Inhoudsopgave Voorwoord 2 Samenvatting 3 1. Inleiding 4 1.1 Vraagstelling en doelstelling 4 1.2 Verklaring van de begrippen uit de vraagstelling 4 2. De methode van de systematische literatuurstudie 5 2.1 Zoekstrategieën 5 2.2 Werkwijze 6 2.3 Selectiecriteria voor de artikelen 7 3. De theoretische achtergronden 8 3.1 Het orofaciale spierstelsel 8 3.1.1 Spieren van de buitenste functiecirkel 8 3.1.2. De spieren van de binnenste functiecirkel 10 3.2 Een korte uitleg over oromyofunctionele therapie 10 3.2.1 De geschiedenis van oromyofunctionele therapie 10 3.2.2 Definities 12 3.2.3 Oorzaken van oromyofunctionele stoornissen 13 3.2.4 Symptomen die op oromyofunctionele stoornissen wijzen 13 3.2.5 Verschillende meningen over het tijdstip om met 14 oromyofunctionele therapie te starten 4. Het protocol 15 5. 17 5.1 Onderzoeksartikelen 17 5.2 Casusbeschrijvingen 93 6. Conclusie en suggestie voor verder onderzoek 106 7. Verantwoording 108 8. Literatuurlijst 110 1
Voorwoord Voorwoord Deze scriptie, : systematische literatuurstudie naar de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en de lange termijn, is tot stand gekomen in het kader van onze afstudeeropdracht aan de opleiding Logopedie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Naar aanleiding van een vraag van mevrouw E. Konst, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud te Nijmegen, zijn wij aan het onderwerp van onze scriptie gekomen. De vraag luidt: "Zorgt oromyofunctionele therapie ook op de langere termijn voor een veranderde functie?" Naar aanleiding van deze vraag kwam mevrouw E. Konst met een tweede vraag, namelijk: zijn er voldoende onderzoeksartikelen over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. En willen jullie een overzicht geven van de bestaande onderzoeksliteratuur? De doelen van deze scriptie zijn: - Inzicht verkrijgen in de reeds bestaande literatuur van onderzoeken over de effecten van oromyofunctionele therapie. - Inzicht verkrijgen in de reeds bestaande literatuur van onderzoeken over de effecten van referentietherapieën. - Het beoordelen van de onderzoeksartikelen door middel van een zelf samengesteld protocol. Wij willen mevrouw A. Moers, logopedist, bedanken voor het geven van adviezen bij problemen die zich voordeden tijdens onze scriptie. Dhr. J. de Beer, taalwetenschapper, willen wij bedanken voor het helpen bij het interpreteren van (statistische) onderzoeksgegevens. Eveneens willen wij onze inhoudelijk begeleidster mevrouw dr. E. Konst, spraaktaalpatholoog/logopedist werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, bedanken voor haar begeleiding tijdens het maken van onze scriptie. Tenslotte bedanken wij dhr. M. de Koning, kaakchirurg, voor het vertalen van de engelse tandheelkundige vaktermen. Verder willen wij onze familie en vrienden voor hun geduld, steun en hulp bedanken. Nijmegen, mei 2004 Annemieke Bouwman Sabine Leson Huguette de Roover Marloes Schel Sharay Schmidt 2
Samenvatting Samenvatting De systematische literatuurstudie is uitgevoerd door 5 studenten van de opleiding Logopedie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. De systematische literatuurstudie is tot stand gekomen in samenwerking met het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. De vraag, die door mevrouw E. Konst, werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum St. Radboud, is gesteld luid: Wat zijn de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn? De opdracht is het opzoeken van de literatuur/artikelen over de effectiviteit van oromyofunctionele therapie. Deze artikelen worden door een vaststaand protocol beoordeeld, waardoor de lezer een indruk over de geschiktheid van de artikelen verkrijgt. Omdat er weinig onderzoeken over de effectiviteit van oromyofunctionele therapie bestaan hebben wij in afspraak met mevrouw E. Konst ook naar de effectiviteit van referentietherapieën (orthodontie) gekeken. Het onderzoek bestaat uit drie delen: Het eerste deel (hoofdstuk 1 t/m 3) bestaat uit de inleiding van onze literatuurstudie, namelijk een korte uitleg over de methode van de systematische literatuurstudie, een theoretisch hoofdstuk over de achtergronden van het orofaciale systeem en de oromyofunctionele therapie. Het tweede deel bevat de verklaring van het protocol, die in samenwerking met dhr. J. de Beer hebben opgesteld. Verder worden de artikelen die door middel van het protocol zijn beoordeeld hier besproken. Het derde deel bestaat uit de conclusie met betrekking tot deze literatuurstudie. Verder geven wij aanbevelingen voor verder onderzoek dat gestart moet worden. Tot slot wordt voor elk hoofdstuk een verantwoording gegeven, die uitlegt waarom wij voor de bovengenoemde delen/hoofdstukken hebben gekozen. 3
Hoofdstuk 1 Inleiding 1. Vraagstelling en doelstelling Mevrouw E. Konst geeft aan dat er geen overzicht is van de bestaande literatuur over onderzoeken naar de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn. Vervolgens komt de vraag of wij naar bestaande literatuur over effectonderzoeken van oromyofunctionele therapie willen zoeken. De gevonden literatuur hebben wij uitgewerkt tot een duidelijk literatuuroverzicht. De vraagstelling voor deze systematische literatuurstudie luidt als volgt: Wat zijn de uitkomsten van de effectonderzoeken over oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn ten opzichte van referentiebehandelingen bij kinderen met een klasse 2.1 malocclusie of een open beet in het front? Het doel van deze literatuurstudie is het verkrijgen van geschikte artikelen die over de effecten van oromyofunctionele therapie op de korte en lange termijn gaan. Deze artikelen worden via een protocol beoordeeld waardoor de lezer een indruk over de geschiktheid van het artikel kan verkrijgen. Als er voldoende valide en betrouwbare onderzoeken zijn geweest over de effecten van deze therapievorm hoeft er verder geen onderzoek gestart te worden. Tevens worden de artikelen over referentiebehandelingen via het protocol beoordeeld. Er wordt eveneens naar de effecten op korte en lange termijn van dit soort behandelingen gekeken. Deze artikelen laten zien dat er ook andere behandelmogelijkheden bestaan om de vorm en de functie van het orofaciale systeem herstellen. 