AANVRAAGFORMULIER MINIMAREGELINGEN 2014 Invullen door administratie gemeente Utrechtse Heuvelrug Voor personen die een WWB-uitkering ontvangen. Team: Cliëntnummer: 1. Persoonsgegevens 1.a Vul hieronder uw persoonsgegevens in. Naam en voorletters: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerlijke staat: Burgerservicenummer: Bank-/girorekeningnummer: 1.b Persoonsgegevens partner (als van toepassing) Vul hieronder de persoonsgegevens van uw partner/echtgenoot/echtgenote in. Naam en voorletters: Geboortedatum: Geslacht: Man Vrouw Burgerservicenummer:
2. Minimaregelingen Regeling Maatschappelijk Verkeer Wilt u gebruik maken van de Regeling maatschappelijk verkeer? Nee Ja Aantal volwassenen (vanaf 18 jaar) Aantal kinderen (onder 18 jaar) NB De RSD kan achteraf bewijsstukken bij u opvragen. Regeling Eenmalige Uitkering Wilt u gebruik maken van de Eenmalige uitkering? (alleen voor 65-plussers en voor chronisch zieken) Nee Ja Aantal personen NB Als u voor het allereerst bij de RSD de eenmalige uitkering chronisch zieken aanvraagt, dan moet u een bewijsstuk inleveren: een kopie van het automatische bericht dat u in 2013 heeft gehad van het CAK m.b.t. de compensatie van het eigen risico 2013 (bedrag = 99,00). Een kopie van het giro- of bankafschrift waaruit de storting van deze compensatie blijkt, is ook voldoende. Regeling Internetaansluiting Wilt u gebruik maken van de Regeling Internetaansluiting? (alleen voor ouders met kind(eren) vanaf groep 8 van de basisschool!) Nee Ja Naam kind Geboortedatum kind In welke klas/school op 1-1-2014? Heeft u een internetaansluiting op 1 januari 2014? Nee, ik heb een internetaansluiting vanaf: Ja NB De RSD kan achteraf bewijsstukken bij u opvragen (bijvoorbeeld een bank- of giroafschrift waaruit de kosten van een internetabonnement blijken)
Regeling Peuterspeelwerk Wilt u gebruik maken van de Regeling Peuterspeelzaalwerk? Nee Ja Naam kind Geboortedatum kind Naam kindercentrum NB Om in aanmerking te komen voor deze regeling moet ook het aanvullende aanvraagformulier peuterspeelzaalwerk ingeleverd worden. Het aanvullende aanvraagformulier wordt door de RSD naar u opgestuurd nadat dit aanvraagformulier minimaregelingen van de gemeente Utrechtse Heuvelrug door de RSD ontvangen is. Regeling Vergoeding Kosten Zwemlessen diplomapakket A Wilt u gebruik maken van de Regeling Vergoeding kosten zwemlessen m.b.t diplomapakket A? (alleen voor ouders met kind/kinderen onder de 18 jaar, waarvan kind/kinderen zwemles heeft/hebben voor diploma A) Nee Ja Naam kind Geboortedatum kind Naam zwembad NB heeft u in 2013 deze minimaregeling al toegekend gekregen, dan vergoeden wij de eventuele meerkosten van de zwemlessen van uw kind(eren) in 2014 ook op basis van die eerdere toekenning. U hoeft dan dus deze minimaregeling voor 2014 niet aan te vragen, tenzij een ander kind uit uw gezin in 2014 begint met zwemlessen voor zwemdiploma A. De RSD kan achteraf bewijsstukken bij u opvragen (alleen zwemleskaarten of betaalbewijzen van zwemleskaarten gelden als bewijsstuk). Verklaring en ondertekening Als u een partner heeft, dan legt u de verklaring mede namens uw partner af en moet uw partner dit formulier ook ondertekenen. Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld en op de hoogte ben van de voorwaarden voor de minimaregelingen Utrechtse Heuvelrug 2014. Ik weet dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en kan leiden tot het geheel weigeren van een minimaregeling. Verder is het mij bekend, dat niet tijdig, niet of onjuist verstrekken van gegevens kan leiden tot strafvervolging. Ik weet, dat mijn gegevens door de RSD Kromme Rijn Heuvelrug op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen op grond van de Wet werk en bijstand en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. Ik ga er mee akkoord dat de bij de aanvraag betrokken peuterspeelzaal in het kader van de regeling Peuterspeelzaalwerk door de RSD op de hoogte wordt gebracht van de berekende vergoeding en de vastgestelde eigen ouderbijdrage. Plaats Datum: Handtekening: Handtekening partner:
In te vullen door inkomenconsulent RSD Aanvraagformulier gecontroleerd: Ja Nee BRP/Suwinet/GWS gecontroleerd: Ja Nee Toekennen Maatschappelijk Verkeer: Nee Ja betaalbaar stellen (NB volwassenen 175,00 per persoon; kinderen 125,00 per persoon) Toekennen Eenmalige uitkering: Nee Ja Belanghebbende 65+: Belanghebbende chronisch ziek: betaalbaar stellen Toekennen Internetaansluiting: Nee Ja betaalbaar stellen Toekennen Zwemregeling: Nee Ja betaalbaar stellen Komt in aanmerking voor Peuterspeelzaalwerk: Nee Ja Vervolgaanvraagformulier verzenden Naam medewerker functie Paraaf: In te vullen door uitkeringsadministratie Behandeld door: Datum:
TOELICHTING MINIMAREGELINGEN UTRECHTSE HEUVELRUG (VOOR PERSONEN MET EEN WWB-UITKERING) Overzicht van de minimaregelingen van de gemeente Utrechtse Heuvelrug: Regeling maatschappelijk verkeer Bewoners met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm en een vermogen dat niet meer bedraagt dan het vrij te laten vermogen uit de Wet werk en bijstand (WWB) komen in aanmerking voor een vergoeding voor maatschappelijke deelname. De vergoeding bedraagt 175,00 per volwassene (vanaf 18 jaar) per jaar en 125,00 per kind per jaar. De vergoeding moet per gezin aangevraagd worden; dat wil zeggen dat u voor alle gezinsleden die in aanmerking willen komen tegelijk een aanvraag indient. Thuiswonende kinderen vanaf 18 jaar horen niet tot het gezin. Als zij in aanmerking willen komen, moeten zij zelfstandig een aanvraag indienen. Tot maatschappelijke deelname worden in elk geval gerekend: contributies/lidmaatschappen van verenigingen (sport, cultuur), bibliotheek, museum(jaarkaart), krant, tv, telefoon, tijdschriften, concerten, voorstellingen enzovoort. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u in aanmerking komt voor deze regeling. Het is dus van belang dat u een dergelijk bewijsstuk bewaart! Met een bewijsstuk bedoelen wij bijvoorbeeld een bank- of giroafschrift waaruit uw abonnementskosten blijken (bijv. een abonnement voor tv, krant, telefoonaansluiting). Eenmalige uitkering De eenmalige uitkering is bestemd voor 65-plussers en voor chronisch zieken en bedraagt 100,00 per persoon per jaar. Hierbij geldt een inkomensgrens van 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm en de vermogensgrens uit de WWB. Als u tot de categorie chronisch zieken behoort en u vraagt deze eenmalige uitkering voor de allereerste keer aan, dan moet u aan kunnen tonen dat u tot de doelgroep behoort. Dit kunt u aantonen met een kopie van het automatische bericht dat u in 2013 heeft gehad van het CAK m.b.t. de compensatie van het eigen risico 2013 (bedrag = 99,00). Een kopie van het giro- of bankafschrift waaruit de storting van deze compensatie blijkt, is ook voldoende. Vergoeding internetaansluiting Ouders met een kind/kinderen vanaf groep 8 van de basisschool (maar jonger dan 18 jaar), kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten die gemaakt worden in verband met een internetaansluiting. De vergoeding bedraagt 10,00 per gezin per maand. Voorwaarde is dat de ouders een inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm en een vermogen tot de vermogensgrens uit de WWB hebben. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u in aanmerking komt voor deze regeling. Het is dus van belang dat u een dergelijk bewijsstuk bewaart! Met een bewijsstuk bedoelen wij bijvoorbeeld een bank- of giroafschrift waaruit de kosten van uw internetabonnement blijken. Vergoeding kosten zwemlessen voor zwemdiploma A voor kinderen onder de 18 jaar Ouders waarvan kinderen van onder de 18 jaar zwemlessen volgen voor het diploma A kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten die zij maken voor die zwemlessen. De maximale vergoeding van de kosten is 645,00. De voorwaarde is dat de ouders een inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm en een vermogen tot de vermogensgrens uit de WWB hebben. Wij wijzen u er op dat de RSD achteraf bewijsstukken op kan vragen waaruit moet blijken dat u in aanmerking komt voor deze regeling. Het is dus van belang dat u de bewijsstukken bewaart! Met bewijsstukken bedoelen wij in dit geval alleen zwemleskaarten of betaalbewijzen van zwemleskaarten. NB heeft u in 2013 deze minimaregeling al toegekend gekregen, dan vergoeden wij de eventuele meerkosten van de zwemlessen van uw kind(eren) in 2014 ook op basis van die eerdere toekenning. U hoeft dan dus deze minimaregeling voor 2014 niet aan te vragen, tenzij een ander kind uit uw gezin in 2014 begint met zwemlessen voor zwemdiploma A.
