Wetenschappelijke bijsluiter Benaming IMPROMEN* Registratiehouder Janssen-Cilag N.V. Antwerpseweg 15-17 B-2340 Beerse Fabrikant Lusomedicamenta Sociedade Técnica Farmacêutica S.A. Estrada Consiglieri Pedroso 69 B Queluz de Baixo 2730-055 Barcarena Portugal Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen BE 116042 Samenstelling Bromperidol. 2 mg (R 11 333), acid. lactic., methyl. parahydroxybenz., propyl. parahydroxybenz., aqua purif. q.s. ad 1 ml (1 ml = 20 gtt.). Vormen, toedieningswijzen en verpakkingen Druppels voor orale inname: Flesje met 30, 100 ml druppelvloeistof à 2 mg/ml (1 druppel = 0,1 mg) (met druppelteller). Eigenschappen Farmacodynamie: IMPROMEN is een neurolepticum dat behoort tot de groep van de butyrofenonen. IMPROMEN is een krachtige dopamine-d 2 -antagonist en als zodanig een sterk incisief neurolepticum. Een matige α 1-adrenolytische en een lichte antiserotonerge activiteit (op de S 2 -receptoren) maken eveneens deel uit van het farmacologisch profiel. IMPROMEN vertoont geen antihistaminerge, noch een anticholinergische activiteit. De directe gevolgen van het dopamineblokkerende effect zijn, wat de hersenen betreft: een incisieve activiteit op waandenkbeelden en hallucinaties (vermoedelijk door een interactie ter hoogte van de mesocorticale en limbische weefsels) en een activiteit ter hoogte van de basale ganglia (nigrostriatale banen). Die laatste werking ligt vermoedelijk aan de basis van WBN1
de motorische extrapiramidale bijwerkingen (dystonie, acathisie en parkinsonisme). De perifere antidopaminewerking is onder andere verantwoordelijk voor: de werking tegen misselijkheid en braken (via de chemoreceptor-triggerzone), de relaxatie van de maag- en darmsfincters en de verhoging van de prolactinevrijkoming (door inhibitie van de activiteit van de "prolactin inhibiting factor" (PIF) ter hoogte van de adenohypofyse). In de kliniek vertoont IMPROMEN het profiel van een incisief neurolepticum, dat weinig of geen hypnosedatieve of psycholeptische effecten veroorzaakt. Het inhibeert niet. Dat vertaalt zich enerzijds in de geschiktheid om negatieve symptomen (autisme, teruggetrokkenheid, affectvervlakking, anergie) te behandelen en anderzijds in een verhoogde kans op resocialisatie. Een en ander maakt dat IMPROMEN minder geschikt is om agitatie, in al haar vormen, snel te couperen. Farmacokinetiek: IMPROMEN bereikt na orale toediening zijn hoogste plasmaspiegels na ongeveer 4 uur. IMPROMEN bindt zich voor meer dan 90 % aan de plasmaproteïnen. De absolute orale biologische beschikbaarheid van IMPROMEN bedraagt 30 % wegens een belangrijk "first pass"-mechanisme. De gemiddelde therapeutische plasmaspiegels liggen tussen 1 en 10 nanogram per milliliter. De halveringstijd bedraagt 36 uur. IMPROMEN wordt gemetaboliseerd door ketonreductie, N-dealkylatie (gekatalyseerd door CYP3A4) en glucuronidatie. De uitscheiding gebeurt voor 60 % via de feces en voor 40 % via de urine. Slechts 1 % van het ingenomen IMPROMEN wordt via de urine in onveranderde vorm uitgescheiden. De metabolieten zijn niet actief als neurolepticum. Indicaties Waanvoorstellingen en hallucinaties bij schizofrenie. IMPROMEN is in het bijzonder aangewezen bij patiënten bij wie negatieve symptomen deel uitmaken van het klinisch beeld. WBN2
Posologie en wijze van gebruik Bij lichte tot matige psychotische toestanden: De dagdosis (voor volwassenen) moet voor iedere patiënt individueel worden vastgesteld. Men start daarbij met lage doses. De optimale dosis ligt meestal tussen 1 en 15 mg (gemiddeld 5 mg), eenmaal per dag. Bij zwaardere psychotische toestanden: Het opbouwen van de stootdosis kan per dag gebeuren. Vierentwintig uur na een toediening kan het effect op de hallucinaties en waandenkbeelden worden geëvalueerd. Zo kan de stootdosis in een drietal dagen worden bereikt. Indien agitatie en angst een bijkomend acuut probleem vormen, kan een deel van de medicatie door haloperidol of droperidol worden vervangen. Bij de "refractaire" chronische psychoticus: Na een geleidelijk opgevoerde dosering (1ste week: 10 mg IMPROMEN per dag oraal; 2de week: 20 mg per dag; 3de week: 30 mg per dag enz. tot een dosis van maximaal 50 mg per dag) houdt men die bereikte dosis 2 tot 3 maanden aan. Nadien wordt de dosis weer verlaagd door per week de dagelijkse dosis met 10 mg te verminderen tot een dosis waarbij de patiënt goed blijft functioneren. Na het instellen van een behandeling en het verkrijgen van een voldoende therapeutisch resultaat zal, door middel van regelmatige aanpassingen tijdens de onderhoudsperiode, worden gestreefd naar de laagst noodzakelijke dosis om de psychose te onderdrukken. Oudere personen zijn gevoeliger voor de werking van neuroleptica. Daarom zal men de aanvangsdosis bij hen verlagen (b.v. door te starten met een halve dosis) (zie ook rubriek "Bijzondere voorzorgen"). Gebruiksaanwijzing voor het openen van de fles en het gebruik van de druppelteller: Bij het eerste gebruik van een nieuwe fles: 1. Duw de plastieken schroefdop naar beneden terwijl u tegen wijzerzin draait. Verwijder de losgeschroefde dop (Figuur 1). 2. Trek de druppelteller uit de houder en schroef hem op de fles (Figuur 2). Bij elke toediening: 3. Duw de schroefdop van de druppelteller naar beneden terwijl u tegen wijzerzin draait (Figuur 3). 4. Zuig de nodige hoeveelheid vloeistof op uit de fles. De hoeveelheden op de druppelteller zijn aangeduid in milliliter (ml). 5. Schroef de druppelteller opnieuw op de fles tot bij de volgende inname. WBN3
Contra-indicaties De ziekte van Parkinson. Aangezien de ziekte van Parkinson het gevolg is van een onvoldoende secretie of activiteit van dopamine, zal een neurolepticum die toestand nog verergeren. Comateuze toestanden, onderdrukking van het centraal zenuwstelsel, bekende overgevoeligheid voor één van de bestanddelen of andere butyrofenonen. IMPROMEN in monotherapie is eveneens tegenaangewezen bij depressieve patiënten. Ongewenste effecten Extrapiramidale verschijnselen: Deze mogelijke bijwerkingen als gevolg van de dopamineblokkerende activiteit komen evenredig met de dosis en individueel sterk verschillend voor. Acute extrapiramidale verschijnselen kunnen vooral bij het begin van de behandeling optreden. De meest voorkomende klinische beelden van extrapiramidale symptomen zijn: - acute dystonieën: torticollis, trismus, oculogyrische crisissen, spierkrampen; - acathisie: onvermogen om stil te blijven; - parkinsonisme: bradykinesie, akinesie, spierstijfheid, moeilijkheden bij het gaan, afwezigheid van mimiek, micrografie, beven, hypersalivatie enz. WBN4
Bij IMPROMEN komen de extrapiramidale symptomen meestal voor in de vorm van fijne tremoren. Minder voorkomend zijn lichte rigiditeit, hypokinesie of akinesie. Acute dystonieën komen slechts zelden voor. Een anticholinergische medicatie of, indien mogelijk, een dosisverlaging doen de parkinsonismesymptomen verdwijnen. Benzodiazepines kunnen nuttig zijn bij spierkrampen. Tardieve dyskinesie: Na langdurig gebruik of bij stopzetting van neuroleptica kan een syndroom optreden, dat meestal bestaat uit onvrijwillige en repetitieve bewegingen van de orofaciale spieren (het "bucco-linguo-masticatoir syndroom"). Het syndroom kan gemaskeerd worden wanneer de behandeling opnieuw wordt ingesteld, wanneer de dosis wordt verhoogd of wanneer op een ander antipsychoticum wordt overgeschakeld. Het risico op tardieve dyskinesie neemt toe met de leeftijd en vooral vrouwen zouden er gevoelig voor zijn. Volgens de huidige hypothese ligt een aanhoudend te hoge dosering (meer dan de dosis die nodig is om de psychose te onderdrukken) mede aan de basis van het ontstaan van het syndroom. De preventie en behandeling kunnen door de volgende houdingen worden bepaald: Indien een antidopaminemedicatie absoluut vereist is: - Men kan heel langzaam (over een periode van maanden) de dosis verlagen tot de laagste effectieve dosis voor de behandeling van de psychose. - Men kan de antidopaminemedicatie verhogen (het best met een geneesmiddel met een krachtige en selectieve antidopaminewerking, zoals IMPROMEN, haloperidol, fluspirileen, pimozide, benperidol, penfluridol enz.) tot