Systematische reviews van dierproeven Over het ethisch belang voor dier én mens van het

Systematische reviews van dierproeven Over het ethisch belang voor dier én mens van het verhogen van de wetenschappel dierexperimenteel De huidige gezondheidszorg is voor een belangrijk deel gebaseerd op kennis die door middel van dierproeven is verkregen. Experimenten met dieren spelen nog steeds een grote rol bij het fundamenteel onderzoek naar de mechanismen achter het ontstaan van ziekten en bij de ontwikkeling en het testen van nieuwe geneesmiddelen. Maar het gebruik van dieren voor wetenschappelijke doeleinden wekt in toenemende mate maatschappelijke weerstand op. De nadruk in het ethische debat ligt op de vervanging van dierproeven door alternatieven en op de rechtvaardiging van het lijden van de proefdieren. Een onderwerp dat tot nog toe onderbelicht is gebleven is het nut van een grondige analyse van reeds uitgevoerde en gepubliceerde proeven. In dit artikel pleiten we voor meer aandacht voor het belang van literatuuronderzoek, in het bijzonder in de vorm van zogeheten systematische reviews. ke kwaliteit van onderzoek Or Rob de Vries 231 UMC St Radboud Postbus 91 01 6500 HB Nijmegen E-mail: R.deVries@cdl.umcnnl Or ir Marlies Leenaars UMC St Radboud, Nijmegen Prof. dr Gert Jan van der Wilt Afdeling Epidemiologie, Biostatistiek en HTA 133 UMC St Radboud Postbus 9101 6500 HB Nijmegen Prof. dr Merel Ritskes-Hoitinga UMC St Radboud, Nijmegen Verschil tussen systematische review en meta-analyse Een systematische review (SR) kan worden gedefinieerd als een literatuurstudie die gericht is op beantwoording van één, expliciet geformuleerde vraag en die probeert al het hoogwaardige wetenschappelijke bewijs ('evidence') dat relevant is voor die vraag, te identificeren, te selecteren, te beoordelen en, indien mogelijk, samen te voegen (Egger et al., 2001). SRswijken in een aantal opzichten af van klassieke reviews,die vaak door experts op uitnodiging van de hoofdredacteur van een tijdschrift worden geschreven. De belangrijkste verschillen met klassieke reviews zijn (a) dat helder is welke vraag de SR probeert te beantwoorden, (b) dat er uitgebreid (in meerdere databases) naar relevante literatuur wordt gezocht en de methode van zoeken gedetailleerd wordt beschreven, (c) dat de criteria voor selectie van artikelen expliciet worden vermeld (noot 1) en (d) dat er een beoordeling van de kwaliteit van de gevonden studies wordt uitgevoerd, in het bijzonder wat betreft het risico op vertekening ('bias'). Indien de verzamelde studies voldoende vergelijkbaar zijn, kunnen de resultaten van de afzonderlijke studies worden gecombineerd in een zogeheten meta-analyse, een statistische samenvoeging van data waardoor een meer betrouwbare uitspraak kan worden gedaan over bijvoorbeeld het effect van een interventie. De termen 'systematische review' en 'meta-analyse' worden in de discussies rond evidence-based medicine vaak als synoniem gebruikt. Een plausibele verklaring hiervoor is dat het meest bekende type SR, namelijk een SR van gerandomiseerde dubbelblinde klinische trials, praktisch altijd een meta-analyse omvat van de bevindingen van de individuele trials. Maar niet alle SRs omvatten een meta-analyse: als de aard van de resultaten van de primaire studies het niet toelaat (bijvoorbeeld kwalitatieve gegevens over de voor- en nadelen van verschillende diermodellen) of als de gevonden studies onvoldoende vergelijkbaar zijn, dan is een statistische samenvoeging van de data niet mogelijk en zal een meta-analyse dus geen deel uitmaken van de SR. SRs worden veelal toegepast binnen het kader van 'evidence-based medicine' (EBM), een benadering binnen de geneeskunde die streeft naar verbetering van de zorg voor patiënten door individuele klinische expertise te integreren met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. Hoewel EBM zich in eerste instantie lijkt te richten op een verwetenschappelijking van de geneeskunde, heeft ze TGE jaargang 20 - nr. 3-2010 95

wel degelijk een morele inzet: uiteindelijk doel is om de patiënt zo veel mogelijk goed te doen of zo weinig mogelijk te schaden, door te voorkomen dat artsen beschikbaar bewijs voor de (afwezigheid van) effectiviteit of schadelijkheid van een therapie niet bij hun handelen betrekken. Omdat het door de enorme toename van het aantal publicaties voor artsen onmogelijk is geworden de primaire wetenschappelijke literatuur bij te houden, worden er samenvattingen van deze resultaten geproduceerd, voor een belangrijk deel in de vorm van systematische reviews (kennissynthese). SRs zijn inmiddels gemeengoed in de klinische praktijk. Omdat het bewijs in het klinisch onderzoek vaak voortbouwt op bewijs in voorafgaand dierexperimenteel onderzoek, zou je verwachten dat SRs intussen ook gebruikelijk zouden zijn in het proefdierdomein. SRs van dierproeven blijken echter nog zeldzaam. Wenselijkheid van systematische reviews van dierproeven Er zijn niettemin verscheidene argumenten aan te dragen waarom het wenselijk is dat SRsvan dierproeven (op grotere schaal) worden uitgevoerd. Wetenschappelijke argumenten Allereerst is het uitvoeren van SRswaardevol omdat deze reviews op verschillende manieren bijdragen aan de verhoging van de wetenschappelijke kwaliteit van dierexperimenteel onderzoek. Doordat SRs een overzicht bieden van alle beschikbare en relevante literatuur, maken ze duidelijk waar de hiaten in de wetenschappelijke kennis liggen, met andere woorden welk vervolgonderzoek nodig en zinvol is. Daarnaast leidt het in samenhang bespreken van meerdere studies tot betere interpretatie van de resultaten van de losse studies. Meta-analyses maken bovendien inzichtelijk hoe betrouwbaar de bevindingen uit de individuele onderzoeken zijn. SRs kunnen gebruikt worden om de resultaten van reeds uitgevoerde dierexperimenten te analyseren, maar ze kunnen ook ingezet worden om tot een wetenschappelijk verantwoorde keuze voor een diermodel voor een nieuw experiment te komen. Door een overzicht te krijgen van de (ervaringen met) verschillende diersoorten en -stammen die in vergelijkbare studies gebruikt zijn, kan een onderzoeker beter bepalen welk diermodel het meest geschikt is voor de vraag die hij wil beantwoorden. Tot slot kunnen SRs ook indirect een bijdrage leveren aan het verhogen van de wetenschappelijke kwaliteit van dierproeven. Zoals hierboven aangegeven, vormt de beoordeling van de kwaliteit van de individuele studies die eventueel in de review worden meegenomen, een integraal onderdeel van een SR. Deze beoordeling richt zich primair op het inschatten van het risico op vertekening ('bias') en kijkt daarvoor naar de toepassing van methoden om dit risico te verkleinen, zoals randomiseren en blinderen. Uit onderzoek van o.a. Kilkenny et al. (2009), Van der Worp et al. (2010) en Hooijmans et al. (2010) blijkt dat de kwaliteit van (artikelen over) dierproeven (noot 2) in deze opzichten ver achterblijft bij die van klinische trials. Lang niet alle studies passen randomisatie toe en, als ze het al doen, wordt zelden vermeld hoe tot willekeurige verdeling van de dieren over de experimentele groepen is gekomen. Het geblindeerd bepalen van de effecten van een interventie wordt bij hoge uitzondering toegepast. In het klinische veld heeft de introductie van de kwaliteitsbeoordeling als onderdeel van SRs geleid tot een verbetering van de uitvoering en rapportage van primaire studies. Het is te verwachten dat in de proefdierwereld hetzelfde zal gebeuren. Dierethische argumenten De dierethische argumentatie die wij naar voren willen brengen voor het op grotere schaal uitvoeren van SRs, sluit nauw aan bij de wetenschappelijke argumenten en het daarin benadrukte belang van wetenschappelijke kwaliteit. Daarmee wijkt deze argumentatie enigszins af van de klassieke proefdierethiek, zoals die bijvoorbeeld is terug te vinden in de huidige toetsing van dierproeven door Dierexperimentencommissies (DEC's). De toetsing door deze commissies is primair gericht op beantwoording van de volgende twee vragen: (1) Zijn er alternatieven voor de voorgestelde proef, dat wil zeggen kan de vraagstelling van de proef worden beantwoord zonder proefdieren te gebruiken (Vervanging), met minder proefdieren (Vermindering) of met minder ongerief voor de dieren (Verfijning)? (2) Als er geen alternatieven zijn, weegt het belang van de proef voor mens (en dier) dan op tegen het ongerief voor de proefdieren? In deze toetsing heeft de wetenschappelijke kwaliteit van de proef vooralsnog geen prominente plaats (noot 3). Er is echter volop discussie onder DEC-leden over de vraag of en, zoja, tot op welke hoogte het de taak van de DEC is om de kwaliteit van de opzet van de voorgestelde dierproeven te beoordelen. In aansluiting bij die discussies zouden wij op de volgende manier willen beargumenteren dat de wetenschappelijke kwaliteit van dierproeven vanuit dierethisch perspectief van belang is. Omdat dieren intrinsieke waarde (morele status) hebben, mogen ze alleen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek als dat onderzoek voldoende belangrijke informatie oplevert voor verbetering van de gezondheid of het welzijn van mens.(en dier). Dat impliceert in onze ogen niet alleen dat proeven uitsluitend gedaan mogen worden voor voldoende grote belangen van de mens (dus bijvoorbeeld niet voor cosmetica), maar ook dat alleen die proeven uitgevoerd zouden mogen worden die de meest relevante en de meest betrouwbare gegevens opleveren voor de verbetering van menselijk (en dierlijk) welzijn. 96

Doordat SRs een overzicht bieden van de huidige stand van de wetenschap kan worden voorkomen dat proefdieren worden gebruikt voor het produceren van kennis die al voorhanden is en kunnen nieuwe dierproeven specifieker gericht worden op de vragen die nog open zijn. Meta-analyses maximaliseren de informatie die wordt verkregen uit reeds uitgevoerde dierproeven en maken meer gerichte vervolgstudies mogelijk. Een keuze voor een diermodel waarbij op basis van een SR aan de vertaalbaarheid naar de mens de meeste waarde wordt gehecht (in plaats van aan bijvoorbeeld kosten) leidt tot de meest bruikbare kennis. En primaire studies die van de hoogste wetenschappelijke kwaliteit zijn (met de juiste opzet), leveren de meest betrouwbare gegevens op. In reactie op een door ons gehouden pleidooi voor het gebruik van dat diermodel waarvan de resultaten het beste te vertalen zijn naar de mens, brachten sommige onderzoekers naar voren dat ook een proef met een minder 'adequaat' (maar goedkoper of makkelijker te houden) diermodel relevante informatie oplevert voor de probleemstelling en daarmee te rechtvaardigen is als het menselijk belang groot genoeg is. Wij ontkennen niet dat proeven met zo'n minder geschikt model - of proeven waarin niet gerandomiseerd of geblindeerd is- relevante informatie op kunnen leveren, maar ons tegenargument is dat, in plaats van de suboptimale proef, een proef gedaan had kunnen worden die meer relevante en/of meer betrouwbare informatie zou hebben opgeleverd. Gegeven de morele status van dieren is het gebruik van proefdieren voor wetenschappelijk gezien tekortschietende proeven dan ook niet te verdedigen. Systematische reviews van dierproeven zijn noodzakelijk voor patiëntveiligheid Humane ethiek: beter zicht op veiligheid en werkzaamheid medicijnen SRs van dierproeven zijn niet alleen waardevol vanuit dierethisch perspectief, ze kunnen ook van groot belang zijn voor het welzijn van menselijke patiënten. SRs van dierproeven kunnen namelijk informatie geven over de veiligheid en de werkzaamheid van medicijnen, die niet direct zichtbaar is in de individuele dierstudies. Deze informatie is bijzonder nuttig bij de beslissing om een middel dat tot dan toe alleen in dieren is getest, bij de mens te gaan onderzoeken. Dat wordt treffend geïllustreerd door de volgende twee voorbeelden uit Pound et al. (2004). Horn en collega's (2001) schreven een SR van dierproeven waarin het effect van nimodipine bij de behandeling van beroertes werd bestudeerd, nadat uit een SR van klinische trials geen bewijs voor een klinisch gunstig effect van deze stof was gevonden. De SR van de onderliggende dierproeven liet, in tegenstelling tot sommige individuele studies, geen overtuigend effect van nimodipine zien. Zou de SR van de dierproeven zijn uitgevoerd voordat de stap naar de mens was gezet, dan waren de trials waarschijnlijk nooit van start gegaan. Immers, patiënten of vrijwilligers blootstellen aan een middel dat vermoedelijk niet werkzaam is maar mogelijk wel bijwerkingen heeft, is ethisch niet te verantwoorden. Een vergelijkbare conclusie kan worden getrokken op basis van een SR van Ciccone & Candelise (2003). Bij de klinische toepassing van trombolytische middelen bij beroertes kwam een verhoogd risico op intracraniale bloedingen naar voren, dat door de individuele dierstudies niet voorspeld was. Bij een meta-analyse waarbij de resultaten van de verschillende dierexperimenten achteraf werden gecombineerd (ook wat betreft bijwerkingen), werd een significant verschil gevonden in het optreden van bloedingen tussen dieren in de behandelde en de controle-groepen. Opnieuw geldt dat als eerst de SR van dierproeven zou zijn uitgevoerd, de klinische trials waarschijnlijk niet waren gestart vanwege de hogere risico's op bloedingen. Sommige wetenschappers relativeren het belang van SRs van dierproeven voor patiëntveiligheid door te wijzen op het probleem van extrapolatie: de bevindingen bij proefdieren zijn niet zonder meer te vertalen naar de mens (denk aan Softenon) en negatieve resultaten bij een SR van dierproeven (ernstige bijwerkingen of geen werkzaamheid) impliceren niet per definitie negatieve resultaten in klinische trials bij mensen. Met andere woorden, het zou ondanks een 'negatieve' SR toch zinvol kunnen zijn een klinische trial te starten. Maar, zo zouden wij hiertegen inbrengen, dezelfde redenering zou dan gevolgd moeten worden als een SR van dierproeven positieve resultaten (klinisch relevante werkzaamheid en/ of geen bijwerkingen) laat zien. Deze positieve uitkomst zou dan, vanwege het extrapolatieprobleem, op zich onvoldoende reden zijn om een onderzoek bij mensen te starten. Voor de duidelijkheid: het probleem van extrapolatie is niet te omzeilen, het is hoogstens enigszins te verkleinen door dat diermodel te gebruiken waarvan bekend is dat het in het bestudeerde opzicht het meest op de mens lijkt. Als dat laatste wordt gedaan, dan zijn SRs van dierproeven wel degelijk relevant (hoewel niet allesbepalend) voor een inschatting van de effecten bij de mens en zouden ze een belangrijke plaats moeten innemen bij de beslissing om een middel in een klinische trial te gaan testen. Praktische beperking Hoewel het om de hierboven besproken redenen wenselijk is dat er veel meer SRs van dierproeven worden geschreven, erkennen we dat er in dit stadium, naast de gebrekkige kwaliteit van de primaire studies, nog een TGE jaargang 20 - nr. 3-201 0 97

praktische beperking aan het uitvoeren van SRsvan dierproeven zit. SRs vormen een samenvatting van de gepubliceerde literatuur (noot 4) en niet alle dierproeven die worden uitgevoerd, worden ook gepubliceerd. Eén reden daarvoor is dat een deel van de proeven behoort tot het bedrijfsgeheim: farmaceutische bedrijven willen niet al in de preklinische fase aan hun concurrenten laten weten waar ze mee bezig zijn. Maar een andere oorzaak is de neiging, bij zowel onderzoekers als tijdschriften, om alleen proeven met positieve resultaten te publiceren en proeven met onduidelijke of negatieve uitkomsten niet. Deze tendens, die naar verwachting in het proefdierveld groter is dan in het klinische veld, leidt tot de zogeheten publicatie-bias: het risico dat een SR of me ta-analyse te positieve resultaten laat zien, doordat de niet-gepubliceerde proeven met negatieve of onduidelijke uitkomsten niet in de analyse zijn meegenomen (vgl. Sena et al., 2010). Het probleem van de niet-gepubliceerde proeven lijkt ons echter geen fundamenteel bezwaar tegen SRs van dierproeven. Het blijft hoe dan ook zinvol om de wel gepubliceerde studies door middel van een SR in kaart te brengen. En zolang auteurs van SRs in hun conclusies maar rekening houden met het risico op publicatiebias en beschikbare technieken zoals funnelplot-analyse inzetten om dit risico in te schatten, is het gevaar van overtrokken conclusies veel kleiner. Bovendien reiken de ervaringen in de kliniek een principiële oplossing voor het probleem aan: een register waarin alle voorgenomen experimenten opgenomen worden. Een dergelijke oplossing in de proefdierwereld lijkt vanwege uiteenlopende bezwaren praktisch gezien nog ver weg, maar het valt buiten het bestek van dit artikel om de argumenten tegen een dierproefregister in detail te bespreken. Implementatie systematische reviews van dierproeven De verantwoordelijkheid van onderzoekers Als SRs van dierproeven zo waardevol zijn vanuit het perspectief van zowel wetenschappelijke kwaliteit, dierethiek als patiëntveiligheid, waarom worden ze dan nog niet op grote(re) schaal toegepast binnen het veld van het dierexperimenteel onderzoek? Juist omdat SRs meer nog dan de 3V's (Vervanging, Vermindering, Verfijning) direct verband houden met wetenschappelijke kwaliteit, zou je verwachten dat onderzoekers uit zichzelf zulke methoden al zouden toepassen. Wij zien verschillende mogelijke redenen waarom dat (nog) niet het geval is (vgl. Van Drongelen, 2010). Als eerste onbekendheid: hoewel SRs inmiddels gangbare praktijk zijn in de klinische setting, zijn de klinische praktijk en het preklinisch, dierexperimenteel onderzoek nog zulke gescheiden werelden, dat de gemiddelde biomedisch onderzoeker misschien niet op de hoogte is van het bestaan of het nut van SRs. Stappen waaruit een systematische review bestaat Vraagstelling: opstellen van een specifieke vraag (bijvoorbeeld: Wat is het effect van visolie in diermodellen voor de ziekte van Alzheimer?) Zoeken: met uitgebreide zoekstrategie en in meerdere databases zoeken naar relevante artikelen In- en exclusie: op basis van titel en samenvatting (en bij twijfel op basis van volledige tekst) selecteren van studies die relevant zijn voor vraagstelling Kwaliteitsbeoordeling: bepalen van de kwaliteit van de opzet en uitvoering van primaire studies (bijvoorbeeld toepassing randomisatie en blindering) Data-extractie: destilleren van gegevens die voor beantwoording van de vraagstelling of het uitvoeren van me ta-analyse nodig zijn (inclusief studie-karakteristieken) Data-synthese/Meta-analyse: (statistische) samenvoeging van gegevens uit individuele studies Discussie: interpretatie van bevindingen en conclusie (antwoord vraagstelling) Voor zover ze dat wel zijn, zou een andere reden voor terughoudendheid kunnen zijn dat onderzoekers opzien tegen de tijdsinvestering die een goede SR vraagt. Uitgebreid zoeken in meerdere databases, titels en samenvattingen van alle gevonden artikelen beoordelen op relevantie, gegevens uit de artikelen destilleren en eventueel samenvoegen in een meta-analyse kost nu eenmaal veel tijd. Maar de vraag is of het bedenken en opzetten van een dierstudie, het aanvragen van goedkeuring bij een DEC, de uitvoering van de proef, het verzamelen en analyseren van de gegevens en het schrijven van het artikel niet net zo veel tijd kost, terwijl niet bij voorbaat vaststaat dat het experiment meer -of meer relevante- gegevens zal opleveren dan een systematische review van reeds uitgevoerde experimenten. Dat veel onderzoekers uit het proefdierdomein vooralsnog niet geneigd zijn tot het schrijven van SRs, zou ook te maken kunnen hebben met het relatieve gewicht dat zij toekennen aan respectievelijk de morele status van dieren en het belang van wetenschap. Er zijn aanwijzingen dat onderzoekers bij een 'conflict' tussen dier en onderzoek eerder prioriteit geven aan het laatste dan de gemiddelde burger (noot 5). Deze preferentie zou kunnen verklaren waarom het door sommige onderzoekers niet als een groot probleem wordt gezien om een proef uit te voeren waarvan uit een SR had kunnen blijken dat die niet of niet in die vorm gedaan had hoeven cg. moeten worden. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen in welke mate de genoemde (en andere) factoren bijdragen aan de 98

geringe bereidwilligheid van onderzoekers tot het schrijven van SRs van dierproeven en hoe hun houding op dit punt veranderd kan worden. De rol van andere instanties Wij zouden het echter te eenvoudig vinden om alle verantwoordelijkheid bij de wetenschappers te leggen. Er zijn verschillende andere instanties die een rol hebben bij de beoordeling van de kwaliteit van het werk van de onderzoekers en die daarmee van invloed zouden kunnen en moeten zijn op het gedrag van onderzoekers ten aanzien van SRs. Zo zouden redacteuren van tijdschriften kunnen eisen dat dierexperimenten aan bepaalde standaards van wetenschappelijke kwaliteit voldoen (een goed voorbeeld van zo'n standaard is de Gold Standard Publication Checklist van Hooijmans et al., 2010) en dat reviews volgens de regels van een systematische review worden uitgevoerd (noot 6). Organisaties die onderzoeksprojeeten met dierproeven financieren (denk aan ZonMw of collectebusfondsen), zouden als voorwaarde aan subsidietoekenning kunnen verbinden dat een SR wordt bijgevoegd of uitgevoerd die laat zien dat de voorgenomen dierproeven echt nodig zijn. Als laatste zouden ethische commissies een belangrijke invloed kunnen hebben. Het beoordelen van de wetenschappelijke kwaliteit van de voorgestelde dierproeven zou ook formeel tot het takenpakket van de DEC's moeten gaan behoren. Daarnaast zouden zij het schrijven van SRs kunnen stimuleren, wanneer zij het idee hebben dat de noodzaak van de voorgestelde dierproeven nog onvoldoende is onderbouwd. En medisch-ethische toetsingcommissies zouden, in het bijzonder bij zogenaamde first-in-man studies, een SR van de onderliggende dierproeven moeten vereisen waarin op basis van een voldoende aantal dierstudies van voldoende hoge kwaliteit de werkzaamheid en veiligheid van de bestudeerde interventie aannemelijk wordt gemaakt. Als deze instanties zich samen met onderzoekers inspannen om SRs van dierproeven gemeengoed te maken, dan zal dat een significante bijdrage leveren aan het verhogen van de kwaliteit en de relevantie van dierproeven en daarmee aan het verminderen van het aantal gebruikte proefdieren. Noten 1. Deze vereiste transparantie over de zoekstrategie en de inclusie van studies verkleint de kans op selectief gebruik van de beschikbare literatuur. 2. Een substantieel deel van de artikelen vermeldt zo weinig details dat een volledige kwaliteitsbeoordeling en/of een meta-analyse niet mogelijk zijn. 3. Volgens de Wet op de Dierproeven (1996) hoeft een DEC slechts na te gaan of en, zo ja, door welke instantie het onderzoek wetenschappelijk is beoordeeld. De betreffende instanties, zoals wetenschapscommissies van universiteiten of collectebusfondsen, kijken echter zelden op het niveau van de opzet en uitvoering van individuele proeven en het is dus de vraag ofhun beoordeling als een toetsing van de wetenschappelijke kwaliteit van die proeven kan worden beschouwd. 4. Hoewel bij SRs geprobeerd wordt ZO veel als mogelijk ook (nog) niet gepubliceerde studies mee te nemen (bijvoorbeeld op basis van abstracts van congressen), kunnen studies waarvan niet langs publiek toegankelijke wegen te achterhalen is dat ze zijn uitgevoerd, niet worden meegenomen. 5. Zo bleek uit een studie naar de morele opvattingen van onderzoekers over het genetisch modificeren van proefdieren dat zij veel van de bezwaren van de tegenstanders van deze techniek erkennen, maar wetenschappelijk onderzoek zo belangrijk achten dat dat voor hen opweegt tegen die bezwaren (De Vries, 2006). 6. Bovendien zouden zij een bijdrage kunnen leveren aan het verminderen van publicatie-bias door (meer) dierstudies met negatieve of onduidelijke resultaten te publiceren. literatuur Ciccone A & Candelise L, Risk of cerebral haemorrhage after th rombolysis: systematic review of animal stroke modeis. In: Proceedings of the European Stroke Conference. Valencia, 2003. Drongelen ] van, Meta-analyse: nieuw licht op dierexperimenteel onderzoek. Radbode 2010; 36 (7): 15. Egger M, Davey Smith G & Altman DG (eds.), Systematic reviews in health care. Meta-analysis in context. London: BM] Publishing Group, 2001. Hom], De Haan R],Vermeulen M, Luiten PGM, Limburg M, Nimodipine in animal model experiments of focal cerebral ischemia: a systematic review. Stroke 2001; 32: 2433-2438. Kilkenny C, Parsons N, Kadyszewski E, Festing MFW, Cuthill IC, Fry 0, Hutton ] & AJtman DG, Survey of the Quality of Experimental Design, Statistical Analysis and Reporting of Research Using AnimaIs. PLoS ONE 2009; 4 (11): e7824. Hooijmans CR, Leenaars M & Ritskes-Hoitinga M, A Gold Standard Publication Checklist to Improve the Quality of Animal Studies, to Fully Integrate the Three Rs, and to Make Systematic Reviews More Feasible. ATLA 2010; 38(2): 167-182. Pound P, Ebrahim Sh, Sandercock P, Bracken MB, Roberts I, Where is the evidence that animal research benefits humans? BM] 2004; 328: 514-517. Sena ES, Van der Worp HB, Bath PMW, Howells DW & Macleod MR, Publication Bias in Reports of Animal Stroke Studies Leads to Major Overstatement of Efficacy. PLoS Biol 2010; 8(3): e1000344. De Vries RBM, Ethical concepts regarding the genetic engineering of laboratory animais. A confrontation with moral be liefs from the practice of biomedical research. Medicine, Health Care and Philosophy 2006; 9 (2): 211-225. Van der Worp HB, Howells DW, Sena ES, Porritt M], Rewell S, O'Collins V, Macleod MR, Can Animal Models of Disease Reliably lnform Human Studies? PLoS Med 2010; 7(3): e1000245. 99