuldige pakketverkleining. In 2001 werd nog uitgegaan van een strikte handhaving van het ziekenfondspakket. De reden is dat het probleem van de betaalbaarheid van de zorg op de lange termijn (ten gevolge van vergrijzing en technologische ontwikkelingen) in de bepaling van 2003 zwaarder wordt meegewogen. 3 Op dit moment acht de KNMG de tijd rijp voor een derde. Dit zou moeten gaan over onderwerpen die op dit moment actueel zijn en waarover de KNMG tot dusver nog geen heeft ingenomen: no-claimregeling; aanvullende verzekering; zorgtoeslag. Om tot een integraal over de stelselherziening te komen, worden in hoofdstuk 2 de eerdere en van de KNMG over de stelselherziening geactualiseerd en samengevat. In hoofdstuk 3 wordt over de bovengenoemde nieuwe onderwerpen een ingenomen. 4
2. Actualisering van eerdere en In dit hoofdstuk worden de eerdere en van de federatie KNMG over de stelselherziening 1, 2 geactualiseerd en samengevat aan de hand van de volgende onderwerpen: premieheffing; financieringsschotten; basispakket; kostenbeheersing. 2.1 Premieheffing De grotendeels (85%) inkomensafhankelijke premieheffing van de ziekenfondsverzekering versluiert de kosten van de zorg. Ziekenfondsverzekerden realiseren zich hierdoor onvoldoende wat hun zorgkosten zijn. Bij een nominale premie, zoals van de particuliere ziektekostenverzekering, zijn de zorgkosten duidelijk zichtbaar. Een tweede bezwaar tegen de grotendeels inkomensafhankelijke premieheffing van de ziekenfondsverzekering is, dat de premie-inkomsten een percentage zijn van de inkomens van de ziekenfondsverzekerden en daardoor stijgen en dalen met de conjunctuur. De KNMG is van mening dat de toegankelijkheid, beschikbaarheid en kwaliteit van de zorg niet moeten worden bepaald door de conjunctuur, maar door de zorgbehoeften. De KNMG acht het daarom van belang dat een aanzienlijk deel van de premie van de toekomstige basiszorgverzekering nominaal is. Verzekeraars berekenen de hoogte van een nominale zorgverzekeringspremie op basis van de verwachte zorgkosten. Door nominalisering van de zorgverzekeringspremie wordt het recht op zorg (is er voldoende financiering beschikbaar om alle noodzakelijke zorg te leveren) beter in de basiszorgverzekering verankerd. Met het oog op de financiële toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg hecht de KNMG veel waarde aan voldoende inkomenssolidariteit. Bij een nominale zorgverzekeringspremie wordt de inkomenssolidariteit niet via de premieheffing gerealiseerd, maar buiten de zorgverzekering om via de door het kabinet voorgestelde zorgtoeslag. 4 Deze zorgtoeslag voorkomt dat iemand een groter deel van zijn gezinsinkomen aan premies voor de basiszorgverzekering betaalt dan de regering aanvaardbaar acht. De zorgtoeslag compenseert de lasten van premies die daar bovenuit gaan. Bepalend voor de hoogte van de zorgtoeslag zijn niet de premies die verzekerden feitelijk betalen, maar het gemiddelde van de premies in de markt. Dit stimuleert de mensen die zorgtoeslag ontvangen om toch kritisch te zijn over de prijs van de aangeboden verzekeringspolissen. 4 De KNMG pleit voor een behoedzame en daarom geleidelijke invoering van een volledig nominale premie voor de standaardzorgverzekering, omdat de effecten op de financiële toegankelijkheid van de zorg van tevoren niet volledig te overzien zijn. De KNMG kan zich daarom vinden in het voorstel van het kabinet om het nominale premiedeel vooralsnog vast te stellen op 50% van de totale premie. De andere helft wordt gefinancierd uit inkomensafhankelijke werkgeversbijdragen en voor een klein deel uit rijksbijdragen. De KNMG is van oordeel dat door deze verdeling de mogelijkheid wordt gecreëerd om ervaring met een substantiële nominale premie in combinatie met een zorgtoeslag op te doen, zonder al te grote risicos te lopen met betrekking tot de financiële toegankelijkheid van de zorg. Als de praktijk uitwijst dat de zorgtoeslag de financiële toegankelijkheid van de zorg goed waarborgt, kan het nominale premiedeel worden vergroot. Als de praktijk onverhoopt uitwijst dat de zorgtoeslag tekort schiet om de financiële toegankelijkheid van de zorg te waarborgen, dient het nominale premiedeel te worden verkleind. 