Ontsteking, infectie, antibiotica Sabine Lauwers P.G.O Heelkunde V.U.B. - 16 januari 2010
Surgical Site Infections (SSI) 1. Inleiding Pathogenese Belang Impact 2. Risicofactoren voor SSI 3. Preventie van SSI
Surgical Site Infections (SSI) 1. Inleiding
Pathogenese van infecties bij de heelkundige patiënt Het risico op ontwikkeling van een SSI hangt af van een samenspel van volgende elementen: Microbiële factoren (graad van contaminatie en virulentie van het micro-organisme) Patiëntfactoren (immuunstatus en co-morbiditeit) Kenmerken van de heelkundige procedure (type procedure, introductie van lichaamsvreemd materiaal, graad van beschadiging van weefsels)
Pathogenese van infecties bij de heelkundige patiënt De cruciale periode voor de ontwikkeling van een SSI is tijdens de heelkundige ingreep en de eerste uren na de ingreep Gottrup F. Prevention of surgical wound infections. N Engl J Med 2000
Belang van SSI SSIs maken 14 à 16 % uit van alle nosocomiale infecties In een populatie van heelkundige patiënten zijn SSIs met 40% de meest frekwente nosocomiale infecties SSIs komen voor bij 2 à 5% van de patiënten na propere extraabdominale ingrepen en tot 20% van de patiënten met intraabdominale ingrepen Institute for Healthcare Improvement, USA
Impact van SSI SSIs zijn verantwoordelijk voor extra postoperatieve dagen Heelkundige patiënten met SSI hebben 2x meer kans te overlijden dan deze zonder SSI Infect Control Hosp Epidemiol 1999, 20, 725-30
Impact van SSI Adverse impact of surgical site infections in English hospitals (R. Coello, A. Charlett, J. Wilson, V. Ward, A. Pearson and P. Borriello) The postoperative length of stay (LOS) was longer for patients with SSI, and when adjusted for other factors influencing LOS the extra LOS due to SSI ranged from 3.3 days for abdominal hysterectomy to 21.0 days for limb amputation, and was at least nine days for the other categories. J. Hospital Infection. 2005. 60, 93-103.
Impact van SSI The impact of surgical-site infections following orthopedic surgery at a community hospital and a university hospital : adverse quality of life, excess length of stay, and extra cost. (Whitehouse JD, Friedman ND, Kirkland KB, Richardson WJ, Sexton DJ) Conclusions: Orthopedic SSIs prolong total hospital stays by a median of 2 weeks per patient, approximately double rehospitalization rates, and increase healthcare costs by more than 300 %. Moreover, patients with orthopedic SSIs have substantially greater physical limitations and significant reductions in their health-related quality of life. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2002. 23, 183-9.
Impact van SSI An operating surveillance system of surgical-site infections in the Netherlands : results of the PREZIES national surveillance network. Preventie van Ziekenhuisinfecties door Surveillance. (Geubbels E.L., Mintjes-de Groot A.J., van den Berg J.M., de Boer A.S.) Multiple regression analysis computed the mean extra postoperative length of stay associated with SSI to be 8.2 days. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2000. 21, 311-8.
