Kenniskatern bij Markant 6/2010 Slecht gehecht www.tijdschriftmarkant.nl Ondersteuning van cliëntenraden Een bouwprogramma van wensen Veilig werken met RI&E+
Meld u aan voor Masterclass Wetenschappelijk onderzoek in de gehandicaptenzorg! Wetenschappelijk onderzoek levert een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van de zorgsector. Daarom organiseert de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (VGN) een nieuwe editie van de masterclass Wetenschappelijk Onderzoek. Tijdens de masterclass leren professionals in de gehandicaptenzorg een gedegen en kansrijk onderzoeksvoorstel op te stellen en voeren zij dit onderzoek uit binnen de eigen organisatie. Kijk voor meer informatie op www.vgn.nl (zie onder Kennis & Kwaliteit/Kennisbeleid) en meld u aan! Als er niets aan de hand is als er niets aan de hand is Een oplossingsgerichte methode bij ontkenning van kindermishandeling ANDREW TURNELL EN SUSIE ESSEX Als er niets aan de hand is Een oplossingsgerichte methode bij ontkenning van kindermishandeling A. Turnell en S. Essex ISBN 978 90 313 7986 6 29,50 Hulpverleners in de jeugdzorg en kinderbescherming vinden in Als er niets aan de hand is een oplossingsgerichte benadering voor situaties waarin ernstig misbruik van een kind wordt ontkend. Er wordt een uitgebreide omschrijving gegeven van een totaal gezinstherapeutisch behandelmodel en tevens wordt aangegeven hoe verschillende aspecten van dit model op meer beperkte schaal productief gemaakt kunnen worden in het rechtstreekse contact van hulpverleners met cliënten. Verkrijgbaar bij de boekhandel of via www.bsl.nl Veilig opgroeien De oplossingsgerichte aanpak Signs of Safety in jeugdzorg en kinderbescherming Andrew Turnell en Steve Edwards Andrew Turnell publiceerde eerder Veilig opgroeien De oplossingsgerichte aanpak Signs of Safety in jeugdzorg en kinderbescherming
Redactioneel Johan de koning Hechten Markant en Katern vullen elkaar weer eens mooi aan. In een interview in Markant vertelt VU-hoogleraar Carlo Schuengel dat hij met zijn onderzoeksgroep harde bewijzen wil leveren voor het belang van zachte krachten zoals hechting. In dit Katern laat klinisch psycholoog Francien Dekker-van der Sande zien hoe zoiets in zijn werk kan gaan. Zij werkt bij Bartiméus en doet verslag van een samenwerking met de VU, waarin wordt onderzocht hoe je zo zuiver mogelijk kunt bepalen of er bij een jongere met een visuele of licht verstandelijke beperking sprake is van hechtingsproblematiek. Als leek kan ik alleen maar onder de indruk zijn van de zorgvuldigheid waarmee hier een diagnose wordt gesteld. Van het belang van hechting was ik al lang overtuigd. Laat ik er een zacht bewijs aan toevoegen. Ik ben van de generatie die opgroeide met het tv-programma Hier is Adriaan van Dis. In één van de afleveringen interviewde de welbespraakte Van Dis zijn snedige collega Ischa Meijer. Van Dis bracht ook het privéleven van Meijer ter sprake, met name zijn wisselende relaties. Kunt u soms slecht hechten?, vroeg hij angstvallig. Meijer gaf er zo snel mogelijk een olijk antwoord op: Nee hoor, ik kan juist heel goed hechten. Onlangs verscheen het aangrijpende boek Leven na Anne Frank van Berthe Meijer, over de invloed van een jeugd in het Duitse concentratiekamp Bergen-Belsen op haar latere leven. In dat kamp ontmoette ze niet alleen Anne Frank en haar zus, maar ook de kleine Ischa Meijer, die net als zijzelf het kamp overleefde. In Ischa s geval, overleefden ook zijn ouders, maar wie zijn autobiografische geschriften kent, weet dat er niet zoiets tot stand kwam als positieve hechting. Berthe en Ischa ontmoetten elkaar vele jaren later opnieuw. Zij was culinair journaliste geworden en kookte graag. Hij at graag. Zij leerde hem duivensoep maken en er ontstond een liefdesrelatie. De afloop vermoedt u al. Johan de Koning johandekoning@tijdschriftmarkant.nl Colofon Kenniskatern publiceert artikelen van de hand van professionals en onderzoekers in de gehandicaptensector. Deze auteurs schrijven over nieuwe kennis: methoden, resultaten van praktijkonderzoek, toepassing van nieuwe inzichten. De artikelen zijn geworteld in het primaire proces van de gehandicaptenzorg. Redactie: Johan de Koning (hoofdredacteur), Rogier Wiercx (eindredacteur) en Cindy Panhuis (redactiesecretaresse). Advertenties: Lucienne Meijer. Adviescommissie Katern: Hilair Balsters, Joop Hoekman, Marion Kersten, Rianne Meeusen, Henriëtte Ruigrok, Paula Sterkenburg, Hanneke Veeren, Ruud van Wijck. Auteurs in deze editie: Simone Arkesteyn, José Broers, Jessie Broesterhuizen- Janssen, Francien Dekker-van der Sande, Jeanny Engels,Jan Hadderingh, Peter Jongerius, Anneke ten Kate, Martin Schuurman, Karin van Soest, Simone Swartjes, Carla Wikkerman, Dave van Zalk. Illustraties: Karel Kindermans, Anne Luchies, Matthijs Sluiter, Sylvia Weve. Redactieadres: Postbus 413, 3500 AK Utrecht, 030 2739737. markant@tijdschriftmarkant.nl. 4 Slecht gehecht? Pieta is een visueel en licht verstandelijk gehandicapte tiener. Pieta heet ook de casus, waarin Francien van der Sande laat zien hoe ze bij verstoord gehechtheidsgedrag tot een diagnose komt. Binnenkort in de boekhandel verkrijgbaar. 8 Goed advies Vilans ontwikkelde een nieuwe methodiek voor ondersteuners van cliëntenraden in de LG-sector. LOC Zeggenschap in zorg heeft wat kritiek. 12 Veilig werken met RI&E+ Een systematische zoektocht naar risico s op de werkvloer voor mensen met een verstandelijke beperking. 16 Een programma van wensen Twijnstra Gudde ontwierp de 3W-aanpak. Is dit eindelijk de goede manier om leefwensen van cliënten te vertalen in nieuwbouw? Martin Schuurman blijft kritisch. 20 Showcase: Leven met dementie Jessie Broesterhuizen is enthousiast over de jongste brochure over dementie en verstandelijke beperking. Kenniskatern Markant 3