2.2 Financieringsschotten Het huidige zorgverzekeringsstelsel kent drie financieringsschotten: tussen het eerste en tweede compartiment, namelijk tussen enerzijds de AWBZ en anderzijds de ziekenfondsen particuliere ziektekostenverzekering; binnen het tweede compartiment, namelijk tussen de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering; tussen het tweede en derde compartiment, namelijk tussen enerzijds de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering en anderzijds de aanvullende verzekeringen. 5
Financieringsschot tussen eerste en tweede compartiment Het financieringsschot tussen enerzijds de AWBZ en anderzijds de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering kent voor- en nadelen. Een voordeel is dat het voorkomt dat de sociaal kwetsbaarste patiënten (verstandelijk gehandicapten, psychogeriatrische patiënten en chronisch psychiatrische patiënten) op de zorgmarkt de concurrentieslag verliezen van niet-gehandicapten, die vanuit financieel perspectief voor verzekeraars interessanter zijn. Een nadeel is dat dit financieringsschot de ketenzorg belemmert. Dit betreft bijvoorbeeld de overdracht van patiënten van het ziekenhuis (tweede compartiment) naar het verpleeg- of verzorgingshuis (eerste compartiment). In zijn advies Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen stelt de Sociaal Economische Raad (SER) voor om alle op genezing gerichte zorg over te hevelen van het eerste (AWBZ) naar het tweede compartiment. Hierdoor worden de financiële belemmeringen voor de ketenzorg grotendeels weggenomen, terwijl de sociaal kwetsbaarste patiënten toch beschermd worden tegen de markt. De KNMG ondersteunt de grote lijn van dit voorstel en is verheugd dat de regering van plan is om per 1 januari 2006 (gelijktijdig met de invoering van de basisverzekering) de curatieve GGZ over te hevelen van de AWBZ naar de toekomstige Standaardverzekering. Wel vindt de KNMG dat voor de zorg van verpleeghuisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten zorgvuldig moet worden afgewogen of de voordelen van een theoretisch logische overheveling wel tegen de praktische nadelen opwegen. Dit is nog onvoldoende onderzocht. Financieringsschot binnen tweede compartiment Het financieringsschot tussen de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering kent voornamelijk nadelen. Het vormt een belemmering voor de financiering van zorgvernieuwing en voor managed care. Dit financieringsschot dient met voorrang verwijderd te worden. De plannen van het kabinet om te komen tot één standaardverzekering voor de cure (op genezing gerichte zorg) voorzien hierin. Financieringsschot tussen tweede en derde compartiment Het financieringsschot tussen enerzijds de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering en anderzijds de aanvullende verzekeringen wordt besproken in paragraaf 2 van hoofdstuk 3. Aanpalende sectoren Naast de financieringsschotten binnen de gezondheidszorg bestaan er ook belemmerende financieringsschotten tussen de gezondheidszorg en aanpalende sectoren, zoals de arbodienstverlening. Binnen de artsenfederatie KNMG worden vooral de bedrijfsartsen hiermee geconfronteerd. Het komt regelmatig voor dat de multidisciplinaire interventies waarnaar de bedrijfsarts voor de aanpak van arbeidsrelevante problematiek wil verwijzen, niet zijn opgenomen in de basiszorgverzekeringen. Voor de financiering van deze zorg zijn werknemers dan aangewezen op hun werkgever of eigen portemonnee. Dit leidt tot een ongewenste beperking van de toegang tot noodzakelijke zorg. Deze problematiek valt verder buiten de scope van deze nota maar heeft de aandacht van de KNMG. 2.3 Basispakket Voor de KNMG vormt inkomenssolidariteit (financiële solidariteit tussen mensen met hogere en lagere inkomens) geen doel op zich (inkomenspolitiek is voor de artsenfederatie geen primaire doelstelling), maar een middel om de betaalbaarheid van de noodzakelijke zorg voor iedereen te waarborgen. Inkomenssolidariteit dient