Impact van SSI op kosten Surgical site infections: how high are the costs? E.C.J. Broex, A.D.I. van Asselt, C.A. Bruggeman, F.H. Van Tiel. There is an increased interest in prevention of nosocomial infections and in the potential savings in healthcare costs. The aim of this review of recent studies on surgical site infections (SSIs) was to compare methods of cost research and magnitude of costs due to SSI. The studies reviewed differ greatly with regard to study design and methods for cost calculation. However, healthcare costs for a patient with SSI are, on average, approximately twice the amount of costs for a patient without an SSI. J Hosp Infect 2009, 72, 193-201
Surgical Site Infections (SSI) 2. Risicofactoren
Risicofactoren voor SSI Intrinsieke, patiëntgebonden karakteristieken Extrinsieke, proceduregebonden karakteristieken
Risicofactoren voor SSI -> Patiënt-gebonden Ondervoeding/obesiteit Diabetes Leeftijd-extremen Infectie ter hoogte van andere locatie Bestraalde operatiestreek Hypothermie
Risicofactoren voor SSI -> niet patiënt-gebonden - Scheren - Fouten in desinfectie/steriliteit - Niet optimale ventilatie en te druk verkeer in operatiezaal - Langdurige ingreep - Niet optimale chirurgische techniek - Urgente ingreep -(Drains) - Open versus laparoscopische ingreep - Inadekwate AB profylaxe
Surgical Site Infections (SSI) 3. Preventie
Preventie van SSI Naleven van geldende procedures (pre-, per- en postoperatief) Adekwate chirurgische techniek Adekwate antibioticaprofylaxe Surveillance
Preventie van SSI Procedures van de pre-operatieve fase Pre-operatief ontharen: te vermijden!! Indien noodzakelijk geacht, ontharing uitvoeren met clippers of met ontharingscreme!!! Geen scheermesjes of scheerapparaten
Preventie van SSI Procedures van de pre-operatieve fase: Handhygiëne Het is aangewezen het traditionele scrubben te vervangen door de even efficiënte en snellere handrub met een alcoholische oplossing
Preventie van SSI Procedures van de peri-operatieve fase: Meer en meer belang wordt gehecht aan fysiologische parameters zoals bloedglucose concentraties O 2 spanning en lichaamstemperatuur
Correcte procedures Het Federaal Platform voor Ziekenhuishygiëne stuurde een vragenlijst naar de ziekenhuizen omtrent de implementatie van maatregelen ter beheersing van infecties in het operatiekwartier
Preventie van SSI Antibioticaprofylaxe voor de heelkundige patiënt 1. Enkel bij ingrepen waarvoor antibioticaprofylaxe geïndiceerd is cf. Richtlijnen Hoge Gezondheidsraad Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde www.health.fgov.be/csh_hgr
Preventie van SSI Antibioticaprofylaxe voor de heelkundige patiënt 2. Gebruik van de juiste molecule en de juiste dosis cf. Richtlijnen Hoge Gezondheidsraad Aanbevelingen voor het profylactisch gebruik van antibiotica in de heelkunde www.health.fgov.be/csh_hgr Noot: 100% dekking van alle mogelijke verwekkers is niet nodig (natuurlijke afweermechanismen van de patiënt spelen ook een belangrijke rol)
Preventie van SSI Antibioticaprofylaxe voor de heelkundige patiënt 3. Correcte timing van toediening bij de inductie ( adekwate weefselconcentratie op moment van insnede) 2de peroperatieve dosis bij langdurige ingrepen (rekening houdend met het halfleven van het toegediende antibioticum) niet meer postoperatief tenzij voor hartchirurgie (max. 48u)
Preventie van SSI Antibioticaprofylaxe voor de heelkundige patiënt Rol van mupirocineprofylaxe impact op postoperatieve MRSA/MSSA infecties? Het potentieel voordeel moet afgewogen worden t.o.v. de kost van mupirocine(screening) en het risico op ontwikkeling van weerstand
Preventie van SSI Theorie Praktijk!! Opstellen en ter beschikking stellen van de nodige procedures is een eerste vereiste Compliance met de procedures laat evenwel vaak te wensen over monitoring is noodzakelijk: meten van -procesindicatoren -outcome indicatoren (surveillance van SSI) Multidisciplinaire aanpak is een noodzaak Performante en gemotiveerde ICT is een grote hulp
Preventie van SSI Monitoring van compliance met procedures Vbn. Handhygiëne Nationale campagnes Praktijk van gebruikte ontharingsmethodes nagaan Audit verrichten van het profylactisch antibioticagebruik
Nationale campagnes handhygiëne
Preventie van SSI Procescontrole via toepassing van een SSI zorgbundel Zorgbundel = groepering van goede praktijkmaatregelen die elk op zich de zorgverstrekking verbeteren maar die, indien ze samen geïmplementeerd worden, leiden tot een substantieel grotere verbetering. Bundels werken het best als het aantal elementen klein is. Implementatie en opvolging via audits is dan beter uitvoerbaar.
