11 2 Visie als fundament Gerrit de Niet 2.1 Behoefte om te veranderen 12 2.2 Wetenschap is niet genoeg 12 2.3 Het verpleegkundig team 13 2.4 Samenwerken 13 2.5 Gemeenschappelijkheid 13 2.6 Casus: implementatie van twee interventies voor slaapproblemen 14 2.6.1 Intrinsieke motivatie 14 2.6.2 Verschillen in het team 14 2.6.3 Niet het gewenste resultaat 15 2.7 Visie en leiderschap 15 2.8 om verwarring te voorkomen 15 2.9 Voor, tijdens en na implementatie 16 2.10 Conclusie 16 Literatuur 16 H. Vermeulen, B. Tiemens (Red.), Implementatie van evidence based practice, DOI 10.1007/978-90-368-0824-8_2, 2015 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media BV
12 Hoofdstuk 2 Visie als fundament 2 zz Inleiding Een visie hebben op een noodzaak tot verandering van zorg is een van de bouwstenen om effectief andere zorg te kunnen implementeren. Wie nieuwe zorg wil implementeren in een team of organisatie, zal dus moeten streven naar een gemeenschappelijk gedragen visie: een consensus over het doel van een implementatie en de wijze waarop dat doel moet worden bereikt. Maar die consensus bereiken en bewaren is geen sinecure. Het ontbreken van gemeenschappelijkheid leidt vaak tot verwarring. Het gevolg kan zijn een groot verschil in inspanning binnen het team, wat uiteindelijk de implementatie stevig kan frustreren. Daarom is investeren in een gemeenschappelijke visie essentieel. 2.1 Behoefte om te veranderen Een implementatietraject begint uiteraard met een behoefte tot verandering. Vaak is die behoefte ingegeven door een factor die buiten een verpleegkundig team of afdeling ligt. Te denken valt aan een veranderende zorgvraag, wetgeving of financiering of een verandering in het zorgaanbod vanwege een nieuw ontwikkelde behandelmethode of het verschijnen van een nieuwe multidisciplinaire richtlijn. Hoewel ik dat niet met wetenschap kan staven, vermoed ik dat extern geïnitieerde innovaties het minder moeilijk hebben dan intern geïnitieerde innovaties. Een extern geïnitieerde innovatie komt van een hiërarchische autoriteit en heeft een dwingend karakter. Er hoeft geen intrinsieke motivatie te worden gekweekt : het moet gebeuren en wie niet meewerkt, kan worden gesanctioneerd. Een veranderingsbehoefte van binnenuit heeft het over het algemeen moeilijker. Zelden zullen alle leden van een team tegelijk de behoefte voelen om de gebruikelijke zorg te veranderen. Meestal komt die ingeving van een van de teamleden, die een gelijkwaardige positie in het team inneemt. Dat teamlid heeft de moeilijke taak het gehele team te motiveren tot verandering. Dat kan slechts met argumenten en niet met middelen en sancties. Het presenteren van wetenschappelijke evidence die laat zien dat een beter of mooier resultaat is te verwachten, is een erg belangrijk argument. 2.2 Wetenschap is niet genoeg Maar wetenschappelijke evidence alleen is veruit onvoldoende om ook tot daadwerkelijke verandering te komen: iedereen zal namelijk ook zover gebracht moeten worden dat hij of zij het belang van de verandering onderschrijft. Hunt schrijft daarover: Als dat niet door elk persoon dat moet meewerken aan de verandering in de praktijk wordt erkend, dan zal het waarschijnlijk niet gebeuren. Het is onwaarschijnlijk dat alleen het presenteren van de evidence zal leiden tot het gewenste resultaat. [1] Erkenning dat verandering gewenst is of zelfs moet plaatsvinden is dus noodzakelijk. De literatuur laat zien hoe belangrijk het is dat een verandering breed gedragen wordt [1,2]. Het implementeren van nieuwe zorg in een verpleegkundig team kent echter een specifieke dynamiek.