buiten de basiszorgverzekering om, bijvoorbeeld fiscaal, te worden gerealiseerd. Het verdient de voorkeur om de risicosolidariteit (financiële solidariteit tussen gezonde en zieke zorgverzekerden) naar haar aard binnen de basiszorgverzekering te waarborgen. Dit kan door een verzekerings- en acceptatieplicht af te spreken voor een relatief breed basispakket. De KNMG is tegen differentiatie in de breedte van het basispakket, omdat dit ten koste gaat van de risicosolidariteit en de transparantie van de basiszorgverzekering. Een nominale premie en een relatief breed basispakket vormen samen een evenwichtige combinatie van enerzijds individuele keuzevrijheid en verantwoordelijkheid en anderzijds solidariteit. De alternatieven: nominale premie en smal basispakket (1), inkomensafhankelijke premie en breed basispakket (2), inkomensafhankelijke premie en smal basispakket (3), zijn ongunstiger. Zij kennen respectievelijk: te weinig risicosolidariteit (afdeling 1), 6
te weinig individuele keuzevrijheid en verantwoordelijkheid (afdeling 2), te weinig risicosolidariteit (afdeling 3). Wel indicatieafhankelijke vergoedingen Indicatieafhankelijke vergoedingen zijn eigenlijk contra-indicaties voor vergoeding en in de praktijk daarmee vaak ook voor behandeling. De zorgverzekering vergoedt de betreffende zorg niet aan alle patiënten, maar uitsluitend aan patiënten die voldoen aan bepaalde objectief vast te stellen criteria. Een voorbeeld hiervan is de recent gewijzigde Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet, waarbij (met inachtneming van de hardheidsclausule) alleen nog nierdialysepatiënten, oncologische patiënten, patiënten in een rolstoel en slechtzienden voor vergoeding van vervoer in aanmerking komen. 7 Het nadeel van indicatieafhankelijke vergoedingen betreft de grilligheid van de praktijk, waardoor onvoorziene problemen optreden in de uitvoering (een hardheidsclausule dient hieraan tegemoet te komen) en het risico op grote administratieve lasten voor artsen en/of zorgverzekeraars. Ondanks deze bezwaren verdienen indicatieafhankelijke vergoedingen, met het oog op de financiële toegankelijkheid van de zorg, toch de voorkeur boven het verwijderen van de betreffende verstrekking uit het basispakket. De overheid dient er wel voor te waken dat de basiszorgverzekering niet als een kerstboom vol komt te hangen met indicatieafhankelijke vergoedingen, waardoor voor artsen een onwerkbare situatie ontstaat. Geen leefstijlafhankelijke vergoedingen Noodzakelijke zorg dient voor iedereen betaalbaar te zijn en daarom is het veelal noodzakelijk dat deze zorg wordt opgenomen in de basiszorgverzekering. In theorie mogen patiënten wel via een eigen bijdrage financieel worden gestraft voor ongezond gedrag, maar ongezond gedrag mag nooit leiden tot weigering van vergoeding, waardoor patiënten van noodzakelijke zorg worden uitgesloten. In de praktijk zijn eigen bijdragen op basis van ongezond gedrag van patiënten niet of nauwelijks uitvoerbaar. Wie controleert bijvoorbeeld of iemand al dan niet rookt? Bonussen op basis van gezond gedrag - bijvoorbeeld vergoeding van een anti-roken-cursus, van een bewegingsprogramma, enzovoorts - zijn wel goed uitvoerbaar en verdienen de voorkeur. De schuldvraag mag niet van invloed zijn op de toegankelijkheid of kwaliteit van het zorgaanbod, want dan begeeft de geneeskunde zich op glad ijs. Wanneer is iemand schuldig aan zijn eigen ziekte? Verdient een verstandelijk gehandicapte die voedsel weigert wel vergoeding van behandelkosten, maar iemand met een normaal verstand en anorexia niet? Of iemand met anorexia wel, maar een alcoholverslaafde niet? Of een alcoholverslaafde wel, maar een roker niet? Een ongezonde leefstijl dient via voorlichting en preventieprogrammas te worden beïnvloed, maar niet via leefstijlafhankelijke vergoedingen. 