Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 1. INSCHRIJVINGSFORMULIER INTERNAAT 2015-2016 STUDENT Naam + vrnaam: Klas: M / V Adres: GSM Intern Gebrteplaats + datum: Natinaliteit: Rijksregisternummer intern: Klas vrig schljaar: Instelling vrig schljaar: FAMILIALE TOESTAND Naam + vrnaam vader: E-mail : Adres: Telefn: GSM: Gebrteplaats + datum: Rijksregisternummer vader : Berep vader : Naam + vrnaam meder: E-mail : Adres: Telefn: GSM: Gebrteplaats + datum: Rijksregisternummer meder : Berep meder : Indien vader f meder zelfstandig? Z ja, graag een mschrijving aub? BELANGRIJKE INFO Telefnnummer dringende aangelegenheden (andere dan de uders): Op naam van: Briefwisseling naar: vader meder vader en meder elk een brief Drager van het uderlijk gezag (adres facturatie): vader meder vgd Naam + vrnaam vgd (andere dan de uders): Adres: Telefn + GSM: Algemene E-mail vr briefwisseling : SCHOOL ( enkel in te vullen indien andere schl dan schl van Campus Wemmel) Naam van schl : Vr de administratie Telefn secretariaat : IK BEVESTIG OP MIJN EER DAT DEZE VERKLARING OPRECHT EN VOLLEDIG IS Datum : Handtekening: Student Meder Vader Intake : Dssier : Vrscht : Cmers :
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 2. MEDISCHE FICHE INTERNAAT 2015-2016 Gelieve deze fiche z crrect mgelijk in te vullen. De infrmatie blijft strikt vertruwelijk en wrdt enkel ingezien dr de pveders van het internaat. Naam leerling: Naam en telnr. van uw huisarts:naam: Telefn: Mag uw zn/dchter deelnemen aan nrmale activiteiten? Sprt: ja/neen Spel: ja/neen Zwemmen: ja/neen Zijn er punten waarmee rekening met gehuden wrden? (vlug me, bedplassen, slaapwandelen, gevelig vr zn, agressief, pvliegend, depressief ) Zijn er ziekten f ntwikkelingsstrnissen te melden? (astma, suikerziekte, ADHD, huidaandeningen, hikrts, epilepsie, hartaandening, ) Is uw zn/dchter gevelig f allergisch vr geneesmiddelen, levensmiddelen f andere stffen? Z ja, welke? Werd uw zn/dchter ingeënt tegen : - klem(tetanus)? Ja/neen : - kinkhest? Ja/neen : - kinderverlamming? Ja/neen : - difterie? Ja/neen : Gelieve ns een kpie van de inentingskaart te bezrgen!! Bledgrep en resusfactr : Spraak-, gezicht - en gehrstrnissen: Andere inlichtingen f pmerkingen: Datum: Handtekening uders Naam: Handtekening interne leerling Naam:
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 3. TOEDIENEN VAN MEDICATIE 2015-2016 Gelieve deze fiche z crrect mgelijk in te vullen. De infrmatie blijft strikt vertruwelijk en wrdt enkel ingezien dr de pveders van het internaat. 3.1. MET dktersvrschrift (gelieve dit bij te vegen) Naam leerling: Behandelende arts: Neemt uw kind vrtdurende medicatie? Ja / Neen* Indien ja, welke? In welke dsis? Graag een duidelijke mschrijving aub! * schrappen wat niet past 3.2. ZONDER dktersvrschrift De pveders van het internaat mgen nder geen enkel beding medicatie tedienen aan uw kind (men is hiervr niet pgeleid) aangezien het tedienen van medicatie het stellen van een diagnse inhudt. Dit is enkel de bevegdheid van een dkter. Als u als uder tch medicatie meegeeft met uw kind (dafalgan, mtilium, keelpastilles ) kunnen wij als team hiervr niet aansprakelijk wrden gesteld. U bent als uder hiervr verantwrdelijk. Handtekening uders (Gelezen en gedgekeurd) Naam:
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 4. TOELATINGSFORMULIER INTERNEN 2015-2016 Naam interne leerling: Klas: - Het internaatsreglement vrziet dat interne leerlingen mgen rken p de daarte vrziene plaats, mits telating van de uders en p vrwaarde dat ze zestien jaar ud zijn en in het derde jaar zitten. Leerlingen van de middenschl mgen niet rken. Mijn zn/dchter mag rken/mag niet rken. - Leerlingen van het internaat mgen vanaf het vierde jaar p wensdag het internaat verlaten p eigen verantwrdelijkheid van 12u tt 21u, mits telating van de uders. Mijn zn/dchter mag wensdag het internaat verlaten / mag wensdag het internaat niet verlaten. - In het kader van een diefstal alchl drugsnderzek hebben de pveders / directieleden de mgelijkheid m de intern zijn/haar kamer te nderzeken mits telating van de uders. Wij geven de pveders / directieleden geen telating / de telating m mijn zn/dchter zijn /haar kamer te nderzeken p alchal / drugs / diefstal van gederen. - Internen mgen mits testemming p vrijdagavnd f bij sluiting van het internaat het internaat verlaten. Het internaat sluit p vrijdag m 17u.30 Mag na de lessen alleen naar huis: JA / NEEN Wrdt afgehaald mstreeks uur dr - Tijdens verschillende evenementen in de lp van het jaar maken wij ft's en vide-pnames van internen. Die gebruiken we vr nze site en we illustreren er nze publicaties mee. Dr het reglement te ndertekenen, geef je stilzwijgend testemming m niet-gepseerde, spntane ft's en sfeerbeelden te maken en te publiceren. Vr gerichte ft's hebben we vlgens de privacywet juw expliciete testemming ndig. Het gaat m gepseerde, individuele ft's en
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be gepseerde grepsft s. Als je je in de lp van het schljaar bedenkt en je vraagt m bepaalde beelden tch te verwijderen, dan zullen we dat nmiddellijk den. Mail f schrijf ns daarvr. Vlgens art. 10 en 12 van de privacywet heb je immers recht p tegang, verbetering en verzet wanneer het gaat m juw persnsgegevens. Dat geldt verigens k vr nietgerichte beelden. Ik geef hierbij testemming aan het internaat m tijdens het schljaar beelden van uw zn / dchter te maken en te gebruiken vr publicitaire deleinden : - p de website JA / NEEN - in de internaatsflder JA / NEEN - In het kader van een drugsnderzek p het internaat kan de beheerder van het internaat mits schriftelijke testemming van de uders een drugstest laten uitveren bij hun zn f dchter Wij geven de beheerder van het internaat geen telating / de telating m mijn zn/dchter laten testen p drugs. - In het internaat bevinden zich in de gemeenschappelijke ruimtes camera s. Deze camera s hebben uitsluitend tt del de veiligheid te waarbrgen. Deze beelden kunnen gebruikt wrden m het niet naleven van de leefregels vast te stellen. - Gelieve hiernder aan te duiden welke dagen uw zn f dchter naar de training (vetbal, vlleybal, ping png,.) gaat. De ndergetekenden verklaren zich tevens akkrd dat de gegeven telatingen p ieder genblik dr de beheerder van het internaat kan wrden pgeschrt f ingetrkken. Ma Di We D : tt Reden : : tt Reden : : tt Reden : : tt Reden : Gelieve hiernder de gegevens van de club te vervlledigen Naam Van Club Naam cach : Srt Sprt : : GSM cach : Mijn zn/dchter zal pgehaald wrden dr : Mijn zn/dchter zal zich verplaatsen via eigen middelen? Z ja, dewelke : Gelieve de bus / trein regeling hiernder de nteren : Tijdstip vertrek + bus / trein nr : Aankmst van bus + bus / trein nr :
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be - Alle andere telatingen dienen elke maandag (vóór 12u) vr de week die kmt schriftelijk via mail, ndertekend dr de uders, vr gedkeuring wrden vrgelegd aan de beheerder. De ndergetekenden verklaren zich tevens akkrd dat de gegeven telatingen p ieder genblik dr de beheerder van het internaat kunnen wrden pgeschrt f ingetrkken. - Het internaat beschikt ver één -en tweepersnskamers. Gelieve hiernder uw vrkeur kenbaar te maken. Eenpersnskamer Tweepersnskamer. Ik heb een vrkeur m met vlgende intern de kamer te delen Het internaatsteam heeft uiteindelijk de eindbeslissing ver de kamerindeling! Datum: Handtekening uders Naam: Handtekening interne leerling Naam:
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 5. VERKLARING VAN KENNISNEMING VAN HET INTERNAATSREGLEMENT 2015-2016 Ik, ndertekende: Naam + vrnaam: uder van Naam + vrnaam: leerling van Klas: verklaar dat aan mij bvengenemd internaatsreglement werd verhandigd en ter ndertekening werd vrgelegd. Het wrdt tevens verhandigd aan de minderjarige leerling waarver ik het uderlijk gezag uitefen f die ik in rechte f in feite nder mijn bewaring heb. Ik verklaar mij akkrd met dit internaatsreglement Datum: Handtekening: Vader Meder Leerling
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 6.SCHULDVERKLARING INTERNAAT 2015-2016 De ndergetekenden: (vader, meder, vgd, persn aan wie het kind is tevertruwd) verbinden zich er hfdelijk te m alle ksten te betalen binnen de 15 dagen na ntvangst van de factuur van het kstgeld, vr het verblijf van hun dchter/zn: (naam, vrnaam en klas interne leerling) Adres: Rijksregisternummer vader / vgd: Rijksregisternummer meder / vgd: Het vermedelijk aantal dagen penstelling van het internaat per jaar bedraagt 180 dagen De kstprijs per jaar bedraagt ngeveer (p basis van het aantal dagen aanwezigheid en penstelling : Vr leerlingen van het basisnderwijs : 180 x 10 = 1.800 Vr leerlingen van het secundair nderwijs : 180 x 14 = 2.520 De ksten die gepaard gaan met het versturen van herinneringsbrieven ( 1) f aangetekende zendingen ( 3,5) en de eventuele prcedure m achterstallige kstgelden te innen, zullen aangerekend wrden. Indien een achterstand van 2 maanden kstgeld pgelpen wrdt, behudt de directie / de beheerder zich het recht m de intern uit het internaat te verwijderen. Indien de intern reeds een waarbrg heeft betaald in een vrig schljaar, wrdt deze waarbrg (indien deze werd vrijgegeven, en alle facturen werden betaald) genmen als waarbrg vr het vlgende schljaar. Deze inschrijving is slechts DEFINITIEF wanneer de waarbrg betaald is. Indien na de inschrijving een dssier wrdt geannuleerd (leerling wrdt uitgeschreven) zal een administratiekst van 50 wrden aangerekend. Mijn zn / dchter wenst individueel internet p de kamer en zal hiervr 25 betalen vr een vlledig schljaar. Wanneer men het internaat verlaat vóór het einde van het schljaar geeft dit geen recht tt een gedeeltelijke terugbetaling. Mijn zn / dchter wenst een matrasbeschermer aan te kpen en betaalt hiervr 15. Opgemaakt in 3 exemplaren waarvan het gemeenschapsnderwijs erkent 2 exemplaren en de uders 1 exemplaar te ntvangen. Te p 20 De beheerder, Handtekening(en) Vr akkrd, Meder/vgd Vader/Vgd
Middenschl KTA inf@campuswemmel.be 7. LIJST VAN BENODIGDHEDEN 2015-2016 Verplicht mee te brengen: Pasft Ft (11,5 cm x 17 cm) m in kadertje te hangen (buitenkant kamer) SIS-kaart 2 vignetten van de mutualiteiten Hfdkussen + hfdkussenslp, dnsdeken, dnsdekenvertrek en nderlaken Matrasbeschermer (waterdicht). Eventueel te verkrijgen p het internaat tegen 15 Bureaulamp Bureelnderlegger Pantffels, kamerjas Hangsltje men mag psters en ft s phangen in de kamers maar uitsluitend p de daarte vrziene plek, namelijk de huten balk. Wekelijkse basisuitzet: Vldende kledij (winterjas, regenjas, ) Vldende linnenged (nderged, kusen, lakens ) Badpak - zwemzak Handdeken, washandjes, zakdeken Linnenzak - mand Tiletgerief : kam f brstel, tandenbrstel, beker, tandpasta, zeep, dedrant, tiletzak Reiskffer f reistas Reserveschenen Schlmateriaal (wrdenbeken, USB - Stick, ) Deze basisuitzet kan naar eigen geddunken wrden aangevuld. Breng niet te veel kledij, knuffels f prullaria mee, m de rde en het kuisen van de kamer te vergemakkelijken. Gelieve zveel mgelijk kledij en waardevl materiaal te naammerken. Elke interne is verantwrdelijk vr eigen materiaal! Het internaatteam