1.2 Verklaring van de begrippen uit de vraagstelling - Effectonderzoek: De positieve en/of negatieve uitkomsten van de index- en referentiebehandeling. - Korte termijn: De uitkomsten worden eerst op de korte termijn (tussen de 5 en 9 maanden na de behandeling) gecontroleerd. - Lange termijn: Vervolgens worden de uitkomsten op de lange termijn ( tussen 2, 2 ½ en 5 jaar na de behandeling) gecontroleerd. De resultaten van de korte termijn worden met de resultaten van de lange termijn vergeleken, om mogelijke terugval op te kunnen sporen. De effectiviteit van oromyofunctionele therapie zou op deze manier bewezen kunnen worden. - : Een oefentherapie die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren in en om de mond. - Kinderen met een open beet in het front: Er is een verticale opening te zien van meer dan 3 mm tussen de elementen van de bovenen onderkaak. - Kinderen met een malocclusie 2.1 De bovenste fronttanden of incisieven neigen meer dan 3 mm naar voren. - Referentiebehandeling: Hieronder verstaan we bijvoorbeeld orthodontie. Het hoofddoel van orthodontie is niet het veranderen van de functie van het orofaciale systeem (wat bij oromyofunctionele therapie wel gebeurt). Toch nemen wij orthodontie mee als referentiebehandeling. Wanneer de vorm door orthodontie wordt veranderd, kan de functie van het orofaciale systeem hierdoor ook veranderen. Orthodontie kan dan toch indirect hetzelfde effect hebben als oromyofunctionele therapie. De crib (tonghek) wordt ook als een referentietherapie gebruikt, omdat het doel hiervan onder andere bewustwording van de rusthouding en beweging van de tong is. - Uitkomst: De positieve of negatieve verbetering van de malocclusie klasse 2.1 of een open beet in het front. 4
Hoofdstuk 2 De methode van de systematische literatuurstudie In dit hoofdstuk worden de zoekstrategieën en de werkwijze van de auteurs van deze scriptie besproken. Verder worden eveneens de selectiecriteria voor het includeren van de gevonden artikelen beschreven. 2.1 Zoekstrategieën Een systematisch literatuurstudie gaat uit van een expliciete vraagstelling, een zorgvuldige zoekstrategie, een beoordeling van de kwaliteit van de onderzoeken, alsmede een transparante presentatie van de resultaten. Vanuit de expliciete vraagstelling dient er op een gestructureerde wijze in de internationale literatuur te worden gezocht. Om zo gestructureerd mogelijk te kunnen zoeken zijn er vanuit de vraagstelling en het onderwerp sleutelwoorden bedacht, die in het Engels zijn vertaald. Vervolgens kunnen deze woorden met elkaar gecombineerd worden en wordt er in verschillende databases gezocht (in dit geval: Medline, Pubmed en Picarta). De database geeft de artikelen weer waarin het sleutelwoord centraal staat. De volgende stap is het selecteren van belangrijke artikelen. Eveneens is het informeren bij experts en het handmatig doorzoeken van tijdschriften ook een belangrijke zoekstrategie. Trefwoordenlijst Hier worden de woorden weergegeven die wij gebruikt hebben voor het zoeken naar artikelen via de databases. We hebben de zoekwoorden in het Engels ingevoerd. Het is mogelijk om de woorden aan elkaar te koppelen. Op deze manier is het mogelijk specifieker te zoeken, hetgeen weer andere zoekresultaten oplevert. Sleutelwoorden: Children Deglutition Dental care for children Dentition Dentist Dentistry Digital sucking Disorders Effects Facial muscles Finger sucking Gnathalogy MFT Malocclusion Methods Myofunctional disorders Myofunctional therapy Myofunctional treatment OMFT Open bite Oral myofunctional disorders Oral myofunctional therapy Orofacial myology Orofacial system Oromyofunctional therapy Orthodontics Overbite Overjet Pacifier Primary dentition Research 5
Hoofdstuk 2 De methode van de systematisch literatuurstudie Speech therapy Stability Swallowing Therapy Thumb sucking Tongue Tongue habits Tooth eruption Tongue thrust Auteurs: Barrett Bigenzahn Castillo Moralis Dahan Fränkel Freiesleben Garliner Hanson Huang Meral Proffit Thiele Schwestka Zickenfoose Tijdschriften: Academy of oral myofunctional therapy international American journal of orthodontics Angle orthodontics International association of orofaciale myology The international journal of orofaciale myology 2.2 Werkwijze Wij zijn begonnen met afspraken maken over het doel van de scriptie. Vervolgens zijn wij literatuur gaan lezen over het schrijven van een systematische literatuurstudie. Vanuit de gevonden literatuur hebben wij een protocol opgesteld waarmee wij de onderzoeksartikelen beoordelen. Aan de hand van opgestelde trefwoorden hebben wij bij de faculteit tandheelkunde en de medische bibliotheek artikelen gezocht. De artikelen worden volgens bovenstaande zoekstrategieën beschreven. Op basis van de in- en exclusiecriteria (zie 2.3) zijn er artikelen gezocht. Deze artikelen zijn op de in- en exclusiecriteria gecontroleerd en vervolgens geselecteerd of verwijderd. De artikelen zijn door twee studenten onafhankelijk van elkaar gelezen en volgens het protocol beoordeeld. De onafhankelijke beoordelingen zijn vervolgens met elkaar vergeleken en tot één beoordeling samengevoegd. De Engelse, Duitse en Nederlandse artikelen zijn onderverdeeld in twee groepen. Groep 1, twee studenten, heeft de Duitse en Nederlandse artikelen gelezen en beoordeeld. Groep 2, drie studenten, heeft de Engelse artikelen gelezen en beoordeeld. Nadat de Duitse en Nederlandse artikelen beoordeeld zijn, is één student bij groep 2 gekomen. Tegelijkertijd is één student begonnen met het schrijven van een globale opzet van de theoretische achtergronden. Hierna zijn wij begonnen met het afronden, controleren en corrigeren van de hele scriptie. 6
Hoofdstuk 2 De methode van de systematische literatuurstudie 2.3 Selectiecriteria voor de artikelen In deze paragraaf worden de inclusie- en exclusiecriteria voor het selecteren van de artikelen beschreven. Inclusiecriteria Op basis van de onderstaande inclusiecriteria worden artikelen in de scriptie opgenomen: 1. Duits-, Engels- en Nederlandstalige artikelen 2. Onderzoeksartikelen die de effecten van oromyofunctionele therapie beschrijven. 3. Onderzoeksartikelen die de effecten van referentiebehandelingen beschrijven. 4. Artikelen waarin het corrigeren van open beten / overjets & horizontale overbeten (klasse 2.1 malocclusie) centraal staat. 5. Artikelen waarin het veranderen van de orale gewoonten centraal staat. Exclusiecriteria Op basis van deze exclusiecriteria worden artikelen niet in de scriptie opgenomen: 1. Alle anderstalige literatuur dan Duits, Engels en Nederlands. 2. Artikelen die geen effectonderzoek beschrijven. 3. Artikelen die chirurgische ingrepen beschrijven. 4. Artikelen die oromyofunctionele stoornissen beschrijven die voorkomen bij syndromen. 5. Artikelen die erfelijke/aangeboren malocclusies beschrijven. 6. Artikelen die de relatie tussen oromyofunctionele therapie en spraak onderzoeken. 7