2.4 Kostenbeheersing Theoretisch gezien zijn er zes maatregelen te onderscheiden om de kosten te beheersen, die ten opzichte van elkaar meer en minder wenselijk zijn: 1. Aanbodbudgettering (in natura en/of financieel); 2. Prijsbeleid (maximering of verlaging van de tarieven van zorgaanbieders); a 3. Premieverhoging voor de basisverzekering; 4. Verkleining van het basispakket; 5. Managed care; 6. Eigen betalingen (= eigen risico en eigen bijdragen). Kostenbeheersing is nooit populair onder artsen. Gezien de (kostbare) ontwikkelingen in het ziektepatroon, de nieuwe mogelijkheden die de gezondheidszorg biedt, en de individuele wensen van patiënten, is kostenbeheersing echter noodzakelijk om de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg voor iedereen te handhaven. De KNMG kiest er daarom voor om bepaalde impopulaire maatregelen te accepteren en de introductie hiervan beleidsmatig te ondersteunen, om erger te voorkomen. Hierover heeft de KNMG de volgende en ingenomen: 7
De KNMG wijst aanbodbudgettering voor de cure (op genezing gerichte zorg) nadrukkelijk af, omdat in de afgelopen jaren is gebleken dat dit leidt tot onaanvaardbare wachttijden voor noodzakelijke zorg. Aanbodbudgettering is tot dusver het belangrijkste instrument dat wordt ingezet om de kosten te beheersen. Als dit wordt losgelaten, zijn alternatieven noodzakelijk om de kosten van de zorg te beheersen. De KNMG pleit voor marktconforme arbeidsvoorwaarden in de zorgsector en daarbij past geen stringent prijsbeleid vanuit de overheid. De KNMG acht prijsbeleid (bezuinigingen op arbeidsvoorwaarden) daarom niet het juiste instrument om de verwachte kostenstijgingen mee op te vangen. De KNMG heeft geen bezwaar tegen premieverhoging voor de basisverzekering, zolang hierdoor de betaalbaarheid van de basisverzekering voor niemand in gevaar komt. Premies voor de zorgverzekeringen zijn recentelijk sterk verhoogd en de KNMG schat in dat verdere premiestijgingen de breedte van het basispakket sterk onder druk zullen zetten. De KNMG verwacht daarom dat premiestijgingen de verwachte kostenstijgingen slechts in beperkte mate op kunnen vangen. De KNMG heeft geen bezwaar tegen een verkleining van het basispakket, zolang dit niet ten koste gaat van de betaalbaarheid en beschikbaarheid van de noodzakelijke zorg. Voor het waarborgen van de betaalbaarheid van de noodzakelijke zorg voor iedereen acht de KNMG het noodzakelijk dat de basisverzekering ongeveer de breedte heeft van het huidige ziekenfondspakket. Natuurlijk is het wel mogelijk om in beperkte mate op bepaalde verstrekkingen te bezuinigen, maar onvoldoende om de verwachte kostenstijgingen op te kunnen vangen. Het buiten het basispakket plaatsen van de huisarts acht de KNMG onaanvaardbaar. Op basis van de bovenstaande overwegingen kiest de KNMG ervoor om de introductie van bepaalde vormen van managed care en eigen betalingen voor de basisverzekering (= cure) te accepteren en beleidsmatig te ondersteunen. Het categorisch afwijzen van managed care en eigen betalingen zal leiden tot een ongewenste verkleining van het basispakket en/of een voortdurende verslechtering van de arbeidsvoorwaarden van zorgaanbieders en/of onaanvaardbare wachttijden voor patiënten (als het zorgaanbod toch weer gebudgetteerd gaat worden). Eigen betalingen hebben als bijkomend voordeel dat ze het kostenbewustzijn van patiënten bevorderen en patiënten meer op hun eigen verantwoordelijkheid aanspreken. Voorzover eigen betalingen de betaalbaarheid van de noodzakelijke zorg voor niemand in gevaar brengen, acht de KNMG deze vanuit zorginhoudelijk perspectief aanvaardbaar. Samenvattend: De KNMG wijst aanbodbudgettering als instrument om de kosten van de cure te beheersen nadrukkelijk af, omdat dit leidt tot onaanvaardbare wachttijden voor noodzakelijke zorg; In ruil voor de afschaffing van de aanbodbudgettering van de cure accepteert en ondersteunt de KNMG de introductie van bepaalde vormen van managed care en eigen betalingen (= eigen bijdragen en eigen risico). 8
