publiekszaken VERZOEK OM KWIJTSCHELDING VAN BELASTINGEN 1 Gegevens aanvrager (degene op wiens naam het biljet staat) Naam en voorletters: geslacht Ο Man Ο Vrouw Adres: Postcode en Woonplaats: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Zelfstandig ondernemer: ja / nee Telefoonnummer: 2 Gegevens aanslag soort belasting jaar aanslagnummer bedrag 3 Leefsituatie 3a Bent u gehuwd/woont u ongehuwd samen? Ja Nee 3b Bent u een alleenstaande ouder? Ja Nee 3c Bent u alleenstaande? Ja Nee Oftewel u voert een huishouding voor u alleen (geen partner en geen ten laste van u komende kinderen) 4 Overige huisgenoten Uit welke andere personen bestaat uw gezin of welke andere personen wonen er ook op uw adres? Bijvoorbeeld kind, kamerhuurder, kostganger, ouder, broer, zus etc. Naam en voorletters geboortedatum m/v Partner, Kind Kostganger enz. Beroep, Scholier Enz. 1 2 3 Voeg een kopie bij van het laatste ontvangstbewijs van de inkomsten (bijv.bankafschrift)
2 Let op! Vul bij de vragen 5 t/m 16 de gegevens in van uzelf en uw echtgeno(o)t(e) of samenwonende partner. 5 Welke bank-/girorekeningen en spaarrekeningen heeft U? Rekeningnummer Saldo Bankrekening Bankrekening Spaarrekening Voeg per rekening een kopie bij van de laatste maand 6 Bent u of uw partner in het bezit van een of meer voertuigen? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 7 a Auto: - Kenteken - Merk en type - Kilometerstand Voeg copie van het kentekenbewijs deel I en deel IB bij Aankoopsom en aankoopdatum datum: b Ander voertuig (zoals motor, quad, camper): Kenteken en merk Aankoopsom en aankoopdatum datum: c Zijn de voertuigen onmisbaar in verband met ziekte, invaliditeit of beroep van uzelf of van een van uw huisgenoten? Ο Ja, bewijsstuk bijvoegen (bijvoorbeeld doktersverklaring, kopie gehandicaptenparkeerkaart, werkgeversverklaring) Ο Nee 7 Heeft u andere waardevolle bezittingen? Ο Ja Ο Nee, ga verder met vraag 8 Soort bezitting waarde Antiek, boot, caravan, Tweede Woning enz. 8 Heeft u een woning, woonwagen of woonboot in eigendom? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 9 Aankoopsom aankoopdatum Woning woonwagen woonboot Hypotheekschuld op dit moment Hypotheekaflossing per maand Hypotheekrente per maand Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens van de hypotheekbank
9 Woont u in een huurwoning? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 10 Huur (zonder aftrek van huurtoeslag) per maand 3 Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie Ontvangt u huurtoeslag? Zo ja, welk bedrag? per maand Zo nee, waarom niet? 10 Premies zorgverzekering Voeg een kopie bij van de belastingdienst a Hoeveel betaalt u en uw eventuele partner Uzelf per maand aan de zorgverzekering (inclusief aanvullende partner per maand verzekering)? b ontvangt u zorgtoeslag? Zo ja, hoeveel? per maand Voeg een kopie bij van de belastingdienst 11 Betaalt u voor kinderopvang? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 12 a Hoeveel betaalt u voor kinderopvang? per maand b Hoeveel bedraagt de ontvangen kinderopvangtoeslag, vergoeding of tegemoetkoming? per maand/jaar 12 Inkomsten a Naam werkgever of uitkerende instantie Netto-bedrag per week per 4 weken per maand (bijv. Sociale Verzekeringsbank UWV enz) 1 2 3 Voeg een kopie bij van de laatste specificatie(s) (bijv. loonstrook, geen jaaropgaaf) Bij wisselende inkomsten de laatste drie specificaties bijvoegen. b Ontvangt u van de belastingdienst één of meer van de volgende heffingskortingen: Totaalbedrag van de kortingen - Alleenstaande-ouderkorting - Aanvullende alleenstaande-ouderkorting per maand - Heffingskorting voor de minstverdienende partner Voeg een kopie van de laatste beschikking van de Belastingdienst (van de voor- en de achterkant) c Andere inkomsten en bijverdiensten Soort inkomsten: per week per 4 weken per maand 1 2 3
