Continentiezorg Incontinentie is het ongewild verlies van urine Revalidatie Ronny Pieters Voorzitter vzw Urobel 1. Urine wordt aangemaakt in de nieren 2. Urine wordt opgeslagen in de blaas 3. De sfincter relaxeert 4. De blaasspier (detrusor) trekt samen 5. De urine verlaat het lichaam Vulling hypogastricus n houdt contractie tegen en sluit blaashals pudendal n. activeert sfincter Pelvic n stimuleert contractie Sacrale reflex Uitrekking van de blaaswand via pelvic n. naar ruggenmerg en hersenen Controle door pons en mictiecentrum Controle vanuit de hersenen Externe sfincter relaxeert Sympathische inhibitie wordt geblokkeerd waardoor de blaas samentrekt en de patiënt plast 1
Reflexblaas T12 L1 X Atone blaas T12 L1 Letsel boven T12-L1 Blaas prikkelt zichzelf > spontaan urineverlies Prikkel is niet altijd voldoende om volledig leeg te plassen (sfincterdyssynergie) Letsel onder T12 L1 (in de reflexboog) Slappe zak Patiënt verliest niet Patiënt plast niet Letsel is lager = betere mobiliteit, handfunctie Neurogene blaas Acute fase: drainage Risico s: Risico s: Incontinentie Retentie nierfalen 2
Patiëntengeschiedenis Neurologisch Urologisch Mentaal Chirurgisch Mobiliteit en handfunctie Socio-economische status Fysisch onderzoek urodynamica urodynamica Observatie Mictiedagboek 3 dagen Volume Nachtelijke volume Urgency Incontinentie PVR Patiëntgericht Wat wil de patiënt Wat kan de patiënt Goed geïnformeerd Huidige ziektegeschiedenis Gisterennacht rond 3u thuisgekomen, wou sonderen, geen urine. (was geleden van 10u s morgens). Conservatief Minimaal invasief Chirurgisch B h d i f i Behoud nierfunctie Kathetervrij infectievrij 3
Conservatief Medicatie OAB Medicatie onderactiviteit Alfa blockers Catheterisatie Verblijfsonde Suprapubische sonde Tappotage, credé, valsalva Blaastraining (klokplassen, leefstijl) Externe opvang (luier, condoom, penisklem) Conservatief Medicatie OAB Anticholinergica (bijwerkingen en prijs) Medicatie onderactiviteit (bethanechol) Alfa blockers (verbeterde uitstroom) Conservatief Catheterisatie gouden standaard SIC CIC CISC Verblijfsonde Suprapubische sonde Tappotage, credé, valsalva Conservatief Blaastraining (klokplassen, leefstijl) Externe opvang (luier, condoom, penisklem) 4
Minimaal invasief Botox Vanilloïden Botox in sfincter, sfincterotomie Bulking agents (sfincter of reflux) Chirurgisch Blaasaugmentatie Neurostimulatie Stoma Sfincterprothese Chirurgisch Blaasaugmentatie Chirurgisch Blaasaugmentatie Neurostimulatie (Brindley of IPG) Stoma Sfincterprothese Chirurgisch Blaasaugmentatie Neurostimulatie Stoma Sfincterprothese Chirurgisch Blaasaugmentatie Neurostimulatie (Brindley of IPG) Stoma Sfincterprothese 5
Blaasdruk! Plassen spontaan of door tappotage Residu Incontinentie Sfincter: medicatie (Baclofen, Omic) Botox sphincterotomie (condoom, luier) Blaas: medicatie (p.o. of intravesicaal) augmentatie CIC en droog Japanse blaas en Brindley Blaasdruk en incontinentie Eerst blaasdruk doen dalen (medicatie, augmentatie) Dan sfincter verbeteren: bulking agents, TVT, sfincterprothese Continent met residu CIC CISC Ingrijpen op sfincter: weinig succesvol Incontinent met residu Credé CIC-CISC Condoomkatheter verband Sfincterprothese + CISC TVT TOT colposuspensie sling + CISC 6
Urineonderzoek 2x/jaar Echo nieren 2x/jaar Bloedonderzoek 1x/jaar Urodynamica: OAB en no compliance 1x/2 jaar OAB en lage compliance 1x/jaar Nieuwe inco door NAH Inco door retentie Inco reeds bestaand Inco slechter door NAH Eerst shockblaas hyperreflexie synnerge mictie incontinentie hogere urinewegen veilig plast leeg frontale regio? frontoparietale regio? eigenlijk verschillende regio s met invloed op mictie! enkel occipitaal it geen connecties met mictiecentrum 3x meer incontinentie dan retentie correlatie met faecale incontinentie 39 69 % # definities # populaties 50% na 1 w na 6 mnd 20% Continentie 1. blaasgevoel 2. mictiedrang kenbaar maken = communicatie 3. mictie = pat naar toilet t of toilet t naar pat (coördinatie, ) 4. uitstellen mictie tot gepaste moment = blaascontrole 7
