Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenzorgorganisaties

Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenzorgorganisaties Fase 2 versie 28/4/2006

Inleiding HKZ Opstapcertificatie voor organisaties in de gehandicaptenzorg Fase 2 Het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem Het opzetten van een kwaliteitssysteem verloopt vaak via een vast stramien. Ten eerste besluit het management of een kwaliteitssysteem gewenst is. Ten tweede start men met het beschrijven van de zorg aan de cliënt en alles wat daarbij hoort. Van hieruit wordt dan het kwaliteitssysteem verder uitgebouwd en opgezet. Tot slot denkt men na over het opsporen van mogelijke verbeteringen en ontwikkelingsmogelijkheden en het doorvoeren hiervan en over het meten van resultaten. De tussenstappen Stichting HKZ introduceert Opstapcertificatie als een methode om stap voor stap, tot een goed werkend kwaliteitsmanagementsysteem te komen. Het systeem omvat 3 stappen of fasen. Stap 3 staat gelijk aan het HKZ certificaat. De 2 stappen daarvoor leiden hier op een logische wijze naar toe. In stap 1 ligt de nadruk op het in kaart brengen van het primaire proces, zorgen dat de kritische punten (zoals veiligheid voor de cliënt) geregeld én operationeel zijn. Daarnaast moet er een onafhankelijke cliëntentoets zijn uitgevoerd en moeten de resultaten hiervan zijn besproken met de cliëntenraad. Tenslotte wordt in deze fase van de directie en het management verwacht dat zij het committment tonen: duidelijk de richting die zij uit willen gaan bekendmaken, én daarnaar handelen. In stap 2 blijven de onderdelen uit fase 1 van belang, zij worden echter verder uitgewerkt en uitgebouwd. In deze fase krijgt het kwaliteitsmanagementsysteem steeds meer haar uiteindelijke vorm. In de tweede fase leert de organisatie om de verbetercyclus een plek te geven. Heel gericht moeten een aantal verbeterpunten worden benoemd en methodisch aangepakt worden. Deze verplichte verbeterpunten komen voort uit de cliëntentoets en hebben alles te maken met het verbeteren van de zorg aan de cliënt. Certificatie: aantoonbaar mijlpalen zetten Door zich te laten toetsen door een onafhankelijke externe partij (de certificerende instelling) kan de organisatie aantoonbaar maken dat zij goed op weg is om het kwaliteitssysteem vorm te geven. Door zich toetsbaar op te stellen laat zij bovendien zien dat zij een lerende en zich steeds verbeterende organisatie is. Het behalen van een HKZ opstapcertificaat geeft ook de medewerkers een tastbare beloning voor hun inspanning en motiveert om door te gaan. Doordat de verschillende fasen ook een plan van aanpak vragen om zich verder te ontwikkelen wordt een impuls gegeven om door te gaan. De auditor zal bij de eerste certificatie het plan van aanpak bekijken en bij een vervolgbezoek bespreken wat er daadwerkelijk van gerealiseerd is. De verschillende fasen kunnen afzonderlijk gecertificeerd worden. Er is geen verplichting om de verschillende fasen na elkaar te doorlopen. Iedere organisatie mag zelf bepalen waar zij staat (bijvoorbeeld met behulp van het zelfdiagnose instrument) op welke fase zij zich wil laten toetsen. De normen voor het opstapcertificaat fase 2 Zoals gebruikelijk in de HKZ certificatieschema s zijn ook de normen voor de opstapcertificatie in 9 rubrieken verdeeld. De rubrieken 1 tot en met 3 vormen het primaire proces, de rubrieken 4 tot en met 9 bevatten de eisen die aan de ondersteunende processen worden gesteld. In fase 2 wordt het kwaliteitssysteem (waarmee evt in fase 1 is aangevangen) verder opgezet en geïmplementeerd. In grote lijnen komt het er op neer dat de processen zijn beschreven, kritische punten getackeld, en getoetst of de processen worden uitgevoerd zoals is afgesproken. Het kan lijken dat de tweede fase weinig verschilt van fase 3. Normtechnisch gezien klopt dat wel. In fase 2 staan bijna alle normen die ook in fase 3 staan. In de uitvoering zal echter blijken dat er nog een behoorlijke stap tussen fase 2 en 3 is. In fase 2 wordt namelijk gevraagd om de verschillende porcessen (primair en ondersteunend) te regelen en te zorgen dat deze operationeel (geïmplementeerd) zijn. Er wordt gevraagd om te checken of dit daadwerkelijk zo is en op een aantal punten verbetermaatregelen planmatig uit te voeren.in fase 3 moeten dan hier en daar nog puntjes op de i worden gezet en als extraatje moet overal in de organisatie de verbetercyclus worden uitgevoerd. Dan moet de gehele Plan Do Check Act cyclus volledig geïntegreerd zijn. Kwaliteit is in dit stadium geen project meer maar normaal dagelijks werk. Snel gezegd, maar minder snel gedaan. 28-4-06 Pagina 2 van 23

Rubrieken 1 tot en met 3 De thema s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen vrij goed de verschillende stappen in het primaire proces. Er is voor gekozen om alle normen van het primaire proces uit het certificatieschema over te nemen, zodat de samenhang tussen deze normen in stand blijft, en overzichtelijk blijft waar de organisatie uiteindelijk naar toe moet werken. Voorafgaand aan de thema s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. In fase 2 betekent dit dat de organisatie: Het primaire proces heeft beschreven en volledig geïmplementeerd. Een cliëntentoets heeft laten uitvoeren, verbeterpunten heeft geformuleerd en van daaruit minimaal 2 indicatoren vastgesteld met daarbij behorende streefwaarden op deze indicatoren zijn meetresultaten voorhanden kan aantonen dat er resultaatverbeteringen zijn tevens heeft de organisatie een plan van aanpak opgesteld om het primaire proces te verbeteren. In dit plan van aanpak staan minimaal de doelstellingen, het tijdspad, de middelen, de verantwoordelijkheden van de verschillende medewerkers en de evaluaties en rapportage Rubriek 4 Beleid en Organisatie In fase 2 worden van de directie en het management committment en richtinggevende activiteiten verwacht. Deze betreffen de gehele organisatie. Zo wordt gevraagd dat de directie en het management een duidelijke visie heeft, een meerjarenbeleid voert, en van hieruit beleid en doelstellingen heeft geformuleerd. De verantwoordelijkheden van de directie en zijn aangegeven en de directie moet aantonen dat zij deze verantwoordelijkheden ook neemt. Bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van middelen, zorgen dat duidelijk is welke verantwoordelijkheden de verschillende functionarissen hebben. Daarnaast is het management verantwoordelijk dat er een cliëntentoets is uitgevoerd en dat er op verschillende thema s specifiek beleid geformuleerd is. Het management moet nagaan, door middel van het (laten) uitvoeren van interne audits in hoeverre aan de normen voldaan wordt en in hoeverre er ook overeenkomstig de afspraken gewerkt wordt Rubriek 5 Personeel In fase 2 worden een aantal algemene regelingen op het gebied van personeelsbeleid gevraagd. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen medewerkers uit het primaire proces en uit ondersteunende processen. Voor iedereen moet er bijvoorbeeld een functiebeschrijving zijn, een opleidingsplan, werving en selectieprocedures etc. In fase 2 wordt ook van de organisatie gevraagd dat zij een medewerkersraadpleging uitvoert. Rubriek 6 Onderzoek en Ontwikkeling Van de organisatie wordt in deze fase gevraagd dat zij zich meer gaan richten op wat er buiten de organisatie gebeurd. De vraag die hierbij centraal staat is: Welke veranderingen zijn er en hebben deze consequenties voor het beleid of de uitvoering? Wanneer er nieuwe werkwijzen worden geïntroduceerd, of de bestaande werkwijze wordt aangepast, wordt van de organisatie gevraagd om dit systematisch aan te pakken. Rubriek 7 Gebouwen, fysieke omgeving en materiaal Er worden eisen gesteld aan de gebouwen, en het planmatig onderhoud van deze gebouwen het materiaal en de gebruikte middelen. Het voorraadbeheer (inclusief medicijnen) is op orde. Rubriek 8 Diensten door derden De organisatie moet de inkoop van diensten en produkten geregeld en geïmplementeerd hebben. Dit is inclusief de selectie van de leveranciers. Belangrijk hierbij is, dat is aangegeven welke produkten/diensten op deze wijze moeten worden ingekocht. (Dit zijn in ieder geval kritische diensten en produkten, maar kunnen ook niet-kritische diensten of produkten zijn waar bijvoorbeeld een kostenbesparing op gerealiseerd kan worden of waarbij geconstateerd is dat de levering niet vlekkeloos verloopt) Rubriek 9 In fase 2 wordt gevraagd dat de documentatie waarmee kan worden aangetoond dat de eisen ook daadwerkelijk geregeld zijn, voorhanden is, toegankelijk is en actueel is. Dit is inclusief de registraties. 28-4-06 Pagina 3 van 23