4 13 Ontvangt u alimentatie? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 14 a alimentatie voor de kinderen b alimentatie voor uzelf Nettobedrag per maand Per 4 weken per maand Voeg een kopie bij van het bankafschrift waarop de alimentatie is bijgeschreven 14 Betaald u of uw partner alimentatie? Ο ja Ο nee, ga door met vraag 15 Hoeveel betaalt u of uw partner aan alimentatie voor kinderen en/of vroegere per maand echtgeno(o)te? Voeg een kopie bij van het bankafschrift waarop de alimentatie is bijgeschreven 15 Is er sprake van schuldbemiddeling of schuldsanering? Ο ja Ο nee, ga verder met vraag 16 Indien er sprake is van schuldbemiddeling, Door wie wordt deze dan begeleid? Indien er sprake is van wettelijke schuldsanering (WSNP), wie is dan de bewindvoerder? Voeg een bewijsstuk bij (correspondentie of beslissing rechtbank) 16 Moet u nog andere belastingaanslagen betalen? Ο ja Ο nee, ga verder met vraag 17 Vermeld de soort belastingaanslag en het op dit moment openstaande bedrag Loopt er voor deze aanslag(en) een betalingsregeling? Ja Nee Voeg een kopie bij van de aanslag(en) en van de betalingsregeling De gemeente kan uw gegevens uit deze aanvraag verzoek om kwijtschelding in de toekomst gebruiken om geautomatiseerd te toetsen of uw recht op kwijtschelding ambtshalve ( automatisch ) kan worden verlengd. De gemeente zal daarvoor gegevens controleren via het UWV, de Belastingdienst en de RDW. Kan uw recht geautomatiseerd worden vastgesteld, dan hoeft u niet opnieuw kwijtschelding aan te vragen. o Ik verleen wel toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling waarin wordt getoetst of mijn recht op kwijtschelding automatisch kan worden verlengd. o Ik verleen geen toestemming om mijn persoonsgegevens te gebruiken in een bestandkoppeling waarin wordt getoetst of mijn recht op kwijtschelding automatisch kan worden verlengd. Als ik een beroep wil doen op kwijtschelding van gemeentelijke heffingen/waterschapsbelastingen, dan vraag ik dat handmatig aan.
5 17 Gegevens gemachtigde Alleen invullen als dit formulier door de gemachtigde is ingevuld en de gemachtigde ook alle correspondentie wilt blijven ontvangen. Voorletter(s) en naam:... Adres:... Postcode en plaats:... Telefoonnummer:... 18 Ondertekening Uw verzoek om kwijtschelding van belasting wordt afgewezen als u de vragen die op u van toepassing zijn niet volledig heeft ingevuld. Het opzettelijk vermelden van onjuiste gegevens of het niet vermelden van gegevens die van toepassing zijn, kan leiden tot strafrechtelijke vervolging en het alsnog invorderen van het kwijtgescholden bedrag. Uw verzoek om kwijtschelding wordt ook afgewezen als u niet alle informatie en specificaties heeft bijgevoegd waarnaar wordt gevraagd. De ondergetekende verklaart dat dit formulier duidelijk, stellig en zonder voorbehoud is ingevuld en geeft hierbij de gemeente Steenbergen toestemming om met ingang vanaf 2009 de voor kwijtschelding relevante gegevens te controleren of op te vragen bij de daarvoor bestemde instanties. Voorletters en naam:... Plaats:...Telefoonnummer:... Datum:...Aantal bijlagen:... Handtekening: