NVAB-richtlijn blijkt effectief Nieuwenhuijsen onderzocht de kwaliteit van de sociaal-medische begeleiding door bedrijfsartsen van werknemers die verzuimen vanwege overspannenheid, burn-out, depressies en/of angststoornissen. Dit deed ze vooral in relatie tot de verzuimduur, waarbij ze gebruik maakte van de NVAB-richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten. Dossieronderzoek bij honderd patienten met een stressgerelateerde stoornis leverde geen relatie op tussen de totale kwaliteit van de verzuimbegeleiding, uitgedrukt als som van alle performanceindicatoren, en de verzuimduur. In het deelonderzoek bleek alleen adequate continuiteit van zorg samen te hangen met snellere gedeeltelijke en volledige werkhervatting. Daarnaast hingen adequate, op het werk gerichte interventies zoals overleg met de leidinggevende samen met snellere eerste (gedeeltelijke) werkhervatting. In een volgende cohortstudie, waarin mensen met verschillende psychische klachten waren opgenomen, bleek een hogere totale kwaliteit van de sociaal-medische begeleiding wel gerelateerd aan een kortere verzuimduur. Ook vond Nieuwenhuijsen enkele verbanden met individuele performanceindicatoren. Zo bleek een correcte evaluatie van de beperkingen van de werknemer in zijn werk samen te hangen met korter verzuim. Adequate interventies gericht op de curatieve sector, zoals doorverwijzen naar de huisarts, bleken daarentegen gerelateerd aan langer verzuim. Opvallend genoeg bleek dat naarmate de totale kwaliteit van de begeleiding hoger was, de betrokken patienten er minder tevreden over waren. Ook hield de kwaliteit van de sociaal-medische begeleiding geen verband met een afname van psychische klachten. Onderzoek onder leidinggevenden liet zien dat positief gedrag van de chef kan bijdragen aan snellere werkhervatting, hoewel die relatie minder eenduidig was dan verwacht. Verder leidt regelmatig contact tussen leidinggevende en werknemer, tenzij er sprake is van een depressie, tot een kortere verzuimduur. Het consulteren van andere professionals bleek daarentegen te leiden tot langer verzuim, ongeacht de ernst van de psychische klachten.
De onderzoekster genereerde via haar proefschrift wetenschappelijke kennis en praktische instrumenten die bedrijfsartsen kunnen toepassen bij sociaalmedische begeleiding. Ze introduceerde onder meer de DASS (Depressie Angst en Stress Schalen), een vragenlijst die in de bedrijfsartsenpraktijk bruikbaar is om uit te sluiten dat werknemers met psychische klachten aan een angststoornis of depressie lijden. Daarnaast bleken vier factoren voorspellend voor een ongunstige prognose van werkhervatting: een hogere leeftijd (ouder dan vijftig jaar), een pessimistische inschatting van de verzuimduur door de werknemer zelf (langer dan drie maanden), een gemiddeld of hoog opleidingsniveau en een diagnose van angststoornis en/of depressie. Met behulp van deze factoren is een clinical prediction rule te formuleren, waarbij elke aanwezige factor een punt oplevert. De score (van nul tot vier) bleek voldoende samen te hangen met het uiteindelijke beloop tot werkhervatting. Daarmee is dit instrument geschikt om de bedrijfsarts te helpen bij het opsporen van werknemers met een slechte prognose voor werkhervatting. Nieuwenhuijsen adviseert bedrijfsartsen de sociaal-medische begeleiding bij psychische klachten volgens de geldende richtlijn uit te voeren. Ook dienen zij werknemers bij het eerste consult te vragen naar de eigen verwachtingen over de verzuimduur. In dat licht zouden werkgevers arbodiensten moeten contracteren die hun bedrijfsartsen in de gelegenheid stellen conform die richtlijn te werken. Leidinggevenden wordt aangeraden regelmatig contact te houden met werknemers die vanwege psychische klachten verzuimen. Daarnaast stelt de onderzoekster dat de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde NVAB ook werknemers zou moeten betrekken bij het ontwikkelen en verfijnen van richtlijnen, zodat die zowel een lager verzuim als tevreden werknemers kunnen opleveren. Nader onderzoek naar de relatie tussen sociaal-medische begeleiding volgens richtlijnen en tevredenheid van werknemers zou kunnen ingaan op het belang van communicatieve vaardigheden van de bedrijfsarts. Vraag is namelijk nog of de boodschap zelf (conform de richtlijn handelen) tot ontevredenheid leidt, of juist de verpakking (de manier waarop die wordt uitgelegd). Toekomstig interventieonderzoek moet verder inzicht bieden in de mogelijkheden om negatieve verwachtingen van werknemers over de verzuimduur te veranderen.
Dat zijn er eigenlijk een paar. In de eerste plaats ben ik natuurlijk blij dat werken volgens de richtlijn inderdaad leidt tot een lager ziekteverzuim. Maar wat me daarbij erg opviel, was de negatieve relatie tussen goede begeleiding en tevredenheid. Het is weliswaar niet zo dat werknemers echt ontevreden zijn, maar ze worden wel ontevredener naarmate een bedrijfsarts zich beter aan de richtlijn houdt. Dat had ik niet verwacht. Daarnaast vind ik de sterke en onafhankelijke invloed van de eigen verwachtingen op de verzuimduur verrassend, hoewel uit de literatuur blijkt dat dit voor meer aandoeningen opgaat. Het betekent dat wanneer twee mensen er objectief even slecht aan toe zijn, degene die het meest negatief over zijn prognose denkt beduidend langer zal verzuimen. De bedrijfsarts heeft vooral invloed op de vraag of iemand met bepaalde klachten weer wat zou kunnen doen of nog thuis moet blijven om te herstellen. Dat blijkt voor buitenstaanders verrassend. Toen ik de resultaten presenteerde op een congres over psychische vermoeidheid in de arbeidssituatie, werd min of meer geschokt gereageerd met de opmerking dat bedrijfsartsen dus inderdaad mensen naar het werk sturen en dat ze daarom het werk eerder hervatten. Dat kan inderdaad zo gaan, maar tegelijkertijd moet je je afvragen of dat erg is als mensen niet zieker blijken te worden van werkhervatting. Werk kan helpen bij het opnieuw functioneren en moet dus niet worden beschouwd als straf voor genezing. Maar veel leidinggevenden hebben nog de opvatting dat iemand eerst volledig genezen moet zijn voor hij het werk kan hervatten. Dat ontkracht het idee dat leidinggevenden niets ontziend mensen naar het werk zouden willen sturen. Ze blijken vaak juist erg beschermend en voorzichtig. In feite was het voor mijn onderzoek jammer dat in de richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met psychische klachten niet precies wordt omschreven welke interventies wanneer noodzakelijk zijn. Er worden wel allerlei interventies aangedragen, maar een bedrijfsarts die er daarvan een hanteert voldoet al aan de richtlijn. Het is interessant om na te gaan wat op welk moment de beste interventie is, bijvoorbeeld cognitieve therapie, ontspanningsoefeningen of rust. Als je dat onderzoekt, zou waarschijnlijk duidelijk worden dat het wel degelijk uitmaakt welke interventie een bedrijfsarts pleegt. We weten daar nog erg weinig over. De meeste gegevens komen uit psychologische literatuur.
Ook is nog weinig bekend over de invloed van de afname van klachten op terugkeer naar het werk. We weten alleen dat er zeker geen eenduidig verband is tussen klachten, arbeidsverzuim en werkhervatting. Enigszins. Ik had verwacht dat ook geslacht van invloed zou zijn, omdat ik dacht dat verzuim bij vrouwen eerder problematisch zou worden en dus langer zou duren. Maar het gaat natuurlijk om de combinatie van factoren: hoe meer er aanwezig zijn, hoe groter de kans dat het verzuim langer gaat duren. Het is de vraag of en hoe vaak bedrijfsartsen expliciet aan werknemers vragen hoe lang ze zelf denken dat het verzuim gaat duren. Dat wordt nog niet onderkend als een belangrijke factor, terwijl het dat dus wel is. Hetzelfde is trouwens gevonden bij de revalidatie van hartpatienten. Daarom zijn daar trainingsprogramma s voor gemaakt waarmee de ideeen van mensen worden beinvloed via bijvoorbeeld cognitieve therapie. Een negatieve prognose hoeft immers niet realistisch te zijn en dan kun je proberen het denken te veranderen. Het zal niet eenvoudig zijn alle bedrijfsartsen dergelijke vaardigheden bij te brengen, maar het begint met bewustzijn. Alleen al mensen vragen waarom ze denken dat het verzuim lang gaat duren kan al verhelderend werken. Dat klopt. Eigenlijk geldt dat niet alleen voor bedrijfsartsen, maar ook voor leidinggevenden. Het blijkt belangrijk om verzuimende werknemers er met de haren bij te slepen, ze actief te houden, te voorkomen dat ze vervallen tot passiviteit. Veel mensen hebben de neiging zich te verschuilen achter de curatieve sector: wat de huisarts of specialist zegt, is belangrijker dan wat de bedrijfsarts zegt. Dat is frustrerend en werkt vertragend, maar heeft waarschijnlijk ook te maken met onduidelijkheid over de rol van de bedrijfsarts. Aan het begin van mijn onderzoek wist ik ook niet precies wat een bedrijfsarts doet. Daar ligt denk ik een taak voor de arbodiensten: die kunnen werknemers beter voorlichten. Dat het belangrijk is de NVABrichtlijn goed te hanteren. Mijn onderzoek maakt duidelijk dat dit kan helpen het verzuim terug te dringen. Verder kan het werken met performance-indicatoren helpen om tijdens intercollegiale toetsing ziektegevallen te bespreken en te beoordelen of en waar volgens de richtlijn wordt gewerkt. Dat is goed bij wijze van kwaliteitsbewaking. Ook zou het goed zijn leidinggevenden voor te lichten over het belang van contact en aandacht. En bedrijfsartsen zouden natuurlijk expliciet moeten ingaan op de eigen verwachtingen van mensen over hun prognose. Daarnaast moeten arbodiensten zorgen dat bedrijfsartsen voldoende tijd en capaciteit hebben om volgens de richtlijn te werken en hen stimuleren dat ook werkelijk te doen. Verder moeten ze de continuiteit van zorg in het oog houden.
Het werken volgens effectief gebleken richtlijnen lijkt me uiteindelijk iets waarop arbodiensten zich zouden kunnen en moeten profileren.