Primair Proces (rubrieken 1 tot en met 3) 28-4-06 Pagina 4 van 23

Inleiding De thema s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen vrij goed de verschillende stappen in het primaire proces. Er is voor gekozen om de normen van rubrieken 1 en 2 uit het certificatieschema volledig over te nemen, zodat de samenhang tussen deze normen in stand blijft, en overzichtelijk blijft waar de organisatie uiteindelijk naar toe moet werken. Rubriek 3 geeft die normen weer die van toepassing zijn. Voorafgaand aan de thema s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. Vereisten t.a.v. de normen van het primaire proces in fase II: 1. Het primaire proces is beschreven en geïmplementeerd. Het voldoet hiermee aan de onderstaande normen en de afspraken binnen de organisatie 2. Naar aanleiding van de verbeterpunten uit de cliëntentoets (norm 4.8.2) zijn minimaal 2 indicatoren geformuleerd met daarbij behorende streefwaarden. 3. Op deze indicatoren zijn adequate methoden voor meten en/of monitoren en meetresultaten aanwezig. 4. Er zijn aantoonbare resultaatverbeteringen op het gebied van de zorg aan cliënten en/of het professioneel handelen 5. Er is een plan van aanpak opgesteld ter verbetering van het primaire proces. Hierin is minimaal beschreven: Doelstellingen, tijdspad, middelen, verantwoordelijkheden, evaluaties en rapportage Aan onderstaande normen (van rubrieken 1 tot en met 3) moet voldaan worden binnen de bovenstaande kaders. Rubriek 1 Intake 1.1 Oriëntatie 1.1.1 De cliënt ontvangt (op verzoek) voorafgaand aan een eventuele start van de zorg- en dienstverlening informatie over de mogelijkheden van de organisatie en over het verloop van de verdere voorbereiding van een mogelijk zorg- en dienstverleningstraject. De cliënt ontvangt in ieder geval informatie over: a. mens en zorgvisie die de organisatie hanteert b. hoe de afstemming met de indicatiestellende instantie verloopt c. hoe de afstemming met andere (zorg)aanbieders verloopt als de organisatie gezamenlijk met anderen een antwoord gaat bieden op de hulpvraag van de cliënt d. de zorg- en dienstverlening die wordt geboden, de mogelijkheden binnen het netwerk van de organisatie, inclusief de kosten die voor rekening zijn van de cliënt e. grenzen aan de zorg- en dienstverlening en verwijzingsmogelijkheden naar alternatieve (zorg)aanbieders. 1.2 Aanmelding 1.2.1 De cliënt wordt gevraagd of hij of zij instemt met de aanmelding. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen (zie ook 1.7). 1.2.2 Nagegaan wordt of de cliënt beschikt over een indicatie. Zo niet dan vindt verwijzing plaats naar de indicerende, of daarin ondersteunende instantie. 1.2.3 De organisatie informeert het zorgkantoor schriftelijk over de plaatsing van de cliënt. 1.2.4 Van alle aanmeldingen worden registraties bijgehouden. 1.2.5 Bij een crisisplaatsing wordt gehandeld volgens een door de organisatie gedefinieerde handelswijze. 28-4-06 Pagina 5 van 23

Informatieverstrekking aan de cliënt 1.3.1 De cliënt ontvangt informatie die nodig is voor de voorbereiding en de eventuele start van een traject van zorg- en dienstverlening. In geval van crisisplaatsing ontvangt de cliënt deze informatie op een door de organisatie vastgesteld later tijdstip. De vorm en de inhoud van de informatie wordt afgestemd op de vragen van de cliënt en op de mogelijkheden van de cliënt om deze te kunnen begrijpen. Inhoudelijk heeft deze informatie in ieder geval betrekking op: a. De wijze waarop de voorbereiding, start, uitvoering en afsluiting van de zorg- en dienstverlening plaatsvinden, waaronder het werken met zorg- of begeleidingsplannen b. de mogelijkheden en beperkingen van het aanbod van producten en diensten van de organisatie, inclusief de mens- en zorgvisie die de organisatie hanteert c. de wederzijdse rechten en plichten van de cliënt en de organisatie d. de regelingen ten aanzien van de noodzakelijke toestemming van de cliënt e. de bedoeling en opzet van de zorg- en dienstverleningsovereenkomst f. de financiële gevolgen van de zorg- en dienstverlening voor de cliënt g. de regeling met betrekking tot het eventueel beheer van de gelden van de cliënt h. de klachtenregeling i. het privacyreglement j. de inspraakmogelijkheden die worden geboden, waarbij in ieder geval het bestaan van de cliëntenraad wordt gemeld. 1.3 Zorg- en dienstverleningsovereenkomst 1.3.1 Met de cliënt wordt op basis van de afgegeven indicatie een zorg- en dienstverleningsovereenkomst afgesloten, voordat de feitelijke zorg- en dienstverlening start. 1.3.2 In de overeenkomst worden afspraken gemaakt over de omvang, vorm en inhoud van de zorg- en dienstverlening die de cliënt van de organisatie zal krijgen. Daarbij is aandacht voor de eventuele daaraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorg- en dienstverlening kan worden gerealiseerd. 1.4 Zorg- of begeleidingsplannen 1.5.1 In het zorg- of begeleidingsplan is in ieder geval uitgewerkt: a. de hulpvraag van de cliënt in al haar facetten b. de gestelde diagnose c. de overeengekomen, begeleidings-, verzorgings-, verplegings-, behandel-, en/of ondersteuningsdoelen, zowel de korte- als lange termijndoelen d. de wijze waarop de organisatie en de cliënt de gestelde doelen willen bereiken e. welke disciplines en welke middelen worden ingezet f. de wijze waarop en de frequentie waarmee het zorg- of begeleidingsplan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal een maal per jaar). 1.5.2 De cliënt heeft inzagerecht en aanvullingsrecht ten aanzien van het plan. 1.5.3 Bij het tot stand komen van het zorg- of begeleidingsplan worden alle disciplines betrokken die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de hulpvraag van de cliënt. 1.6 Toewijzing aanspreekpersoon 1.6.1 Iedere cliënt weet wie voor hem of haar de aanspreekpersoon is binnen de organisatie. De afspraken hierover zijn vastgelegd in het zorg- of begeleidingsplan. 1.7 Toestemming op basis van informatie/informed consent* 1.7.1 De uitvoering van het zorg- of begeleidingsplan vereist de schriftelijke toestemming van de cliënt. 1.7.2 Indien geen overeenstemming kan worden bereikt met de cliënt kan onder bepaalde omstandigheden worden overgegaan tot (behandelings)opname of toepassing van middelen en maatregelen (Wet Bopz). 1.7.3 In overleg met - en met schriftelijke toestemming van- de cliënt vindt informatie-uitwisseling plaats met derden. 28-4-06 Pagina 6 van 23