de hinderlijkste symptomen bedwongen zijn. Daarna moet de dosis, over maanden gespreid, progressief worden verlaagd. Indien een antidopaminemedicatie kan worden weggelaten: Men dient de toediening van IMPROMEN stop te zetten. In veel gevallen zal de toestand zich heel langzaam normaliseren. Sommige symptomen kunnen blijven bestaan. Het maligne neuroleptisch syndroom (MNS): Dit zeldzaam voorkomende syndroom, dat geassocieerd wordt met alle neuroleptica, bestaat uit een acute, centraal vegetatieve ontregeling, met als gevolg ernstige stoornissen van de belangrijkste vegetatieve functies, zoals thermoregulatie, ademhaling, cardiovasculaire automatismen e.a. Het klinisch beeld bestaat vooral uit algemene spierrigiditeit, zware hyperthermie, bewustzijnsstoornissen, neurovegetatieve ontregeling, coma en verhoogde CPK (creatinefosfokinase)-spiegels. Het syndroom heeft een fatale afloop in meer dan 15 % van de gevallen. De behandeling in een vroeg stadium biedt de meeste kansen op succes. Die vroege fase wordt gekenmerkt door de volgende symptomen: verhoogde spierrigiditeit, akinesie, sterke agitatie, mutisme, speekselvloed, slikmoeilijkheden, een intens bucco-linguo-masticatoir syndroom, zweten, tachycardie en hoge koorts zonder aanwijsbare oorzaak. De behandeling dient in een intensieveverpleegafdeling te worden uitgevoerd en is, buiten het stopzetten van de neuroleptische medicatie, vooral symptomatisch: afkoelen, herstellen WBN5
van het elektrolytenevenwicht, bestrijden van de spierhypertonie met bijvoorbeeld natriumdantroleen (1 tot 10 mg/kg, eventueel te herhalen volgens het bekomen resultaat). Ook bromocriptine, anticholinergica, amantadine en elektroshock worden als behandeling van MNS gebruikt. Andere centrale neveneffecten: Werden occasioneel gemeld: depressie, sedatie, lethargie, agitatie, sufheid, insomnia, hoofdpijn, vertigo, tonisch-clonische epileptische aanvallen. Gastro-intestinale neveneffecten: Nausea, braken, constipatie en verlies van eetlust werden gemeld. Endocriene neveneffecten: Hormonale effecten ten gevolge van neuroleptica zijn o.a. hyperprolactinemie, waardoor galactorree, gynaecomastie en oligo en/of amenorree kunnen optreden. Bij de man kan dat mechanisme mede aan de basis liggen van diverse seksuele veranderingen: daling van de libido, ejaculatiestoornissen enz. Zeldzame gevallen van S.I.A.D.H. (Syndrome of Inappropriate ADH secretion), hyponatriëmie en hypoglycaemie kunnen voorkomen. Cardiovasculaire neveneffecten: Occasioneel werden tachycardie, (orthostatische) hypotensie en ECG-wijzigingen gemeld. Diversen: Zeer zelden werden lichte anemie, trombopenie, agranulocytose, leukopenie of leukocytose gemeld. Geïsoleerde gevallen van gewijzigde leverfunctie of cholestatische hepatitis werden gerapporteerd. Overgevoeligheidsreacties zoals exantheem en pruritus zijn uitzonderlijk. Andere occasioneel gemelde effecten zijn: troebel zicht, droge mond, urinaire retentie, excessief zweten en speekselvloed en ontregeling van de lichaamstemperatuur. Enkele gevallen van veneuze trombo-embolie, waaronder ook gevallen van longembolie en diepe veneuze trombose, werden gemeld na het gebruik van antipsychotica Frequentie onbekend. Bijzondere voorzorgen - Zelden is bij psychiatrische patiënten die werden behandeld met antipsychotische geneesmiddelen waaronder IMPROMEN, plotse onverklaarbare dood vastgesteld. De aard van de gegevens maakt het niet mogelijk uit te maken of IMPROMEN daartoe heeft bijgedragen. - Bij patiënten met epilepsie of een anamnese van in het verleden doorgemaakte aanvallen zal, wegens de eventuele verlaging van de convulsiedrempel, een aanpassing of instelling van preventieve anti-epileptische medicaties moeten worden overwogen. - Preventieve maatregelen tegen het ontstaan van tardieve dyskinesie zijn ingegeven door de bestaande hypothesen rond de etiologie. Zo raadt men aan de onderhoudsdosis van het WBN6