3. Standpunten over actuele onderwerpen 3.1 No-claimregeling De door de Minister voorgestelde no-claimregeling 8 betreft een vorm van eigen betalingen (= eigen bijdragen en eigen risico). Om preciezer te zijn een vorm van eigen risico, waarbij het eigen risico door de patiënt aan het begin van het jaar wordt voorgefinancierd. Aan het eind van het jaar zal de patiënt het niet gebruikte deel van het eigen risico terugontvangen. In deze paragraaf zal de KNMG zowel een innemen over eigen betalingen in het algemeen, als over de voorgestelde no-claimregeling in het bijzonder. Met het oog op de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg is de KNMG van opvatting dat patiënten drempelloos toegang moeten kunnen hebben tot de huisartsenzorg. Bij de invoering van verplichte eigen betalingen bestaat het risico van onterecht uitstel of afstel van de nodige zorgvraag. Als de huisarts over de zorgvraag wordt geconsulteerd door de patiënt, wordt dit risico veel kleiner. Het is bijvoorbeeld denkbaar dat een vrouw met een knobbeltje in de borst om financiële redenen (bijvoorbeeld no claim) een bezoek aan de huisarts uitstelt. Het is onwaarschijnlijk, dat als de huisarts deze patiënte voor nader onderzoek doorstuurt naar het ziekenhuis de patiënte om financiële redenen (bijvoorbeeld no claim) van dit onderzoek zal afzien. Van groot belang is ook dat in situaties waarin tijdens het consult van de huisarts blijkt dat een medische klacht geen nadere behandeling vergt, de patiënt wel wordt gerustgesteld. Daarom vindt de KNMG dat verplichte eigen betalingen (= no claim, eigen risico en eigen bijdragen) nooit van toepassing kunnen zijn op de huisartsenzorg. Dit betekent dat de huisartsenzorg van de verplichte no-claimregeling die het kabinet voorstelt voor 100% dient te worden uitgesloten. Als verzekerden (met hogere inkomens) bovenop de door de overheid verplicht opgelegde eigen betalingen vrijwillig kiezen voor extra eigen betalingen in ruil voor premiekorting, dan mogen deze verzekerden zelf beslissen of deze vrijwillige eigen betalingen al dan niet van toepassing zijn op de huisartsenzorg. Dit betekent nadrukkelijk niet dat zij ervoor kunnen kiezen om de huisarts niet in hun basispakket op te nemen. Opname van de huisarts in het basispakket wordt voor iedereen verplicht. Verzekerden met lagere inkomens moeten bij het aangaan van verplichte en vrijwillige eigen risicos, ter voorkoming van eventuele liquiditeitsproblemen, financieel in bescherming worden genomen. Dit kan door de eigen risicos in het begin van het jaar via de premie bij de verzekerden in rekening te brengen (= voorfinanciering door verzekerden) en de eigen risicos en bijbehorende premiekorting pas aan het eind van het jaar te verrekenen. De KNMG is dus voorstander van een voorgefinancierd eigen risico. Iets dergelijks stelt het kabinet nu ook voor met de no-claimregeling. De KNMG geeft de voorkeur aan vrijwillige eigen betalingen (in ruil voor premiekorting) boven verplichte eigen betalingen, omdat verplichte eigen betalingen voor chronisch zieken neerkomen op een verkapte premieverhoging. De KNMG beoordeelt de voorgestelde no-claimregeling, mits de huisarts er van wordt uitgesloten, niet als een bedreiging voor de (financiële) toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg. De KNMG komt tot dit oordeel op basis van de volgende overwegingen: De voorgestelde no-claimregeling wordt door verzekerden voorgefinancierd, zodat ten gevolge van de no-claimregeling tijdens het jaar bij verzekerden geen liquiditeitsproblemen kunnen optreden. 8,9 De voorgestelde no-claimregeling is geen alles-of-niets-regeling, waardoor verzekerden niet snel in verleiding worden gebracht om een door de (huis)arts voorgestelde behandeling uit te stellen. De regeling zal gelden voor alle ziekenfondsverzekerden die een nominale premie betalen. Daarmee zijn kinderen (tot 18 jaar) van de regeling uitgesloten. 10 Kraamzorg en verloskunde vallen in verband met internationale verdragen over drempelloze toegang tot deze zorg buiten de regeling. 10 De no-claimregeling leidt niet tot een premieverhoging van 250 euro per jaar, maar van 63 euro per jaar. 11,12 9
