FEDERATIE VAN DIENSTEN VOOR GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG vzw Residentie Servaes Martelaarslaan 204 b 9000 Gent TEL 09/233.50.99 E-MAIL fdgg@fdgg.be Visie op uitkomstenmanagement en systematische cliëntenfeedback Ad hoc Werkgroep Uitkomstenmanagement Inleiding De laatste jaren is er een groeiende belangstelling voor het meten van resultaten van de zorg in de geestelijke gezondheidszorg. Dit zowel bij onderzoekers, clinici, zorgorganisaties als bij de overheid. Het stijgend aantal onderzoeken, publicaties en studiedagen van de laatste jaren rond dit onderwerp toont dit aan. Het is uiteraard goed om stil te staan bij de effectiviteit van de geboden zorg: wordt de cliënt er beter van? Voor zorgorganisaties kan dit onderzoek helpen bij de vraag: bieden we de juiste zorg aan? Hoe succesvol zijn we? Voor hulpverleners kan uitkomstenmanagement een therapeutisch instrument zijn waarmee ze beter zicht krijgen op veranderingen die al dan niet plaatsvinden tijdens het therapeutische proces (Baert, 2008c; de Beurs & Zitman, 2007; Lambert e.a., 2003; Meier, 2008; Miller e.a., 2005). Deze praktijk kan het zelfevaluerend vermogen van een hulpverlener en diens team verhogen. Ook de overheid verwacht dat de sector op een zinvolle manier met dit thema bezig is (zie o.m. in de beleidsplannen). Daarom wenst de Werkgroep Kwaliteit van de FDGG een visie uit te schrijven die de centra kan ondersteunen in het uitwerken van een beleid hiervoor. 1. Begripsverduidelijking Er zijn verschillende begrippen in verband met dit thema die soms door elkaar gebruikt worden: Uitkomstenmanagement Cliëntenfeedback (als therapeutisch model) Routine Outcome Monitoring We lichten deze even toe. 1
1.1. Uitkomstenmanagement De VVGG definieert uitkomstenmanagement als: een organisatievorm waarbij systematisch belang wordt gehecht aan het bekomen van resultaten en het meten ervan met als doel de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Wentik stelt het als volgt: De kern van uitkomstenmanagement is om teams van behandelaars te voorzien van informatie over de uitkomsten van de door hen uitgevoerde zorgprocessen. Onder uitkomsten verstaat Walburg kenmerken van de patiënt die veranderbaar zijn als gevolg van een behandeling. Uitkomsten moeten de directe gevolgen van een interventie aangeven, maar ook die op langere termijn. Walburg ziet uitkomstenmanagement als een vorm van kwaliteitsmanagement. Het gaat om continu verbeteren van prestaties van de organisatie. De nieuwe visies op uitkomstenmanagement gaan een stap verder dan een klassieke bevraging over de tevredenheid van cliënten over tal van zaken (vb. tevredenheid over onthaal, Trimbosvragenlijst, ). Volgens Walburg (2003) zijn er vier soorten uitkomsten. Idealiter worden de vier uitkomstmaten gecombineerd. Klinische uitkomsten: klinische uitkomsten geven de waarneembare veranderingen in de symptomen van de cliënt weer. Functionele uitkomsten: functionele uitkomsten geven het vermogen weer van de cliënt om zo goed mogelijk te functioneren in het dagelijks leven. De kwaliteit van leven neemt hierbij een belangrijke plaats in. Tevredenheid: Waardering door cliënt en omgeving: de waardering die de cliënt heeft, hangt af van de verwachtingen van de cliënt en van de feitelijke dienstverlening. De afweging hiertussen leidt tot een positieve of negatieve waardering. De cliënt maakt een vergelijking tussen wat hij verwacht, wenst of ervaart en wat hij krijgt. Kosten: om een interventie-uitkomst globaal te beoordelen zouden ook de kosten in beeld gebracht moeten worden. Naast de financiële kostprijs kunnen dan ook zaken als tijdsinvestering van cliënten, hulpverleners, meegerekend worden. Echter, rond het omzetten van dit kostenkwadrant in bruikbare indicatoren biedt de wetenschappelijke literatuur ons weinig handvatten. We laten dit dan ook verder buiten beschouwing. 1.2. Cliëntenfeedback als een therapeutisch instrument Een aantal onderzoekers en clinici (Miller, Stinckens, Lambert) geven aan dat de kwaliteit van het therapeutisch proces en de therapeutische relatie sterk bepalend is voor het resultaat. Dit zou als een vijfde uitkomsten kwadrant kunnen beschouwd worden. Vooral in de beginperiode van de behandeling zijn het verkrijgen van feedback van de cliënt en het hiermee afstemming zoeken cruciaal voor het continueren en welslagen van de behandeling. Daarom ontwikkelden deze onderzoeksgroepen een methodiek van cliëntenfeedback als therapeutisch werkinstrument. 2
In deze methodiek wordt via (meestal korte) vragenlijsten de evolutie van de behandeling/begeleiding opgevolgd, vaak op basis van evaluatie na elke sessie. Voorbeelden hiervan zijn o.m. Outcome Rating Scale (ORS) en Session Rating Scale (SRS) van Scott Miller, Tool voor Uitkomstenmanagement (TUM) van de VVGG, Werkalliantievragenlijst (WAV-12) en Sessiebeoordelingslijst (SBL). De nadruk ligt op het opvolgen van het therapeutisch proces en de therapeutische relatie in functie van afstemming op de wensen/noden van de cliënt. Dit is een niet onbelangrijk gegeven, o.m. om stagnatie en eventueel drop-out in kaart te brengen. 1.3. Routine Outcome Monitoring (ROM) ROM staat voor de methodiek om door het regelmatig verzamelen van gegevens inzicht te krijgen in de symptomatologie van de cliënt, het behandelingsproces en het resultaat/effect van de behandeling. Het gebruik van diagnostische instrumenten kan in een premeting (intakefase) de diagnostiek, indicatiestelling en het behandelplan mee aansturen en in een postmeting (tijdens de behandelfase of bij afsluiting) het resultaat van de behandeling in kaart brengen, waarop zo nodig het behandelplan kan bijgestuurd worden. Er worden regelmatig gegevens verzameld o aan het begin, tijdens en aan het einde van de behandeling o soms met follow-up metingen na afloop van de behandeling De verzamelde gegevens hebben betrekking op o de stoornis/cliënt o de behandeling; werkalliantie hulpverlener-cliënt o en het effect van de behandeling (outcome) Op basis van deze gegevens wordt een beeld gevormd over de ontwikkeling van symptomen, het functioneren en de beschermende en risicofactoren van de cliënt gedurende de behandeling. Rommen gebeurt in Nederland op een nogal protocollaire basis en staat daar tevens in sterke mate in het teken van een verantwoording van resultaten naar financiers, terwijl er toch een gerede twijfel mag zijn of tot op heden een aantal wetenschappelijke randvoorwaarden voldoende stevig ingevuld zijn om verantwoord te rommen. Dit is een belangrijke grond voor de discussie die in Nederland woedt. 2. Bespreking Hieruit nemen we mee dat we voor het ontwikkelen van een model van uitkomstenmanagement vooral rekening houden met onderstaande kwadranten: Klinische uitkomsten Functionele uitkomsten Tevredenheid Therapeutisch(e) proces/relatie 3
We kiezen voor de brede term uitkomstenmanagement met bijzondere aandacht voor cliëntenfeedback, wat de centra ook toelaat een eigen organisatievorm te ontwikkelen. Hierbij worden de twee noodzakelijke polen gerespecteerd, namelijk verhogen van de zelfreflectie bij hulpverleners en anderzijds het verhogen van de eigen inbreng van cliënten. Goede zorg primeert als doel. Uitkomstenmanagement moet steeds gezien worden als middel om de zorg te verbeteren. Als uitkomstenmanagement dit in de weg staat (taalproblemen of problematiek of weigering van de cliënt) kan hiervan afgeweken worden. Belangrijk is wel dat hulpverleners motiveren waarom dit niet aangewezen is. 2.1. Waarom meten en wat mag je van UM/cliëntenfeedback/ROM verwachten en wat niet? Het doel is dat het uitkomstenonderzoek een beeld geeft over het effect van de behandeling/geboden zorg. En dit kan op verschillende niveaus: feedback door de cliënt aan de behandelaar over zijn specifiek zorgproces (microniveau), op team- of organisatieniveau (mesoniveau), tussen organisaties (macroniveau - benchmarking) of voor wetenschappelijk onderzoek (metaniveau). Het doel van de gegevensverzameling is telkens van een andere orde. Hulpverleners willen weten of hun cliënt vooruit gaat, wat aanleiding geeft tot bijsturing van de behandeling. Directies willen nagaan of de kwaliteit van de zorg van het team/organisatie goed is en/of bepaalde keuzes een impact hebben. De overheid (macro) is geïnteresseerd in de impact die het beleid (investeringen in de zorg) heeft op de algemene geestelijke gezondheid van de bevolking. 