Gehechtheidsgedrag Je begrijpt me niet! Hoe kunnen we verstoord gehechtheidsgedrag signaleren en de mentale strategie van het kind in sociale relaties in kaart brengen? Een voorbeeld van een best practice. Casus Pieta Pieta is een dertienjarig meisje met een visuele en licht verstandelijke beperking. Ze wordt aangemeld bij de afdeling psychotherapie van Bartiméus (een organisatie die onderwijs, zorg en dienstverlening biedt aan mensen met een visuele beperking) in verband met depressieve klachten en een stagnerende sociaal-emotionele ontwikkeling. Mogelijk is er sprake van gehechtheidsproblematiek. Bij de intake voor therapie voelt ze zich duidelijk niet op haar gemak. Ze houdt haar jas aan en is erg stil. Als de therapeut wat aan haar vraagt, zegt ze zachtjes het niet te weten. Ze kijkt de therapeut niet aan en verstopt haar gezicht wat onder haar baseballpet en lange haren. Ze wil of kan niet verbeeldend spelen en ook niet vertellen. Gelukkig houdt ze van gezelschapsspelletjes en is daarin ook heel goed - dat geeft invulling aan de eerste paar sessies. De spanning bij Pieta komt direct terug als de therapeut probeert met haar te praten over haar klachten, zoals de reden van de aanmelding. Om haar depressieve klachten en gestagneerde ontwikkeling te begrijpen is gedegen diagnostiek gewenst. Hoe zijn haar relaties met anderen? Hoe is haar relatie met haar gehechtheidsfiguur? Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat stress en gedragsproblemen vaak samengaan met gehechtheidsproblemen. Helaas is het diagnosticeren van verstoord gehechtheidsgedrag lastig, omdat een helder begrippenapparaat ontbreekt, er vaak geen consensus is over de te hanteren onderzoeksprocedure en er weinig diagnostische onderzoeksmiddelen zijn. LKNG-werkplaats In 2006 ontstaat de LKNG-werkplaats Signaleren van verstoord hechtingsgedrag: Best practice voor het diagnosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen/jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking. Het is een samenwerkingsproject tussen Bartiméus, de afdeling Orthopedagogiek van de Vrije Universiteit en het LKNG. De doelgroep van de best practice zijn orthopedagogen, psychologen, (psycho)therapeuten en (kinder)psychiaters. De onderzoeksvragen van dit samenwerkingsproject luiden: wat is de best practice met betrekking tot diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jeugdigen met een visuele en/of licht verstandelijke beperking? Met een best practice wordt bedoeld: een goed voorbeeld van een diagnostische procedure en diagnostische onderzoeksmiddelen. Methode Bij zes cliënten (tien tot vijftien jaar) met een visuele of licht verstandelijke beperking, geen autismespectrumstoornis en een voorgeschiedenis van pathogene zorg is diagnostisch onderzoek verricht en de resultaten zijn uitgewerkt in een best practice. De gebruikte diagnostische onderzoeksmiddelen worden vermeld in het hierna beschreven stappenplan. Terminologie Wij hanteren in onze onderzoeksvraag het begrip gehechtheidsproblematiek. Deze term verwijst naar de verschillende problemen die kunnen optreden als de fase van hechting tussen ouder en kind niet of niet goed genoeg verlopen is. De eerste focus is gericht op het problematische gehechtheidsgedrag. Als tweede focus worden de daarmee samenhangende problemen beschreven voor de emotie- en stressregulatie en het mentaliserend vermogen. Mentaliseren is het kunnen denken over en weet hebben van het gedrag van zichzelf en anderen in termen van veronderstelde mentale toestanden (gedachten, gevoelens, overtuigingen en wensen). Als het kind de ervaring heeft dat de ouder als buffer, als externe affectregulator functioneert bij stress en emotie, kan het leren zichzelf te gaan reguleren en kan het mentaliserend vermogen zich ontwikkelen. Meting van de wijze waarop het kind de hechtingsfiguur als buffer 4 Markant Kenniskatern
door Francien Dekker-van der Sande, illustratie Karel Kindermans bij stress ervaart, kan door het Interne Werkmodel (IWM) te onderzoeken. Is er sprake van een (on)veilig IWM, dan interpreteert het kind elke sociale situatie als (on)veilig. Bij kinderen met ernstige hechtingsproblemen is het mentaliserend vermogen niet of gebrekkig ontwikkeld, wat leidt tot stress en sociaal isolement door de vele misverstanden in de communicatie en basaal wantrouwen in sociale relaties. Resultaten De eerste twee onderzoeksvragen naar de best practice en diagnose zijn beantwoord door het gedetailleerd beschrijven van een best practice in de vorm van een stappenplan met behulp waarvan een individuele diagnose gesteld kan worden over de ernst en uitingsvorm van de hechtingsproblematiek. Wat betreft de derde onderzoeksvraag blijkt dat er bij de onderzochte kinderen nauwelijks aanpassingen nodig zijn voor leeftijd, visuele en/of licht verstandelijke beperking. Dit past bij het gegeven dat hechtingsgerelateerd gedrag universeel en algemeen menselijk is. Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag De lijst geeft de mate aan van (mal) adaptief hechtingsgerelateerd gedrag, het is geen diagnose. Zeer in het kort zijn ze: affectie tonen zoeken van troost vertrouwen hebben in de ander/ hulp zoeken samenwerken exploratie controlerend gedrag vertonen reactie bij hereniging met gehechtheidsfiguur reactie tegenover vreemden. Bij elk signaal wordt beschreven wat normaal en wat verstoord gehechtheidsgedrag is en dit wordt op een vijfpuntsschaal gescoord, van 1, nagenoeg altijd normaal tot 5, nagenoeg altijd verstoord. Kenniskatern Markant 5
Stappenplan Het stappenplan Screening en diagnostiek van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een visuele of licht verstandelijke beperking is onderverdeeld in drie stappen, namelijk stap 1: screening bij een vermoeden dat er iets mis is in de hechting. De tweede stap bestaat uit uitgebreider onderzoek naar hechtingsgerelateerd gedrag. De derde stap bestaat uit onderzoek naar de mentale strategie van het kind (IWM) en naar de gevolgen van de gehechtheidsproblematiek met ondermeer een beoordeling van het mentaliserend vermogen. Stap 1: Screening bij een vermoeden van gehechtheidsproblemen Bij de screening stellen we drie vragen en noemen daarbij de gehanteerde onderzoeksinstrumenten, die cursief weergegeven zijn. De eerste vraag is of er vanuit de voorgeschiedenis gegevens bekend zijn, die zouden kunnen wijzen op gehechtheidsproblemen. Het onderzoeksmiddel hiervoor is een intakegesprek met ouders/verzorgers en analyse van beknopte informatie uit de rapportage. De tweede vraag is of er aanwijzingen zijn voor verstoord gehechtheidsgedrag. Het onderzoeksmiddel is de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. De derde vraag is hoe het gaat met het kind in het dagelijkse leven; zijn er aanwijzingen voor psychopathologie en/of gedragsproblemen? Het onderzoeksmiddel is de Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag of VOG. Bij het afronden van de screening is duidelijk of het vermoeden al dan niet gedeeltelijk bevestigd wordt en er mogelijk aanleiding is voor het uitgebreidere onderzoek van stap 2 en 3. Stap 1 in de casus Pieta Over de voorgeschiedenis van Pieta is bekend, dat ze de eerste jaren van haar leven getuige is geweest van huiselijk geweld en er sprake was van verwaarlozing. Op tweejarige leeftijd is er een ondertoezichtstelling uitgesproken. Op vijfjarige leeftijd wordt ze uit huis geplaatst naar een instelling. Het contact met de biologische ouders raakt verbroken. Ze gaat vanaf haar zevende jaar naar een weekendpleeggezin. Met de twee