Rubriek 2 Uitvoering 2.1 Toegesneden communicatie 2.1.1 Medewerkers die met cliënten werken stemmen hun communicatie, naar vorm en inhoud, af op de mogelijkheden van de cliënten. 2.2 Informatie over uitvoering 2.2.1 De cliënt ontvangt, naast de persoonsgerelateerde informatie weergegeven in de overige normen, mondelinge en/of schriftelijke informatie over een aantal relevante aspecten van de organisatie. De cliënt ontvangt in ieder geval informatie over: a. het bestaan, doelstelling en werkwijze van de cliëntenraad b. de wijze van omgaan met cliëntgegevens c. indien van toepassing: de samenstelling en werkwijze van het team van medewerkers d. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg- en dienstverlening e. richtlijnen met betrekking tot geheimhouding door de medewerkers f. de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder - het doel - vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden - het recht van de cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van persoonsgegevens. 2.3 Uitvoering zorg- of begeleidingsplan 2.3.1 Iedere cliënt ontvangt zorg- en dienstverlening volgens het schriftelijk vastgelegd individueel zorg- of begeleidingsplan. 2.3.2 Tijdens de uitvoering dient continu de relatie te worden gelegd met de gestelde zorg- of begeleidingsdoelen. 2.3.3 Indien nodig wordt in overleg met de cliënt de wijze bijgesteld waarop de overeengekomen doelen worden gerealiseerd. 2.3.4 Deze bijstellingen worden schriftelijk vastgelegd in het cliëntendossier. 2.4 Professioneel handelen 2.4.1 De cliënt ontvangt zorg- en dienstverlening volgens professionele richtlijnen, protocollen, wettelijke vereisten en beroepscodes die binnen de betreffende beroepsgroep(en) gelden en conform de afspraken die binnen de organisatie zijn gemaakt. De richtlijnen en protocollen waarvan de wetenschappelijke evidentie is aangetoond (evidence based) en waarbij men aansluit op ervaringen van cliënten (experience based) verdienen de voorkeur. 2.4.2 Indien noodzakelijk worden aanvullend op professionele codes en standaarden, organisatiegebonden afspraken gehanteerd. 2.5 Bejegening 2.5.1 De medewerkers bejegenen de cliënten conform een binnen de organisatie gedefinieerde handelwijze (zie 4.19). 2.6 Privacy 2.6 1 De medewerkers handelen conform het privacyreglement (zie 4.19). 2.7 Ethische aangelegenheden 2.7.1 Ingeval van ethische dilemma s wordt er gehandeld conform de vastgestelde werkwijze (zie 4.19). 2.8 Preventie seksueel misbruik/handelen in geval van seksueel misbruik* 2.8.1 De medewerkers handelen in het geval van vermoeden of geconstateerd seksueel misbruik en seksuele intimidatie in overeenstemming met het binnen de organisatie vastgestelde protocol ten aanzien van (preventie van) seksueel misbruik (zie 4.19). 2.9 Omgaan met levensbeschouwing en zingevingsvragen* 2.9.1 De cliënt heeft de gelegenheid tot het stellen van zingevingsvragen en de ruimte om op eigen wijze om te gaan met en invulling te geven aan zijn of haar levensbeschouwelijke oriëntatie. 2.10 Middelen en maatregelen (Wet BOPZ)* 2.10.1 Bij het toepassen van middelen en maatregelen, dan wel vrijheidsbeperkende maatregelen in de zorg- en dienstverlening, wordt gehandeld conform de binnen de organisatie vastgestelde werkwijze. (zie 4.20). 2.11 Procedure bij overlijden 2.11.1 In geval van overlijden van een cliënt handelen medewerkers in overeenstemming met de hiervoor vastgelegde werkwijzen. 2.11.2 Afspraken hierover worden in het individuele zorg- of begeleidingsplan vastgelegd. (zie 4.21). 28-4-06 Pagina 7 van 23

2.12 Beslissingen omtrent levenseinde 2.12.1 De medewerkers handelen bij beslissingen omtrent het levenseinde van cliënten binnen de door organisatie gedefinieerde kaders en wettelijke regelgeving. Dit betreft in ieder geval beslissingen ten aanzien van euthanasie en reanimatie (zie 4.21). 2.13 Medicijnen voorschrijven en distributie 2.13.1 Het voorschrijven, bewaren, uitreiken, toedienen, gebruik en registratie van geneesmiddelen is op de cliënt toegesneden. Dit gebeurt op grond van de individuele indicatie voor de cliënt. 2.14 Beheer eigendommen cliënten 2.14.1 In voorkomende gevallen beheren de medewerkers eigendommen van cliënten waarbij wordt voldaan aan binnen de organisatie geformuleerde zorgvuldigheidseisen en waarbij uitwerking wordt gegeven aan de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van betrokkenen (zie norm 4.27). 2.15 Cliëntendossier 2.15.1 In een cliëntendossier zijn de voor de cliënt relevante zaken opgenomen. Het dossier bevat voor de cliënt begrijpelijke informatie. 2.15.2 In het cliëntendossier zijn de volgende zaken opgenomen: a. personalia en andere voor de zorg- en dienstverlening relevante gegevens b. de indicatiestelling c. zorg- en dienstverleningsovereenkomst d. het zorg- of begeleidingsplan e. het oordeel van de cliënt over de zorg- en dienstverlening f. resultaten van evaluatie g. indien van toepassing toestemming van de cliënt met betrekking tot informatieverstrekking aan derden h. correspondentie met derden. De cliënt kan desgewenst alle gegevens inzien. 2.16 Coördinatie van de zorg- en dienstverlening (ketenkwaliteit) 2.16.1 De uitvoering van de zorg- en dienstverlening vindt gecoördineerd plaats. Duidelijk is in ieder geval wie of welke discipline verantwoordelijk is voor de inhoud van de zorg- en dienstverlening en wie of welke discipline zorgdraagt voor de dagelijkse coördinatie van de zorg- en dienstverlening. 2.16.2 De cliënt ontvangt een functioneel samenhangend aanbod van zorg- en dienstverlening. Er wordt gewerkt volgens de vastgelegde werkwijze voor de multidisciplinaire samenwerking. Het functioneren van deze werkwijze wordt regelmatig geëvalueerd, zo nodig vindt bijstelling plaats. 2.17 Bereikbaarheid/beschikbaarheid 2.17.1 De medewerkers zijn voor de cliënt bereikbaar/ beschikbaar conform afspraken op organisatieniveau. 2.17.2 Als bepaalde onderdelen van de zorg- en dienstverlening niet direct beschikbaar zijn, is voor de cliënt helder op welke termijn deze wel te realiseren zijn. De cliënt mag erop rekenen dat de organisatie het uiterste zal doen om de wachttijd te beperken. Rubriek 3 Evaluatie en nazorg 3.1 Oordeel van de individuele cliënt over de zorg- en dienstverlening 3.1.1 De cliënt wordt periodiek bevraagd op zijn of haar waardering van de informatieverstrekking en de uitvoering van de zorg- en dienstverlening. De uitkomsten van deze raadplegingen worden vastgelegd en leiden waar mogelijk tot verbeteringen 3.2 Signaleren van afwijkingen (gehele primaire proces) 3.2.1 De beroepsbeoefenaar draagt er zorg voor dat: a. het zorg- of begeleidingsplan met voorafgestelde frequentie met de cliënt wordt geëvalueerd en bijgesteld b. afwijkingen van en tekorten in hetgeen is afgesproken in het zorg- en begeleidingsplan worden geregistreerd, evenals de gekozen oplossingen c. er zonodig passende maatregelen worden getroffen d. calamiteiten worden gemeld aan de Inspectie e. een interne meldingsprocedure voor fouten en (bijna-)ongevallen wordt gehanteerd conform de MIP (Meldingen Incidenten Patiëntenzorg) f. in het geval van een organisatiegebonden situatie de directie van deze fouten en (bijna-)ongevallen op de hoogte wordt gesteld g. in geval van calamiteiten/fouten en (bijna-)ongevallen, zo mogelijk corrigerende en preventieve maatregelen worden genomen en gekozen oplossingen worden geregistreerd. 28-4-06 Pagina 8 van 23

