Preventie in de ketenzorg voor ouderen en chronisch zieken Voorbeelden van de GGD Fryslân laten zien hoe preventie als onderdeel van ketenzorg gezondheidswinst voor ouderen en chronisch zieken kan betekenen. In deze bijdrage zal duidelijk worden gemaakt dat met behulp van preventie in de zorgketen veel gezondheidswinst voor ouderen en chronisch zieken is te behalen. Dat vereist wel een andere benadering van zorg, gezondheid en ziekte welke tevens zou moeten leiden naar een andere organisatie en financiering van de huidige ketenzorg. Peter du Bois Ketenzorg anno 2007 Ketenzorg wordt in de huidige literatuur gedefinieerd als het beter op elkaar afstemmen van verschillende processen en activiteiten in de keten van zorginstellingen en disciplines met als voornaamste doel kosteneffectiever te kunnen werken in de zorg ( Nijpels, 2006). De verschillende schakels in de keten horen daarbij naadloos op elkaar aan te sluiten. Ketenzorg gaat dus over het werken aan de juiste zorg voor de patiënt, op de juiste plaats, door de juiste hulpverlener. Het smeden van sterke verbindingen tussen hulpverleners en organisaties tot zorgnetwerken is daarbij van belang. Er bestaan reeds zorgketens voor de behandeling van bepaalde chronische ziekten, zoals Diabetes (II), Hersenbloedingen en -infarcten (CVA) en Chronische bronchitis en longemfyseem (COPD). Aan het huidige ketenzorg concept kleven een aantal bezwaren. Het voornaamste bezwaar heeft betrekking op het gegeven dat ketenzorg wordt georganiseerd rondom de behandeling en diagnose van ziekte, waarbij voorbij wordt gegaan aan ontstaansfactoren als leefstijl en sociale en fysieke omgevingsfactoren. Verbreding in het denken, organisatie en financiering Voorkómen van ziekte begint bij een goede leefstijl en een goede zorg voor en door de mens zelf in sociaal en fysiek opzicht. De in de gezondheidszorg georganiseerde ketenzorg begint thans veelal op het moment dat mensen een gezondheidsprobleem geconstateerd hebben en niet vóórdat dit zou kunnen ontstaan. Door in het denken over en in de organisatie en financiering van ketenzorg meer aandacht te hebben voor preventie zou veel Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 1
gezondheidswinst te bereiken zijn. Verschillende organisaties in de zorg zouden in ketenverband cure en care enerzijds en preventie anderzijds met elkaar moeten verbinden. Praktijkvoorbeelden uit Friesland Voorbeeld 1: integrale ketenzorg georganiseerd vanuit de nulde en eerste lijn GGD Fryslân heeft in 2006 in goed overleg en samenwerking met huisartsen en vele andere organisaties uit de nulde-, eerste- en tweedelijnszorg een laagdrempelig consultatiebureau opgezet voor mensen van 20 jaar en ouder. Als een 55-jarige man met duidelijk zichtbaar overgewicht bij zijn huisarts zou aankloppen met klachten over lusteloosheid, moeheid, een negatief zelfbeeld en het niet meer zien zitten, zal hij in het diagnose-recept-denken waarschijnlijk op grond van nader onderzoek en al dan niet behulp van medicatie verder behandeld worden in een GGZ-traject. Als dezelfde man het consultatiebureau zou bezoeken, wordt in het intakegesprek uitgebreid stilgestaan bij de persoonlijke leef-, werk- en woonomstandigheden. Zijn klacht wordt dan integraal benaderd. Er wordt een recept voorgeschreven voor meer bewegen, een voedingsconsulent, bedrijfsarts of eventueel een GGZ-psycholoog. Er zijn nu ineens meer preventief werkzame partners in de zorgketen actief: de sportclub, de voedingsconsulent van de thuiszorg, de bedrijfsarts en de GGZ. Als de man deze trajecten, daarbij aangemoedigd door de consulent van het consultatiebureau, succesvol heeft doorlopen is daarmee een bijdrage geleverd aan de preventie van diverse (chronische) ziekten, zoals diabetes, hart- en vaatziekten, kanker en depressie. Huisartsen zouden deze benadering ook kunnen gaan toepassen en daarmee een bijdrage kunnen leveren aan integrale ketenzorg. Voorbeeld 2: integrale ketenzorg georganiseerd vanuit de tweede lijn GGD Fryslân heeft de afgelopen jaren het initiatief genomen om de integrale ketenzorg rondom valpreventie in samenwerking met een aantal ziekenhuizen te verbeteren. Een voorbeeld: een man van 70 jaar oud, die als gevolg van een val van de fiets zijn heup breekt en daarvoor in het ziekenhuis wordt behandeld. Volgens het diagnose-recept-denken wordt hij waarschijnlijk geopereerd, krijgt hij pijnmedicatie en wordt na herstel van het defect aan zijn lichaam ontslagen met de mededeling het vooral rustig aan te doen. De GGD heeft de betrokken ziekenhuizen (vooral de orthopeden en geriaters) ervan overtuigd dat zij de val vanuit een meer integrale diagnose zouden kunnen benaderen. Het gaat dan dus om de diagnose van de val en niet meer om de diagnose gebroken heup. De integrale Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 2