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden In dit hoofdstuk wordt een kort overzicht gegeven van de anatomie van het orofaciale gebied. Dit geeft ondersteuning bij het lezen van de onderzoeksliteratuur. 3.1 Het orofaciale systeem In het algemeen omvat het orofaciale systeem alle ruimtes die met lucht gevuld zijn en/of boven de glottis liggen. Het orofaciale systeem bestaat uit: a) de neus en neusbijholten b) de mondholte c) de lippen d) de tong e) het gebit f) het gehemelte g) de keelholte h) de neus-keelholte i) de mondkeelholte j) de keelholte k) de larynx 3.2 Het orofaciale spierstelsel Het orofaciale spierstelsel wordt in twee soorten spieren verdeeld, namelijk de spieren van de binnenste en de buitenste functiecirkel. Om een occlusie (anatomisch en functioneel) te kunnen behouden moet de buitenste functiecirkel (mimische spieren, mondspieren en kauwspieren) met de binnenste functiecirkel (tong, mondbodemspieren, gehemeltespieren) in evenwicht staan. 3.2.1 Spieren van de buitenste functiecirkel Onder de spieren van de buitenste functiecirkel vallen de volgende spieren: a) de mimische spieren b) de mondspieren c) de kauwspieren Ad a De mimische spieren De mimische spieren ontspringen uit de musculatuur van de tweede kieuwenboog en bevatten 23 musculaire functie-eenheden. De functies van dit soort spieren worden gelijk na de geboorte geactiveerd. De mimische spieren zijn: - M. orbicularis oris (kringspier van de mond) - M. levator labii superioris et alaeque nasi ( heffen van de bovenlip en neusvleugels) - M. levator labii superioris (heffen van de bovenlip) - M. levator anguli oris (heffen van de mondhoeken) - M. zygomaticus major et minor (spier van het jukbeen) - M. buccinator (wang- en trompetspier) - M. risorius (lachspier) - M. depressor anguli oris (trekt de mondhoeken naar beneden) - M. mentalis (kinspier) - M. nasalis (neusspier) - M. orbicularis oculi (kringspier van de ogen) - M. occipitofrontalis (voor- en achterhoofdspier) - platysma (huidspier van de hals) Ad b De mondspieren Er zijn drie belangrijke mondspieren: de m. orbicularis oris, de m. buccinator en de m. mentalis. 8
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden De m. orbicularis oris (kringspier rond de lippen en mond) vormt de musculaire grondslag van de lippen. Het spierweefsel is elliptisch om de mond geordend. De bovenste en onderste spieren kruisen elkaar bij de mondhoeken. Enkele spierweefsels zijn met de m. buccinator verbonden. De m. buccinator (wangspier) vormt de wangen en bedekt de laterale mondwand. De m. mentalis (kinspier) werkt indirect op de mondspieren. Bij hyperactiviteit trekt de kinhuid zich samen en ontstaat een speldenkussenkin. Ad c De kauwspieren Tot de kauwspieren behoren: - M. temporalis (slaapbeenspier) - M. masseter (kauwspier met een oppervlakkig en diep gedeelte) - M. pterygoideus medialis et lateralis (vleugelspier) De grote kauwspieren (m. masseter, m. temporalis) zijn met de mediale vleugelspier verbonden. 3.2.2. De spieren van de binnenste functiecirkel Onder de spieren van de binnenste functiecirkel vallen de volgende spieren: a) de tong b) het spierstelsel van de mondbodem c) het spierstelsel van het gehemelte Ad a) De tong De tong ligt in het midden van het orofaciale systeem. Men verdeelt de spieren van de tong in intrinsieke en extrinsieke spieren. Deze spieren verbinden de tong met de in de buurt liggende beenderen. De intrinsieke spieren bepalen de vorm van de tong door het verkorten, strekken, afvlakken en verbreden van de tong. De extrinsieke verenigen zich in de tong met de intrinsieke spieren. Hierdoor beschikt de tong over een grote beweeglijkheid en draaibaarheid. In rusttoestand is de tong in contact met het voorste deel van het harde gehemelte (processus alveolaris). De intrinsieke spieren zijn: - M. longitudinales linguae - M. transversales linguae - M. verticales linguae De extrinsieke spieren zijn: - M. genioglossus - M. hyoglossus - M. styloglossus - M. palatoglossus Ad b) Het spierstelsel van de mondbodem Het spierstelsel van de mondbodem wordt onderverdeeld in: - M. mylohyoideus - M. geniohyoideus - M. digastricus Deze spieren lopen van de onderkaak tot aan het tongbeen en ze zijn symmetrisch aangelegd. Ad c) Het spierstelsel van het gehemelte De volgende spieren horen bij het gehemelte-spierstelsel: - M. tensor veli palatini 9
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden - M. levator veli palatini - M. uvulae (huigspier) - M. palatoglossus - M. palatopharyngeus 3.3 Een korte uitleg over oromyofunctionele therapie In deze paragraaf wordt de geschiedenis over het ontstaan en de ontwikkeling rondom oromyofunctionele therapie beschreven. Er worden verschillende definities van meerdere auteurs gegeven. De oorzaken en de symptomen van oromyofunctionele stoornissen worden benoemd. Aan het eind wordt uitleg gegeven over de geschikte leeftijd waarop met oromyofunctionele therapie begonnen kan worden. 3.3.1 De geschiedenis van oromyofunctionele therapie Rond de 20ste eeuw heeft Rogers voor het eerst met oromyofunctionele therapie gewerkt. Rogers heeft in 1919 een artikel geschreven, waarin verkeerde slikgewoonten kort beschreven worden. Ook geeft hij aan dat het wenselijk is dat de verschillende tandheelkundige disciplines kennis nemen van de orofaciale dysfuncties en regulatie van het orofaciale evenwicht met behulp van oefeningen. Rogers was zijn tijd ver vooruit. De problemen die hij signaleerde zijn tegenwoordig nog steeds actueel. Helaal was er in zijn tijd weinig draagvlak binnen de tandheelkunde voor zijn lezingen en publicaties. In de jaren 50 van de vorige eeuw ontwikkelde Straub (orthodontist) een oromyofunctioneel therapieprogramma. Omdat zijn therapieprogramma erg succesvol is gebleken, is hij begonnen erover te schrijven en vervolgens heeft hij een serie lessen ontwikkeld. Hij heeft cursussen gegeven aan tandartsen en toekomstige oromyofunctionele therapeuten, waarvan de meerderheid uit spraakpathologen bestond. Straub geeft aan dat spraakpathologen de meest geschikte beroepsgroep is om deze therapie te geven. Het is gebleken dat de spraakpathologen weinig kennis hadden van de behandelroutine en het doel van de behandeling. In de jaren 50 van de vorige eeuw zijn veel oromyofunctionele praktijken geopend. Deze praktijken voor oromyofunctionele therapie zijn niet succesvol geweest. Door deze ervaring zijn veel tandartsen en orthodontisten gestopt met het geven van elke vorm van orale faciale spiertrainingsprogramma s. Zij hebben beweerd dat het trainingsprogramma geen waarde heeft gehad. Barret, een spraakpatholoog interesseerde zich ook bijzonder voor de principes van oromyofunctionele therapie. Barrett heeft verschillende praktische cursussen gegeven. Hierdoor hebben veel therapeuten een completer beeld van de oromyofunctionele therapie gekregen. Halverwege 1960 is het bergafwaarts gegaan met de oromyofunctionele therapie. Er zijn maar een paar oromyofunctionele therapeuten die succesvol doorgegaan zijn met hun praktijk. Eind 1960 wordt de oromyofunctionele therapie volgens Garliner in de gewone tandartspraktijken geïntegreerd. Hierdoor is oromyofunctionele therapie weer opnieuw ter sprake gekomen. Garliner is de eerste die een complete tekst heeft gewijd aan het onderwerp oromyofunctionele therapie. De artikelen en cursussen waarover Garliner heeft gepubliceert en het instituut voor myofunctionele therapie in de VS hebben een grote impact gehad. Meer tandartsen dan ooit zijn geïnteresseerd geraakt in oromyofunctionele therapie. Door de bestudering van de literatuur, de therapie en samenwerking tussen de verschillende disciplines heeft Garliner de 10