3.3 Evaluatie samenwerking ketenpartners 3.3.1 De uitvoering van de zorg- en dienstverlening en de afstemming van de verschillende onderdelen wordt in een vooraf vastgestelde frequentie met de ketenpartners geëvalueerd. Verbeterpunten worden Zo mogelijk worden verbeteringen doorgevoerd. 3.4 Klachtenbehandeling cliënten* 3.4.1 Cliënten met klachten kunnen binnen de organisatie terecht volgens de klachtenregeling (zie norm 4.12.4). 3.4.2 Cliënten of hun vertegenwoordiger kunnen voor problemen op het gebied van bejegening, inclusief seksueel misbruik, terecht bij een daartoe aangewezen vertrouwenspersoon (norm 4.19). 3.5 Afronding van zorg- en dienstverlening (Eindevaluatie en afsluiting) 3.5.1 Afronding dan wel beëindiging van de zorg- en dienstverlening vindt plaats in samenwerking met de cliënt, volgens een daarvoor gedefinieeerde handelwijze. Bij de afsluiting komen in ieder geval aan de orde: a. hoe bij verwijzing overdracht van gegevens plaatsvindt b. de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg. 3.5.2 Voordat tot afsluiting wordt overgegaan evalueert de verantwoordelijk medewerker met de cliënt de overeengekomen zorg- en dienstverlening. Daarbij komt in elk geval aan de orde: a. de vraag of er sprake is van vermindering van klachten, van verbetering van het functioneren of van de kwaliteit van bestaan b. de aspecten betrekking hebbend op de bejegening van de hulpverlener. 3.5.3 De resultaten worden vastgelegd in het cliëntendossier. 28-4-06 Pagina 9 van 23

Ondersteunende processen (rubrieken 4 tot en met 9) In de rubrieken 4 tot en met 9 is de oorspronkelijke nummering uit het HKZ-certificatieschema voor organisaties in de gehandicaptenzorg gehandhaafd. Hierdoor loopt de nummering niet door. Een toelichting op de normen staat in het HKZ-certificatieschema voor organisaties in de gehandicaptenzorg. Voor certificatie geldt dat de organisatie aantoonbaar aan de normen moet voldoen, ofwel dat e.e.a. aantoonbaar geregeld en geïmplementeerd (operationeel) moet zijn. 28-4-06 Pagina 10 van 23

Rubriek 4 Beleid en organisatie 4.1 Mens- en zorgvisie 4.1.1 De organisatie beschikt over een mens- en zorgvisie. Deze visie is vastgesteld in samenspraak met (een vertegenwoordiging van) de cliënten en de medewerkers. Hierin is in ieder geval uitgewerkt vanuit welke visie in de zorg- en dienstverlening wordt omgegaan met: a. de positie van de cliënt in de zorg- en dienstverlening b. de keuzevrijheid van de cliënt ten aanzien van de vormgeving van zijn leven c. het door de cliënt onderhouden van contacten en relaties met andere mensen d. het door de cliënt participeren in de samenleving e. het ondersteunen van de cliënt, de grenzen daaraan en de wijze waarop hierover tot besluitvorming/afspraken te komen f. eventuele spanning tussen de keuzevrijheid van de cliënt en inzichten die voortkomen uit het professionele handelen in de zorg- en dienstverlening. 4.2 Meerjarenbeleidsplan 4.2.1 De hoofdlijnen van het beleid van de organisatie zijn opgesteld vanuit de mens- en zorgvisie en uitgewerkt in een meerjarenbeleidsplan. 4.2.2 Dit meerjarenbeleidsplan komt onder verantwoordelijkheid van de directie en in overleg met de (vertegenwoordiging van) cliënten en de medewerkers tot stand. 4.2.3 Elementen van het meerjarenbeleidsplan zijn ten minste: a de missie en doelstellingen van de organisatie b de functie die de organisatie wil vervullen in de samenleving (o.a. maatschappelijke verantwoordelijkheid) c de doelgroepen waar de organisatie zich primair op richt d de positie die de organisatie inneemt binnen de keten van zorgaanbieders in de regio (samenwerking, afstemming, indicatiestelling, specialisatie etc.) e de visie van de directie hoe de organisatie zou moeten functioneren met de visie op de toekomstige ontwikkeling van de organisatie f hoe invulling wordt gegeven aan de het begrip goede zorg, die doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend, die is afgestemd op de reële behoeften van de cliënt en waarbij de mening van de cliënt concreet wordt betrokken g de visie van de organisatie op leidinggeven. 4.2.4 Het meerjarenbeleid wordt jaarlijks vertaald in actie- of jaarplannen. In deze actie- of jaarplannen vindt de operationalisering van de missie en de uitwerking hiervan in meetbare doelstellingen plaats. Zo nodig vindt hierbij een uitwerking plaats naar afdeling, regio, functie en dergelijke. Indien bij de certificatie blijkt dat niet alle doelstellingen SMART geformuleerd zijn is dit geen reden tot het onthouden van het certificaat. Bij het eerstvolgende vervolgbezoek dienen de doelstellingen wel SMART geformuleerd te zijn. 4.3 Financieel beleid 4.3.1 De organisatie werkt met financiële ramingen voor meerdere jaren. Hierbij is een koppeling gelegd tussen de visies en de doelstellingen die in het meerjarenbeleid zijn vastgesteld. 4.3.2 De organisatie beschikt over een systeem van jaarlijkse financiële begrotingen. De inhoud hiervan is een financiële concretisering voor dat jaar van het meerjarenbeleid, de jaarplannen en de meerjaren financiële raming. 4.4 Product- en dienstbeschrijvingen 4.4.1 De organisatie beschikt over beschrijvingen van het aanbod van zorg- en dienstverlening. In deze beschrijvingen is in ieder geval uitgewerkt: a. een inhoudelijke beschrijving van de producten of diensten b. aan welke soorten hulpvragen met een product of dienst tegemoet kan worden gekomen c. de criteria die van toepassing zijn voor het kunnen verkrijgen van ieder product of dienst d. de grenzen aan de mogelijkheden die de organisatie hanteert bij het aanbieden van ieder product of dienst e. de middelen die worden ingezet voor de levering van ieder product of dienst f. de kostprijs van de producten of diensten 28-4-06 Pagina 11 van 23

