TIA/CVA update HA-scholingsavond 10 september 2013 Dr Sarah Vermeer Neuroloog Rijnstate
Richtlijnen (> 5 jr oud) Huidige richtlijnen: NHG-standaarden TIA en CVA 2004 Landelijke transmurale afspraak TIA/CVA 2004 NVN/CBO-richtlijn Beroerte 2008 CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 2011 Regionaal transmuraal TIA protocol 2013 huisartsen, ambulancemedewerkers, neurologen, beleidsmedewerkers Acute Zorgregio Oost Werkgroep: Lobo, Bakx, de Vaal, van Grunsven, Haaksma, de Leeuw, van Dijk, Vermeer
TIA: kans op herseninfarct Kwart herseninfarcten voorafgegaan door TIA: 17% zelfde dag, 43% afgelopen week Herseninfarct na TIA: 3% binnen 2 dagen 5% binnen 1 week 10% binnen 3 maanden Meer kans op beroerte bij hoge ABCD 2 score Rothwell et al. Neurology 2005;64:817-20 en Lancet 2007;371:1432-42; Giles et al. Lancet Neurol 2007;6:1063-72
ABCD 2 score Punten Leeftijd 60 jaar RR 140/90 mmhg Kliniek (zwakte 2, spraak 1) Duur ( 60 min 2, 10-59 min 1) Diabetes mellitus Maximaal 1 1 2 2 1 7 Johnston et al. Lancet 2007;369:283-92
TIA: snelle TIA-poli voorkomt CVA! EXPRESS: Tijd tot TIA-poli (dag) Fase 1 N=310 3 Fase 2 N=281 1 Start medicatie (dag) 20 1 Beroerte < 3 mnd 10% 2% SOS-TIA: 24/7 toegang TIA-kliniek, N=1085 (78% TIA of milde beroerte) 1% beroerte < 3 mnd i.p.v. verwachte 6% 80% minder herseninfarcten bij snelle TIA-poli! Rothwell et al. Lancet 2007;371:1432-42, Lavallée et al. Lancet Neurol 2007;6:953-60
TIA-poli Op 1 ochtend onderzoeken én uitslag: Neurologisch/lichamelijk onderzoek MRI of CT scan hersenen Echo onderzoek halsvaten Hartfilmpje Bloedonderzoek Bloeddrukmeting Meteen starten met bloedplaatjesremmers, en z.n. bloeddrukverlager en cholesterolverlager
Behandeling herseninfarct Stroke-unit: NNT 15 30% minder sterfte/invaliditeit Snelle diagnostiek en behandeling Multidisciplinaire behandeling Vroege start revalidatie Protocol Intraveneuze trombolyse: (< 4½ uur na ontstaan uitval) Hoe sneller hoe effectiever! 0-3hr: NNT 7 3-4½hr: NNT 14 Hacke et al. Lancet 2004;363:768-74 en NEJM 2008;359:1317-29
CVA Percentage trombolyse Herseninfarct en trombolyse In de acute fase wordt een onbloedig CVA bij voorkeur behandeld met trombolyse. Het percentage dat onder de meest gunstige omstandigheden te behalen is ligt rond de 25%. De hoogst scorende instellingen hebben allen een regiofunctie, waarbij in de ambulance de mogelijk te trombolyseren patiënten worden geselecteerd. 700 Er kan een onderscheid worden gemaakt in hoge, gemiddelde en lage trombolysepercentages. Bij een hoog percentage ligt het gemiddelde + betrouwbaarheidsinterval van een instelling geheel boven de mediaan Bij een laag percentage ligt het gemiddelde + betrouwbaarheidsinterval 13% van een instelling geheel onder de mediaan 84 21% Bij een gemiddeld percentage overlapt het gemiddelde of het betrouwbaarheidsinterval van een instelling de mediaan 19% 600 500 400 300 200 100 Percentage patiënten dat is getrombolyseerd na onbloedige CVA 4% 9% 14 36 gemiddeld over de verslagjaren 2009 en 2010 372 362 10% 43 405 74 489 14% 530 22% 107 380 115 100 432 435 22% 