meest vertrouwde begeleiders wordt de Lijst Signalen Verstoord Gehechtheidsgedrag ingevuld en dit levert veel informatie op. Zo toont ze geen affectie en heeft Pieta moeite zich te laten troosten. En als ze het toelaat om getroost te worden, stort ze helemaal in en kan dit uren duren. De totale score van de lijst is 30, dat wil zeggen dat er volgens de voorlopige normering vermoedelijk sprake is van gehechtheidsproblematiek. Uit de Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag, ingevuld door de begeleiders, blijkt dat er bovengemiddeld veel problemen zijn (percentielscore van 90): vooral veel communicatiestoornissen (95) en angst (95). Op grond van de screening is het vermoeden van ernstige gehechtheidsproblemen bevestigd. Stap 2 en 3 zijn nodig om dit vermoeden concreter en met meer nuances te toetsen. Stap 2: Uitgebreid diagnostisch onderzoek op gedragsniveau indien er aanwijzingen zijn voor gehechtheidsproblemen Een ontwikkelingsanamnese is nodig, door middel van een dossieranalyse en een gesprek met de ouder(s) over de gehechtheidsgeschiedenis. Er bestaat een procedure voor een directe observatie van het kind in interactie met de hechtingsfiguur en met een vreemde volwassene (de diagnosticus), namelijk de Klinische Observatie van Gehechtheid (COA). Ook worden video-opnames van interacties tussen het kind en de vertrouwde verzorger geanalyseerd. In het Disturbances of Attachment Interview (DAI) wordt (mal)adaptief gehechtheidsgedrag onderzocht in relatie met de belangrijkste hechtingsfiguren. Een kinderpsychiatrisch onderzoek wordt verricht zowel naar de gehechtheidsproblematiek als naar comorbiditeit. Stap 2 in de casus Pieta Met de ouders wordt door omstandigheden geen gesprek gevoerd; in de rapportage van de Raad voor de Kinderbescherming wordt gesproken over geen differentiatie in de hechting van Pieta op tweejarige leeftijd. Bij de COA (Klinische Observatie van Gehechtheid) zien we dat ze verlegen reageert op de vreemde diagnosticus, wat normaal is. In tegenstelling hiermee is de opmerking van de pleegmoeder bij het Disturbances of Attachment Interview (DAI) dat ze een allemansvriend is. Bij het DAI blijkt dat ze voorkeuren in relaties ontwikkeld heeft. De kinderpsychiater constateert een reactieve hechtingsstoornis van het geremde subtype gedeeltelijk in remissie, dat wil zeggen dat er sprake is van een prille positieve ontwikkeling wat betreft het op gang komen van hechtingsrelaties. Stap 3: onderzoek naar intern werkmodel en mentaliseren De hechtingsrepresentaties vormen een intern werkmodel, wat bij kinderen onderzocht kan worden met de Attachment Story Completion Test (ASCT), een test in spelvorm. Het persoonlijkheidsonderzoek van het kind is mogelijk in het kader van een intake kinder(psycho)therapie en omvat naast de reguliere psychotherapeutische diagnostiek een spelobservatie om het spelniveau te bepalen. De mate van aandachts- en affectregulatie en mentaliseren wordt onderzocht met behulp van het Regulatieprofiel Mentaliseren. Stap 3 in de casus Pieta Bij analyse van de Attachment Story Completion Test (ASCT) blijkt verrassenderwijs, dat ze bovengemiddeld veilige hechtingsrepresentaties heeft; dit is in overeenstemming met de conclusie van de kinderpsychiater dat er sprake is van een ontwikkeling naar meer veilige gehechtheidsrelaties. De kindertherapeut constateert dat Pieta nauwelijks kan mentaliseren, bij stress denkt ze in de realiteit en is snel wantrouwend. Dit wordt niet veroorzaakt door een autismespectrumstoornis. Door het gehechtheidstrauma is de ontwikkeling van de zelfregulatie en het reflecteren gestagneerd. Totaalbeeld Om de onderzoeksresultaten op gedragsniveau met elkaar te kunnen vergelijken, hebben we ervoor gekozen om elk onderzoeksinstrument, met uitzondering van de Vragenlijst Ontwikkeling en Gedrag (VOG), te analyseren; niet alleen op de daarbij behorende wijze, maar ook met de Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag. Discussie Zoals beknopt geïllustreerd in de casus Pieta kan er met behulp van deze best practice een genuanceerd beeld 6 Markant Kenniskatern
geschetst worden van de sterke en zwakke kanten van het hechtingsgerelateerde gedrag en de mentale strategie van het kind in hechtingsrelaties en kunnen veranderingen gemeten worden. De Lijst Signalen van Verstoord Gehechtheidsgedrag verwijst direct naar interventies - zo is bij Pieta het leren getroost te worden als behandeldoel opgenomen. Het is belangrijk om de ervaringen en ontwikkelingen in de praktijk te bundelen met de wetenschap met betrekking tot dit stappenplan, in de hoop dat dit voorstel zich ontwikkelt tot richtlijnen. De validiteit en betrouwbaarheid van instrumenten die gebruikt worden in de best practice bij onze doelgroep moeten nader onderzocht worden. Nu er meer mogelijkheden voor diagnostiek zijn, is een volgende stap: het beschrijven van werkzame factoren voor een effectieve behandeling. Literatuur Boris, N.W. & C.H. Zeanah (2005).Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder of infancy and early childhood. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, www.aacap.org Dekker-van der Sande,V.F.A.A.M. & Janssen, C.G.C. (2010). Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag. Best practice voor het diagnosticeren van gehechtheidsproblemen bij kinderen en jongeren met een visuele en/of licht verstandelijke beperking. Den Haag: Lemma. Stor, P. & Storsbergen, H. (2006). Onveilig gehecht of een hechtingsstoornis, het onderkennen van hechtingsproblematiek bij mensen met een verstandelijke beperking. Utrecht: Lemma. Verheugt-Pleiter, J.E., Smeets, M.G.J. & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: Van Gorcum. Francien Dekker- van der Sande is klinisch psycholoog/kinder- en jeugdtherapeut (VKJP) en werkzaam bij de afdeling psychotherapie Bartiméus (e-mail: fdekker@ bartimeus.nl). Met dank aan dr. Paula Sterkenburg voor haar deskundig commentaar. PS Op vrijdag 1 oktober wordt er een studiedag gewijd aan het onderzoek van Francien Dekker. Tevens wordt dan het boek Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag van haar en Cees Janssen gepresenteerd. Zie www.kennispleingehandicaptenzorg.nl. Bepaald niet eenvoudig Reactie Carla Wikkerman Toen ik vorig jaar bij Paula Sterkenburg de basiscursus Gehechtheidstherapie volgde, zag ik Francien op videobeelden toegewijd als therapeut aan het werk. Zij zat naast een jonge vrouw en spiegelde geduldig haar bewegingen (de eerste fase van deze therapievorm). In eerste instantie denk je dan, eenvoudig, gewoon nadoen wat de ander doet. Maar hoeveel tijd heb je nodig om enigszins vertrouwd te raken met elkaar, welke signalen neem je waar, hoe nabij kun je zijn, hoeveel tijd neem je, wanneer ga je over naar een volgende fase in de behandeling. Bij nader inzien dus helemaal niet zo eenvoudig. Hetzelfde geldt voor de diagnostiek van gehechtheidsproblemen, verstoord gehechtheidsgedrag of hechtingsstoornis om maar eens een paar van de vele termen te noemen. Want al is het nog maar relatief kort dat we in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking nadenken over gehechtheidrelaties, een gebrek aan termen is er niet. Wel is er gebrek aan een goed diagnostisch kader en Francien doet hiervoor nu, samen met de leden van de in het artikel genoemde LKNGwerkplaats, een voorstel. Nou eenvoudig, zou je zeggen: de instrumenten afnemen, gegevens interpreteren, samenvatten in de tabel en daar is de diagnose. Maar zo simpel is het niet. De afname van een aantal instrumenten vraagt om gedegen opleiding en training. Daarnaast leert mijn ervaring met het voorgestelde kader, waarin men multidisciplinair werkt, dat er discussie ontstaat over de interpretatie van geobserveerd gedrag. Wijst bepaald gedrag bijvoorbeeld wel of niet op troost zoeken, is bepaald gedrag nu wel of niet een passende reactie bij hereniging met de belangrijke ander (bijvoorbeeld in de richting van de belangrijke ander lopen bij hereniging maar wel met je rug naar die belangrijke ander toe)? De tabel waarin alle gebruikte onderzoeksinstrumenten nog eens langs de worden gelegd, geeft echter houvast en helpt de discussie te sturen. Staan er bij aanvang de nodige vraagtekens in de tabel, stapsgewijs ontstaat meer duidelijkheid. Een paar vooroordelen over de diagnostiek van hechtingsproblemen: Met zo n voorgeschiedenis (zoals die van Pieta bijvoorbeeld) kun je er vanuit gaan dat iemand hechtingsproblemen heeft. Dit hoeft niet het geval te zijn. Soms is de betrokkenheid van één familielid al positief van invloed op het hechtingsproces. Bovendien kunnen er andere oorzaken zijn voor de problemen zoals bijvoorbeeld een autismespectrumstoornis en kies je dus voor een andere begeleidingswijze. (In de casus van Pieta is dat al uitgezocht en niet het geval.) Schat globaal de sociale en emotionele ontwikkeling in en pas je begeleidingsstijl daarop aan. Daarmee kan een begin gemaakt worden met het ontwikkelen van een gevoel van basisveiligheid, maar het hier voorgestelde diagnostisch kader geeft veel meer informatie waardoor je gericht kunt begeleiden en behandelen. Met veel deskundigheid en geduld is aan gehechtheidsproblemen iets te doen, ook bij mensen met een lichte verstandelijke beperking en visusproblemen. Het is niet eenvoudig maar het kan. Maar dan is het wel belangrijk dat er zorgvuldige diagnostiek aan vooraf gaat. Deze best practice is een goede stap op die weg. Carla Wikkerman is werkzaam als Orthopedagoge/GZ psychologe bij Het Raamwerk in Noordwijkerhout. Daarnaast houdt zij zich, samen met Nelleke Boer, bezig met Voorlezen-plus. Kenniskatern Markant 7
Methodiek voor ondersteuners van cliëntenraden Goed advies Hoe kan een ondersteuner van een cliëntenraad adviesaanvragen ontrafelen? Vilans beschreef het stap voor stap voor cliëntenraden van mensen met een lichamelijke beperking. De methodiek bestaat uit zes stappen, die het proces dat de cliëntenraad met ondersteuning van de OC doorloopt. Dit proces begint op het moment dat de cliënten met een al dan niet gevraagd advies aan de slag gaat. Het proces eindigt zodra het advies geëvalueerd is. In onderstaand schema staan achtereenvolgens de stappen van de methodiek genoemd. De stappen zijn eveneens terug te vinden op werkbladen, die ook bij de methode horen. Elke stap heeft een andere kleur. 1. De cliëntenraad ontvangt de adviesvraag. 2. De cliëntenraad verkent de adviesvraag. 3. De cliëntenraad stelt vast of de adviesvraag bij de cliëntenraad thuishoort. 4. De cliëntenraad bereidt het advies voor. 5. De cliëntenraad formuleert het advies. 6. De cliëntenraad evalueert het advies. De methodiek beschrijft steeds per stap: o de naam van de stap die de OC met de cliëntenraad doorloopt (proces); o wat de OC in elke stap concreet doet om de raad te ondersteunen en welke benaderingswijzen door de OC hierbij passen (inhoud); o welke middelen de OC daarbij gebruikt (organisatie). Aanleiding In de lichamelijk gehandicaptensector (LG sector) zijn cliëntenraden actief betrokken bij het beleid van de zorgorganisatie. Veel van deze cliëntenraden ontvangen hulp van een ondersteuner voor cliëntenraden (OC). Zo ook binnen SGL in Sittard, waar twee OC s beschikbaar zijn om 24 lokale cliëntenraden en twee centrale cliëntenraden te ondersteunen. Deze OC s ontwikkelden ieder hun eigen werkwijze en hun ondersteuning vond tot dan toe veelal plaats op basis van eigen inzichten. Dit bemoeilijkte de overdracht tussen de OC s. De OC s en SGL wilden dit veranderen. Een meer uniforme werkwijze zou voor zowel de cliëntenraden als voor de OC s en SGL helder maken wat een OC betekent voor cliëntenraden. SGL vroeg Vilans om een methodiek voor de OC 8 Markant Kenniskatern
door Jeanny Engels, Simone Arkesteyn en Karin van Soest, illustratie Sylvia Weve te ontwikkelen, die antwoord geeft op de vraag hoe de OC de cliëntenraad ondersteunt in het ontrafelen van een adviesvraag en welke rol de OC hierin heeft. Ontwikkeling methodiek Om een methodiek te ontwikkelen en te kijken of OC s hiermee aan de slag kunnen, ging Vilans op zoek naar een tweede organisatie in de LG sector. Pluryn was bereid om mee te werken. Al snel bleek dat het Landelijk Steunpunt cliëntenraden (LSR) een werkwijze voor externe OC s beschikbaar heeft. Deze externe OC s zijn vanuit het LSR inzetbaar in organisaties. Voor interne OC s, werkzaam binnen een organisatie zoals bij SGL, was geen methodiek voorhanden. Vilans heeft geen inzage gehad in de ontwikkelde werkwijze van externe OC s van het LSR. Op basis van een door het voormalige irv ontwikkelde methodiek voor de consulent Lichamelijk Gehandicapten - die in de praktijk heel bruikbaar bleek te zijn - is Vilans aan de slag gegaan met de ontwikkeling van haar methodiek voor OC s. Na gesprekken met OC s en cliëntenraadsleden Kenniskatern Markant 9
leggen, aan zichzelf, aan de cliëntenraad, maar ook aan de zorgaanbieder. De methodiek helpt bij het transparant maken van het ondersteuningsproces door de OC. Het toepassen van de methodiek is geen doel op zich, maar een middel dat de OC kan inzetten om de ondersteuning van de cliëntenraad te vergemakkelijken. van beide organisaties en in samenwerking met Loes den Dulk van de Stichting Raad op Maat is de methodiek met bijbehorende werkbladen ontwikkeld. Elke stap is uitgewerkt met vragen die de OC kunnen helpen om de cliëntenraad goed te ondersteunen bij het uitbrengen van een advies. De werkbladen zijn ontwikkeld om de cliëntenraadsleden inzicht te geven in de stappen van de methodiek. Elke stap op het werkblad heeft een andere kleur, zodat cliëntenraadsleden de stappen kunnen herkennen en zo de OC kunnen volgen in zijn of haar aanpak. Verder heeft de Stichting Raad op Maat een bijdrage geleverd door diverse - door hen ontwikkelde - producten op dit terrein ter beschikking te stellen. Bij beide organisaties zijn de OC s met hun cliëntenraden aan de slag gegaan met het uittesten van de methodiek en werkbladen. Op basis van alle ervaringen is de methodiek waar nodig bijgesteld. Doelstelling methodiek De OC heeft een kader voor zijn of haar werkwijze op het gebied van het ondersteunen van het adviestraject van de cliëntenraad. De OC kan zijn of haar keuzes op het gebied van het ondersteunen van het adviestraject van de cliëntenraad beargumenteren. De OC heeft een transparante werkwijze op het gebied van het ondersteunen van het adviestraject van de cliëntenraad. De OC kan zijn of haar werkwijze op het gebied van het ondersteunen van het adviestraject van de cliëntenraad toetsen. De methodiek is bedoeld als richtlijn die de OC helpt bij het professioneel invullen van zijn taken. De nieuwe methodiek is geen strakke handleiding, die de OC altijd letterlijk moet volgen. Elke OC is zelf verantwoordelijk voor de manier waarop hij de beschreven methodiek hanteert. Afwijken van de methodiek is dan ook toegestaan, zolang daar heldere argumenten voor zijn. De OC moet weten waarom hij in een bepaalde situatie anders handelt. Hij moet dit kunnen uit- Resultaten Om vast te stellen of OC s kunnen werken met de methodiek, zijn drie OC s ermee aan de slag gegaan. Voor elf verschillende adviesvragen hebben de OC s bij hun ondersteuning volgens de nieuwe methodiek gehandeld. De cliëntenraden hebben tijdens de behandeling van deze elf adviesvragen gebruik gemaakt van de werkbladen. Volgens de OC s is de methodiek vooral bij complexe adviesvragen effectief en efficiënt. De OC s vinden het niet zinvol om de methodiek bij alle (advies)vragen te gebruiken. Kleine praktische vragen, zoals het verwijderen van een drempel van woonkamer naar terras in de woonvorm of hoe kunnen we het uitdelen van snacks tijdens de lunch minder chaotisch laten verlopen?, lijken minder zinvol om de hele methodiek te doorlopen. De methodiek is dan niet nodig om de adviesvraag nader uit te pluizen. Deze is immers al helder. In een dergelijke situatie blijkt het efficiënter om het antwoord of advies naar aanleiding van de vraag meteen te formuleren en te communiceren met de aanvrager. Mochten deze kleine praktische vragen voor de cliëntenraadsleden toch te ingewikkeld zijn, dan kan de methodiek hierbij wel ondersteunend werken. Bij elke vraag ook bij kleine praktische vragen blijft het van belang om stap 6 (de cliënten- Voorbeeld uitwerking stap 5 Bij stap 5 de cliëntenraad formuleert het advies kunnen de volgende benaderingswijzen door de OC ondersteunend werken: Concretiseren: ondersteun de raad bij het verhelderen van de volgende vragen: o Wat vinden de raadsleden belangrijk? o Wat zijn hun concrete argumenten? o Wat hebben de voorbereidingen opgeleverd? o Helpt dit om het advies te formuleren? o Welke vragen staan nog open? Observeren: kijken wat er gebeurt, hoe iets gebeurt of hoe iemand zich gedraagt; verwoord deze observatie in een vraag. Zo kun je bijdragen om zaken voor de raad te verduidelijken. Structureren: ondersteun de raad bij een heldere opbouw van de dingen die gedaan moeten worden. Bijvoorbeeld door acties stap voor stap te ondernemen. Counselen: ondersteun de raad bij het: o hanteren of oplossen van problemen; o vinden van antwoorden op vragen; o benutten van ongebruikte mogelijkheden; o ontwikkelen van kennis en vaardigheden. 10 Markant Kenniskatern
Reactie jose broers raad evalueert het advies) ook te doorlopen. Over de werkbladen waren de OC s en cliëntenraden goed te spreken. Omdat elke methodiekstap is voorzien van een andere kleur, kan de cliëntenraad de route van de vraag goed volgen. De OC zegt dan bijvoorbeeld: De vorige keer zijn we bij stap 3 met de kleur geel gekomen, we gaan nu verder met stap 4 in de kleur oranje.. Een ander pluspunt was dat er voor elke adviesvraag nu een setje werkbladen is ingevuld. Alle informatie rondom een adviesvraag is nu gebundeld. Op deze wijze werkt de cliëntenraad met de OC meteen aan dossiervoering. De werkbladen hebben een meerwaarde bij het structureren van het proces. Na het beantwoorden van alle vragen, kan de cliëntenraad het advies aan de vraagsteller inhoudelijk goed formuleren. De OC s geven aan: Vooral als er meerdere adviesaanvragen tegelijk spelen, helpen de werkbladen het overzicht te houden. Tot slot werken de werkbladen als een soort reminder. De evaluatie van een adviesaanvraag werd in de praktijk nog wel eens vergeten. De OC s vertellen: Nu zijn we veel alerter op wat er met ons advies binnen de organisatie gebeurt. De methodiek en werkbladen zijn op dit moment door de betrokken OC s in gebruik bij hun ondersteuning aan cliëntenraden. Starten met methodiek De betrokken OC s vinden het wenselijk om de methodiek goed te introduceren en te oefenen met de stappen. Per stap kan dan worden ingegaan op wat de OC precies doet, wat zijn of haar rol is en welke instrumenten de OC gebruikt wanneer een cliëntenraad gevraagd of ongevraagd advies geeft aan de zorgaanbieder. Raad op Maat verzorgt cursussen voor OC s en neemt de methodiek op in de cursussen voor de LG sector. Op deze wijze komt de methodiek onder de aandacht van medewerkers die betrokken zijn bij de ondersteuning van het adviestraject van de cliëntenraad. Jeanny Engels, Simone Arkesteyn en Karin van Soest zijn als programmamedewerkers werkzaam bij Vilans. Vilans is gevraagd om een methodiek voor ondersteuners te ontwikkelen, die antwoord geeft op de vraag hoe de ondersteuner de cliëntenraad ondersteunt in het ontrafelen van een adviesvraag en welke rol de ondersteuner hierin heeft. De hier beschreven methodiek kan - voor beide partijen - een praktisch hulpmiddel zijn. Het is goed dat deze methodiek is gebaseerd op gesprekken met ondersteuners en cliëntenraadsleden. De beschrijving van de zes stappen lijkt logisch en het bundelen van de informatie geeft aan het eind van het jaar een praktisch overzicht voor bijvoorbeeld een jaarverslag. Wel mis ik in het artikel de voor de cliëntenraad belangrijke vraag: wat wil onze achterban? Wil een methodiek als deze zinvol zijn dan is ook de wijze waarop medezeggenschap binnen een organisatie als geheel uitgedragen wordt van belang. Dat geldt ook voor de wijze waarop de ondersteuner zijn taak uitvoert: niet de ondersteuner moet adviseren maar de cliëntenraad. Op basis van de Wmcz (Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen) is de zorgaanbieder verantwoordelijk voor medezeggenschap door middel van het instellen en faciliteren van de cliëntenraad. Daarnaast heeft de zorgaanbieder de verantwoordelijkheid om te werken aan een cultuur waarin medezeggenschap vorm kan krijgen. Op elk niveau van de organisatie geldt dat een medezeggenschapsstructuur niet kan bestaan zonder medezeggenschapscultuur. Zeker als er een adviesvraag komt van de zorgaanbieder, ligt er voor bijvoorbeeld het verstrekken van informatie ook een verplichting bij de zorgaanbieder. Dit staat ook in de Wmcz. Het zou goed zijn als deze methodiek ook gebruikt wordt bij cursussen voor cliëntenraden, zodat vanuit een gemeenschappelijk kader gewerkt kan worden. Wat verder van belang is, is rekening houden met de verschillende samenstellingen, deskundigheden en niveaus van leden van cliëntenraden. Laat deze methodiek niet het enige beschikbare hulpmiddel zijn. José Broers is adviseur bij LOC Zeggenschap in zorg. Met dank aan: Sophie Cobben-Eichhorn (senior beleidsmedewerker SGL), Renata Dijkstra (concern stafmedewerker Pluryn), Loes den Dulk (Stichting Raad op Maat) en de drie OC s Harry Schreurs en Vivian van Lümich (SGL) en Ine Dieckmann (Pluryn). Voor meer informatie over de methodiek: www.vilans.nl Voor meer informatie over de cursus voor OC s (coaches/ ondersteuners van raden): www.raadopmaat.org Kenniskatern Markant 11
Arbeidsomstandigheden Veiliger aan het werk Arbobeleid is vanzelfsprekend voor elke werknemer in Nederland. Behalve voor mensen met een verstandelijke beperking. Stichting Dichterbij heeft een aanzet ontwikkeld om Arbobeleid voor hen te verbeteren. De visie op kwaliteit van bestaan van mensen met een verstandelijke beperking is in ontwikkeling. Het accent verschuift van een zorgoriëntatie naar een oriëntatie op arbeid en participatie waarin ondersteuning en assistentie op maat centraal staan. Steeds meer instellingen beschouwen dagbesteding voor mensen met een verstandelijke beperking als gewone arbeid. Zij hebben een ontwikkeling in gang gezet om mensen met een verstandelijke beperking door te laten stromen van dagbesteding en school naar arbeid, naar arbeidsmatige activiteiten of vrijwilligerswerk in de gewone samenleving, betaald dan wel onbetaald. Bij dagbesteding komt het accent daardoor steeds meer te liggen op functionele participatie in het maatschappelijk proces. Waar dat mogelijk is doen mensen met beperkingen arbeidsmatige werkzaamheden. Zo worden mensen met een verstandelijke beperking meer gewaardeerd en serieus genomen. Arbeidsrisico s Omdat dagbesteding steeds meer gewone arbeid is, zullen ook eisen aan werkgevers gesteld worden op het gebied van arbeidsomstandigheden, werkplek en werkomgeving. Werkdruk en complexiteit van werk nemen toe en daarmee ook de arbeidsrisico s. Cliënten begrijpen arbeidssituaties niet altijd goed, zien niet altijd een verband tussen oorzaak en gevolg. Dat betekent dat de gevaren en gezondheidsrisico s inzichtelijk gemaakt moeten worden en dat daar acties aan verbonden moeten worden om de werkplek veilig en gezond te maken. Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) Voor medewerkers zonder beperking is gezond en veilig werken een vanzelfsprekende eis, die met regelgeving volgens de Arbeidsomstandighedenwet (Arbo) wordt afgedwongen. De eerste stap in elk Arbobeleid is het maken van een risico-inventarisatie en -evaluatie. Deze RI&E (spreek uit als rie) is een schriftelijke beschrijving van mogelijke gevaren en van de maatregelen om arbeids- en verblijfsrisico s te beperken of te beheersen. Voor mensen met een verstandelijke beperking is Arbobeleid niet vanzelfsprekend en ook niet wettelijk verplicht. Arbo-regelgeving geldt alleen als er een arbeidsrelatie is met een werkgever en dat is in de meeste arbeidssituaties van mensen met een verstandelijke beperking niet het geval. Wettelijk gezien valt de cliënt onder de Inspectie voor de Volksgezondheid en niet onder de Arbeidsinspectie. Arboregelgeving is daarom niet wettelijk verplicht voor deze cliënten. Wel moet een zorginstelling die HKZ-gecertificeerd is inzichtelijk kunnen maken dat haar cliënten veilig en gezond kunnen werken. De stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in 12 Markant Kenniskatern
door Anneke ten Kate, illustratie Anne Luchies de Zorgsector is een bekende kwaliteitsorganisatie. Volgens de HKZ-normen moet de organisatie een plan van aanpak hebben ter verbetering van de arbeidsomstandigheden. Bij arbeidsmatige arbeid gaat het om een verplichte risicoinventarisatie en -evaluatie, zowel voor medewerkers als voor cliënten. Zorgaanbieder Dichterbij kiest er voor om te voldoen aan de kwaliteitseisen van het HKZ en voert de RI&E uit voor medewerkers en voor cliënten. Daar bovenop heeft Dichterbij de RI&E+ (rieplus) ontwikkeld en ingevoerd: een specifiek instrument om de werkplek en werkomgeving van mensen met een beperking te beoordelen op veilig en gezond werken. RI&E+ Daar waar de standaard RI&E voor gewone mensen ophoudt, begint de RI&E+ voor mensen met een beperking. Hiermee worden specifieke risico s in beeld gebracht, die gerelateerd zijn aan de beperkingen van mensen. De RI&E en de RI&E+ geven samen een goed beeld van de gevaren en gezondheidsrisico s voor medewerkers en cliënten. Een voorbeeld is de casus Tineke op pagina 14. Het uitvoeren van de RI&E+ is een specifieke aanpak omdat de arbeidsrisico s worden gerelateerd aan de beperking en aan de gevaren en risico s die daarbij horen. Zowel in de RI&E als in de RI&E+ is sprake van twee soorten vragen: onderzoeksvragen of rondgangvragen en enquêtevragen of werkbelevingsvragen. Maar de formulering van deze vragen is in de RI&E+ anders dan in de RI&E. Bovendien is het bij het uitvoeren van de RI&E+ nodig om de communicatie hierover aan te passen aan de cliënt. Ik geef hier een indruk van de vragen zoals we die gebruiken in de RI&E+. Kenniskatern Markant 13
Tineke Tineke is een vrolijke meid met een lichte verstandelijke beperking, ze rijdt in een rolstoel. Ze kan eenvoudige taken uitvoeren op de computer en werkt drie dagen binnen de instelling als secretaresse. Tineke is niet in loondienst, ze heeft geen werkgever werknemer relatie. Vanwege een reorganisatie moet Tineke van een vrolijke, lichte kamer naar een donkere kamer zonder daglicht met een gedateerde stoel en tafel. Voor de werknemers is er een mooie, lichte ruimte gecreëerd en is het meubilair aangepast aan de nieuwste Arboinzichten en Tineke moet niet mopperen, want de ruimte waar ze zit is groot en de tafel en stoel kunnen nog best. Tineke is best tevreden. Ze is trots dat ze werkt en is nog steeds blij met haar baan. Haar ouders denken daar anders over. In een gesprek wordt de ouders meegedeeld dat het een prachtige ruimte is waar Tineke zit en dat ze dik tevreden kan zijn. De ouders stellen voor te ruilen. Als de ruimte goed is voor Tineke dan kan het gewone personeel er ook uitstekend werken. Ze stellen voor dat Tineke naar de nieuwe ruimte gaat met daglicht en meubilair dat aan de Arbonorm voldoet en dat het personeel naar de donkere ruimte gaat zonder daglicht met oud meubilair dat nog best mee kan. Dan pas gaan de ogen van de manager open. Door het uitvoeren van de RI&E en de RI&E+voor cliënten zou de arbeidssituatie van Tineke gelijk worden beoordeeld als die van de medewerkers. De werksituatie van Tineke zou aangepast zijn aan haar beperkingen en de algemeen geldende Arbonormen voor een goede werkplek zouden ook voor haar van toepassing zijn. Gelijkwaardig en evenwaardig. Voor Tineke en haar ouders een hele zorg minder. Rondgangvragen Om een beeld te krijgen van de veiligheid en de werksituatie van mensen met een beperking zijn de rondgangvragen ingedeeld naar onderwerp. Rondgangvragen zijn vragen over feitelijkheden. Deze vragen zijn gerelateerd aan de werkplek of werkomgeving. Rond vervoer bijvoorbeeld zijn specifieke vragen gemaakt voor diverse categorieën van werkende cliënten met: een verstandelijke beperking een meervoudig complexe beperking een auditieve beperking een visuele beperking neurologische problematiek motorische beperkingen bijzonder gedrag. Een paar voorbeelden van rondgangvragen: Wordt er rekening gehouden met een beperkt taal- en begripvermogen van de cliënt bij informatieverstrekking, scholing, handleidingen? Zijn de vluchtwegen voor mensen met een verstandelijke beperking begrijpbaar en duidelijk aangegeven? Worden mensen met een verstandelijke beperking negatief beïnvloed door storend gedrag van anderen (worden ze angstig, bang, boos, verdrietig, voelen ze zich seksueel geïntimideerd)? Is aan de binnenzijde van de deur op 18 cm. van de scharnierzijde een verticale deurgreep geplaatst om het dichttrekken van de deur te vergemakkelijken? Werkbelevingsvragen Dit zijn vragen over hoe de cliënten hun werk en hun arbeidsomstandigheden beleven. De antwoorden op deze vragen zijn subjectief en cliëntgebonden. De werkbelevingsvragen zijn eenvoudig geformuleerd en worden ondersteund met beeldtaal. De werkbelevingsvragen gaan over: 1. lichamelijke belasting 2. werkplek 3. werkdruk 4. regelmogelijkheden 5. contact met collega s 6. waardering 7. gevoel 8. gezondheid 9. leermogelijkheden 10. veiligheid. Begeleiders en cliënten vullen de vragen in via de computer en krijgen naar aanleiding daarvan een knelpuntenoverzicht toegestuurd en de uitnodiging om maatregelen te bedenken voor het oplossen van de knelpunten. Deze maatregelen worden ook weer digitaal ingevoerd. Vervolgens gaat het er om acties te verbinden aan de maatregelen. Als al deze stappen zijn doorlopen, wordt de RI&E+ beoordeeld door de preventiemedewerker en vervolgens vrijgegeven. Geautomatiseerde verwerking De vragenlijsten van de RI&E+ worden on line ingevuld en verwerkt. Voor de digitale verwerking gebruiken de werkbegeleiders hetzelfde programma als voor de gewone RI&E, dat is ontwikkeld voor verschillende brancheorganisaties in de zorg (zie www.zorgrie.nl). Met een speciale toegangscode die tegen betaling aangevraagd kan worden bij het KDW (Kenniscentrum voor Dagbesteding en Werk) van Dichterbij is via een door Dichterbij ontwikkelde toevoeging aan dit programma ook de RI&E+ uit te voeren. De preventiemedewerker van Dichterbij coördineert en begeleidt het proces van het beantwoorden van vragen tot en met het maken van een plan van aanpak. De antwoorden op de vragen over werkplek, werkomgeving en werkbeleving worden door de werkbegeleiders van de te onderzoeken locatie op de computer ingevoerd. Deze gegevens worden digitaal verwerkt en genereren een knelpuntenoverzicht. Naar aanleiding van deze knelpunten formuleert de werkbegeleider samen met de preventiemedewerker maatregelen en stelt een actielijst op. Bij het formuleren van maatregelen worden ook de cliënten betrokken. De preventiemedewerker zal vervolgens in overleg met zijn leidinggevende een plan van aanpak opstellen. Dit plan van 14 Markant Kenniskatern
Reactie Jan Hadderingh aanpak wordt periodiek geëvalueerd in werk- en jaarvergaderingen van werknemers en leidinggevenden om de vinger aan de pols te houden. Structuur Door het periodiek uitvoeren van een risico-inventarisatie en -evaluatie voor medewerkers en cliënten wordt de kwaliteit van arbeid gewaarborgd, ook als het gaat om mensen met beperkingen. Daarmee voldoet de organisatie aan de eisen van het HKZ-kwaliteitssysteem (HKZ, ISO 9001). Door de combinatie van RI&E en RI&E+ zorgen we voor een gestructureerde en continue zorg voor arbeidsomstandigheden, veiligheid, gezondheid en welzijn. In de praktijk Bij Dichterbij werken preventiemedewerkers die de verantwoordelijkheid hebben voor de uitvoering van de RI&E en de RI&E+. In 2010 en 2011 worden de RI&E en RI&E+ op de diverse locaties uitgevoerd. Dat gaat snel en een aantal werk- en dagbestedinglocaties heeft de RI&E en de RI&E+ al afgerond. De werkplek en werkomgeving van cliënten zijn nu geanalyseerd en bekeken op veilig en gezond werken. Nu is het tijd om acties te ondernemen en de geconstateerde knelpunten op te lossen. Kennis delen Graag zou ik de kennis op dit gebied delen met anderen. Tot nu toe ben ik nog geen mensen tegengekomen die ook met dit onderwerp bezig zijn. Misschien kan dit artikel een aanzet zijn tot meer samenwerking en bundeling van ervaringen, kennis en kunde op dit gebied. Meer informatie? Via het secretariaat van KDW: 024 3571216, of via Anneke ten Kate: a.tenkate@dichterbij.nl Een informatiemap over de RI&E+ kan worden toegestuurd. Wilt U gebruik maken van de RI&E+ dan kan dat via een aanmeldingsformulier. Tegen een vergoeding krijgt u toegang tot de digitale database van de RI&E+, onderdeel van de zorgrie. Ook op de website van het VGN staat informatie over de RI&E+. Eerst moet u lid worden (kosteloos) en dan gaan naar de link HRM & Arbeidsmarkt, daarna naar Arbo verzuim en re-integratie, dan naar Best Practices. Anneke ten Kate is bedrijfsfysiotherapeut bij Dichterbij. Eigenlijk zou het niet noodzakelijk moeten zijn om een aparte RI&E te ontwikkelen voor mensen met een verstandelijke beperking. Als je in je organisatie een RI&E uitvoert dan weeg je het risico dat