2.2. Zinvolheid op microniveau Het doel van uitkomstenmeting op microniveau is de behandeling van de cliënt te verbeteren (optimalisatie van het behandelproces). Feedback van de cliënt (via instrumenten) wordt gebruikt om de therapeut inzicht te geven in de visie/taxatie van de cliënt over de behandeling. Deze informatie kan helpen om de behandeling bij te sturen. Uitkomstenmanagement is in se geen diagnostisch instrument, maar kan wel een indicatie geven van de klinische significantie van de klachten. Studies van o.m. Miller, Lambert, Okischi en Sapyta tonen dat: hulpverleners (ook ervaren hulpverleners en supervisoren) moeilijk tot niet in staat zijn om alliantiebreuken en drop-out te voorspellen, evenmin om aan te geven wie niet vooruitgaat of met wie het slecht gaat (deze vorm van cognitieve dissonantie is eigen aan de mens omdat men de neiging heeft zichzelf goed in te schatten en blind te zijn voor feiten die niet passen bij de eigen idee maar wanneer deze cognitieve dissonantie doorprikt wordt, zijn mensen in staat hun gedrag bij te stellen); het krijgen van informatie over uitkomsten, het succes van de behandelingen significant doet stijgen; 4
een minderheid van hulpverleners (regelmatig systematisch) feedback vraagt aan cliënten; hulpverleners die het beter doen dan anderen, zich onderscheiden door het systematisch opvolgen van verloop en voortgang van de behandeling/begeleiding doordat ze hun aanpak flexibel bijsturen op basis van de feedback van cliënten en alert zijn voor stagnaties en drop-out; systematische feedbacksystemen de blinde vlek van hulpverleners verkleinen of wegnemen. Het is daarom essentieel een cultuur van feedback te creëren door voortdurende reflectie en bevraging (feedback) te stimuleren. Door deze open feedbackcultuur (genereren van feedbacklussen) tussen therapeut en cliënt omtrent de vorderingen en aangewende behandelaanpak/-methodieken kan de kwaliteit van zorg verbeteren. Uit verschillende onderzoeken is gebleken dat het gebruik van systematische cliëntenfeedback en monitoring positieve effecten heeft: cliënten en hulpverleners blijven beter gefocust op de problematiek waarmee de cliënt zich heeft aangemeld, toename van effectiviteit: er is meer vooruitgang in eenzelfde tijdsspanne, toename van efficiëntie: er is sneller vooruitgang, afname van drop-out, de dosis-effectverhouding wordt geoptimaliseerd, vroegere afronding als behandeling/begeleiding niet meer nodig is, meer kans op verder zetten van behandeling/begeleiding wanneer nodig, dreigende alliantiebreuken worden beter in kaart gebracht en vermeden. Naast deze vorm van patiënt/behandelingsgericht onderzoek waarbij de verkregen info direct gebruikt wordt om de huidige behandeling/begeleiding bij te sturen, kan ook retrospectief onderzoek gebeuren. Door afname van vb. een tevredenheidvragenlijst na de behandeling kan de verkregen info worden gebruikt om behandelingen in de toekomst bij te sturen. 2.3. Zinvolheid op mesoniveau Het doel van uitkomstenmetingen op mesoniveau is om een zicht te krijgen op eigen functioneren van medewerkers, het team en de organisatie. Door de gegevens van uitkomstenmetingen van verschillende individuele cliënten samen te voegen, kan inzicht verkregen worden in de behandelresultaten van een medewerker, team of organisatie, vb. hoe komen de cliënten binnen? wat is zijn de resultaten van de behandelingen? Dragen de behandelprocessen, zorgaanbod, zorgprogramma's van het team bij tot een vooruitgang van de cliënten? Enzovoort. Dit kan bijdragen tot het verbeteren van de zorgprocessen en zorgprogramma s. Hierbij dienen een aantal kanttekeningen geplaatst: niet alle gegevens en kwadranten zijn zinvol om op mesoniveau gebruikt te worden. Voor bepaalde aspecten van tevredenheid kan dit wel relevant zijn, voor 5
toepassingen van cliëntenfeedback voor het kwadrant therapeutische relatie/proces is dit veel minder evident; het samenbrengen van gegevens van verschillende cliënten met een verschillend profiel en problematiek is niet evident, omdat er veel (onbekende) factoren zijn die het resultaat kunnen beïnvloeden (confounding bias); Zowel Miller als Lambert als de VVGG geven aan dat je uitkomstenmetingen beter niet gebruikt voor evaluatie van medewerkers en/of diensten. Wanneer de verkregen data hiervoor gebruikt worden, daalt de betrouwbaarheid ervan (conflict of interest bias). 2.4. Zinvolheid op macroniveau (benchmarking) Het gebruik van uitkomstenmetingen voor benchmarking tussen verschillende organisaties kan tot doel hebben om te bekijken wie betere resultaten haalt en hieruit lessen te trekken omtrent (efficiëntie van) zorgprocessen. Er moet echter op gelet worden dat er niet te snel een oordeel wordt geveld als er een vergelijking wordt gemaakt. Er kunnen meerdere factoren de uitkomst beïnvloeden dan alleen de resultaten van de uitkomstenmetingen (vb. het soort cliënten, de samenstelling van de staf, het aangepast gebruik van instrumenten e.d.). Als met deze factoren geen rekening wordt gehouden, kunnen sommige organisaties ten onrechte negatief beoordeeld worden op hun zorgverstrekking. Nederlands onderzoek (2010) toont aan dat de ROM-uitkomsten niet met elkaar zijn te vergelijken. Dit komt o.a. doordat de metingen kunnen verschillen, de zorgprocessen anders zijn, de cliëntenpopulatie kan verschillen, en dies meer. Daarom zijn een aantal experts zeer kritisch tegenover het gebruik van uitkomstenmetingen voor het benchmarken van instellingen en vinden ze dat hier heel voorzichtig mee moet worden omgegaan. 2.5. Wetenschappelijk onderzoek (metaniveau) Een mogelijk doel van uitkomstenonderzoek kan zijn de data te gebruiken voor onderzoeksdoeleinden. Door grote(re) hoeveelheden gegevens te verzamelen kan er door onderzoek beter inzicht verkregen worden in de oorzaken en achtergronden van bepaalde problematiek en de effectiviteit van bepaalde behandelingen. Hierbij zijn heel wat kanttekeningen te maken: de kanttekeningen vermeld bij mesoniveau (2.2.) en macroniveau (2.3.) zijn ook hier van toepassing; wetenschappelijk onderzoek moet ook voldoen aan tal van specifieke voorwaarden (o.m. pre-postmetingen, werken met afgelijnde populaties en een controlegroep, ) Dit wil echter niet zeggen dat de vraag naar effectiviteit- of efficiëntieonderzoek geen legitieme vraag is, wel dat deze vraag op een andere plek met behulp van andere instrumenten onderzocht moet worden. 6
2.6. Conclusie Het werken met uitkomstenmetingen en cliëntenfeedback in de CGG heeft vooral een meerwaarde op microniveau. Door de feedback van de cliënt aan de therapeut kan de behandeling worden bijgestuurd, wat bijdraagt tot een verbetering van de kwaliteit van zorg. Door dit systematisch te doen, leert de therapeut een betere hulpverlener te worden en zijn zorgprocessen af te stemmen op de cliënt. Het gebruik van uitkomstengegevens op team/organisatieniveau (meso) is niet onmogelijk maar dient omzichtig te gebeuren. De gegevens zijn immers moeilijk te interpreteren omdat tal van factoren meespelen in elke behandeling. Het gebruik van uitkomstenmetingen/cliëntenfeedback voor benchmarking tussen organisaties en voor wetenschappelijk onderzoek lijkt ons niet aangewezen. 3. Instrumenten en modellen Een systeem van uitkomstenmetingen/cliëntenfeedback maakt gebruik van instrumenten. Dit zijn (een systeem van meerdere) vragenlijsten of modellen die deze reeds combineren. 3.1. Enkele kanttekeningen bij het gebruik van vragenlijsten Een test is maar een test, hij geeft slechts een indicatie. Het met de cliënt in dialoog brengen van de bevindingen uit instrumenten zoals vragenlijsten e.d. is minstens even belangrijk, evenals het naast elkaar zetten van de klinische blik en de resultaten van uitkomstmetingen. De gebruikte vragenlijsten moeten voldoen aan een aantal vereisten: klinisch relevant, psychometrisch verantwoord, veranderingsgevoelig, a-theoretisch, gebruiksvriendelijk (bij voorkeur kort). Bij de keuze kan men zich o.m. baseren op de quotering die in de COTAN 1 aan die meetinstrumenten wordt gegeven. Het is aangewezen vragenlijsten (of een combinatie ervan) te kiezen die verschillende kwadranten bevragen. Vragenlijsten dienen aangepast te zijn aan de doelgroep (kinderen, jongeren, ouders, volwassenen, ouderen, ). Het kan zinvol zijn om te werken met multi-informanten (cf. VVGG). Zo bestaan er vragenlijsten voor cliënten, hun omgeving, school, behandelaar, Dit verhoogt het perspectief en de betrouwbaarheid maar maakt het proces ook complexer. Voor anderstaligen zijn een aantal instrumenten in meerdere talen beschikbaar. Afhankelijk van de samenstelling van de cliëntenpopulatie kan hier al dan niet rekening mee gehouden worden. 3.2. Bespreking van vragenlijsten De VVGG heeft in een eerste fase van hun project uitkomstenmanagement een brede waaier van instrumenten (lees: bestaande vragenlijsten) gescreend op relevantie, praktische 1 De COTAN is een boek waar op basis van testresearch Nederlandstalige meetinstrumenten worden beoordeeld op o.a. betrouwbaarheid, validiteit, normen, bruikbaarheid, 7
bruikbaarheid en wetenschappelijke evidentie. Op basis daarvan werd een set van 21 meetinstrumenten weerhouden die kunnen ingezet worden. Organisaties kunnen daarmee een uitkomstenkompas uitwerken. Ook andere (diagnostische) vragenlijsten en testen kunnen hiervoor ingezet worden. Voor de vier kwadranten van het uitkomstmanagement zijn meetinstrumenten ter beschikking. We geven er hier enkele weer waarvan de werkgroep van mening is dat deze bruikbaar kunnen zijn binnen de CGG-context. Deze lijst is echter geenszins exhaustief. 3.2.1. Klinische uitkomsten Algemene vragenlijsten The Strengths and Difficulties Questionnaires (SDQ) The Child Behavior Checklist (CBCL) Outcome Rating Scale (ORS) Symptom Check List (SCL 90) Health Of the Nations Questionnaire (HONOS) Outcome Questionnaire (OQ-45) Brief Symptom Inventory (BSI) Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) TUM Specifieke vragenlijsten Voor depressie: BDI-II-NL of Hamilton Depression Rating Scale angstschalen (ZIL) sociale vaardigheidsschalen zoals de Schaal voor Interpersoonlijk Gedrag (SIG) schalen voor impulscontrole (Agression Questionnaire) voor dissociatieve stoornissen (DIS-Q, DES) voor eetstoornissen Er bestaat een ruim aanbod aan psychometrisch voldoende onderbouwde instrumenten voor diverse aandoeningen. 3.2.2. Functionele uitkomsten OQ45 waar een breder spectrum van klachten en problemen wordt gemeten HONOS en persoonlijkheidsvragenlijsten kunnen daarbij gebruikt worden Manchester Short Assessment of quality of life (MANSA) Nijmeegse Ouderlijke Stress Index (NOSI) TUM 3.2.3. Tevredenheid TRIMBOS-thermometer 8
Session Rating Scale (SRS) van Scott Miller 3.2.4. Therapeutisch(e) proces/relatie Werkalliantievragenlijst (WAV-12) Sessiebeoordelingslijst (SBL) TUM 3.3. Korte bespreking van enkele vragenlijsten 3.3.1. Outcome Questionnaire Lambert ontwikkelde een instrument om te zien of de cliënt on track is. Uit onderzoek bleek therapeutische vooruitgang een bepaald patroon te volgen. Als de cliënt afwijkt van dit patroon is dit een voorspellende factor dat het fout loopt, dat er bijsturing nodig is. Dit alarmsignaal wordt met de cliënt besproken: je gaat niet vooruit zoals we verwachten. Dit wordt samen bekeken, misschien is er iets mis in de therapeutische relatie (alliance), misschien is er een motivatieprobleem (motivation), misschien ontbreekt het aan de nodige steun (social support network) of zijn er belangrijke zaken gebeurd (life events). Ook is dit een aanwijzing om dit dossier in intervisie te brengen. Het instrument is geautomatiseerd, normen zijn aanwezig, je krijgt direct feedback, zowel naar cut-off en naar RCI (Reliability of Change Index). 3.3.2. SRS en ORS Om de feedbackcultuur te sturen en te stimuleren, ontwikkelden Duncan en Miller twee korte vragenlijstjes: de Outcome Rating Scale en de Session Rating Scale. De ORS behandelt 4 levensgebieden: het individuele, het relationele, het wijdere sociale en het algemeen gevoel. De SRS evalueert het behandelcontact: de relatie met de therapeut, de behandelde thema s en doelen, de werkwijze en het gesprek in het algemeen. 3.4. Modellen Er bestaan ook enkele modellen die met het oog op een systematisch uitkomstenmanagement/cliëntenfeedback ontworpen werden. We bespreken er hier twee: TUM en QIT-online. 3.4.1. TUM De VVGG werkte aan een eigen instrument voor het Vlaamse landschap, gebaseerd op de WAV, de WHOQOL, de SRS, ORS van Miller en de OQ van Lambert. Het is een korte 9