4.5 Organisatiestructuur 4.5.1 De organisatiestructuur is afgestemd op de aard van de organisatie en is vastgelegd in een organogram. 4.5.2 Onderdeel van de organisatiestructuur zijn de functiebeschrijvingen, waarin ten minste alle functionarissen vastliggen: de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden, zowel professioneel inhoudelijk als organisatorisch (zie ook 5.5). De functiebeschrijvingen en de organisatiestructuur zijn onderling afgestemd. 4.5.3 De organisatie werkt gericht aan het realiseren en in stand houden van een zodanige wijze van leidinggeven dat de doelstellingen van de organisatie kunnen worden gerealiseerd. 4.5.4 De organisatiestructuur kent een overzicht van de belangrijkste interne overlegvormen inclusief de bijbehorende besluitvormingsstructuur (zie ook 4.9.3). 4.6 Beleid en doelstellingen 4.6.1 Kwaliteitsbeleid De directie zorgt ervoor dat het kwaliteitsbeleid: a. geschikt is voor het doel en de werkwijze van de organisatie b. een verbintenis inhoudt om te voldoen aan de eisen d. een kader biedt voor het vaststellen en beoordelen van de kwaliteitsdoelstellingen e. kenbaar wordt gemaakt en wordt begrepen binnen de organisatie 4.6.2 Kwaliteitsdoelstellingen De directie moet meetbare kwaliteitsdoelstellingen vaststellen m.b.t.: a. cliënttevredenheid b. de uitkomst van zorgverlening c. de kritische processen. De doelstellingen dienen vertaald te worden naar de relevante functies en/of afdelingen en dienen consistent te zijn met het kwaliteitsbeleid (zie ook 4.2). 4.6.3 Planning van het kwaliteitsmanagementsysteem De directie moet bewerkstelligen dat: a. het kwaliteitsmanagementsysteem conform planning wordt uitgevoerd om te voldoen aan zowel de eisen die aan het systeem gesteld worden, als aan de kwaliteitsdoelstellingen 4.7. Kwaliteitmanagementsysteem 4.7.1.1 De organisatie moet een kwaliteitsmanagementsysteem opzetten, documenteren, invoeren en onderhouden. De organisatie: a stelt voor de hele organisatie de primaire en ondersteunende processen vast die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem en de toepassing ervan door de hele organisatie b stelt de volgorde van en interacties tussen deze primaire en ondersteunende processen vast d zorgt dat middelen en informatie, benodigd voor de uitvoering en bewaking van deze processen, beschikbaar zijn 4.7.1.2 De organisatie bestuurt de processsen en zorgt ervoor dat zij in overeenstemming zijn met de eisen van fase 2 4.7.1.3 Het kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd (voor zover het fase 2 omvat) zoals omschreven in rubriek 9 4.8 Het cliëntenperspectief 4.8.1 Algemeen 4.8.1.1 De directie heeft de verantwoordelijkheid dat onderzocht en vastgesteld wordt welke behoeften en verwachtingen de cliënten hebben. 4.8.1.2 De directie draagt er zorg voor dat aan deze vastgestelde behoeften en verwachtingen wordt voldaan, met als doel de tevredenheid van cliënten over de zorg- en dienstverlening te verhogen. 4.8.1.3 De (vastgestelde) behoeften en verwachtingen vancliënten en het belang om hieraan te voldoen dienen daartoe bekend te worden gemaakt in de hele organisatie. 4.8.1.4 De directie dient zich in te spannen om bij de medewerkers het bewustzijn van de behoeften en verwachtingen van de cliënten bevorderen. 4.8.1.5 In ieder geval dient het cliëntenperspectief tot uiting te komen in het beleid en de daarmee samenhangende doelstellingen. 28-4-06 Pagina 12 van 23

4.8.2 Feedback Primair Proces 4.8.2.1 De organisatie peilt systematisch de waardering van cliënten over de mate waarin de organisatie aan hun wensen, behoeften en verwachtingen heeft voldaan. 4.8.2.2 De vorm, inhoud en frequentie van de gebruikersraadpleging wordt ingevuld in overleg met de cliëntenraad en/of betrokken patiëntenorganisaties. 4.8.2.3 De organisatie stimuleert en biedt gelegenheid tot het periodiek uitvoeren van een onafhankelijke cliëntentoets ten aanzien van het primaire proces waarin het perspectief van de cliënt is gewaarborgd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een gezamenlijk geaccordeerd format voor de toetsing. 4.8.2.4 De organisatie zorgt er voor dat de uitkomsten van: a. de cliëntenraadpleging inclusief de uitkomsten van de onafhankelijke cliëntentoets zoals bedoeld onder 4.8.2.3 d. de fouten, ongelukken en bijna ongelukken e. klachten worden geanalyseerd en gebruikt om de kwaliteit van de zorgverlening zo mogelijk te verbeteren. 4.9 Verantwoordelijkheid van de directie 4.9.1 Algemeen De directie kan aantonen dat zij betrokken is bij de ontwikkeling en implementatie van het kwaliteitsmanagementsysteem en de continue verbetering van de doeltreffendheid van dit systeem. De directie: a. maakt het belang van het voldoen aan behoeften en verwachtingen van de cliënt binnen de organisatie kenbaar b. maakt het belang om te voldoen aan wet- en regelgeving binnen de organisatie kenbaar c. stelt het kwaliteitsbeleid vast d. zorgt ervoor dat de kwaliteitsdoelstellingen zijn bepaald f. zorgt ervoor dat de benodigde middelen beschikbaar zijn g. bewerkstelligt dat medewerkers zich bewust zijn van de invloed van hun handelen op de kwaliteit van de zorgverlening en van de wijze waarop zij bijdragen aan het bereiken van de doelstellingen. 4.9.2 Verantwoordelijkheden en bevoegdheden 4.9.2.1 De directie draagt zorg voor de toewijzing van verantwoordelijkheden (zowel vakinhoudelijk als organisatorisch) en van bevoegdheden. De verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn vastgelegd en bekend gemaakt binnen de organisatie. 4.9.2.2 De directievertegenwoordiger De directie benoemt een directievertegenwoordiger. Deze is ongeacht overige verantwoordelijkheden en bevoegdheden, verantwoordelijk voor en bevoegd tot: a. het (doen) vaststellen, invoeren en onderhouden van de processen die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem b. het rapporteren aan de directie over de prestaties van het kwaliteitsmanagementsysteem, daarbij de eventuele noodzaak tot verbetering aangevend c. het (doen) bevorderen van het bewustzijn van de eisen en wensen van de cliënten binnen de gehele organisatie. d. De directievertegenwoordiger is lid van het management. 4.9.3 Interne en externe Communicatie 4.9.3.1 Interne Communicatie De directie zorgt voor de vaststelling van geschikte communicatieprocessen binnen de organisatie en zorgt ervoor dat gecommuniceerd wordt over de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. 4.9.3.2 Externe Communicatie De organisatie zorgt er voor dat doeltreffend wordt gecommuniceerd met cliënten, ketenpartners en andere externe belanghebbenden met betrekking tot: a. informatie over de producten en diensten b de beleidsdoelstellingen, vertaald in activiteitenplannen c. aanvragen, contracten of opdrachtbehandeling, inclusief wijzigingen d. feedback, met inbegrip van klachten 4.9.3.3De organisatie beschikt over een actueel crisiscommunicatieplan. In dit plan staan afspraken over interne en externe communicatie in geval van een crisis. Hierin staan in ieder geval de procedures, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vermeld. Ook worden bijvoorbeeld contactpersonen en eventueel in te schakelen adviseurs benoemd. Het bestaan en de inhoud van het crisiscommunicatieplan is bij de sleutelfiguren in de organisatie bekend. 28-4-06 Pagina 13 van 23