deze mensen bij zich dragen. De conclusie daarover staat in de beschrijving van de RI&E richting leidinggevende. In het plan van aanpak voor de werkplek komt dan in een actiepunt te staan hoe het knelpunt opgelost kan worden. Zo stel ik mij dat althans voor: de werkende cliënt is geïntegreerd in je gewone RI&E. Maar in de praktijk werkt het anders, ik weet het. Er is inderdaad geen wettelijke verplichting om een RI&E te houden voor mensen met een beperking. Er is alleen een verplichting als er een arbeidsrelatie is met een werkgever en die hebben cliënten niet. Als een organisatie geen oog heeft voor het werk dat een cliënt verricht in het kader van Veiligheid, Gezondheid en Welzijn (VGW), hoe gaat deze organisaties dan om met haar medewerkers? Ik vind dat je een RI&E bij werkende cliënten zo gewoon mogelijk moet houden en uitvoeren en alleen een speciaal karakter moet geven waar dat noodzakelijk is. Vanuit die optiek bekeken kan de RI&E+, zoals beschreven in het artikel, zeker een toegevoegde waarde hebben in combinatie met de normale RI&E. Binnen De Zijlen, waar ik werk, is het gelukkig al jaren een normale procedure om de activiteitenbegeleiders na te laten denken over het feit dat de VGW-factor ook geldt voor cliënten. Activiteitenbegeleiders hebben een korte checklist tot hun beschikking waarmee ze kunnen inventariseren wat een cliënt kan en waarmee rekening gehouden moet worden, nadat de checklist is doorlopen. Als deze lijst is ingevuld en vastgesteld dan wordt deze gevoegd bij het werkplan van de cliënt, na afstemming met de wettelijk vertegenwoordiger. Dit is ook een soort van inventarisatie, maar dan een papieren versie en zeker niet zo uitgebreid als RI&E+. Maar, het werkt wel. Ik ben erg nieuwsgierig naar de VGWvertaalslag die Dichterbij voor haar cliënten heeft gemaakt met de RI&E+. Het kan de kwaliteit en de veiligheid, gezondheid en het welzijn van cliënten bij hun werk ten goede komen. Bij deze nodig ik Anneke ten Kate uit om in het Noordelijk Netwerk van Arbo- adviseurs een presentatie te komen geven over de RI&E+. Jan Hadderingh is Arbo-adviseur bij stichting De Zijlen. Kenniskatern Markant 15
Nieuwbouw Een programma van wensen Hoe realiseer je bij nieuwbouw de woonwensen van cliënten? Dat kan met de 3W-aanpak, die ervoor zorgt dat de ideale leefomgeving voor de cliënt centraal staat. De afgelopen jaren hebben wij onze 3W-aanpak toegepast bij de herontwikkeling van een zorglocatie voor ruim tweehonderd cliënten met een verstandelijke beperking. Deze aanpak focust op het tijdens de programmafase formuleren van de wensen ten aanzien van de leefomgeving, samen met cliënten, verwanten, medewerkers en management. Dit artikel gaat over de programmafase. In onze 3W-aanpak beginnen we met een programma van wensen, vervolgens komt het programma van eisen tot stand. Cliënt centraal De verandering van aanbod- naar vraaggestuurde zorgverlening aan cliënten is volop in gang gezet. Zorgaanbieders hebben deze zienswijze opgenomen in hun beleidsdocumenten. In het Visiedocument Kwaliteitskader Gehandicaptenzorg zijn kwaliteit van bestaan en het hebben van regie over het eigen leven twee belangrijke uitgangspunten. De kwaliteit van bestaan wordt mede vergroot door mensen in staat te stellen om invloed te hebben op beslissingen die hun eigen leven betreffen. Dit geldt ook voor de eigen leefomgeving. Tijdens het congres Yes we Care in juni 2009 sprak toenmalig staatssecretaris Bussemaker de aanwezigen toe: Zorgaanbieders moeten zich meer voegen naar de wensen van de cliënt, zei ze. Onze aanpak is erop gericht om de kwaliteit van bestaan centraal te stellen bij de ontwikkeling van nieuwe huisvesting en ook de cliënt actief te betrekken bij het hele proces. Waarom deze nieuwe aanpak? Onze aanpak verschilt van andere modellen; we maken een programma van wensen vóór het programma van eisen en dat doen we samen met cliënten, verwanten en medewerkers. Het vertrekpunt is dus niet de bestaande, maar de gewenste situatie. Het proces is erop gericht ook tijdens de volgende fasen de kern van de ideale leefomgeving overeind te houden. Overigens zonder dat compromissen en keuzes worden geschuwd. Deze zijn echter wel transparant en gebaseerd op bewust gemaakte afwegingen en met het ideaalbeeld voor ogen. De architect start pas met ontwerpen als het programma van eisen klaar is en heeft daardoor meer informatie om tot een beter eerste ontwerp te komen. Dit willen we weten Allereerst willen we van de cliënt weten waar hij zich prettig bij voelt en waarvan hij gelukkig wordt. Door goed naar de cliënt zelf te luisteren, maar ook naar de persoonlijk begeleider, de familie en de geestelijk begeleider. Schalock en Verdugo onderscheiden acht domeinen die relevant zijn voor iemands kwaliteit van bestaan, te weten: emotioneel welbevinden, interpersoonlijke relaties, materieel welzijn, persoonlijke ontwikkeling, fysiek welbevinden, zelfbepaling, sociale inclusie en rechten. Het is de kunst om de huisvesting zo goed mogelijk te laten bijdragen aan deze kwaliteiten van bestaan. Om die vertaling te kunnen maken, gaan we met de cliënten ook het gesprek aan over heel praktische zaken: hoeveel tijd brengen ze door in welke ruimte (binnen en buiten), om wat te doen, op welke manier en met wie? Wat zijn hun wensen daarover? Het instrument Ruimte-vragen van de Stichting Architectenonderzoek Gebouwen Gezondheidszorg (Stagg) is daarbij een handig hulpmiddel. Zo komen we het te weten Om antwoord te krijgen op bovenstaande vragen, zetten we met de zorgaanbieder hulpmiddelen in, zoals: - Stage bouwadviseurs. Als adviseur lopen wij een stage van enkele dagen in woongroepen en bij activiteitenvoorzieningen. Zo ervaren we hoe en waar cliënten leven en medewerkers hun werk doen. - Woonwensenonderzoek. Als een zorgaanbieder gaat bouwen voor een grote groep cliënten, is hij verplicht een woonwensenonderzoek te laten uitvoeren. De uitkomsten hiervan geven veelal globale informatie over bijvoorbeeld gewenste groepsgroottes en woonomgeving en geen uitkomsten op individueel niveau. - Diepte-interviews. Het belangrijkste instrument om de wensen over de ideale omgeving te inventariseren, zijn de diepte-interviews met cliënten en verwanten. Deze hebben meer diepgang dan een woonwensenonderzoek. De persoonlijk begeleider interviewt, samen met een deskundige op het gebied van cliëntencommunicatie, de cliënten en verwanten. Het interview is gericht op de persoonlijke invulling van de kwaliteit van bestaan en ook gericht op de concrete dagindeling van de cliënt en de leefomgeving die daarin een rol speelt. De interviews worden op video en op schrift vastgelegd. 16 Markant Kenniskatern