vragenlijst die ook snel feedbackrapporten genereert. Evenwel zijn er nog een aantal werkpunten. Zo is er geen signal alarm system; je krijgt wel een cut-offscore. De normgroep bestaat echter uit volwassenen in korte therapie, wat moeilijker te generaliseren valt naar de doelgroepen van de CGG. Er zijn ook (nog) geen RCI's aanwezig, zodat geen uitspraak gedaan kan worden over al dan niet significante verandering bij de cliënt. En verder, het systeem maakt het mogelijk een vijftal vragen zelf in te voeren voor een specifieke cliënt. Deze vragen kunnen wel klachtgericht zijn, maar uiteraard zijn er voor deze vragen enkel individuele interpretatie mogelijkheden en zijn er geen normen. Verdere ontwikkeling voor een brede toepassing in de sector lijkt noodzakelijk. 3.4.2. QIT-online De QIT-online (QIT staat voor Quality Improvement in Therapy) is een online toepassing van monitoring als therapeutische methodiek en werd ontwikkeld door Nele Stinckens e.a. Het systeem is opgezet als een feedbacksysteem voor de therapeut (microniveau). De data worden niet op organisatieniveau gegenereerd om te voorkomen dat deze feedback aanleiding kan zijn om hulpverleners of teams te beoordelen of the benchmarken. Het uitgewerkte systeem werd wetenschappelijk uitgeprobeerd in verschillende klinische settings. Het werd op de studiedag van 17 februari 2012 en in het gelijknamige boek Vinger aan de pols in psychotherapie voorgesteld. Elke cliënt krijgt (waar mogelijk via mail) een aantal huiswerkopdrachten. Aanvankelijk op een tempo van elke sessie wordt een test en/of een vragenlijst en/of een paar open vragen doorgemaild/meegegeven. Het antwoord wordt, verwerkt in een rapport, ook via mail aan de therapeut bezorgd. Het nadeel van deze manier van werken is dat dit zeer intensief is en regelmatige opvolging vereist. Het voordeel daarentegen is het modulaire karakter van het instrument. De QIT werd ontwikkeld voor volwassen cliënten, maar er wordt momenteel ook een versie ontwikkeld voor gebruik naar koppels en gezinnen met kinderen: de QIT-FAM. 4. Naar een visie en model voor de CGG-praktijk Op basis van wat hiervoor aan bod kwam, kiezen we voor de brede term uitkomstenmanagement met bijzondere aandacht voor cliëntenfeedback. Hierbij worden de twee noodzakelijke polen gerespecteerd, namelijk verhogen van de zelfreflectie bij hulpverleners en anderzijds het verhogen van de eigen inbreng van cliënten. Voor de CGG is het uitwerken van een model van cliëntenfeedback op microniveau op dit moment prioritair. Directe feedback van cliënten naar de therapeut die deze informatie kan gebruiken om de lopende behandeling/begeleiding op te volgen en waar nodig bij te sturen, levert de belangrijkste meerwaarde op. Het verdient dan ook de primaire aandacht. Het creëren van een cultuur van feedback door voortdurende reflectie en bevraging en dialoog (generen van feedbacklussen) is de essentie. Cliëntenfeedback als proces is een sterke therapeutische methodiek die bovendien kwaliteitsbevordering en permanente 10