SSI zorgbundel USA: Protecting 5 million lives from harm campagne van het Institute for Healthcare Improvement (www.ihi.org) focus op effectieve, evidence based klinische interventies waaronder SSI-preventie met 4 sleutelcomponenten: -adekwate antibioticaprofylaxe -adekwate ontharing -peri-operatieve glucosecontrole (hartheelkunde) -peri-operatieve normothermie (colorectale heelkunde)
Protecting 5 millions live from harm campagne
Preventie van SSI: surveillance Surveillance van SSI met feedback van nuttige gegevens naar de chirurgen is een belangrijke component van een preventiestrategie van SSI. Haley et al. Am J Epidemiol, 1985 CDC. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999
Preventie van SSI: surveillance SSI rates (aantal infecties per honderd ingrepen) worden meer en meer beschouwd als een performante indicator voor de kwaliteit van de gezondheidszorg. Een gevaarlijke trend is de steeds dwingender gestelde vraag naar publiek maken van SSIcijfers ( healthcare consumerism )
Surveillance van SSI Belangrijke elementen van een surveillanceprogramma Gestandaardiseerde definities van infectie Methode van case-finding Software voor data-analyse Stratificatie van SSI rates ifv risicofactoren Data feedback Interventie indien aangewezen
Surveillance van SSI Voss 2003
Nut van Surveillance Reduced risk of surgical site infections through surveillance in a network. (Geubbels E.L., Nagelkerke N.J., Mintjes-De Groot A.J., Vandenbroucke-Grauls C.M., Grobbee D.E., De Boer A.S.) Conclusion: Surveillance, supported by participation in an surveillance network, reduced the risk of SSI in surgical patients registered in the Dutch surveillance network PREZIES. Our results indicate that infection control teams need to be perseverant and that surveillance programmes should be given time before evaluation. Int. J. Qual. Health Care. 2006. 18, 127-33.
Nut van surveillance Reducing surgical site infection incidence through a network: results from the French ISO-RAISIN surveillance system. Astagneau P, L Hériteau F, Parneix P, Venier AG, Malavaud S, Jarno P, Lejeune B, Savay A, Metzger MH, Bernet C, Fabry J, Rabaud C, Thiolet JM, Coignard B; ISO-RAISIN Steering Group. Conclusion:...The crude overall SSI incidence decreased from 2.04% to 1.26% (P<0.001; relative reduction: -38%) and the National Nosocomial Infections Surveillance system (NNIS)-0 adjusted SSI incidence from 1.10% to 0.74% (P<0.001; relative reduction: -33%). The most significant SSI incidence reduction was observed for hernia repair and caesarean section, and to a lesser extent, cholecystectomy, hip prosthesis arthroplasty, and mastectomy. Active surveillance striving for a benchmark troughout a network is an effective strategy to reduce SSI incidence. J Hosp Infect. 2009 Jun; 72(2):127-34
Surveillance van SSI Nodige gegevens : Denominatorgegevens -> HIS SSI-gevallen -> VPK-ZHHY Verantwoordelijke micro-organismen -> LIS
Surveillance van SSI Stappen : Download denominatorgegevens (patiënten-ingrepen -risicofactoren) Detectie SSI-gevallen Gegevensverwerking Vergelijking met beschikbare gegevens uit de literatuur Feedback naar betrokkenen Verbeteracties indien nodig
Surveillance SSI -> nood aan performante software voor gegevensverwerking Incidentiecijfers/interventiegroep/NHSN risicogroep Linken met verwekkers Ev. Surgeon-specific rates/wondklasse
SSI classificatie Crosssectionele doorsnede van abdominale wand
SSI - risicostratificatie Evolutie : Wondklasse -> interventiegroepen (CDC) -> NHSN risico-index (binnen de groepen)
NHSN Operative Procedure Categories (uittreksel)
SSI Rates NHSN
NHSN risico index 0 -> 3 3 onafhankelijke variabelen : ASA-score > 2 Wondklasse III of IV Ingreepduur > 75 e percentiël
Surveillance van SSI Vergelijking van incidentiecijfers tussen ziekenhuizen ->! Definitie van SSI! Methode van detectie van SSI (inclusief na ontslag)
Surveillance van SSI Detectie van gevallen na ontslag uit het ziekenhuis wordt steeds belangrijker tgv de verkorting van het postoperatief verblijf Momenteel is er nog geen betrouwbare, praktische en universeel aanvaarde methode voor PDS (post discharge surveillance) ondanks de talrijke onderzoeksprojecten die reeds werden uitgevoerd
Surveillance van SSI: Incidentiedensiteit Om het impact van de verschillende gevoeligheid van PDS en dus de globale SSI-rates in verschillende ziekenhuizen te neutraliseren, kan men SSI-cijfers voorstellen als aantal infecties per 1000 postoperatieve dagen in het ziekenhuis dit is de incidentie-densiteit Deze neemt dus alleen de infecties die optraden tijdens het ziekenhuisverblijf in aanmerking.