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden basis gelegd voor veel oromyofunctionele therapieprogramma s, die tegenwoordig nog steeds gebruikt worden. Er is sinds die tijd veel veranderd op het gebied van de oromyofunctionele therapie. Tegenwoordig kunnen ook logopedisten, mondhygiënisten, tandartsassistenten, leerkrachten, tandartsen en mensen zonder een medische achtergrond worden opgeleid om oromyofunctionele therapie te geven. Er zijn geen vereisten om myofunctioneel therapeut te worden en jammer genoeg bestaan er geen richtlijnen voor gekwalificatie. In 1971 is er een vereniging opgestart door elf collega s in San Francisco, Californië. Deze vereniging kreeg de naam: The International Association of Oral Myology. Het doel van deze vereniging is de professionaliteit van de therapeuten te verbeteren door middel van standaarden en therapieprogramma s. De vereniging is erg langzaam gegroeid. Misschien is dit het resultaat van de strenge eisen die nodig zijn om lid worden van de vereniging, terwijl er geen eisen nodig zijn geweest om een oromyofunctionele therapeut te worden. Dhr. Zickenfoose gelooft dat de reden waarom oromyofunctionele therapie zoveel problemen kent, niet het feit is dat de therapie geen waarde zou hebben voor tandartsen, maar dat het in de meeste gevallen gegeven wordt door ongekwalificeerd personeel. Dit personeel zou niet genoeg training en professionele controle hebben gehad. In de toekomst zullen er veel veranderingen optreden in de behandeling van orale myofunctionele stoornissen. Er zullen meer elektronische middelen gebruikt worden, zoals biofeedback, stimulatoren om specifieke spierbewegingen te stimuleren en te ontlokken. Er zal ook steeds meer gebruik worden gemaakt van videomateriaal, bandopnames en technieken die het mogelijk maken om de vaardigheid slikken te kunnen voelen, horen en zien. Daardoor kan een goede diagnose en prognose gesteld worden. De afgelopen 22 jaar heeft Zickenfoose vastgesteld dat tandartsen die het meest tevreden zijn over myofunctionele therapie, samenwerken met geschikte therapeuten die ook werkzaam zijn in hun praktijk met hun patiënten. kan heel succesvol zijn binnen een tandartspraktijk wanneer de tandarts en het personeel het onderling eens zijn over de behandeling van de myofunctionele stoornis en over de kennis beschikken om het behandelmateriaal goed te gebruiken. Omdat er nog maar zo weinig mensen hebben gehoord van oromyofunctionele therapie is er nog veel scepsis. Het is belangrijk dat de tandarts en de therapeut een overtuigend beeld geven van de noodzaak van oromyofunctionele therapie en het therapieprogramma. 3.3.2 Definities is een oefentherapie die gericht is op het herstellen van een verstoord evenwicht in het functioneren van de spieren in en om de mond. (Helderop/Verlinden, oromyofunctionele therapie volgens Garliner) Dit betekent dat de kauwspieren, de tong, de lippen, de kinspieren ieder functionele krachten op het gebit uitoefenen. Als bepaalde spieren of spiergroepen dus niet goed functioneren, heeft dit vrijwel altijd direct gevolg voor de vorm van het gebit en/of kaken. Het doel van oromyofunctionele therapie is het weer in evenwicht brengen van alle mondspieren door middel van oefeningen en het afleren van verkeerde gewoontes, zodat vorm en functie van kaken en tanden weer hersteld kunnen worden. pakt de oorzaak van één of meerdere problemen aan en niet alleen de gevolgen van het verkeerde evenwicht. De oorzaak wordt weggenomen zodat andere therapieën zoals orthodontie, kaakchirurgie, tandheelkunde of logopedie later een blijvend resultaat kunnen opleveren. kan nooit één van de bovengenoemde therapieën vervangen, maar wel als een begeleidende of basistherapie fungeren. 11
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden De volgende definitie is dat effectieve orale myofunctionele therapie wordt gegeven met als doel de spieren te stabiliseren, zodat de botten en de spieren goed kunnen samenwerken in een gezond geheel. wordt niet gegeven om een malocclusie te verbeteren en/of om tanden te verplaatsen! De therapie moet het voor de patiënt mogelijk maken om te kauwen, speeksel in de mond te verzamelen en door te slikken (net als vast voedsel en vloeistoffen) zonder erbij na te hoeven denken. Tenslotte geven de auteurs van deze scriptie een eigen definitie over oromyofunctionele therapie. is een oefentherapie die voor verschillende behandelingen (bijv. orthodontie of articulatietherapie) als voorbereiding gebruikt kan worden. Oromyofunctionele therapie helpt de spieren en hun functies in een goed evenwicht te brengen. Hierdoor kan er een goede samenwerking tussen de spieren van het orofaciale systeem plaatsvinden en mogelijk de vorm van het orofaciale gebied veranderen. 3.3.3 Oorzaken van oromyofunctionele stoornissen Er zijn verschillende afwijkende mondgewoonten die oromyofunctionele stoornissen veroorzaken. 1. Zuiggewoonten: Kinderen of volwassenen zuigen te lang en te intensief op hun duim of vingers. Dit soort afwijkend zuiggedrag leidt tot een afwijkende stand van de tanden en/of kaken. 2. Mondademen: De functie van de neus is het verwarmen, reinigen en vochtig maken van de ingeademde lucht. Bij mondademen valt deze nuttige eigenschap weg. Het gevolg hiervan zijn terugkerende infecties van de keel, de amandelen en/of het middenoor. Door het vervallen van de druk van de lippen op de tanden gaan de voortanden naar voren staan, hierdoor versmalt het gehemelte en groeit naar boven (gotisch gehemelte). 3. Bijtgewoonten, zoals nagel-,lipbijten, knarsen of klemmen Deze schadelijke gewoonten veroorzaken een overbelasting van het kaakgewricht. 4. Afwijkend slikgedrag: Afwijkend slikgedrag gaat meestal gepaard met tongpersen. De afwijkende houding van de tong heeft grote gevolgen voor het vermalen van het voedsel, het vormen van een goede voedselbolus en het slikken. Bovendien wordt door het tongpersen de stand van de tanden en kaak negatief beïnvloed, waardoor gebitsafwijkingen zoals een malocclusie 2.1 ontstaan. Bovenstaande afwijkingen veroorzaken een verstoring van het evenwicht tussen de mondspieren onderling (lippen, kauwspieren, tong en tongspieren) en dus zal de vorm van de kaken zich aan het verkeerde evenwicht aanpassen. Met andere woorden: als men met oromyofunctionele therapie de vorm van de kaken wil veranderen moet men beginnen met het veranderen van de functie van de betrokken spiergroepen. (Helderop/Verlinden: - oromyofunctionele therapie volgens Garliner-) 3.3.4 Symptomen die op oromyofunctionele stoornissen wijzen De volgende symptomen kunnen op oromyofunctionele stoornissen wijzen: - open mondgedrag (incompleet lipsluiting) - te zachte lipstructuur - mondademen - tongpersen (lateraal of anterieur) - tongprotrusie - interdentale tongligging in rust - speekselverlies (verhoogde speeksel productie) - perioraal eczeem - grimassen maken tijdens het slikken 12
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden - verstoord evenwicht van het orofaciale spierstelsel - afwijkende bewegingen van de onderkaak - hoog, smal gehemelte - dysgnathie - stoornissen in de articulatie Verdere symptomen zijn: - impressies aan de tongranden en de binnenkant van de wangen - ontstekingen van het tandvlees (gingivitis) - vroegtijdig verlies van de tanden - orofaciale pijn - kaakgewrichtpathologieën Etiologische factoren kunnen zijn: - genetische factoren - premature geboorte - incorrect verworven slikgedrag - incorrecte hoofd- en lichaamshouding - mondademen - marcroglossie - ankyloglossie (een te kort tongriempje) - tonsillenhyperplasie - skeletale anomalieën van kaak en/of gehemelte - orale gewoonten - niet voor de leeftijd geschikte voedingsmiddelen - stoornis van de sensorisch tactiele controle - cerebrale bewegingsstoornis (Bigenzahn,1995) 3.3.5 Verschillende meningen over het tijdstip om met oromyofunctionele therapie te starten In de literatuur zijn er verschillende visies over het tijdstip van starten met oromyofunctionele therapie. Garliner (1989) houdt de leeftijd van ongeveer acht jaar aan om met de oromyofunctionele therapie te beginnen. Garliner is van mening, dat er een bepaald rijping moet zijn, waardoor de patiënt zijn schadelijke gewoonten herkent en begrijpt dat de gewoonten de oorzaak zijn van de orofaciale stoornis. Verder moet de patiënt de oefeningen en het doel ervan begrijpen en kunnen uitvoeren. Door deze leeftijdsbeperking worden jongere kinderen geexcludeerd, maar deze vormen op therapeutisch en prognostisch gebied wel een belangrijke groep. Breitweiser (1988) vindt de leeftijd van drie jaar geschikt om met de oromyofunctionele therapie te beginnen. Breitweiser werkt op deze leeftijd alleen op niveau van vroegtijdige vaststelling, registratie en bevordering. De eigenlijke therapie begint met ongeveer vijf jaar. Op deze leeftijd wordt het verband tussen de verschillende gewoonten en de oefeningen uitgelegd, die ook thuis samen met de ouders geoefend moeten worden. Kittel werkt vanaf 5 jaar volgens het Heidelberger Gruppenkonzept für Myofunktionelle Störungen dat door Lleras/Müller 1993 is ontwikkeld. Met kinderen vanaf acht jaar werkt zij in groepen van twee t/m vier kinderen volgens haar therapieconcept. (Kittel, 2000) Wij zijn van mening dat er al op vroege leeftijd (+/- 3 jaar) met preventief behandelen gestart moet worden. Op deze manier kunnen oromyofunctionele stoornissen worden voorkomen. 13
Hoofdstuk 3 De theoretische achtergronden Als er op latere leeftijd, +/- 8 jaar, (fronttanden zijn gewisseld) sprake is van een open beet, malocclusie en/of andere oromyofunctionele stoornissen, kan er met de oromyofunctionele therapie worden begonnen. 14
Hoofdstuk 4 Het protocol Voor het beoordelen van onderzoeksartikelen is het van belang een geschikt protocol te hanteren. Dit protocol is een richtlijn die opgesteld is door de Cochrane Collaboration in Amsterdam, gepubliceerd in Offringa (2000). In samenwerking met dhr. J. de Beer is dit protocol tot stand gekomen. Dit literatuuronderzoek wordt gedaan als deel van het ontwerpen van een onderzoeksaanvraag door E. Konst. Zij wil alle waardevolle elementen uit de artikelen geïnventariseerd zien. Daarom wordt er af en toe afgeweken van de richtlijnen van Offringa. 1. Vraagstelling Een onderzoeksartikel bevat meestal een vraagstelling. Deze vraagstelling moet expliciet en klinisch zijn. Om te voorkomen dat onderzoeken ondoordacht worden opgesteld en uitgevoerd is het noodzakelijk om van tevoren een zo exact mogelijk beeld te hebben van wat er onderzocht gaat worden. Op een onduidelijke vraag is nooit een duidelijk antwoord mogelijk. Door bovenstaande redenen wordt de vraagstelling in ons protocol opgenomen. In de vraagstelling worden de ingrediënten (noodzakelijke bestanddelen) vermeld, waardoor de vraagstelling een exacter beeld geeft van wat de onderzoekers willen meten. Deze zijn volgens de engelse PICO criteria opgesteld. De afkorting PICO staat voor: - P: patients (patiëntencategorie) - I: intervention (behandeling) - C: control (controlebehandeling) - O: outcome (resultaat) In de PICO criteria wordt de gewenste follow-up duur niet als noodzakelijk vermeld. Dit item is echter wel bij de uitwerking van dit protocol toegevoegd. Aan de hand van een voorbeeld (onze eigen onderzoeksvraagstelling) illustreren wij hoe een volgens de PICO criteria opgestelde vraagstelling luidt. Vraagstelling: Wat zijn de uitkomsten (O outcome) van de effectonderzoeken van oromyofunctionele therapie (I intervention) op lange en korte termijn (follow-up duur) ten opzichte van referentiebehandelingen (C control) bij kinderen met een malocclusie 2.1 of een open beet in het front (P patients)? 2. Interne validiteit Interne validiteit van een onderzoek impliceert dat het therapeutisch effect zuiver (niet vertekend) wordt gemeten, binnen de context van het onderzoek. Hiermee wordt bedoeld dat ook werkelijk datgene wordt gemeten wat beoogd is te meten. Interne validiteit berust op drietal kenmerken: 1. Weerspiegelt de vergelijking tussen de behandelingen dat aspect van de behandeling waarin men werkelijk geïnteresseerd is? 2. Zijn de behandelgroepen wat betreft prognose identiek samengesteld? 3. Is de wijze van waarneming van de uitkomst identiek bij de behandelingsgroepen? Om de interne validiteit te kunnen bewerkstelligen moeten volgende punten aanwezig zijn: - In- en exclusiecriteria: De verschillende proefpersonen worden op basis van in- en exclusiecriteria geselecteerd. Deze in- of exclusiecriteria kunnen bijv. leeftijd, geslacht of aandoening zijn. - Randomisatie: Randomisatie houdt in dat de onderzoeker op toevalsbasis (b.v. loten) bepaalt welke proefpersonen in de experimentele- en de controlegroep terechtkomen. Andere procedures (behalve randomisatie) die gebruikt worden om proefpersonen te selecteren zijn bijv. precisie matchen. - Geblindeerde toewijzing van de interventie: De onderzoeker is niet op de hoogte van de interventie en controle-interventie die aan de proefpersonen toegewezen zijn. 15