Een premieverhoging in het kader van de no-claimregeling wordt naar verwachting doelmatiger besteed dan een gewone premieverhoging van gelijke omvang. Op basis van deze overwegingen acht de KNMG de voorgestelde no-claimregeling, mits de huisarts ervan wordt uitgesloten, acceptabel. Als onverhoopt uit de praktijk blijkt dat de no-claimregeling wel een reële bedreiging vormt voor de (financiële) toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg, wordt dit bijgesteld. De KNMG vindt de naamgeving no claim uiterst ongelukkig vanwege de negatieve associatie met autoverzekeringen. De KNMG stelt voor om voortaan over een voorgefinancierd eigen risico te spreken. Samenvattend: De KNMG geeft de voorkeur aan vrijwillige eigen betalingen (= eigen bijdragen en eigen risico) boven verplichte eigen betalingen. Huisartsen moeten van verplichte eigen betalingen worden uitgesloten. Bij vrijwillige eigen betalingen beslissen verzekerden of zij deze van toepassing willen laten zijn op de huisartsenzorg. Om liquiditeitsproblemen bij verzekerden te voorkomen, dienen eigen-risico-regelingen door verzekerden te worden voorgefinancierd. Bij de invoering van een no-claimregeling bestaat het risico van onterecht uitstel of afstel van de nodige zorgvraag. Als de huisarts wordt geconsulteerd door de patiënt, wordt dit risico veel kleiner. Van groot belang is ook dat in situaties waarin tijdens het consult van de huisarts blijkt dat een medische klacht geen nadere behandeling vergt, de patiënt wel wordt gerustgesteld. Na ampele overweging acht de KNMG de voorgestelde no-claimregeling acceptabel, mits de huisarts ervan wordt uitgesloten. De naamgeving no claim is uiterst ongelukkig vanwege de associatie met autoverzekeringen. Een voorgefinancierd eigen risico is een betere benaming. 3.2 Aanvullende verzekering Geen acceptatieplicht voor de aanvullende verzekering Een aantal zorgverzekeraars stelt voor, met het oog op een goede toegankelijkheid van de curatieve zorg voor met name chronisch zieken, voor specifieke onderdelen van de aanvullende verzekering acceptatieplicht in te voeren. 13 De KNMG kan zich vinden in de doelstelling van een goede toegankelijkheid van de curatieve zorg, maar is van mening dat het invoeren van acceptatieplicht voor specifieke onderdelen van de aanvullende verzekering niet de juiste manier is om deze doelstelling te realiseren. Juist door het ontbreken van acceptatieplicht voor de aanvullende verzekering wordt een drempel opgeworpen, die voorkomt dat steeds meer noodzakelijke zorg van de basisverzekering naar de aanvullende verzekering kan worden overgeheveld. Dat is van groot belang met het oog op de financiële toegankelijkheid van noodzakelijke zorg voor patiënten met een lager inkomen, waaronder veel chronisch zieken. Als er noodzakelijke zorg buiten de basisverzekering valt, die zonder aanvullende verzekering financieel ontoegankelijk is, dient het streven er op gericht te zijn om deze zorg terug te plaatsen naar de basisverzekering. Als er acceptatieplicht voor specifieke onderdelen van de aanvullende verzekering wordt afgesproken, zet dit voor de politiek de deuren open om steeds meer verstrekkingen over te hevelen van de basisverzekering (waarvoor de zorgtoeslag geldt) naar de aanvullende verzekering (waarvoor geen zorgtoeslag geldt). b Het voordeel hiervan voor de overheid is, dat zij wel verantwoordelijk is voor de financiering (collectieve lasten) en financiële toegankelijkheid (zorgtoeslag) van de basisverzekering, maar niet voor de financiering (geen collectieve lasten) en financiële toegankelijkheid (geen zorgtoeslag) van de aanvullende verzekering. Het risico van het onderbrengen van steeds meer noodzakelijke zorg in de aanvullende verzekering is, dat deze zorg voor patiënten met een lager inkomen financieel ontoegankelijk wordt omdat er voor de aanvullende verzekering geen zorgtoeslag geldt. Zonder zorgtoeslag wordt de premie van de aanvullende verzekering voor hen onbetaalbaar en/of 10
worden de eigen betalingen behorend bij de aanvullende verzekering voor hen te hoog. Bovendien kent de aanvullende verzekering geen zorgplicht, waardoor de beschikbaarheid van de aanvullend verzekerde zorg niet gegarandeerd is. De oplossing zou er uit bestaan om naast de acceptatieplicht ook de zorgtoeslag en zorgplicht op bepaalde onderdelen van de aanvullende verzekering van toepassing te verklaren, maar daarmee verworden deze onderdelen van de aanvullende verzekering tot dure onderdelen van de basisverzekering, omdat er wel acceptatieplicht, zorgtoeslag en zorgplicht, maar geen verzekeringsplicht geldt (d.w.z. geen solidariteitsbetalingen van mensen die deze zorg niet nodig hebben). Zorg die zo belangrijk en duur is, dat er acceptatieplicht, zorgtoeslag en zorgplicht voor de verzekering hiervan moet worden afgesproken, hoort thuis in de basisverzekering en niet in de aanvullende verzekering. Samenvattend: Als er noodzakelijke zorg buiten de basisverzekering valt, die voor mensen zonder aanvullende verzekering financieel ontoegankelijk is, dient het streven er op gericht te zijn om deze zorg terug te plaatsen naar de basisverzekering, maar niet om acceptatieplicht voor deze zorg in de aanvullende verzekering af te dwingen. Geen koppelverkoop van basisverzekering en aanvullende verzekering Onder koppelverkoop wordt in dit verband verstaan dat een aanvullende zorgverzekering alleen kan worden afgesloten als men bij dezelfde zorgverzekeraar ook zijn basisverzekering afsluit. Nu is het nog zo, dat als men voor de basisverzekering van verzekeraar verandert, men zijn aanvullende verzekering niet bij de voormalige verzekeraar van de basisverzekering mag continueren. Het invoeren van acceptatieplicht voor de aanvullende verzekering is hiervoor geen goede oplossing. Dit is uitgebreid beargumenteerd in de voorgaande alineas. De bestaande koppelverkoop van zorgverzekeraars tussen de basisverzekering en aanvullende verzekering heeft als groot bezwaar dat de mogelijkheid van verzekerden met een aanvullende verzekering om te wisselen van zorgverzekeraar ernstig wordt belemmerd. Dit geldt met name voor (chronisch) zieken, die voor wat betreft de door hen gewenste aanvullende verzekering nooit door de risicoselectie van de nieuwe verzekeraar heenkomen. Hierdoor wordt de mobiliteit van verzekerden c.q. de concurrentie tussen zorgverzekeraars ernstig belemmerd en worden (chronisch) zieken in hun keuze voor een goede basisverzekering benadeeld ten opzichte van gezonde mensen. 11,14,15 Loskoppeling van de verkoop van de basisverzekering en aanvullende verzekering levert uitvoeringstechnische problemen op voor zorgverzekeraars. Bijvoorbeeld: als verzekeraar A op basis van een basisverzekering de eerste 30 psychotherapiebehandelingen vergoedt en verzekeraar B op basis van een aanvullende verzekering de 31e en verdere behandelingen vergoedt; hoe komt verzekeraar B dan te weten welk aantal behandelingen verzekeraar A reeds heeft vergoed? De KNMG is van mening dat deze uitvoeringstechnische problemen in het niet vallen bij de nadelen van de koppelverkoop en pleit daarom voor afschaffing van de koppelverkoop tussen de basisverzekering en aanvullende verzekering. Samenvattend: De KNMG pleit voor afschaffing van de koppelverkoop tussen de basisverzekering en aanvullende verzekering. Uitvoeringstechnische problemen voor zorgverzekeraars vormen onvoldoende reden om de bestaande koppelverkoop tussen basisverzekering en aanvullende verzekering in stand te houden. 3.3 Zorgtoeslag Met het oog op de toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg is de KNMG van mening dat mensen (met lagere inkomens) financieel gecompenseerd moeten worden voor in verhouding tot hun inkomen te hoge uitgaven voor ziektekosten. Hierbij moet worden gekeken naar alle uitgaven die mensen doen in verband met de basisverzekering: premielasten van de verplichte basisverzekering; premielasten van de verplichte no-claimregeling behorend bij de basisverzekering 8 ; uitgaven ten gevolge van een verplicht eigen risico behorend bij de basisverzekering (hiervan is vooralsnog geen sprake); uitgaven ten gevolge van verplichte eigen bijdragen behorend bij de basisverzekering. Door een stapeling van eigen bijdragen bij bepaalde (chronische) patiënten, kunnen ook (relatief lage) eigen bijdragen de financiële toegankelijkheid van de noodzakelijke zorg in gevaar brengen. 11
Het van de KNMG over de zorgtoeslag vloeit voort uit de en van de KNMG over de no-claimregeling ( 3.1) en de aanvullende verzekering ( 3.2). De zorgtoeslag is wel van toepassing op de: standaardpremie van de basisverzekering; standaardpremie van de verplichte no-claimregeling behorend bij de basisverzekering; variabele uitgaven ten gevolge van een verplicht eigen risico (hiervan is vooralsnog geen sprake) behorend bij de basisverzekering; variabele uitgaven ten gevolge van verplichte eigen bijdragen behorend bij de basisverzekering. De zorgtoeslag is niet van toepassing op: vrijwillige eigen betalingen (no-claimregeling, eigen risico of eigen bijdragen) behorend bij de basisverzekering; premie van de aanvullende verzekering; verplichte eigen betalingen (no-claimregeling, eigen risico of eigen bijdragen) behorend bij de aanvullende verzekering; vrijwillige eigen betalingen (no-claimregeling, eigen risico of eigen bijdragen) behorend bij de aanvullende verzekering. Samenvattend: De zorgtoeslag is wel van toepassing op de premie en verplichte eigen betalingen (= no claim, eigen risico en eigen bijdragen) van de basisverzekering; De zorgtoeslag is niet van toepassing op vrijwillige eigen betalingen en niet op de aanvullende verzekering. 12
Literatuur 1. KNMG. Verankering van vraaggestuurde zorg. Standpunt van de federatie KNMG inzake de stelselherziening. Utrecht, april 2001. 2. KNMG. Toegang verzekerd. Uitgangspunten voor basispakket van artsenfederatie KNMG. Utrecht, juli 2003. Zie: www.knmg.nl in het Vademecum onder hoofdstuk III Stelsel van zorg. 3. RVZ. Exploderende zorguitgaven. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer, maart 2003. 4. Brief van de Minister en Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer. Hoofdlijnen herziening stelsel curatieve zorg. Den Haag, 12 maart 2004. / Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 23619, nr. 21. 5. SER. Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen. Sociaal Economische Raad. Den Haag, december 2000. 6. Brief van de Minister en Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer. Overheveling op genezing gerichte zorg. Den Haag, 21 november 2003. / Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 23619 en 26631, nr. 19. 7. Regeling ziekenvervoer Ziekenfondswet. Staatscourant 2004, 73, pagina 24 e.v.. 8. Minister van VWS. Wijziging van de Ziekenfondswet in verband met het invoeren van een no-claimteruggaaf voor verzekerden die geen of weinig gebruik hebben gemaakt van zorg waarop ingevolge die wet aanspraak bestaat. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 29483, nr.3. 9. Minister van VWS. Standpunt op RVZ-advies Gepaste Zorg. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer. Kenmerk: DBO-CB-U-2491791. VWS, Den Haag, augustus 2004. 10. Groenewegen P. en Jong de J. No-claimteruggaaf in ziekenfondsverzekering. Medisch Contact, jaargang 59, nummer 24, 11 juni 2004. 11. CG-Raad. Reactie van de CG-Raad op de quot;hoofdlijnen herziening stelsel curatieve zorgquot;. Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland. April 2004. Zie: www.cg-raad.nl 12. VWS. Vraag en antwoord. No-claim teruggaaf. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, 23 maart 2004. Zie: www.minvws.nl/zoeken/vragen/noclaim/ 13. VRZ. Zorg, voor elkaar: de basis van een solidaire zorgverzekering. Visie op de stelselwijziging in de zorg. Vereniging Regionale Zorgverzekeraars. Leiden, maart 2004. Zie: www.vrz.nl 14. VWS. Grenze(n)loze zorg. Het Nederlandse zorgstelsel in internationaal-rechtelijk perspectief. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Den Haag, oktober 2000. 15. RVZ. Europa en de gezondheidszorg. Raad voor Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer, december 1999. 13
Noten a. De gezondheidszorg is een zeer arbeidsintensieve sector en alleen besparing op arbeidskosten zal tot een substantiële kostenreductie kunnen leiden. Besparing op productprijzen (medicijnen) is mooi meegenomen, maar zet op het totaalbudget weinig zoden aan de dijk. b. De zorgtoeslag is de financiële compensatie die mensen ontvangen, als de premie van hun basisverzekering te hoog is in verhouding tot hun inkomen. 14