Surveillance van SSI Belgisch project van het WIV (Wetenschappelijk Instituut voor de Volksgezondheid) Verstrekt de software Na inladen en versturen van de gegevens worden ze verwerkt door het WIV Het WIV geeft feedback over de gepoolde en de individuele ziekenhuisgegevens Minimale duur van deelname: perioden van 3 maanden
SSI Surveillance UZ Brussel Definities : CDC Detectie van P met SSI : Systematische trigger = positieve kweek Occasionele rapportering
SSI Surveillance UZ Brussel Gevoeligheid is afhankelijk van het al of niet nemen van monsters in geval van etterige wonden!
Detectie SSI UZ Brussel Geprotocolleerde resultaten LMIK Ziekenhuis Informatie Systeem Dagelijkse lijst eventuele NI Validatie door VPK-ZHHY Input in software
ALL VALIDATED MICROBIOLOGY REPORTS CULTURE NOT NEGATIVE NO YES P HOSPITALIZED AND ADMITTED > 48 HRS NO P PREVIOUSLY HOSPITALIZED NO YES YES PRIMARY LISTING OF NOT-NEGATIVE CULTURE REPORTS YES DISCHARGED SINCE < 90 DAYS NO ELIMINATION OF IRRELEVANT RESULTS LIST POSSIBLE NOSOCOMIAL INFECTIONS
Detectie SSI UZ Brussel lijst risico-patiënten (HIS) validatie VPK-ZHHY - chirurg(en) - (hoofd) VPK -KWS
SSI Surveillance UZ Brussel Voorstelling van de SSI-gegevens: Jaarlijks Per operatiegroep wordt de SSI-rate berekend per risicoklasse en vergeleken met de vorige jaren en met beschikbare cijfers uit het buitenland (NHSN, HELICS) Per operatiegroep wordt voor het totaal aantal gedetecteerde infecties aangegeven -het % oppervlakkige, diepe en orgaan/ruimte infecties -het % gecompliceerd met sepsis -het % respect. gedetecteerd tijdens initiele opname, heropname en raadpleging of urgentiedienst Een overzicht van de geisoleerde micro-organismen
SSI Surveillance UZ Brussel Voorstelling van de SSI-gegevens: Surgeon-specific rates/wondklasse worden niet systematisch berekend
SSI Surveillance UZ Brussel Validatie van de gegevens: Regelmatig wordt parallel aan de laboratoriumgestuurde detectie van SSI een onafhankelijke directe observatiemethode toegepast (gedurende een korte periode van bvb. 1 week) en worden de resultaten vergeleken.
SSI Surveillance UZ Brussel Feedback naar de chirurgen ter gelegenheid van een jaarlijkse SSI-lunch waarop alle chirurgendiensthoofden, het diensthoofd anesthesie, de hoofdgeneesheer en de leden van het ziekenhuishygiëneteam aanwezig zijn agendapunten: -bespreking v/d resultaten van alle groepen -discussiepunten ivm de preventie van SSI -voorbereiding/bespreking van verbeteracties en invoering van nieuwe procedures -uitreiking jaarlijkse SSI-award aan een chirurgisch team dat zich het voorbije jaar bijzonder verdienstelijk heeft gemaakt bij de preventie van SSI
SSI award