Hoofdstuk 4 Het protocol - Blindering van de patiënten: De proefpersonen weten niet in welke groep ze geplaatst worden en welke behandeling (index- of controlebehandeling) ze krijgen, om te voorkomen dat ze de behandeling bewust en onbewust kunnen beïnvloeden. - Blindering van de effectbeoordelaars De effectbeoordelaar weet niet welke behandeling hij aan het beoordelen is. Door deze blindering wordt voorkomen dat hij de effecten van interventie en controlebehandeling bewust of onbewust verschillend zal beoordelen. - Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Er wordt gekeken of de verschillende groepen (experimentele- en controlegroep) aan het begin van het onderzoek gelijk zijn. De groepen moeten aan het begin van het onderzoek op belangrijke prognostische kenmerken gelijk zijn. In principe moet alleen de toegewezen therapie het verschil zijn tussen de twee groepen. Kleine verschillen kunnen op basis van toeval optreden. Bij grotere verschillen dient beredeneerd te worden in welke mate en in welke richting de resultaten beïnvloed worden. - Volledigheid van de follow-up De follow-up die in de vraagstelling genoemd wordt, moet aan het einde van het onderzoek aangehouden worden. - Analyse van de patiënten in de groep waarin ze waren gerandomiseerd De patiënten die bij een onderzoek uitvallen, zijn vaak patiënten met wie het relatief goed gaat of met wie het juist slecht gaat. Wanneer deze patiënten niet in de analyse betrokken worden, kan vertekening ontstaan. Om dit probleem te verkomen worden alle patiënten, wat er ook gebeurt, meegeteld bij de groep waarin hij/zij aan het begin van het onderzoek is ingedeeld. Dit principe wordt het intention to treat principe genoemd. Het intention to treat - principe kan alleen worden toegepast wanneer de uitkomst in principe voor alle patiënten (achteraf) kan worden vastgesteld. - Gelijke behandeling van de groepen afgezien van de interventie Hier wordt antwoord gegeven op de vraag of de onderzoekers afgezien van de interventie nog andere middelen gebruiken om het resultaat te bevorderen. 3. Data extractie en presentatie - Methode en statistische technieken De methoden en statistische technieken die gebruikt zijn om de resultaten te berekenen worden hier vermeld, bijv. de Spearman Correlatie test. - Resultaten De resultaten van het onderzoek worden hier gedetailleerd beschreven. - Conclusie De onderzoekers geven een algemene conclusie over hun onderzoek. Deze conclusie wordt onder dit kopje vermeld. 4. Discussie en evaluatie Hier wordt beschreven of de onderzoekers een kritische evaluatie geven over hun eigen onderzoek. Wanneer er een discussie in het onderzoek opgenomen is, wordt dit ook onder dit kopje beschreven 16
In dit hoofdstuk worden ten eerste de onderzoeksartikelen die de effecten van oromyofunctionele therapie behandelen en ten tweede de onderzoeksartikelen over referentiebehandelingen weergegeven. 5.1 Onderzoeksartikelen In deze paragraaf worden de artikelen die betrekking hebben op onderzoek naar de effecten van oromyofunctionele therapie besproken. Op basis van de in- en exclusiecriteria zijn er 17 artikelen geselecteerd die geschikt zijn voor ons onderzoek. Schulhof, R. & G. Engel (1982) Results of Class II Functional Appliance Treatment. In: Journal of Clinical Orthodontics, vol. XVI, nr. 9; pag. 587 599. Korte samenvatting Het gebruik van functionele orthodontische apparatuur bij een klasse II malocclusie is wereldwijd en vooral in Europa een geaccepteerde behandeling. De meerderheid van de Amerikaanse orthodontisten had twijfels over de voordelen van functionele orthodontische apparatuur en geloofde dat er betere resultaten behaald konden worden door middel van vaste, orthodontische apparatuur. Vandaag de dag, zijn toepassingen zoals de Bimler, Activator, Bionator en Frankel steeds populairder aan het worden bij de Amerikaanse orthodontisten. Er is bovendien aangetoond dat in bepaalde gevallen goede resultaten worden verkregen die minder tijd en inspanning kosten dan wanneer er vaste, niet uitneembare apparatuur is gebruikt. In aanvulling hierop kan de functionele orthodontische apparatuur een effectieve eerste fase van orthopedische en orthodontische correctie bieden voorafgaand aan een tweede fase waarin aanvullende correctie plaatsvindt en de behandeling voltooid wordt. Hoewel is aangetoond dat het gebruik van functionele orthodontische apparatuur een haalbare techniek is, blijft er behoefte om de daadwerkelijke effecten van behandelingen te kwantificeren. De volgende vragen zijn hierbij van belang: geven alle gevallen dezelfde feitelijke resultaten? Is er een grote variatie bij de verschillende gevallen? Indien er grote afwijkingen zijn tussen de verschillende gevallen, hoe moet het resultaat van een specifiek geval beoordeeld worden? Welke gevallen zijn ideaal voor therapie met functionele orthodontische apparatuur? Tegenwoordig zijn we in staat te vergelijken, zowel numeriek als visueel, wat de verschillen zijn tussen onbehandelde patiënten en patiënten die met behulp van functionele orthodontische apparatuur zijn behandeld. Er is bewezen dat bij de gemiddeld groeiende patiënt, in elke tijdsinterval, de lengte van de Basion-Nasion (Ba-Na) hetzelfde zou moeten zijn als de lichaamslengte en twee keer zo groot als de lengte van de condyle axis (horizontale lijn die is getrokken door de beide kaakkopjes). Één van de primaire beweringen van voorstanders van het gebruik van functionele orthodontische apparatuur is dat deze toepassingen het vermogen hebben om kaakgroei te stimuleren. Daarom is de hierboven beschreven regel erg bruikbaar om resultaten te evalueren Rocky Mountain Data Systems (RMDS), heeft voortbouwend op eerdere ontdekkingen van Ricketts, een computerprogramma ontwikkeld waarmee bij onbehandelde patiënten voorspellingen over de groei gedaan kunnen worden. Uitgerust met deze informatie is RMDS begonnen onderzoeksvragen te beantwoorden met betrekking tot deze functionele orthodontische apparatuur. Hoewel het onderzoek nog loopt, is een groot deel van de waardevolle informatie al naar boven gekomen. In dit artikel zijn verscheidene RMDS onderzoeken over de effecten van verschillende functionele orthodontische apparatuur samengevat. 17