2.5 Gemeenschappelijkheid 13 2 2.3 Het verpleegkundig team Verpleegkundigen in een klinische setting onderscheiden zich van andere professionals, zoals artsen en fysiotherapeuten, omdat ze meestal werken vanuit een monodisciplinair team. Teamverplegen wordt sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw in de kliniek veel toegepast. Het is een pragmatische oplossing om de dagelijkse zorg voor een groep mensen goed te organiseren en tegelijk de zorg zoveel mogelijk patiëntgericht te laten zijn. Bij teamverplegen heeft een groep verpleegkundigen de verantwoordelijkheid voor een aantal patiënten. Een teamlid krijgt daarbij een of meer patiënten toegewezen. Het is gebaseerd op het idee dat een groep van professionals samenwerkt bij het identificeren van problemen, plannen van zorg, implementeren en evalueren. Het kernconcept daarbij is een gemeenschappelijk doel in het leveren van zorg [3]. 2.4 Samenwerken Het woord team impliceert synergie; een effectieve samenwerking waardoor het resultaat groter is dan de som van het effect van de afzonderlijke partijen. In de literatuur vinden we dan ook wel het woord team als een afkorting uitgelegd: Together Everyone Achieves More. Volgens Katzenbach en Smith is een team een klein aantal mensen met complementaire vaardigheden, die zich hebben gecommitteerd aan een gemeenschappelijk doel, uitvoeringsdoelen en een werkwijze voor dat waar ze gemeenschappelijke verantwoordelijk voor zijn [4]. 2.5 Gemeenschappelijkheid Commitment, ofwel verbintenis aan een gemeenschappelijk doel, is dus essentieel om een groep professionals efficiënt te laten samenwerken. Een implementatie vraagt immers om een andere werkwijze die is gebaseerd op een andere of bijgestelde visie over hoe die zorg verleend moet worden. Oude en gebruikelijke ideeën en werkwijzen moeten geheel of ten dele worden losgelaten [5,6]. In feite vraagt elke implementatie dus om een hernieuwd commitment aan een hernieuwde visie. Maar realiseren we ons dat altijd voldoende? Een verpleegkundig team vertoont vaak een opvallende eigenschap. Volgens mijn persoonlijke observatie kan een verpleegkundig team zich opvallend als eenheid naar buiten presenteren, bijvoorbeeld als het bedreigd wordt door reorganisaties of door professionals van andere disciplines. Over het hoofddoel van het team kan dan een expliciete en sterke consensus worden geuit. Maar binnenin kan een dergelijk team tegelijk ook verrassend veel ruimte bieden voor verschillende individuele opvattingen en werkwijzen.
14 Hoofdstuk 2 Visie als fundament 2.6 Casus: implementatie van twee interventies voor slaapproblemen 2 Natuurlijk moet er ruimte zijn voor een discussie om te komen tot een gezamenlijk commitment. Maar als er daarna ook nog steeds veel ruimte is voor verschillende opvattingen binnen een team, dan kan dat een implementatie behoorlijk in de weg staan. Ons onderzoek naar de toepasbaarheid van twee evidence-based interventies voor slaapproblemen in een tweetal verpleegkundige teams in de klinische ggz [7] is daarvan een voorbeeld. De eerste interventie betrof stimuluscontrole [8] : een set gedragsregels waar een patiënt zich consequent aan diende te houden om zijn slaappatroon te verbeteren. Deze interventie heeft als doel om de associatie tussen de slaapomgeving en het slapen zelf te optimaliseren. Zo mag volgens deze interventie de patiënt s nachts niet langdurig wakker liggen in bed. Sterker, het bed en de slaapkamer moeten na 15 minuten wakker liggen worden verlaten. Overdag is het liggen op bed en zelfs het gebruik van de slaapkamer taboe. De tweede interventie bestond uit het laten luisteren naar rustgevende muziek vlak voor het slapen gaan [9]. Hiervoor werden mp3-spelers gebruikt. De eerstgenoemde interventie vraagt om veel teamsamenwerking. De gedragsregels moeten namelijk zowel s nachts als overdag consequent worden toegepast. De tweede interventie kan daarentegen gemakkelijk door een individuele verpleegkundige worden toegepast. 