4.10 Management van middelen 4.10.1 De organisatie stelt vast welke middelen nodig zijn om: a. het kwaliteitsmanagementsysteem in te voeren, te onderhouden en de doeltreffendheid ervan continu te verbeteren; b. de cliënttevredenheid te verhogen door beter te voldoen aan de wensen en verwachtingen van de cliënten. 4.10.2 De organisatie stelt deze middelen beschikbaar. 4.11 Contractbeheersing Voor alle contracten die de organisatie aangaat gelden de volgende criteria: a De gestelde eisen zijn ondubbelzinnig en betreffen (voor zover van toepassing): - eisen die niet expliciet gesteld zijn, maar die nodig zijn voor de toepassing/uitvoering - eisen vanuit wet- en regelgeving - aanvullende eisen vanuit de organisatie - eisen voor aflevering en nazorg b. De organisatie beoordeelt, voordat het contract wordt afgesloten, of zij in staat is de overeengekomen bepalingen na te komen zowel in materiële als in personele zin c. Wijzigingen worden op gestructureerde wijze beheerst d. Wijzigingen worden opnieuw beoordeeld en gecommuniceerd e. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van het sluiten van contracten zijn vastgelegd f. Registraties worden bijgehouden. 4.12 Meten, analyseren en verbeteren 4.12.1 Algemeen De organisatie moet bewakings-, meet-, analyse- en verbeteringsprocessen vaststellen om: a. te kunnen aantonen dat de zorgverlening aan de eisen voldoet b. te bewaken dat het kwaliteitsmanagementsysteem aan de eisen voldoet c. de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem continu te verbeteren. Dit omvat ook de vaststelling van geschikte methoden en statistische technieken, en de mate waarin deze methoden en technieken worden ingezet. 4.12.2 Bewaken en meten van processen 4.12.2.1De organisatie stelt geschikte methoden vast voor de bewaking en, waar van toepassing, de meting van de processen van het kwaliteitsmanagementsysteem. Deze methoden moeten kunnen aantonen dat de processen zodanig zijn ingericht dat de beoogde zorgverlening c.q. uitkomsten worden bereikt. 4.12.2.2 Indien de doelstellingen niet worden bereikt, moeten (voor zover van toepassing) correcties worden gedaan om te bewerkstelligen dat de zorgverlening aan de eisen voldoet. 4.12.3 Afwijkende zorgverlening 4.12.3.1. De organisatie moet vastleggen wat wordt verstaan onder: a. fouten b. ongelukken en bijna-ongelukken c. zorg die niet volgens de afspraken wordt of kan worden uitgevoerd d. klachten. In een gedocumenteerde procedure wordt vastgelegd op welke wijze deze afwijkingen worden beheerst, met inbegrip van de hierbij behorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden. 4.12.3.2 De organisatie moet een afwijking op één van de volgende manieren oplossen: a. door maatregelen te treffen om de afwijking op te heffen b. door goedkeuring van de afwijkende zorgverlening door een relevante autoriteit en, waar mogelijk, door de cliënt c. door maatregelen te treffen om oorspronkelijk beoogd gebruik uit te sluiten. 4.12.3.3 Wanneer afwijkingen worden gecorrigeerd moet opnieuw worden geverifieerd of de zorgverlening aan de eisen voldoet. 4.12.3.4 Wanneer afwijkingen tijdens of na afloop van de zorgverlening worden geconstateerd, moet de organisatie maatregelen treffen die gericht zijn op de (mogelijke) gevolgen van de afwijking. 4.12.3.5 Er moeten registraties worden bijgehouden van de aard van de afwijking en de eventueel later getroffen maatregelen, inclusief de goedkeuringen. 4.12.4 Klachten 4.12.4.1 De organisatie beschikt over een vastgestelde werkwijze voor behandeling van klachten, die voldoet aan de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. 4.12.4.2 Klachten worden afgehandeld en geregistreerd. 28-4-06 Pagina 14 van 23

4.12.5 Interne audits 4.12.5.1 De organisatie moet met geplande tussenpozen interne audits uitvoeren om vast te stellen of het kwaliteitsmanagementsysteem: a. overeenkomt met de eisen die in dit schema verwoord zijn en de eisen die de organisatie zelf aan het kwaliteitsmanagementsysteem stelt b. doeltreffend is geïmplementeerd en onderhouden. 4.12.5.2 Er moet een auditprogramma worden gepland. Bij de planning moet rekening worden gehouden met de status en het belang van de te auditen processen en gebieden, evenals met de resultaten van vorige audits. 4.12.5.3 De auditcriteria, -frequentie en methoden en de reikwijdte moeten worden gedefinieerd. 4.12.5.4 Auditors mogen geen audit uitvoeren over hun eigen werk. Zij dienen zodanig gekozen te zijn dat hun objectiviteit en onpartijdigheid tijdens het auditproces worden gegarandeerd. 4.12.5.5 In een gedocumenteerde procedure dienen verantwoordelijkheden en eisen te zijn opgenomen voor: a. het plannen van de audits b. het uitvoeren van de audits c. het rapporteren van de resultaten d. het bijhouden van registraties. NB Er moet in fase 2 een begin zijn gemaakt met de uitvoering van interne audits 4.17 Jaarverslaglegging 4.17.1 Kwaliteitsverslag De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de ontwikkelingen en de behaalde resultaten op het gebied van de kwaliteit in de zorg- en dienstverlening. 4.17.2 Verslag klachtencommissie De organisatie brengt jaarlijks verslag uit van de aan de klachtencommissie gemelde klachten, de behandeling en resultaten ervan. Zorggerelateerde thema s 4.18 Medezeggenschap cliënten 4.18.1 De organisatie maakt het functioneren van een cliëntenraad mogelijk ingevolge de Wet Medezeggenschap Cliënten zorginstellingen en stimuleert dit. Zij biedt de cliënten die faciliteiten die nodig zijn om goed te kunnen functioneren. Daarbij heeft de organisatie bijzondere aandacht voor de medezeggenschap van: a. wilsonbekwame en minderjarige cliënten b. ouders/verwanten/wettelijk vertegenwoordigers van cliënten. 4.19 Bejegening 4.19.1 Ten aanzien van bejegening is binnen de organisatie een interne gedragscode beschikbaar. Deze is vastgesteld in samenspraak met cliënten en medewerkers en gebaseerd op de Algemene Kwaliteitscriteria van de NPCF. Hierin is in ieder geval uitgewerkt de invulling van het begrip respectvolle bejegening, waaronder wordt verstaan: a. dat medewerkers cliënten stimuleren om gebruik te maken van hun eigen mogelijkheden b. dat medewerkers cliënten in de gelegenheid stellen om hun eigen inbreng te hebben en eigen opvattingen naar voren te brengen c. het respecteren van de privacy van cliënten d. het respecteren van de levensbeschouwing of culturele achtergrond van de cliënt e. het omgaan met macht, onmacht en agressie in de zorg- en dienstverlening f. het omgaan met seksualiteit in de zorg- en dienstverlening g. dat respect en waardigheid centraal staat in de zorg- en dienstverlening, cliënten worden op respectvolle wijze benaderd. Het uniek zijn als mens en de eigenheid van de persoon zijn een gegeven h. het omgaan met ethische dilemma s. 4.19.2 De organisatie heeft een protocol met betrekking tot preventie van seksueel misbruik. Dit protocol is tot stand gekomen in samenspraak met cliënten. Verantwoordelijkheden en bevoegdheden ten aanzien van dit onderwerp zijn hierin duidelijk geregeld. Een onderdeel is in ieder geval de meldplicht van (vermoed) seksueel misbruik. 4.19.3 De organisatie ontwikkelt in het kader van kwaliteitsbewaking een vertrouwensregeling. Deze vertrouwensregeling heeft als doel de cliënt, diens ouders/verwanten of wettelijk vertegenwoordiger, de medewerkers en de vrijwilligers in de gelegenheid te stellen problemen omtrent bejegening in eerste instantie in vertrouwelijke sfeer bij een daartoe aangewezen persoon aan de orde te stellen. In overleg met deze persoon bepaalt de betrokkene hoe verder met de melding wordt omgegaan. 28-4-06 Pagina 15 van 23

4.20 Vrijheidsbeperkende maatregelen (wet BOPZ) 4.20.1 De organisatie heeft richtlijnen vastgesteld met betrekking tot het toepassen van middelen en maatregelen. Hierin staat in ieder geval: a. hoe tot besluitvorming wordt gekomen ten aanzien van het toepassen en de duur van middelen en maatregelen in de zorg- en dienstverlening b. hoe de cliënt wordt betrokken bij de besluitvorming over de toepassing en wie daarin welke zeggenschap heeft c. hoe de cliënt wordt geïnformeerd over de van toepassing zijnde klachtenprocedure d. op welke wijze de registratie van de toepassing is geregeld e. hoe de evaluatie van de toepassing is geregeld (zie ook 2.10). 4.20.2 In het zorg- of begeleidingsplan wordt vastgelegd wat het beleid is bij toepassing van middelen en maatregelen. 4.21 Procedure bij overlijden 4.21.1 De organisatie heeft in samenspraak met de cliënt richtlijnen voor het handelen van medewerkers in geval van overlijden van een cliënt. In deze richtlijnen is in ieder geval gevat: a. hoe rekening wordt gehouden met de wensen van de cliënt en nabestaanden b. wie/welke discipline welke verantwoordelijkheden heeft en hoe tot afstemming dan wel coördinatie wordt gekomen c. hoe wordt omgegaan met rouwverwerking bij alle betrokkenen d. welke nazorg aan nabestaanden wordt geboden. 4.21.2 De organisatie heeft richtlijnen voor het handelen van medewerkers bij het nemen van beslissingen omtrent het levenseinde. Daarin zijn in elk geval richtlijnen opgenomen met betrekking tot: a. euthanasie b. reanimatie (zie ook 2.12). 4.22 Veiligheid en calamiteiten 4.22.1 De organisatie formuleert beleid en gebruikt richtlijnen op het gebied van veiligheid en calamiteiten van zowel beroepsbeoefenaren/medewerkers als cliënten, teneinde verantwoord wonen en werken op dit terrein te waarborgen (rubriek 7 bevat de uitwerking). 4.23 Hygiëne 4.23.1 De organisatie ontwikkelt richtlijnen en protocollen ten aanzien van de hygiëne en het voorkomen en het bestrijden van infecties, en zorgt ervoor dat hiernaar wordt gehandeld. 4.24 Voeding 4.24.1 Voor de maaltijdvoorziening zijn door de organisatie systemen opgezet die in overeenstemming zijn met en voldoen aan de van toepassing zijnde wetten en overige regelingen. 4.25 Wasverzorging 4.25.1 De organisatie beschikt over richtlijnen met betrekking tot wasverzorging. 4.26 Schoonmaak 4.26.1 De organisatie zorgt voor een effectief schoonmaaksysteem. 4.27 Eigendom van cliënten 4.27.1 De organisatie moet zorgvuldig omgaan met eigendom van de cliënt wanneer dit door de organisatie wordt beheerd of gebruikt. In het bijzonder geldt dit het beheer van cliëntengelden. Als enig eigendom van de cliënt verloren gaat, beschadigd wordt of anderszins ongeschikt geacht wordt voor gebruik, dan moet dit worden gerapporteerd aan de cliënt. Hiervoor stelt de organisatie in samenspraak met de cliënt richtlijnen op. 4.28 Richtlijnen, protocollen en werkinstructies 4.28 Richtlijnen, protocollen en werkinstructies 4.28.1 De richtlijnen, protocollen en werkinstructies die benodigd zijn om te voldoen aan de normen in fase II voldoen minimaal aan wetgeving en/of op landelijk niveau overeengekomen regelgeving 28-4-06 Pagina 16 van 23

Rubriek 5 Personeel 5.1 Personeelsmanagement en sociaal beleid 5.1.1 De organisatie voert sociaal beleid (inclusief personeelsbeleid) dat is opgesteld conform wetten en regelingen. 5.1.2 Elementen in het sociaal beleid zijn in ieder geval: a. bewaken en bevorderen van de motivatie van de medewerkers b. planning van personeel c. doelgroepenbeleid d. het benutten van capaciteiten van medewerkers e. regeling ten aanzien van de (inzet en begeleiding) van tijdelijke medewerkers, vrijwilligers en stagiaires f. beheer en uitvoering van de primaire en secondaire arbeidsvoorwaarden g. de ontwikkelingsmogelijkheden die aan medewerkers worden geboden h. het handelen ten aanzien van ziekteverzuim van medewerkers en ziektevervanging i. regelingen bij aanstelling en ontslag van medewerkers j. inwerken van nieuwe medewerkers. 5.2 Arbo-beleid 5.2.1 De organisatie stelt een plan van aanpak ter verbetering van de arbeidsomstandigheden op basis van de verplichte risico-inventarisatie en evaluatie. Dit plan heeft betrekking op zowel medewerkers als cliënten indien deze arbeidsmatige activiteiten verrichten. 5.3 Ondernemingsraad 5.3.1 Binnen de organisatie functioneert een ondernemingsraad (O.R.) dan wel personeelsvertegenwoordiging, conform de wettelijke voorschriften. De directie voert het overleg met de ondernemingsraad/personeelsvertegenwoordiging. 5.4 Formatiebeheer 5.4.1 De organisatie heeft geïnventariseerd in hoeverre zorgzwaarte en het zorg- en dienstverleningsaanbod, zowel in kwantitatieve als in kwalitatieve zin, binnen de verschillende afdelingen/diensten van de organisatie, op elkaar afgestemd zijn. 5.4.2 Indien het resultaat van de inventarisatie daartoe aanleiding geeft, heeft de organisatie een plan van aanpak opgesteld. 5.5 Functiebeschrijvingen 5.5.1 De organisatie beschikt over actuele functiebeschrijvingen van alle functies binnen de organisatie. In deze beschrijvingen liggen ten minste de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden en de vereiste kwalificaties vast. De functiebeschrijvingen en organisatiestructuur zijn onderling afgestemd (zie ook rubriek 4). 5.6 Werving en selectie 5.6.1 De werving en selectie van alle nieuwe medewerkers gebeurt conform de vastgestelde werkwijze. Hierbij vindt een selectie plaats op vooraf benoemde vaardigheden, deskundigheden en attitude/houdingsaspecten, één en ander afgestemd op de zorgvragen van de cliënten, de mens- en zorgvisie van de organisatie en bijvoorbeeld de gedragscode bejegening. 5.7 Opleiding medewerkers 5.7.1 Personeel dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces moet bevoegd en bekwaam zijn, gebaseerd op passende opleiding, training, vaardigheden en ervaring. 5.7.2 De organisatie bepaalt welke bekwaamheden het personeel nodig heeft dat werkzaamheden uitvoert die van invloed zijn op de kwaliteit van het primaire proces. 5.7.3 Jaarlijks wordt de opleidingsbehoeften van de medewerkers bepaald. 5.7.4 Het scholings- en opleidingsbeleid wordt gevat in een meerjarenbeleidsplan met daarvan afgeleide jaarplannen. 5.7.5 De organisatie ziet erop toe en bevordert dat de medewerker zorgdraagt voor registratie en herregistratie. 5.8 Inwerken nieuwe medewerkers 5.8.1 Nieuwe medewerkers worden volgens een hiervoor vastgestelde werkwijze ingewerkt. Voor het inwerken worden toegesneden inwerkprogramma s gehanteerd, met hierin de leerdoelen, de evaluatiemomenten en de toetsingscriteria. 5.9 Vrijwilligers 5.9.1 De organisatie heeft beleid en een procedure voor de inzet en begeleiding van vrijwilligers. 28-4-06 Pagina 17 van 23

5.10 Stagiairs 5.10.1 De organisatie heeft beleid en een procedure voor de inzet en begeleiding van stagiairs. 5.11 Functioneringsgesprekken 5.11.1 De organisatie zorgt dat er functioneringsgesprekken worden gevoerd met alle medewerkers, conform de vastgestelde werkwijze. Indien in fase II nog niet met alle medewerkers functioneringsgesprekken worden gehouden is er een plan van aanpak om dit te realiseren. Met medewerkers uit het primaire proces dienen de functioneringsgesprekken te zijn uitgevoerd. 5.12 Professioneel handelen 5.12.1 De organisatie geeft richting aan het professioneel handelen door het toepassen van werkwijze, protocollen of richtlijnen op kritische punten in het primaire proces. 5.12.2 De organisatie stelt in overleg met medewerkers werkwijzen op. Deze werkwijzen voldoen aan de wettelijke regelingen en kwaliteitsbepalingen, waaronder de algemeen aanvaarde protocollen of richtlijnen van beroepsgroepen. 5.12.3 De organisatie benoemt, op basis van de wet BIG, de voorbehouden en risicovolle handelingen. 5.12.4 De organisatie zorgt ervoor dat het professioneel handelen wordt ondersteund door bijvoorbeeld systematische werkbegeleiding en cliëntbesprekingen. Daarbij is in elk geval aandacht voor ethische dilemma s. 5.13 Medewerkersraadpleging 5.13.1 De medewerkers worden met voorafgestelde frequentie bevraagd op hun waardering van de prestaties van de organisatie en hun tevredenheid binnen het werk. 5.14 Klachtenbehandeling medewerkers 5.14.1 Medewerkers met klachten kunnen volgens een vastgestelde werkwijze binnen de organisatie terecht. 5.14.2 Klachten van medewerkers worden geregistreerd en afgehandeld. 28-4-06 Pagina 18 van 23

Rubriek 6 Onderzoek en Ontwikkeling 6.1 Marktoriëntatie 6.1.1 Om tegemoet te kunnen blijven komen aan de vraag naar zorg- en dienstverlening door de cliënten, onderzoekt de organisatie met regelmaat hoe de huidige en de toekomstige vraag(ontwikkeling) naar zorg- en dienstverlening is. 6.1.2 De uitkomsten van deze onderzoeken worden geregistreerd en gebruikt om de zorg- en dienstverlening verder te ontwikkelen, verbeteren en bij te stellen. 6.2 Actualisatie zorg- en dienstverleningsaanbod 6.2.1 De organisatie dient de ontwikkelingen op het gebied van wet- en regelgeving en kennisontwikkeling te volgen en deze op consequenties voor de organisatie te beoordelen. 6.2.3 De organisatie volgt nieuwe ontwikkelingen op het gebied van behandelingen en methodieken en heeft oog voor innovatie. 6.2.5 Het voorgaande wordt vastgelegd in het jaarverslag 6.3 Ontwikkeling van behandelmethoden/het zorgaanbod 6.3.1 Van nieuw ingevoerde processen moet worden vastgesteld of zij kunnen leiden tot de geplande resultaten. De organisatie moet, voor zover van toepassing: a. vaststellen welk doel met de introductie van de nieuwe behandelmethode / het nieuwe zorgaanbod moet worden bereikt b. vooraf criteria voor de beoordeling en goedkeuring vaststellen, inclusief relevante wet- en regelgeving c. nagaan of er al informatie over de nieuwe behandelmethode/zorgaanbod voorhanden is d. de introductie van de nieuwe behandelmethode/het nieuwe zorgaanbod plannen, waarbij wordt voorzien in een testperiode. Hierbij is inbegrepen de vaststelling van het doel en de aanpak van de testperiode en de wijze waarop de methode wordt geëvalueerd e. bepalen wie verantwoordelijk is voor de introductie van de nieuwe methode/het nieuwe aanbod en welke medewerkers op welke wijze betrokken worden bij de introductie f. vaststellen welke procedures nodig zijn en welke kwalificaties en middelen de medewerkers nodig hebben g. voor en tijdens de testperiode de patiënten/cliënten inlichten over de achtergrond van de nieuwe methode/het nieuwe aanbod en vooraf toestemming vragen om de methode toe te passen/de nieuwe zorg te verlenen h. ervoor zorgen dat de werkwijze, ervaringen en resultaten met de nieuwe methode/zorgverlening tijdens de testperiode worden gedocumenteerd i. Na de testperiode besluiten of de behandelingsmethode/zorgverlening in het reguliere zorgaanbod wordt opgenomen. 28-4-06 Pagina 19 van 23

Rubriek 7 Gebouwen, fysieke omgeving en materiaal 7.1 Gebouw en ruimte 7.1.1 De organisatie beschikt over een lange-termijnhuisvestingsplan. 7.1.2 Het plan geeft aan welke eisen worden gesteld aan gebouwen en voorzieningen. Deze eisen zijn gebaseerd op behoeften en wensen van cliënten. Bij uitvoering van beleid en de eisen (normen) die aan gebouw en inrichting worden gesteld, zijn aandachtspunten in ieder geval: a. de beschikbare ruimte in relatie tot de functie van de ruimte b. het gebruik en de inrichting van de ruimte in relatie tot de functie van de ruimte c. de mogelijkheid gebouwde omgeving en zorg- en dienstverlening te scheiden (denk bijvoorbeeld aan de discussie over scheiden van wonen en zorg ) d. de uitstraling/beeldvorming die van de gebouwde omgeving uitgaat e. de bereikbaarheid en toegankelijkheid f. de privacy van cliënten g. de mogelijkheden om eventueel geluidsoverlast te beperken h. de contacten met de buurt/omgeving i. de mogelijkheid voor cliënten om sociale contacten te onderhouden j. de wettelijke en gemeentelijke verordeningen. 7.1.3 In overleg met cliënten wordt met regelmaat geëvalueerd of de gebouwde omgeving (nog) aan de gestelde eisen voldoet. Indien mogelijk worden passende maatregelen getroffen. 7.1.4 De organisatie voert onderhoud uit aan de gebouwen en de installaties. Hieraan ligt een onderhoudsplan ten grondslag. 7.2 Veiligheid en preventie van calamiteiten 7.2.1 De organisatie draagt zorg voor een veilige omgeving voor cliënten en medewerkers. Hiervoor heeft de organisatie beleid ontwikkeld, waarbij in ieder geval wordt voldaan aan de geldende wettelijke regelingen en voorschriften over veiligheid. 7.2.2 De organisatie heeft een calamiteitenplan waarmee aantoonbaar periodiek wordt geoefend. De organisatie zorgt ervoor dat middelen en materialen worden onderhouden. 7.3 Materiaal en voorraad 7.3.1 De organisatie zorgt ervoor dat er een vastgestelde werkwijze is voor het voorschrijven, bewaren, uitreiken en gebruik van geneesmiddelen. 7.3.2 De organisatie draagt er zorg voor dat a. geneesmiddelen volgens vastgestelde criteria in voldoende mate voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd b. de bewaring van geneesmiddelen zodanig is dat de houdbaarheid wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen c. het verbruik van geneesmiddelen wordt geregistreerd en verantwoord. 7.3.3 De organisatie identificeert welke hulpmiddelen risicovol zijn in het gebruik. Voor de omgang en het beheer van deze risicovolle hulpmiddelen worden richtlijnen vastgesteld. 7.3.4 De organisatie garandeert de veiligheid/deugdelijkheid van het gebruik van de hulpmiddelen: a. er zijn richtlijnen voor reiniging, vervoer en opslag van hulpmiddelen b. er vindt structureel en planmatig onderhoud plaats (conform instructies leveranciers). 28-4-06 Pagina 20 van 23