indicator voor overleving RR op overlijden post-cva 4X groter indien incontinent Anderson CS et al Stroke 1994;25:1935-1944 post-cva incontinente ptn hebben 7X grotere kans op overlijden binnen 6 maanden Nakayama et al Stroke 1997;28:48-62 predictor voor outcome incontinentie post-cva bij ptn < 75j is beste predictor voor invaliditeit op 3 maand Taub Stroke 1997;28:58-62 continentiestatus beïnvloedt sterk de ontslaglocatie (continente ptn meer naar huis ontslagen) Taub Stroke 1997;28:58-62 Waarom? betere patiënt Patiënt voelt zich beter Patiënt wordt als beter beschouwd Ontslag naar betere plaats Medisch verpleegkundige complicaties Huidproblemen Verzorgingsproblemen Infectieuze problemen Wat is het probleem? Je bent continent als je kunt plassen op een zelfgekozen tijdstip en op een zelfgekozen, sociaal aanvaarde plaats Mictiedagboek 3 5 dagen Drinkschema Plassen of verliezen Waarom naar WC Omgevingsfactoren Welke problemen ondervindt patiënt? Begint bij opname op neurologie IZ Revalidatie: totaalconcept Mobiliteit Cognitief Communicatief Opvoedend Urologisch 8
Mobiliteit Transfert van de patiënt naar de pot Transfert van de pot naar de patiënt Handelingen: Broek opendoen, afdoen (luiers..) Zitten Rechtstaan Cognitief Actief bevragen Spreektaal op patiëntenniveau Pictogrammen Toiletregime op resultaten mictieschema www.sclera.be Communicatief Wekker met tekening Wegwijzers naar toilet.. Opvoedend Duidelijk benoemen Kleine uitdagingen Continuïteit i Toiletregimes Mictietraining? Toilettraining? Blaastraining? Vier types van geschematiseerde toiletregimes Volumetraining Bladder training Vraagplassen Prompted voiding Gewoonteplassen Habit training Wilson et al., 2005 Klokplassen Timed voiding 9
Volumetraining Doel Correctie mictiegewoonten Controle herwinnen over mictiedrang Interval vergroten of verminderen Verhogen of verminderen capaciteit Verminderen incontinentie Vertrouwen over controle herwinnen Na drie weken geen verbetering andere interventie Volumetraining Drie basisconcepten Educatie Plasschema Positieve bekrachtiging Wilson et al., 2005 Wilson et al., 2005 Volumetraining Wilson et al., 2005 Educatie Normale blaascontrole Volumetraining i Technieken om aandrang te verminderen Plaskaart Plasschema Plaskaart: schema met vaste Volumetraining tijdstippen Tussendoor: uitstellen of incontinent Niet tijdens nacht Goed verdragen Minder incontinentie Minder aandrang Gevoel van controle Interval opdrijven of inkorten Doel: twee- tot drieuursinterval Wilson et al., 2005 Vraagplassen Doel Bewustmaken Aanbieden van assistentie Positief bekrachtigen Resultaat Proefinterventie Vraagplassen Procedure 1. Spreek patiënt elke 2u aan (8u-16u) 2. Aandacht op plassen (droog of nat?) 3. Controle en feedback 4. Vraag of patiënt naar toilet wilt Ja Assisteer Registreer Positieve bekrachtiging Nee Herhaal Informeer 5. Registreer Borun Center, 2004; Wilson et al., 2005 Borun Center, 2004 10
Vraagplassen Proefinterventie Duur: drie dagen Percentage succesvolle toiletbezoeken= b k Aantal succesvolle toiletbezoeken X100% Totaal aantal toiletbezoeken + aantal natte controles Borun Center, 2004 Proefinterventie Interpretatie van de bekomen Vraagplassen percentages 76%-100%: excellente respons 66%-75%: goede respons 50-65%: aanvaardbare respons 0-49%: slechte respons Borun Center, 2004 <66% = non-responder Gemotiveerde patiënt medische behandeling Niet-gemotiveerd nieuwe zorgdoelen Gewoonteplassen Colling, 1996 Mictiedagboek (3 dagen) Geïndividualiseerd schema Tijdstip: plassen of urineverlies Interval niet > 4 uur Doel Urineverlies voorkomen en blaascapaciteit vergroten Klokplassen Vastliggend schema met interval van 3 uur Colling, Owen & McCreedy, 1994 11
Continentiezorg s nachts? Individualiseren Nog ggeen effectieve interventie Gericht op Comfort Huidbescherming Minimale verstoring slaap To walk again to pee again AMDA, 2005; Fonda et al., 2005 12
13