neurolepticum regelmatig bij te sturen, zodat de dosis zo dicht mogelijk het niveau van de laagste effectieve dosis benadert (zie ook rubriek "Ongewenste effecten"). - Om het maligne neuroleptisch syndroom te voorkomen, zal bijzondere aandacht worden besteed aan symptomen zoals niet onmiddellijk verklaarbare koortsopstoten, abnormale of plots verergerende spierrigiditeit, orofaciale repetitieve bewegingen, speekselvloed, mutisme enz. (zie ook rubriek "Ongewenste effecten"). - De metabolisatie van IMPROMEN vindt voornamelijk plaats in de lever. Daarom is voorzichtigheid geboden bij patiënten met leverstoornissen. - IMPROMEN wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar, bij gebrek aan gegevens. - Oudere personen zijn gevoeliger voor de werking van dergelijke geneesmiddelen. Het is derhalve raadzaam de dosis bij hen te reduceren (bijvoorbeeld door te starten met een halve dosis). - Bij een intensieve of langdurige behandeling kan zeer uitzonderlijk een lichte hypotensieve werking voorkomen, met orthostatische hypotensie. Daarom dient IMPROMEN met voorzichtigheid te worden toegediend aan patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. - Hoewel er geen onomstootbare evidentie bestaat over de rol van prolactine bij borsttumoren bij vrouwen, kan hyperprolactinemie, zoals wordt veroorzaakt door inname van IMPROMEN, de prognose van een voorbestaande borstkanker negatief beïnvloeden. Het geneesmiddel zal daarom in dergelijke omstandigheden met voorzichtigheid worden toegediend. - Enkele gevallen van veneuze trombo-embolie (VTE) werden gemeld na het gebruik van antipsychotica. Vermits patiënten die worden behandeld met antipsychotica vaak verworven risicofactoren voor VTE vertonen, dienen alle mogelijke risicofactoren voor VTE te worden geïdentificeerd voor en tijdens de behandeling met IMPROMEN en preventieve maatregelen te worden getroffen. Zwangerschap en lactatie Zwangerschap: Hoewel bij dieronderzoekingen geen teratogene of embryotoxische effecten werden waargenomen, bestaan er onvoldoende gegevens om de mogelijke schadelijkheid bij de mens te beoordelen. Men dient derhalve de mogelijke risico's tegen de potentiële voordelen af te wegen alvorens dit geneesmiddel tijdens de zwangerschap toe te dienen. Lactatie: IMPROMEN kan overgaan in de moedermelk. Indien het gebruik van IMPROMEN noodzakelijk wordt geacht, mag geen borstvoeding worden gegeven. Interacties IMPROMEN kan de sedatieve activiteit van andere geneesmiddelen (zoals barbituraten, benzodiazepines, antihistaminica en morfinomimetica) en alcohol potentiëren en het WBN7
bloeddrukverlagend effect van antihypertensiva versterken. IMPROMEN inhibeert de werking van dopamine-agonisten, zoals bromocriptine en lisuride, en van L-dopa. Geneesmiddelen (b.v. fenobarbital, carbamazepine en fenytoïne), roken en alcohol, die in de lever metaboliserende enzymen stimuleren, kunnen het metabolisatieproces van de neuroleptica versterken. Dat kan noodzaken tot een aanpassing van de medicatie. WBN8
Besturen van voertuigen en gebruik van machines IMPROMEN kan interfereren met activiteiten die waakzaamheid vereisen. Daarom moet de patiënt worden aangeraden geen voertuigen te besturen of machines te bedienen tot zijn individuele gevoeligheid gekend is. Overdosering De dosis waarbij tekenen van overdosering zullen voorkomen, is individueel sterk verschillend. De symptomen van overdosering zijn: verlaging van de bloeddruk, oculogyrische crisissen, speekselvloed, spierrigiditeit, akinesie, acathisie, neiging tot slaap e.a. Enige excitatie is mogelijk. Men moet ook bedacht zijn op het risico van ventriculaire aritmieën. Behandeling: De behandeling is vooral ondersteunend. Maagspoeling en toediening van actieve kool kunnen aangewezen zijn. Wanneer parkinsonachtige symptomen zich voordoen, kan een anticholinergicum worden toegediend. Bewaring IMPROMEN wordt bij kamertemperatuur (15-25 C) bewaard. De afkorting "exp." op de verpakking betekent dat het geneesmiddel vervalt op de laatste dag van de maand die na de afkorting vermeld staat (maand en jaartal). Aflevering De aflevering gebeurt op medisch voorschrift. Laatste aanpassing van de bijsluiter 08/2010 Datum van de goedkeuring van de SKP : 11/2010 * Merknaam WBN9