2.6.1 Intrinsieke motivatie Bij dit project was de implementatiestrategie gebaseerd op het ontwikkelen van intrinsieke motivatie onder de verpleegkundigen, vooral door middel van discussie en informatieverstrekking. De informatie bestond onder andere uit de evidence die liet zien dat van de interventies positieve effecten waren te verwachten. De motiverende prikkel was dat de verpleegkundigen een veel belangrijkere rol kregen in het behandelen van slaapproblemen. Daarnaast veronderstelden we dat zowel de verpleegkundigen als de patiënten gemotiveerd werden door interventies die meer gericht waren op empowerment. Met de aangeboden interventies kreeg de patiënt namelijk meer verantwoordelijkheid en controle over het oplossen van diens slaapprobleem. Bovendien hadden de interventies niet de bezwaren die farmacotherapie kent. Voor de noodzakelijke middelen, zoals de mp3-spelers, werd gezorgd, de verpleegkundigen werden geïnstrueerd en ten slotte werd de implementatie planmatig ingevoerd. De teams waren vooral zelf verantwoordelijk voor de implementatie en de uitvoering. Vertegenwoordigers van het team en de onderzoekers stelden gezamenlijk een plan op om de interventies zo goed mogelijk in de praktijk neer te zetten. 2.6.2 Verschillen in het team Bij aanvang onderschreef iedereen het belang van de innovatie en het doel van de nieuwe zorg leek door iedereen gedeeld. Maar tijdens het uitvoeren in de praktijk bleek er een groot verschil tussen de teamleden wat betreft inspanning en commitment. Sommige
2.8 om verwarring te voorkomen 15 2 verpleegkundigen hadden de indruk dat enkele van hun collega s er toch op zijn minst ambivalente gevoelens over de interventie op na hielden. Die gevoelens werden echter niet expliciet geuit. Het werd vooral zichtbaar doordat sommige teamleden veel minder inspanning leverden voor het consequent toepassen van de interventies dan andere. Dit leidde ertoe dat de meest actieve leden van het team toenemend gedemotiveerd raakten. En zo werd al snel een neerwaartse spiraal ingezet; leden van het team traden onvoldoende op als disseminators en bewakers van de continuïteit. De ingezette innovatie doofde langzaam uit. Ook Laker [10] vond dit mechanisme in de spoedeisende somatische zorg. Wat bij dit project ook opviel was dat de interventies, en met name de stimuluscontrole, nogal eens werden aangepast. Dat is logisch, want beperkingen in de context maken uitvoering van interventies zoals in de literatuur beschreven niet altijd mogelijk. Maar de interventies werden ook aangepast omdat ze in strijd waren met de individuele opvattingen van verpleegkundigen over goede zorg. En wel in een dusdanige mate, dat kan worden verondersteld dat dit de kans op een positief resultaat sterk verminderde. Zo werden patiënten die s nachts wakker waren geworden door sommige verpleegkundigen consequent naar bed gestuurd ondanks dat dit geheel in tegenspraak was met het principe van stimuluscontrole. 2.6.3 Niet het gewenste resultaat Deze (soms stevige) aanpassingen en de teruglopende inspanningen leidden ertoe dat het uiteindelijke resultaat van stimuluscontrole niet overeenkwam met hetgeen de wetenschap voorspelde. Werd in een meta-analyse [11] nog een sterk effect (Cohen s d = 1.30) op de ervaren slaapkwaliteit gevonden, onze inspanningen leidden tot een klein en statistisch nietsignificant effect (Cohen s d = 0.39). Ook het toepassen van muziek kende operationele problemen, maar bleek wel het effect op te leveren (Cohen s d = 0.83) dat verwacht mocht worden vanuit eerder uitgevoerde studies (Cohen s d = 0.74) [9]. 2.7 Visie en leiderschap We hebben dus sterke aanwijzingen dat het afwijkende gedrag van een aantal teamleden een grote invloed kan hebben op het resultaat van het gehele team. Dat afwijkende gedrag lijkt onder andere het gevolg van het niet of onvoldoende onderschrijven van de visie die aan de verandering ten grondslag ligt. In de review van Kajermo [12,13] staat deze hindernis voor implementaties op de zevende plaats. 2.8 om verwarring te voorkomen Voor een succesvolle innovatie is het essentieel dat álle betrokkenen de nieuwe methodiek omarmen of zich er in ieder geval naar gedragen. In een ideale situatie is er een gemeenschappelijk onderschreven statement over het doel van een implementatie en de wijze waarop dat doel bereikt moet worden: een visie. Er ontstaat verwarring in een team bij het
16 Hoofdstuk 2 Visie als fundament 2 ontbreken van een door een ieder min of meer onderschreven visie bij een implementatietraject omdat er geen samenhang is. Terwijl sommige leden hard gaan lopen, hebben andere zich misschien ingegraven in oude stellingen. Als er geen gemeenschappelijke gedragen visie is, zal de innovatie op drijfzand worden gebouwd: de innovatie zakt weg zodra deze wordt opgebouwd. 2.9 Voor, tijdens en na implementatie Niet alleen bij aanvang, maar ook tijdens het proces is het zaak om de gemeenschappelijkheid van een visie te bewaken. Bij succesvolle implementaties zien we nogal eens een zeer actieve onderzoeker. De onderzoeker is niet slechts aanwezig om de actie waar te nemen en vast te leggen, maar is vooral ook de gedreven ontwerper, regisseur en procescoach die alle belang heeft bij een succesvolle afloop. Maar in de praktijk sterven deze successen nogal eens een stille dood zodra de onderzoeker weg is; de drijfveer bleek dan niet geïnternaliseerd te zijn. Uit het onderzoek van Verkaik [14] blijkt ook het belang van een kartrekker op de afdeling die de implementatie systematisch ondersteunt. Dit is liefst een van de leden van het team, al dan niet in de rol van een teamleider. Ook een review van Sandström [15] laat zien dat dergelijk klinisch leiderschap een zeer belangrijke rol speelt in het succes van een implementatie: iemand die het proces coacht, regelmatig de boodschap en het belang herhaalt en die vooral laat zien wat het resultaat is dat we mogen verwachten. Van Dijk et al. schrijven daarover: Vakinhoudelijk leiderschap voorziet in rolmodellen waar collega s zich aan kunnen spiegelen. Een vakinhoudelijk leider is in staat vakkennis over te dragen en te beargumenteren en weet anderen te overtuigen of spreekt hen aan op hun gedrag. [16] 2.10 Conclusie Wie succesvol nieuwe zorg wil implementeren in een verpleegkundig team, zal als leider voor en tijdens het traject flink moeten investeren in gemeenschappelijkheid om verwarring te voorkomen. Dat zal door een leider met motiverende energie bereikt en bewaakt moeten worden. Bij voorkeur een vakinhoudelijke autoriteit die deel uitmaakt van het team. Literatuur 1. Hunt JM. Barriers to research utilization. J Adv Nurs 1996; 23:423 425. 2. Herbert C, Best A. It s a matter of values: partnership for innovative change. Healthc Pap 2011; 11:31 37. 3. Kron T. Nursing team leadership. Philadelphia: W.B. Saunders; 1961. 4. Katzenbach JR, Smith DK. The wisdom of teams: creating the high-performance organization. Boston: Harvard Business School; 1993. 5. Plas M, van Engelshoven I, Mintjes-de Groot J. Doorbreek de rituelen. Utrecht: LEVV; 2008. 6. Flynn Makic MB, VonRueden KT, Rauen CA, Chadwick J. Evidence-based practice habits: putting more sacred cows out to pasture. Crit Care Nurse 2011; 31:38 62.
Literatuur 17 2 7. De Niet G, Tiemens B, van Achterberg T, Hutschemaekers G. The application of two evidence-based interventions to improve sleep quality in inpatient psychiatry. Int J Ment Health Nurs 2011; 20(5):319 327. 8. Bootzin RR. A stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the American Psychological Association 1972; 7:395 396. 9. De Niet G, Tiemens B, Lendemeijer B, Hutschemaekers G. Music-assisted relaxation to improve sleep quality: meta-analysis. J Adv Nurs 2009; 65:1356 1364. 10. Laker C. Barriers to change. Preliminary results presented at: 15th international network for psychiatric nursing research conference 2009. Oxford; 2009. 11. Murtagh DDR, Greenwood KM. Identifying effective psychological treatments for insomnia: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol 1995; 63:79 89. 12. Kajermo KN, Boström AM, Thompson DS, Hutchinson AM, Estabrooks CA, Wallin L. The BARRIERS scale the barriers to research utilization scale: a systematic review. Implement Sci 2010; 26:5 32. 13. Tiemens B, Munten G, Vermeulen H. Implementatie van EBP: professionals in een context. Nederlands Tijdschrift voor Evidence Based Practice 2012; 1:4 7. 14. Verkaik R, Francke AL, van Meijel B, Ouwerkerk J, Ribbe MW, Bensing JM. Introducing a nursing guideline on depression in dementia: a multiple case study on influencing factors. Int J Nurs Stud 2011; 48(9):1129 1139. 15. Sandström B, Borglin G, Nilsson R, Willman A. Promoting the implementation of evidence-based practice: a literature review focusing on the role of nursing leadership. Worldviews Evid Based Nurs 2011; 8(4):212 223. 16. Van Dijk A, van Tol M, Plas M, Mintjes-de Groot J. Doorbreek de dilemma s! Sta op vakkennis, teamwork en vakinhoudelijk leiders. Utrecht: Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging; 2009.
http://www.springer.com/978-90-368-0823-1