1. Vraagstelling Expliciete en klinische vraagstelling Een expliciete en klinische vraagstelling wordt in dit artikel niet genoemd, maar het doel van het onderzoek is wel duidelijk. Het doel van het onderzoek is om orthodontische behandelingen met 4 verschillende functionele orthodontische middelen te vergelijken. Deze functionele orthodontische middelen zijn: 1. De Bionator 2. De Bimler 3. De Activator 4. De Frankel De afbeeldingen van deze functionele orthodontische middelen worden in het artikel weergegeven. Patiëntencategorie De patiëntencategorie staat niet in een vraagstelling vermeld, maar deze is wel uit de tekst te halen. De patiënten die gebruikt zijn voor dit onderzoek komen uit verschillende orthodontiepraktijken vanuit de hele wereld. Door middel van RMDS zijn er verschillende patiënten gevonden die met 1 van de 4 functionele orthodontische middelen behandeld zijn. Voor elk van de 4 functionele orthodontische middelen zijn er aparte patiëntengroepen samengesteld: 1. De Bionator: De patiëntencategorie bestaat uit 33 kinderen van verschillende leeftijden (de gemiddelde leeftijd is 12;9 jaar oud). Het gaat hier om 15 jongens en 18 meisjes. Gemiddeld hebben de kinderen bij aanvang van de therapie een diepe beet, een klasse II malocclusie en een gezichtspatroon waarbij de groei een horizontaal patroon laat zien, dus groei naar voren. Het opvallendste verschil is dat de kinderen uit de Bionatorgroep een grotere overjet hebben voor aanvang van de therapie. 2. De Bimler: De patiëntencategorie bestaat uit 45 kinderen (24 jongens en 21 meisjes). De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 10 jaar. In figuur 10 dat bij de Bimler hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Bij dit voorbeeld is het gezichtspatroon minder horizontaal. 3. De Activator: De patiëntencategorie bestaat uit 10 kinderen. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 13;3 jaar. De gemiddelde leeftijd na de therapie is 15;7 jaar. Hier zien we dezelfde kenmerken als bij de Bionator, namelijk de horizontale groei van het gezichtspatroon, de diepe beet en de klasse II malocclusie. 4. De Frankel: De patiëntencategorie bestaat uit 37 kinderen. In figuur 14 dat bij de Frankel hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Toch lijkt de gemiddelde malocclusie niet zo ernstig als bij de andere voorbeelden en het skeletale patroon is minder horizontaal. In dit onderzoek is er één controlegroep samengesteld. Hierbij bestaat de patiëntencategorie uit 20 kinderen die zijn behandeld met de Edgewise techniek (een specifieke, orthodontische mechanische techniek, waarmee met behulp van een blokjesbeugel de tanden bewogen/gereguleerd worden. Deze behandeling wordt wereldwijd toegepast bij de behandeling van open beten). De patiënten uit de groep die behandeld zijn met vaste, orthodontische apparatuur hebben skeletale en dentale kenmerken, die hetzelfde zijn als de patiënten uit de groep met functionele orthodontische middelen. Interventie In dit onderzoek worden 4 functionele orthodontische middelen met de controlegroep en daarna met elkaar vergeleken. 1. De Bionator 2. De Bimler 3. De Activator 18
4. De Frankel Er wordt gekeken naar de effecten van deze hulpmiddelen op groei en positie van de kaken (snijtanden van de onderkaak, snijtanden van de bovenkaak, onderkiezen, bovenkiezen) en naar de effecten op skeletale factoren (condyle axis= de horizontale lijn, getrokken door de beide kaakkopjes, corpus axis= de horizontale verbindingslijn door het corpus mandibulae: het deel van de onderkaak waar de tanden in staan, gonial angle = de hoek tussen de achterrand en de onderrand van de onderkaak, faciale axis= de gezichts-as). De effecten van de verschillende hulpmiddelen worden na de therapie met elkaar vergeleken.) Controle-interventie De controle-interventie bestaat uit een behandeling door middel van vaste apparatuur, namelijk de Edgewise toepassing. De resultaten van de behandeling met de controleinterventie worden voor en na de therapie vergeleken met de resultaten die behaald zijn met de functionele orthodontische middelen. Uitkomst De uitkomst van dit artikel is kaakgroei. Er wordt in het artikel alleen een verwachting over het effect van de Bionator uitgesproken. De uitgesproken verwachting is dat behandeling met de Bionator voor een grotere groei van de onderkaak kan zorgen, dan in de eerste instantie verwacht zou worden. Follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. 2. Interne validiteit Inclusiecriteria - alle patiënten zijn opgroeiende kinderen - complete verslaglegging (gegevens) moeten beschikbaar zijn op verschillende tijden (vóór en na de therapie met functionele orthodontische apparatuur) - er worden geen andere hulpmiddelen/aanpassingen gebruikt tijdens de periode van het onderzoek - therapie met behulp van functionele orthodontische middelen is afgerond tijdens het tijdsinterval van het onderzoek. Exclusiecriteria De exclusiecriteria worden niet genoemd in dit artikel. Randomisatie Wanneer patiënten aan de inclusiecriteria voldoen, worden zij at random uit de orthodontiepraktijken geselecteerd Geblindeerde toewijzing van de interventie Er wordt niet duidelijk in het artikel beschreven of er een geblindeerde toewijzing van de interventie heeft plaatsgevonden. Blindering van de patiënten De patiënten uit dit artikel zijn niet geblindeerd. Dit wordt niet letterlijk in het artikel besproken, maar de patiënten hebben wel door dat ze behandeld worden met de orthodontische toepassingen. Blindering van de effectbeoordelaars Er staat niet in het artikel vermeld of de effectbeoordelaars geblindeerd zijn. Vergelijkbaarheid van de groepen aan het begin van het onderzoek Bij iedere orthodontische toepassing wordt er een groep patiënten samengesteld. Deze groepen zijn niet gelijk: 1. De Bionator: De patiëntencategorie bestaat uit 33 kinderen van verschillende leeftijden (de gemiddelde leeftijd is 12;9 jaar oud). Het gaat hier om 15 jongens en 18 meisjes. Gemiddeld hebben de kinderen bij aanvang van de therapie een diepe beet, een klasse II malocclusie en een gezichtspatroon waarbij de groei een horizontaal patroon laat zien, dus 19
groei naar voren. Het opvallendste verschil is dat de kinderen uit de Bionatorgroep een grotere overjet hebben voor aanvang van de therapie. 2. De Bimler: De patiëntencategorie bestaat uit 45 kinderen (24 jongens en 21 meisjes). De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 10 jaar. In figuur 10 dat bij de Bimler hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Bij dit voorbeeld is het gezichtspatroon minder horizontaal. 3. De Activator: De patiëntencategorie bestaat uit 10 kinderen. De gemiddelde leeftijd bij aanvang van de therapie is 13;3 jaar. De gemiddelde leeftijd na de therapie is 15;7 jaar. Hier zien we dezelfde kenmerken als bij de Bionator, namelijk de horizontale groei van het gezichtspatroon, de diepe beet en de klasse II malocclusie. 4. De Frankel: De patiëntencategorie bestaat uit 37 kinderen. In figuur 14 dat bij de Frankel hoort, is er opnieuw een klasse II malocclusie en een diepe beet te zien. Toch lijkt de gemiddelde malocclusie niet zo ernstig als bij de andere voorbeelden en het skeletale patroon is minder horizontaal. In dit onderzoek is er een controlegroep samengesteld. Hierbij bestaat de patiëntencategorie uit 20 kinderen die zijn behandeld met de Edgewise techniek. De patiënten uit de groep die behandeld zijn met vaste, orthodontische apparatuur hebben skeletale en dentale kenmerken, die hetzelfde zijn als de patiënten uit de groep met functionele orthodontische middelen. Volledigheid van de follow-up Er wordt in dit artikel niet over een follow-up gesproken. Analyse van de patiënten in de groep, waarin ze waren gerandomiseerd Er wordt in dit artikel niet gesproken over de uitval van patiënten en ook niet over tussentijdse veranderingen van de interventie. Wel worden de patiënten uit de 4 groepen (evenals de patiënten uit de controlegroep) voor en na de behandeling geanalyseerd om de verschillen tussen de behandelmethoden te onderzoeken. Gelijke behandeling van de groepen, afgezien van de interventie Alle patiënten worden behandeld met functionele orthodontische apparatuur, maar dat is niet voor alle patiënten dezelfde apparatuur. Er zijn 4 verschillende functionele orthodontische middelen. Verder worden de groepen gelijk behandeld; er worden geen andere middelen gebruikt om het resultaat te bevorderen. 3. Data-extractie en presentatie Methode en statistische technieken Er worden 4 verschillende functionele orthodontische middelen in dit onderzoek bestudeerd. De metingen die voor en na de therapie gedaan worden zijn cephalometrische metingen. Laterale (headfilm tracings) van deze middelen worden onderzocht in verhouding tot de verschillende cephalometrische metingen. Er is gebruik gemaakt van de T-test om te beoordelen of de verschillen tussen de metingen statistisch significant zijn. Resultaten 1. Resultaten behorende bij de Bionator: De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 3 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 4 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 3 mm. Deze resultaten geven aan dat de behandeling met de Bionator voor een grotere groei van de onderkaak heeft gezorgd, dan in de eerste instantie wordt verwacht. De gonial angle laat minder dan 1 graad verschil zien na de behandeling in vergelijking met vóór de behandeling. 20
De snijtanden van de onderkaak staan weinig naar voren gekanteld. De kiezen van de onderkaak bewegen naar voren in vergelijking met de PTV als een resultaat van de groei van de onderkaak. De overbeet is op ongeveer 3 mm na gecorrigeerd. 2. Resultaten behorende bij de Activator: De gemiddelde groei van de onderkaak is hierbij 5,2 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 5,9 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 5,2 mm. De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 4,7 mm. De gonial angle is met minder dan 1 graad veranderd na de behandeling. De gemiddelde verandering in de facial axis is verhoogd met 1 graad. De gemiddelde correctie van de diepe beet is ongeveer 2 mm. De tandheelkundige veranderingen zijn niet duidelijk aanwezig, vergeleken met de andere hulpmiddelen. Mogelijk komt dit door het feit dat hier sprake is van een normale overjet. 3. Resultaten behorende bij de Bimler: Hier treedt vergroting van de groei van de onderkaak op. De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 5,1 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 6,8 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 4,2 mm. De gonial angle is met 0,4 graden veranderd na de behandeling. De gemiddelde verandering in de facial axis is 0,1 mm. De gemiddelde correctie van de overbeet is minder dan 1,5 mm. 4. Resultaten behorende bij de Frankel: De gemiddelde toename van de Ba-Na is na behandeling circa 3,1 mm. De gemiddelde toename van de lichaamslengte is rond de 3,4 mm en de gemiddelde toename van de condyle axis is rond de 1,1 mm. Statistisch gezien zijn er geen significante verschillen tussen de geobserveerde groei van de onderkaak in de behandelde groepen en de groei die verwacht mag worden bij een onbehandelde patiënt. Er is hier wel een statistisch significant verschil te zien bij de opening van de facial axis, maar heel weinig verandering in de gonial angle. Conclusie Gebaseerd op dit onderzoek, kan er gezegd worden dat in veel gevallen functionele orthodontische apparatuur in veel gevallen de malocclusie verbetert. Bovendien bevorderen de orthodontische middelen de groei van de onderkaak. De mate van verandering op het skeletale en dentale vlak is in grote mate afhankelijk van het type orthodontische apparatuur dat gekozen wordt, maar bij alle functionele orthodontische middelen die bestudeerd zijn resulteren deze in beetopening, een meer verticaal gezichtspatroon en de correctie van de klasse II-1 malocclusie. Deze onderzoeken hebben aangetoond dat, hoewel er specifieke behandelingseffecten zijn die afhankelijk zijn van het type van de gebruikte functionele orthodontische apparatuur, er veel effecten zijn van een algemene aard, die gelden voor alle onderzochte middelen. Bovendien is de waargenomen verandering in de kaak significant anders dan verwacht zou worden op basis van de gebruikte vaste apparatuur. Deze veranderingen omvatten: 1. Een toename van de groei van de condyle axis en van de corpus axis (). 2. Onderkaak rotatie (Frankel). 3. Achtergebleven snijtand extrusie. Deze veranderingen bewijzen dat de traditionele Visual Treatment Objective (VTO) niet in staat is om de behandelingen met de functionele orthodontische apparatuur te evalueren. Groei van de onderkaak kan niet goed voorspeld worden door middel van de traditionele VTO techniek. In het algemeen kan gezegd worden dat patiënten die voor klasse II functionele orthodontische middelen in aanmerking komen, aan de volgende criteria moeten voldoen: - een overbeet/ diepe beet - een gematigde crowding in de onderkaak - een groter dan normale overjet - een molaar-relatie- Angle klasse II 21