vorming van medewerkers in zich draagt. Het proces staat dus voorop en de instrumenten zijn hierbij fundamenteel ondersteunend en faciliterend doch in zekere zin niet primordiaal. Als uitkomstenmanagement een belemmering van de goede zorg vormt (vb. door taalproblemen of problematiek of weigering van de patiënt) kan hiervan afgeweken worden. Belangrijk is wel dat hulpverleners motiveren waarom dit bij deze patiënt niet aangewezen is. Voor het ontwikkelen van een model van uitkomstenmanagement/cliëntenfeedback zijn volgende kwadranten relevant voor de CGG: Klinische uitkomsten Functionele uitkomsten Tevredenheid Therapeutisch(e) proces/relatie (d.i. vooral in de beginfase van de behandeling belangrijk) Wanneer men een model ontwikkelt, gebruikt men bij voorkeur verschillende kwadranten. Het is echter niet noodzakelijk steeds alle kwadranten te bevragen. Het model van uitkomstenmeting/cliëntenfeedback zal men bij voorkeur koppelen aan het primaire proces van indicatiestelling, behandelplan/-doelen en evaluatie van het behandelplan. Met het gebruik van uitkomstengegevens op team/organisatieniveau (meso) dient men omzichtig om te springen. Indien men hiervoor opteert, dient het systeem opgebouwd te worden vanuit het microniveau en kan een (beperkte) selectie van gegevens gebruikt worden. Het samenbrengen, interpreteren en beoordelen van de gegevens dient omzichtig te gebeuren omdat tal van factoren meespelen in elke behandeling. Het gebruik van uitkomstenmetingen/cliëntenfeedback voor benchmarking tussen organisaties en voor wetenschappelijk onderzoek lijkt ons niet aangewezen. 4.1. Voorwaarden en aandachtspunten voor het invoeren van een UM-systeem 4.1.1. Niveau van (motiveren van) hulpverleners Monitoring gaat niet over meten om te meten, noch enkel om meten om te weten. Het gaat voornamelijk om wat de hulpverlener met de verkregen uitkomsten doet. Hulpverleners moeten opgeleid worden in het hanteren van een cultuur van feedback en het therapeutisch gebruiken van feedback van cliënten. Dit is een proces dat tijd en motivering vergt. Het is belangrijk dat dit motiveringsproces als eerste fase komt om hulpverleners te laten inzien wat de meerwaarden hiervan zijn. Uit onderzoek blijkt dat hulpverleners het eerder bedreigend vinden om meetinstrumenten in hun behandeling/begeleiding te integreren, vooral wanneer deze instrumenten top-down geïntroduceerd worden. Het geeft hulpverleners het gevoel dat het hun handelen beperkt eerder dan het verrijkend werkt. Ongeacht het gekozen instrumentarium zal het uitvoeren van metingen, het reflecteren over de bekomen uitkomsten en het gebruik van de resultaten in de behandeling/begeleiding een extra tijdsinvestering vergen van de hulpverlener. Deze ruimte moet voorzien worden, met extra tijdsinvestering in de startperiode (vorming, 11
ondersteuning, intervisie, ervaringsuitwisseling, ) De Jong (2012) stelde echter dat dit argument bij hulpverleners veeleer te maken heeft met weerstand tegen het gebruik van feedback en dat dit kan opgevangen worden door feedback zo veel mogelijk te integreren in de dagelijkse werking van het centrum. Dit betekent vlotte beschikbaarheid en als vast onderdeel van de behandelevaluaties en het behandelplan. Cruciaal voor een efficiënt en effectief uitkomstenmanagement is een goede opleiding van de hulpverleners, zodat alle disciplines kunnen deelnemen. Dit betekent voldoende uitleg over het nut en de interpretatie van de testresultaten, vormingsmomenten, handleidingen,... 4.1.2. Niveau van het ontwikkelen van een goed uitkomstenmodel De noodzakelijke betrokkenheid van de hulpverleners kan maar gerealiseerd worden indien de toepassing in de behandeling als zinvol ervaren wordt. Dit zal maar bereikt worden als het model handige, bruikbare informatie oplevert voor de hulpverlener, waar zij in hun behandeling wat aan hebben. Het is goed dit steeds in het achterhoofd te houden. Cliëntenfeedback dient opgevat als een therapeutische act i.p.v. een administratieve handeling naast het primaire proces. Daarom wordt de methodiek bij voorkeur geïntegreerd in het behandelplangericht werken. Zo kan monitoring extra ondersteunend werken en het sturend effect van behandelplangericht werken nog versterken. Bij het opstellen van een goed uitkomstenkompas zijn volgende overwegingen van belang: Weeg de keuze af om toe te spitsen op een specifieke diagnosegroep dan wel een systeem te ontwikkelen voor gebruik voor alle cliënten Selecteer klinisch relevante meetinstrumenten Gebruik vragenlijsten m.b.t. verschillende kwadranten: klinische problemen, algemeen functioneren, tevredenheid, werkrelatie/proces