diagnose krijgt daarmee een sterk preventief karakter en kan daarmee beter worden behandeld in de zin van het voorkómen van een nieuwe val. Dan kan blijken dat de betreffende man door staar slecht ziet, slaap- en kalmeringsmiddelen gebruikt omdat hij sinds het overlijden van zijn vrouw aan slapeloosheid lijdt en zwakke bovenbeenspieren heeft. Allemaal factoren die bijdragen aan het risico opnieuw te vallen. Vanuit het integrale ketenzorg-denken zou deze man met een staaroperatie, een Beter Slapen - cursus en een valpreventie- en bewegingscursus, een substantiële kans hebben om herhaling van een val te voorkómen. Ook in dit voorbeeld zijn er ineens meer partners in de zorgketen actief: een oogarts, de thuiszorg, de stichting welzijn ouderen en de huisarts. De in de ziekenhuizen werkzame specialisten zouden deze benadering breder kunnen gaan toepassen en daarmee een bijdrage kunnen leveren aan integrale ketenzorg. Voorbeeld 3: agendasetting en pleitbezorging van integrale ketenzorg in de cure- en caresector Door in diverse projecten steeds de samenwerking op te zoeken met huisartsen, relevante vakspecialisten uit de ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties is bij de GGD Fryslân de nodige goodwill in het veld ontstaan. Door heel concreet te laten zien dat de aanvullende deskundigheid vanuit de preventiesector een meerwaarde kan hebben in de dagelijkse praktijkvoering van huisartsen, specialisten en ook medewerkers in de thuiszorg (inclusief vrijwilligers!) kan de kwaliteit van het werk van deze disciplines worden verhoogd. Dat leidt tot meer bevrediging in het eigen werk, maar ook tot meer tevreden patiënten. De inzet van de GGD Fryslân is hierbij steeds om praktisch bruikbaar gereedschap te ontwikkelen en actief aan te bieden, waarmee de genoemde professionals goed kunnen werken. Te denken valt hierbij aan de ontwikkeling en het beschikbaar stellen van sociale kaartinformatie en korte niet-pluis-indexen. Een niet-pluis-index is een instrument, waarmee professionals of vrijwilligers hun vermoedens dat er iets mis bij een cliënt beter kunnen objectiveren en onderbouwen. Dat is vaak nodig, omdat daarmee beter vroegtijdig kan worden doorverwezen in de keten. Ook gevalideerde vroegsignaleringsinstrumenten voor diverse aandoeningen en problemen, waarmee deze professionals dagelijks worden geconfronteerd is goed bruikbaar gereedschap. Gevalideerde vroegsignaleringsinstrumenten gaan nog een stapje verder dan de genoemde niet-pluis-indexen. Zij geven een nog betrouwbaarder en objectiever beeld van de eerste symptomen en signalen van een gezondheidsprobleem (bijvoorbeeld dementie). Met dergelijk gereedschap wordt een Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 3
belangrijke bijdrage geleverd aan de integrale benadering van gezondheid, ziekte en de preventie ervan. De sociale kaarten, welke op specifieke gebieden door de GGD Fryslân zijn ontwikkeld, blijken een welkome aanvulling te zijn op de beperkt aanwezige kennis die er veelal is om patiënten gericht en adequaat te kunnen doorverwijzen. Het gaat hier om doorverwijzing naar instanties en activiteiten welke ondersteunend kunnen werken in het verdere proces van herstel en het terugdringen van het risico op recidive (terugval). Op het terrein van cognitieve stoornissen (dementie), diabetes, eenzaamheid en vallen bij ouderen zijn hiermee in Friesland goede ervaringen opgedaan. Dat geldt ook voor het genoemde consultatiebureau. Om dit alles nog eens extra te ondersteunen zijn bovendien diverse cursussen ontwikkeld en uitgevoerd, waarin wordt geleerd hoe men het aangeboden gereedschap in de praktijk kan gebruiken. Het indirecte gevolg van een dergelijke werkwijze is dat de GGD Fryslân steeds vaker wordt uitgenodigd om klinische lessen te verzorgen voor huisartsen, specialisten en apothekers, presentaties te verzorgen bij beroepsorganisaties als de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde (KNMG), maar ook in bestaande netwerken van organisaties welke zich lokaal en regionaal met ketenzorg bezighouden en de aansluiting zoeken bij de GGD. De rol van de GGD Uit de geschetste voorbeelden blijkt dat GGD-en bij de omslag in het denken een belangrijke rol kunnen spelen. Dat dient dan wel in samenwerking met andere spelers in het brede veld van de gezondheidszorg te gebeuren. Afstemming van cure, care en preventie is volgens de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) een opdracht aan de gemeenten, uit te voeren door hun GGD. Helaas wordt hieraan in ons land nog weinig inhoud gegeven, terwijl het juist heel legitiem is om dat wel te doen. Hoewel zeker niet gemakkelijk, toch werkt GGD Fryslân al langere tijd aan deze opdracht. Commitment vanuit de directie en het bestuur, veel doorzettingsvermogen, een lange adem in het proces van agendasetting en pleitbezorging, vertrouwen winnen bij de beoogde ketenpartners, bereid zijn om hen zoveel mogelijk te faciliteren en zich in hun cultuur en taal te verdiepen, zijn daarbij belangrijke voorwaarden om in te investeren. Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 4
De tijd is nu rijp! Er zijn diverse redenen aan te voeren waarom juist nu de tijd rijp is voor een bredere introductie van het integrale ketenzorgdenken in zowel de organisatie als financiering van de gezondheidszorg. Allereerst staan de toenemende kosten in de gezondheidszorg in schril contrast met de beperkte opbrengsten ervan in termen van een toenemende levensverwachting en kwaliteit van leven. Van een preventiebeleid als onderdeel van ketenzorg mogen zowel kostenbesparingen, een toenemende levensverwachting en meer kwaliteit van leven verwacht worden. In de tweede plaats lijken nu ook de beroepsorganisatie van artsen en de zorgverzekeraars hun maatschappelijke verantwoordelijkheid meer dan voorheen te willen nemen. Mits effectief lijken deze spelers te willen investeren in preventie in de zorg. De bekostiging van deze nieuwe wijze van werken zou via (integrale) Keten-Diagnose- Behandel- Combinaties kunnen plaatsvinden. De uitdaging voor GGD-en en Gemeenten De voorgestelde benadering vereist bij de huidige spelers in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg de nodige kennis en inzicht in aanvullende mogelijkheden van het lokale preventieve aanbod. Denk hierbij aan wat de thuiszorg, de GGD-en en overige door de lokale overheid gefinancierde organisaties in de keten te bieden zouden kunnen hebben, bijvoorbeeld op het terrein van sport en welzijn. Als kennis daarover ook bij de (WMO-) loketten voor vragen over wonen, welzijn en zorg beschikbaar is kan daar na vraagverheldering ook verwezen worden naar preventieve voorzieningen in de keten. In Geron 9(4), p 34-37 gaat Monique Romeijn uitgebreider in op de preventiemogelijkheden van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO). Gemeenten hebben met de WCPV en de WMO belangrijke preventieve instrumenten in handen om werkelijk een rol te gaan spelen in de zorgketen en de organisatie daarvan. De GGD zou in dit verband heel goed de verbindingen kunnen leggen met de lokale spelers in het veld uit de cure en de care. Dat is een mooie uitdaging in het belang van een beter en meer effectief georganiseerde ketenzorg voor chronisch zieken en ouderen. De opbrengst van preventie in de toekomst zal dan ook in belangrijke mate bepaald worden door de vraag in hoeverre GGD-en en gemeenten er in slagen om in de brede zorgketen een serieuze en door de andere partijen geaccepteerde positie te verwerven. In het derde praktijkvoorbeeld is beschreven hoe de GGD Fryslân daaraan Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 5
werkt. De cure- en caresector zal voor de integrale aanpak van de gezondheidsproblemen van nu en straks dan wel heel praktisch moeten gaan samenwerken. Over de auteur Drs. P du Bois is beleidsmedewerker bij de GGD Fryslân te Leeuwarden. Hij is 25 jaar werkzaam in de (preventieve) ouderenzorg als onderzoeker, adviseur en projectleider van diverse vernieuwingsprojecten. Contactgegevens: GGD Fryslân, Drs. Peter du Bois, Postbus 612, 8901 BK Leeuwarden (tel.: 058-2 334 334, email: p.dubois@ggdfryslan.nl). Literatuur Bois, du, P. (1992). GVO-samenwerking, een nieuwe functie die meer aandacht verdient. GGD-Nieuws, 1, 12-15. Bois, du, P. (1993). Strijd tegen een geruisloze epidemie, strategische samenwerking biedt mogelijkheden voor preventie. Tijdschrift Gezondheidsvoorlichting, 5, 6-8. Gobbens, R. et al. (2007). Fragiele ouderen. De identificatie van een risicovolle populatie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie, 38, 65-76. Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of Canadians. Government of Canada. Nijpels, G. (2006). Disease Management, Amsterdam. EMGO-instituut VUmc. Samen zorgen voor beter, proloog VWS-beleid 2007-2010 (2007). Rijswijk: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Volksgezondheid en Preventie, de visie van de KNMG. Utrecht: KNMG. Geron 2007, 9(4). Ouderen & preventie 6