130 Er is belangrijke variatie in trombolysepercentages per regio. Mediaan 2009: 9,5% Mediaan 2010: 467 11,1% 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Intra-arteriële trombolyse? Trombolyse (rt-pa i.v.) <4½ uur gunstig effect Echter: veel patiënten >4½ uur in ziekenhuis bij occlusie a.c.m. vaak niet effectief door (re)occlusie patiënten met antistolling (INR >1,7) uitgesloten voor i.v. trombolyse Intra-arteriele trombolyse? mogelijk effectief bij deze ernstig aangedane patiënten bloedingscomplicatie wrsch groter dan bij i.v. trombolyse recanalisatie lukt lang niet altijd; als wel open, lang niet altijd verbetering kliniek
Mevrouw H, 60 jaar 7:50 gecollabeerd op toilet, snurkend aangetroffen 8:27 op SEH NO: E2M4V1, voorkeurstand hoofd naar links. Hemiparalyse rechts. Tensie 193/83 8:29 CT cerebrum: geen bloed, dens media links
CT cerebrum
Mevrouw H, 60 jaar 7:50 gecollabeerd op toilet, snurkend aangetroffen 8:27 op SEH NO: E2M4V1, voorkeurstand hoofd naar links. Hemiparalyse rechts. Tensie 193/83 8:29 CT cerebrum: geen bloed, dens media links 8:34 RR blijft te hoog voor trombolyse: krijgt labetolol op CT-kamer CTA: occlusie m2-segment acm links met deels collaterale vulling CT perfusie: groot perfusiedefect acm links met kleine infarctkern
CTAngio cerebrale vaten
CT perfusie
Mevrouw H, 60 jaar 7:50 gecollabeerd op toilet, snurkend aangetroffen 8:27 op SEH NO: E2M4V1, voorkeurstand hoofd naar links. Hemiparalyse rechts. Tensie 193/83 8:29 CT cerebrum: geen bloed, dens media links 8:34 RR blijft te hoog voor trombolyse: krijgt labetolol op CT-kamer 9:14 i.v. trombolyse op stroke-unit, klinisch geen herstel
Intra-arteriële behandeltechnieken intra-arteriële trombolyse proximale trombectomie distale trombectomie stent recanalisatie
Angio voor en na i.a. trombectomie
Mevrouw H, 60 jaar 12:22 start i.a. trombolyse 12:47 occlusie acm links opgeheven Dag 2: hemibeeld rechts hersteld tot MRC graad 4, zegt woordjes Na 3 weken: ADL-zelfstandig, wat balansstoornissen, moeite met dubbeltaken, fatische stoornis Na 1½ jaar: alleen nog minimale fatische stoornis Intra-arteriele trombolyse veelbelovend, niet bewezen! Alleen in trialverband; 24/7 in Rijnstate
CT cerebrum na 1½ jaar
Take home RTA TIA/CVA TIA vaak vooraf aan herseninfarct Door snelle secundaire preventie (start Ascal!) minder beroertes Bij herseninfarct <4½ uur: trombolyse (A1-rit!) Eventueel intra-arteriële behandeling? Opname stroke-unit reduceert mortaliteit en morbiditeit beroerte Zakkaartje RTA
Zakkaartje TIA
Be FAST-test Mond: Let op of de mond scheef staat en een mondhoek naar beneden hangt. Arm: Let op of een arm (of been) verlamd is. Spreken: Let op of de persoon onduidelijk spreekt of niet uit zijn woorden komt. Herken een beroerte bel direct! U kunt zélf een beroerte herkennen. Vertoont de persoon één of meer symptomen, dan heeft hij of zij waarschijnlijk een beroerte. Bel direct 112 want tijdverlies is hersenverlies! Tijd: Stel vast hoe laat de klachten bij de persoon zijn begonnen. Dit is van belang voor de behandeling. Bel direct 112
TIJD = BREIN