ITDD intake Patientcode Patientgegevens Patiëntnummer kliniek (bijv. ZIS-code) Geslacht (1) man (2) vrouw Geboortedatum Behandelaars Naam anesthesiolo(o)g(en) Naam revalidatiearts(en) ziekenhuis Naam revalidatiearts(en) revalidatiekliniek Naam neurochirurg(en) Naam neurolo(o)g(en) Naam chirurg(en) Naam ondersteunende medewerker(s) Intake Datum intake Diagnoseclassificatie (2) Complex Regional Pain Syndrome (3) Failed Back Surgery Syndrome (4) Perifere neuropathie (5) Centrale pijn (7) Ischemische pijn: perifeer Datum tekenen informed consent Toetsing exclusiecriteria Voorafgaande maand neuromodulatie gehad Onvoldoende coöperatie of cognitief niveau MRI-onderzoek verwachting Leeftijd<18 jaar Zwangerschap Locale of systemische infectie Stollingsstoornissen (niet corrigeerbaar) Immuun gecompromitteerd Verslaving aan drugs/alcohol/medicijnen Ernstige lever-/nierfunctiestoornissen versie 4 nov 2011 Page 1 of 5
criteria CRPS criteria FBSS criteria Perifere neuropathie criteria Centrale pijn criteria Ischemische pijn: perifeer Heeft aanvullend psychologisch onderzoek plaatsgevonden (door psycholoog) Specialisten uitbehandeld Chirurgisch geen opties Fysiotherapie TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Pain Exposure Physical Therapy Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evalautie Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. Anti-neuropatische pijnmedicatie Morfinomimetica (zwak/sterk) Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Pijn > 12 maanden Chirurgisch geen opties TENS min. 3 weken Invasieve blokkades Medicatie onvoldoende effect/onaanvaardb. bijw. NSAID`s Morfinomimetica (zwak/sterk) Fysiotherapie Specialisten uitbehandeld Medicatielijst bij start behandeling Psychologische evaluatie Pijnintensiteit VAS-schaal minimaal 5? Indien nee, toelichting Toelichting, indien wel inclusie maar niet voldaan criteria versie 4 nov 2011 Page 2 of 5
CRPS Continue pijn, disproportioneel t.o.v. aanleiding Subjectief: sensibel - hyperesthesie Subjectief: vasomotor Subjectief: sudomotor/oedeem Subjectief: motor/trofisch Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor Objectief: sudomotor/oedeem Objectief: motor/trofisch Andere diagnose die symptomen beter verklaart Voldaan diagnostische Bruehl criteria voor CRPS type I Indien niet voldaan aan Bruehl criteria: geef reden inclusie FBSS Type FBSS (1) Type I Rugpijn zonder uitstraling (2) Type II Uitstralende pijn in een been (3) Type III Uitstraling in twee benen (4) Type IV Rugpijn met uitstraling in een been (5) Type V Rugpijn met uitstraling in twee benen Oorzaak persisterende pijnklachten Is er sprake van sensibele uitval? (objectief) Is er sprake van motorische uitval? (objectief) MRI (na laatste rugoperatie) aanwezig? Hoeveel eerdere rugoperaties heeft patient gehad? (1) Mechanisch (2) Neuropathisch (3) Combinatie mechanisch/ neuropathisch versie 4 nov 2011 Page 3 of 5
Perifere neuropathie Oorzaak perifere neuropathie: traumatisch/chirurgisch? Oorzaak perifere neuropathie: diabetes mellitus? Zo ja, type diabetes (1) Type I (2) Type II Oorzaak perifere neuropathie: toxisch? Oorzaak perifere neuropathie: onbekend/genetisch? Zo ja, beschrijf diagnose Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) EMG aanwezig? Biopt genomen? Hoe lang bestaan de pijnklachten (maanden) Centrale pijn Oorzaak centrale pijn (1) ischemie (2) bloeding (3) trauma (4) MS (5) anders, nl... Andere oorzaak centrale pijn Locatie pijn: aangezicht? Locatie pijn: arm? Locatie pijn: been? Sensibele uitval been/arm? (objectief) Motore uitval been/arm? (objectief) MRI / CT conclusief? Ischemische pijn: perifeer Subjectief: vasomotor Subjectief: sudomotor/oedeem Subjectief: motor/trofisch Objectief: sensibel - hyperalgesie (pinprick) - allodynie (aanraken) Objectief: vasomotor Objectief: sudomotor/oedeem Objectief: motor/trofisch versie 4 nov 2011 Page 4 of 5
Heeft patient eerder SCS behandeling gehad? intake Betrokken bij intake: anesthesioloog? Betrokken bij intake: revalidatiearts ziekenhuis? Betrokken bij intake: revalidatiearts revalidatiecentrum? Betrokken bij intake: neurochirurg? Betrokken bij intake: neuroloog? Betrokken bij intake: chirurg? Betrokken bij intake: ondersteunende medewerker? Intakefase Uit hoeveel consulten heeft de intakefase bestaan? Scores Gemiddelde VAS score over 4 dagen. Concomiterende Medicatie Medicatie (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf versie 4 nov 2011 Page 5 of 5