Spreiding van de vragenlijsten over verschillende informanten: kind/adolescent, ouders, omgeving (vb. school), behandelaar Overlaad het model niet, maar beperk het aantal vragenlijsten (i.f.v. belasting voor cliënten en verwerking) Kies logische meetmomenten (te koppelen aan het primair proces: behandelplan en evaluatie ervan) Haalbaar naar verwerking (korte vragenlijsten, beperkt in aantal, gebruik van verwerkingstools, ), zorg bij voorkeur voor een manier om de gegevensverwerking te automatiseren Check de psychometrische kwaliteiten van uw instrumenten (met behulp van bv. COTAN 2 2 De COTAN is een boek waar op basis van testresearch Nederlandstalige meetinstrumenten worden beoordeeld op o.a. betrouwbaarheid, validiteit, normen, bruikbaarheid, 12
Literatuurlijst Boeken Duncan, Miller, Wampold, Hubble. 2009. The heart and soul of change (second edition). Delivering what works in therapy. APA. Stinckens, N., Smits, D., Rober, P., & Claes, L. 2012). Vinger aan de pols in psychotherapie. Monitoring als therapeutische methodiek. Leuven: Acco. Artikels Baert, S., Tool voor Uitkomstenmanagement, onderzoeksprotocol voor uitkomstenmanagement, VVGG Boer, F., Markus, M.Th., Vermeiren, R.R.J.M. (2012). Zeg niet: Sta stil, anders kan ik je niet meten! rom in de kinder- en jeugdpsychiatrie; Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.167-171. Buwalda, V.J.A., Nugter, M.A., e.a. (2012) rom in de volwassenenpsychiatrie: een evaluatie van Meetinstrumenten. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.147-152. Carlier, I.V.E.., Meuldijk, D., Van Vliet, I.M., Van Fenema, E.M., Van der Wee, N.J.A., Zitman, F.G. (2012) Empirische evidence voor de effectiviteit van routine outcome monitoring; een literatuuronderzoek. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.121-128 De Jong, K. (2012). De rol van de behandelaar: de vergeten factor in rom. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.197-201. Hafkenscheid, A. (2012). Subjectiviteit bij de interpretatie van het grafisch scoreverloop op monitorinstrumenten. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.129-134 Keet, I.P.M., Nugter, A.M, Hafkenscheid, A, Van den Eede, F., Thunnissen, M.M. (2012) Redactioneel, rom: primair een instrument voor de behandeling. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.107-109. Lambert, M. J., Whipple, J. L., Hawkins, E. J., Vermeersch, D. A., Nielsen, S. L. & Smart, D.W. (2003). Is it time for clinicians to routinely track patient outcome?: A meta-analysis. Clinical Psychology: Science & Practice, 10, 288-301. Mulder, C.L., Kortrijk, H.E. (2012) De invloed van de duur van behandeling op het interpreteren van rom-metingen bij act. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.191-196. Noom, M.J., De Jong, K., e.a. (2012). Routine outcome monitoring en benchmarking: hoe kunnen we behandelresultaten op een zorgvuldige manier vergelijken? Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.141-145. 13
Nugter, M.A., Buwalda V.J.A. (2012). Achtergronden en gebruiksmogelijkheden van rom in de ggz; Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.111-120 Nugter, M.A., Buwalda, V.J.A., e.a. (2012). Gebruik van de Honos bij de behandeling van patiënten; Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.153-159. Seligman, M., The Effectiveness of Psychotherapy,The Consumer Reports Study; University of Pennsylvania Stinckens, N., Smits, D., Claes, L., Soenen, S. (2012). Zinvol rommen : zoeken naar een evenwicht tussen gebruiksvriendelijkheid en klinische relevantie. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.161-165. Van Nuffel, R., (2007). Uitkomstenmanagement in de geestelijke gezondheidszorg: deel 1, Gent, VVGG Van Os, J., Kahn, R., e.a. (2012). rom: gedragsnorm of dwangmaatregel? Overwegingen bij het themanummer over routine outcome monitoring. Tijdschrift voor psychiatrie 54 3, p.245-253. Zitman, F.G. (2012). rom bij stemmings-, angst- en somatoforme stoornissen; bemoedigende resultaten. Tijdschrift voor psychiatrie 54 2 Themanummer ROM, p.173-177. 14