Peuterspeelzaalwerk Ouders van kinderen tussen de 2,5 en 4 jaar kunnen in aanmerking komen voor een vergoeding van de kosten van 2 dagdelen per week in een in de Utrechtse Heuvelrug gelegen peuterspeelzaal. (NB peuterspeelzalen in Overberg en Maarsbergen vallen niet onder deze regeling). De voorwaarde is dat de ouders een inkomen tot 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm en een vermogen tot de vermogensgrens uit de WWB hebben. Voorts kunnen de ouders geen beroep doen op de toeslagregeling Kinderopvang van de Belastingdienst en behoort het kind niet tot de doelgroep van de Voor- en vroegschoolse educatie (VVE). De vergoeding aan de peuterspeelzaal bedraagt voor een heel jaar 1505,00. Als het kind niet het gehele jaar op de peuterspeelzaal zit, wordt deze vergoeding naar rato vastgesteld. De aanvrager van deze regeling is een eigen bijdrage verschuldigd. Deze ouderbijdrage is inkomensafhankelijk en wordt vastgesteld met behulp van de VNG adviestabel ouderbijdrage peuterspeelzaalwerk 2014. De vergoeding minus de ouderbijdrage wordt rechtstreeks uitbetaald aan de peuterspeelzaal. Het innen van de eigen bijdrage bij de ouder(s) wordt (in termijnen) door de peuterspeelzaal gedaan. Jeugdsportfonds Voor ouders met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm is er een vergoeding voor sportclubcontributie en/of de aanschaf van sportkleding en/of sportarttributen per jaar, voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. Zwemlessen voor het A & B diploma vallen hier ook onder. De maximale vergoeding is 225,00 per kind. Ouders kunnen deze vergoeding aanvragen via tussenpersonen zoals welzijnorganisaties, jeugdzorg, maatschappelijk werk, basis- en voortgezet onderwijs, huisartsen etc. Tevens kan de aanvraag ingediend worden bij het Minimaloket in de Gemeentewinkel in Doorn. De aanvraag en vergoeding gaan via bovenstaande instanties naar het Jeugdsportfonds. De vergoeding wordt niet aan de ouders uitgekeerd maar rechtstreeks aan de sportvereniging. Meer informatie vindt u op www.jeugdsportfonds.nl Jeugdcultuurfonds Voor ouders met een inkomen tot 110% van de bijstandsnorm is er een vergoeding voor contributie, lesgelden en/of de aanschaf van kostuum-kleding en/of instrumenten per jaar, voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar. De maximale vergoeding is 350,00 per kind. Ouders kunnen deze vergoeding aanvragen via tussenpersonen zoals welzijnorganisaties, jeugdzorg, maatschappelijk werk, basis- en voortgezet onderwijs, huisartsen, Centrum voor Jeugd en Gezin (CJG) etc. Tevens kan de aanvraag ingediend worden bij het Minimaloket in de Gemeentewinkel in Doorn. De aanvraag en vergoeding gaan via bovenstaande instanties naar het Jeugdcultuurfonds. De vergoeding wordt niet aan de ouders uitgekeerd maar rechtstreeks aan de culturele instelling, vereniging of docent. Meer informatie vindt u op www.jeugdcultuurfonds.nl NB Een aanvraag minimabeleid moet ingediend worden in het jaar waarvoor de minimaregeling geldt. U kunt dus geen aanvraag meer doen over voorgaande jaren.